Inokulasi dari tuberkulosis

Tuberculosis adalah masalah yang paling penting di dunia, 24,000 orang mengalami sakit setiap hari, dan 7,000 orang mati. Vaksinasi terhadap tuberkulosis dimasukkan ke dalam Program Pengembangan Imunisasi WHO; ia dijalankan di lebih daripada 200 buah negara, lebih dari 150 negara melaksanakannya pada hari pertama selepas kelahiran anak. 59 negara sedang mengkaji semula. Sejumlah negara maju dengan kadar tuberkulosis yang rendah (10 setiap 100 000) (Amerika Syarikat, Kanada, Itali, Sepanyol, Jerman) hanya diberi vaksin dalam kumpulan berisiko.

Insiden tuberkulosis di Rusia telah meningkat dari 34 pada tahun 1991 kepada 85.4 bagi setiap 100,000 pada tahun 2002, pada tahun 2004-2007, ia menurun sedikit dan terletak dalam 70-74 per 100 000. Insiden pada kanak-kanak berumur 0-14 tahun, pada tahun-tahun kebelakangan ini telah berubah sedikit (14-15 per 100 000), di kalangan semua kes-kes TB, mereka adalah 3-4%, dan pada kanak-kanak selalunya terdapat hyperdiagnosis kerana bentuk kecil yang dipanggil. Insiden remaja berumur 15-17 adalah lebih tinggi pada tahun 2007 ia adalah 18.69 per 100 000. Sudah tentu, dalam keadaan-keadaan vaksinasi besar-besaran Rusia terhadap batuk kering diperlukan, kanak-kanak hanya vaksin kepada kumpulan risiko sosial dan kenalan, seperti yang berlaku di Amerika Syarikat, Jerman dan negara-negara lain dengan kelaziman yang rendah batuk kering, alam sekitar kita sementara tidak boleh diterima, walaupun, memandangkan kekerapan BCG-osteitis, mencadangkan pemindahan vaksinasi di tempat yang lebih mewah dan di dunia yang lebih tua.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Petunjuk untuk vaksinasi terhadap tuberkulosis

Vaksinasi dilakukan oleh vaksin BCG-M kelahiran baru yang praktikal pada usia 3-7 hari. Vaksin BCG digunakan dalam bayi baru lahir dalam mata pelajaran Persekutuan Rusia dengan kadar insiden di atas 80 setiap 100 ribu penduduk, dan juga di hadapan pesakit dengan batuk kering.

Vaksin BCG yang berdaftar di Rusia

Vaksin	Kandungan	Dos
BCG - vaksin tuberkulosis lyofilized hidup, Microgen, Rusia	1 dos - 0.05 mg dalam 0.1 ml pelarut (0.5-1.5 juta sel yang berdaya maju)	Ampoules 0.5 atau 1.0 mg (10 atau 20 dos), pelarut - larutan garam kira-kira 1.0 atau 2.0 ml
BCG-M - vaksin tuberkulosis lyophilized hidup dengan jumlah mikroba yang dikurangkan, Microgen, Rusia	1 dos inokulasi - 0.025 mg dalam 0.1 ml pelarut (0.5-0.75 sel yang berdaya maju, iaitu dengan had yang lebih rendah, seperti BCG)	Ampul vaksin 0.5 mg (20 dos), pelarut (0.9% larutan natrium klorida) 2.0 ml.

Bayi yang baru lahir yang mempunyai kontra, dirawat di unit neonatal patologi (peringkat ke-2), di mana mereka harus disuntik sebelum dilepaskan, yang akan memastikan tahap yang tinggi perlindungan dan mengurangkan bilangan kanak-kanak yang disuntik di klinik. Kanak-kanak yang tidak diberi vaksin semasa tempoh yang baru dilahirkan mestilah divaksin dalam tempoh 1-6 bulan. Kehidupan, kanak-kanak berumur lebih dari 2 bulan. Dihadapkan dengan hasil negatif tindak balas Mantoux.

Peninjauan semula dilakukan oleh kanak-kanak yang negatif tuberculosis yang tidak dijangkiti tuberkulosis pada usia 7 dan 14 tahun. Dengan kejadian tuberkulosis di bawah 40 setiap 100 ribu penduduk, penularan semula terhadap tuberkulosis pada 14 tahun dijalankan oleh kanak-kanak negatif yang tidak diberi vaksin pada usia 7 tahun.

Pengalaman VA. Aksenova di rantau Moscow menunjukkan kesahihan peninjauan semula bukan dalam 7, tetapi dalam tempoh 14 tahun. Vaksinasi bayi yang baru lahir membawa kepada jangka panjang (sehingga 10 tahun dan lebih) pemeliharaan imuniti dengan postvaccinal atau infra alergi, diikuti dengan perkembangan kepekaan yang lebih ketara untuk tuberculin. Penangguhan penambah semula pada usia 14 tahun tidak meningkatkan kejadian tuberkulosis pada kanak-kanak dan remaja di kawasan dengan keadaan epidemiologi yang memuaskan. Keengganan peninjauan semula pada 7 tahun mengurangkan bilangan dan keterukan tindak balas Mantoux positif, yang memudahkan pengesanan jangkitan, mengurangkan bilangan kesilapan diagnostik sebanyak 4 kali.

Ciri-ciri vaksin terhadap tuberkulosis

Vaksin BCG mengandungi sel-sel yang hidup dan mati dalam pembuatan sel. Dalam vaksin BCG-M, perkadaran sel hidup lebih tinggi, yang membolehkan dos yang lebih rendah untuk mendapatkan hasil memuaskan dan sekurang-kurangnya tindak balas yang tidak diingini. Kedua-dua vaksin ini adalah dari subkelantan M.bovis - BCG-1 Rusia, yang, dengan imunogenik yang tinggi, mempunyai keberkesanan sisa purata. Kedua-dua persediaan BCG memenuhi keperluan WHO. Penyimpanan dan keadaan pengangkutan: persediaan disimpan pada suhu tidak lebih daripada 8 ° C. Hayat vaksin BCG-2 tahun, BCG-M adalah 1 tahun.

[27], [28], [29], [30],

Kaedah pentadbiran vaksin terhadap tuberkulosis dan dos

Vaksin BCG dan BCG-M diberikan intravena pada dos 0.1 ml, yang mana ampoule dipindahkan dengan jarum suntikan steril dengan jarum panjang. Vaksin itu membentuk penggantungan selama 1 minit selepas 2-3 kali berjabat, ia dilindungi dari cahaya (silinder kertas hitam) dan dimakan dengan serta-merta.

Sebelum setiap set, vaksin dicampur dengan teliti dengan jarum suntikan 2-3 kali. Untuk satu cantuman keuntungan picagari steril 0.2 ml (2 dos), dan kemudian dilepaskan melalui jarum ke dalam bola kapas dengan 0.1 ml vaksin untuk menggantikan udara dan membawa omboh picagari di penentukuran yang dikehendaki - 0.1 ml. Satu picagari tunggal boleh diberikan kepada hanya seorang kanak-kanak. Ia dilarang menggunakan jarum suntik dan jarum dengan jangka hayat yang habis tempoh dan penyuntik tidak perlu. Vaksin diberikan dengan ketat intradermally di sempadan bahagian atas dan pertengahan permukaan luar bahu kiri selepas rawatan dengan alkohol 70%. Pembalut dan rawatan tempat pentadbiran vaksin dengan iodin dan pembasmian kuman lain dilarang.

Keberkesanan vaksinasi terhadap batuk kering

Strain Mycobacterium BCG-1, mendarabkan dalam tubuh rasuah, mewujudkan tahan lama imuniti kepada batuk kering 6-8 minggu selepas imunisasi, menyediakan perlindungan terhadap bentuk am utama batuk kering, tetapi tidak dilindungi daripada penyakit itu dalam hal hubungan intim dengan riba dan mencegah pembangunan batuk kering menengah . Vaksinasi mengurangkan jangkitan kenalan. Keberkesanan pencegahan vaksinasi bayi yang baru lahir adalah 70-85%, hampir sepenuhnya dilindungi daripada batuk kering disebarkan dan meningitis bersakit paru-paru. 60 tahun susulan daripada kumpulan berisiko tinggi untuk batuk kering (India dan Amerika Syarikat Eskimo) menunjukkan% pengurangan dalam morbiditi vaksin bagi tempoh keseluruhan 52 berbanding penerima plasebo (66 dan 132 setiap 100 000 orang tahun). Vaksin yang lebih maju sedang dikembangkan, termasuk dari M. Hominis.

Kontraindikasi terhadap penggunaan vaksin terhadap tuberkulosis

Lawan untuk vaksin BCG adalah pra-matang (dan kekurangan zat makanan janin Gred 3-4) - berat lahir kurang daripada 2500 Permohonan vaksin BCG-M adalah boleh diterima, kerana berat 2000 bayi pramatang disuntik dengan pemulihan berat badan asal - hari sebelum pelepasan dari hospital (jabatan peringkat ketiga). Pada bayi baru lahir, penarikan dari BCG biasanya dikaitkan dengan penyakit purulen-septik, penyakit hemolitik, lesi CNS yang teruk.

Lawan dengan vaksinasi - immunodeficiency utama - untuk perlu diingat, jika kanak-kanak lain dalam keluarga adalah satu bentuk umum BTsZhita atau kematian menyebabkan tidak jelas (kebarangkalian immunodeficiency). WHO tidak mencadangkan vaksinasi kanak-kanak dengan ibu yang dijangkiti HIV sehingga mereka mengetahui status HIV mereka (walaupun ia mengesyorkan amalan ini di kawasan yang mempunyai jangkitan tuberkulosis yang tinggi jika tidak ada pengenalan kanak-kanak yang dijangkiti HIV). Walaupun kanak-kanak HIV yang dijangkiti perinatal terus kekal immunocompetent untuk masa yang lama dan proses vaksin adalah normal, jika mereka membangun AIDS, adalah mungkin untuk mengembangkan BCG-ita umum. Lebih-lebih lagi, semasa kemoterapi kanak-kanak yang dijangkiti HIV, "sindrom keradangan rekonstitusi imunologi" dengan fom granulomatous berbilang berkembang pada 15-25%.

Ia adalah penting untuk mengelakkan pendekatan subjektif kepada kedatangan bayi yang baru lahir dengan vaksin BCG, dan untuk menganjurkan fasa kedua kejururawatan kerana ia adalah antara kanak-kanak bukan vaksin (mereka hanya 2-4%) mencatatkan sebahagian besar daripada bentuk yang teruk TB, dan sehingga 70-80% daripada semua kematian.

Kontra untuk penulenan semula adalah:

1. Immunodeficiency states, penyakit darah ganas dan neoplasma. Dalam pelantikan imunosupresan dan terapi radiasi, vaksin diberikan tidak lebih awal daripada 12 bulan. Selepas tamat rawatan.
2. Tuberkulosis yang aktif atau dipindahkan, jangkitan dengan mikobakteria.
3. Reaksi Mantoux yang positif dan dipertikaikan dengan 2 TE PPD-L.
4. Reaksi yang rumit kepada pentadbiran vaksin BCG sebelum ini (parut keloid, limfadenitis, dan sebagainya).

Dengan kehadiran akut atau eksaserbasi penyakit kronik, inokulasi dilakukan 1 bulan selepas penamatannya. Apabila menghubungi pesakit berjangkit, vaksin akan dijalankan pada akhir tempoh kuarantin (atau tempoh inkubasi maksimum).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Respons terhadap pengenalan vaksin terhadap tuberkulosis dan komplikasi

Reaksi

Pada tapak pentadbiran intradermal BCG dan BCG-M berkembang saiz 5-10 mm menyusup dengan ikatan di pusat oleh cacar dan jenis kerak, kadang-kadang jerawat kecil atau nekrosis dengan pelepasan serous sedikit. Pada bayi baru lahir, reaksi muncul selepas 4-6 minggu; selepas penulenan semula kadang-kadang sudah pada minggu pertama. Perkembangan terbalik berlaku dalam 2-4 bulan, kadang-kadang lebih banyak, dalam 90-95% daripada sambungnya kekal hem dengan 3-10 mm.

Komplikasi

Komplikasi dibahagikan kepada 4 kategori:

1. Lesi setempat (infiltrat subkutaneus, abses sejuk, ulser) dan limfadenitis serantau.
2. Jangkitan dan penyebaran jangkitan BCG tanpa hasil maut (lupus, osteitis, dan sebagainya).
3. Penyebaran BCG disebarkan, hasil mematikan yang umum, yang diperhatikan dengan kekurangan imun.
4. Sindrom Post-BCG (manifestasi penyakit yang timbul tidak lama selepas vaksin BCG, terutamanya sifat alahan: erythema nodosum, granuloma annular, ruam, dll).

Antara komplikasi pasca-vaksinasi di Rusia, pukal itu dikaitkan dengan BCG, jumlahnya kira-kira 300 kes setahun (0.05-0.08% dicantumkan).

Pengurangan penunjuk berbanding tahun 1995 berlaku terhadap latar belakang pengenalan kaedah baru pendaftaran, seperti yang dibuktikan oleh peningkatan bilangan komplikasi pada tahun 1998-2000.

Kalangan kanak-kanak dengan komplikasi tempatan, disuntik dengan BCG adalah 3 kali lebih daripada vaksin dengan BCG-M, yang menunjukkan reactogenicity yang lebih besar daripada yang pertama (walaupun data yang tepat kepada nisbah vaksin berbeza vaksin tidak) yang berkhidmat sebagai asas untuk peralihan kepada penggunaan BCG-M untuk vaksinasi bayi baru lahir.

Kejadian komplikasi setiap 100,000 pada tahun 1995 dan 2002-2003.

Komplikasi	Vaksinasi		Revaccination
	1995	2002-03	1995	2002-03
Limfadenitis	19.6	16.7	2.9	1.8
Menyusup	2.0	0.2	1.1	0.3
Abses sejuk	7.8	7.3	3.9	3.2
Ulcer	1.0	0.3	2.5	0.7
Keloid, parut	0.2	0.1	0.6	0.2
Osteitis	0.1	3.2	-	-
BCG umum	-	0.2	-	-
Semua	30.9	28.1	10.9	6.1

Hanya 68% kanak-kanak yang mengalami komplikasi dari vaksin utama yang diberi vaksin di hospital bersalin, 15% dalam poliklinik, walaupun hanya 3% daripada kanak-kanak yang disuntik di sana. Jelas sekali, ini disebabkan kurang pengalaman suntikan intradermal dalam jururawat poliklinik; Risiko komplikasi dalam personel terlatih khas adalah 4 kali lebih rendah daripada mereka yang belum menerima latihan. Sebilangan besar kanak-kanak yang mengalami komplikasi yang divaksin di poliklinik menentukan keperluan untuk liputan maksimum kanak-kanak dengan vaksin sebelum discharge dari hospital bersalin atau jabatan jururawat bayi yang baru lahir.

[18], [19],

Bentuk komplikasi pasca-vaksin klinikal

Ulser adalah kecacatan pada kulit dan tisu subkutaneus di tapak pentadbiran vaksin yang berukuran 10-30 mm, tepinya dicubit. Ulser jarang (2.7%) dianggap sebagai komplikasi yang serius. Lebih sering ulser dilaporkan semasa pembaikan semula, BCG-M tidak menyebabkan hampir ulser.

Saiz infiltrat 15-30 mm atau lebih, di tengahnya mungkin ulser, selalunya dengan peningkatan nodus limfa serantau. Dan komplikasi ini jarang direkodkan (1.5%), setiap kanak-kanak ketiga dengan infiltrat telah divaksin di poliklinik.

Abses sejuk (scrofuloderma) adalah pembentukan tanpa rasa sakit dengan turun naik tanpa mengubah kulit, sering dengan peningkatan nodus limfa axillary, jarang dengan fistula. Dalam bentuk bukan kejururawatan, 76% adalah kanak-kanak di bawah 1 tahun, 16% - 5-7 tahun, 8% - 13-14 tahun. Hanya 60% daripada bayi yang telah diberi vaksin di hospital bersalin, 40% dalam poliklinik.

Lymphadenitis - ditemui terutamanya pada kanak-kanak kecil. Pembesaran kelenjar getah bening adalah tidak menyakitkan, lebih daripada 10 mm (hanya lebih daripada 15 mm diambil kira di luar negara); Saiz 20-40 mm diperhatikan dalam 17% kanak-kanak. Konsistensi mereka pada mulanya lembut, kemudian padat. Kulit di atasnya tidak berubah atau berwarna merah jambu. Proses ini boleh disertai oleh kesesakan dengan pelarian massa kes keluar ke luar dan pembentukan fistula. 80% Kanak-kanak diberi vaksin di hospital bersalin, 10% di poliklinik, 2.4% di hospital, dan 4% di sekolah. Bahagian vaksin BCG yang divaksin - 84% - jauh lebih tinggi daripada kalangan kanak-kanak dengan infiltrat dan abses. Penyetempatan: di 87% - axillary sebelah kiri, 5% - terlalu tinggi, jarang - nodus subclavian di sebelah kiri, di axillary serviks dan kanan.

Fistulas limfadenitis diperhatikan hanya pada kanak-kanak di bawah 1 tahun selepas vaksinasi. 90% kanak-kanak diberi vaksin di hospital bersalin, 10% - dalam poliklinik, vaksin BCG - 90%.

Parut keloid adalah pembentukan seperti tumor di tempat pentadbiran vaksin, yang meningkat di atas paras kulit. Tidak seperti parut pada perjalanan biasa proses vaksin, ketumpatan tulang rawan keloid mempunyai keselarasan dengan kapilari kelihatan baik dan licin, permukaan berkilat dari merah jambu pucat, merah jambu dengan warna biru kepada coklat; kadang-kadang disertai dengan gatal-gatal. Mereka menyumbang 1.5% daripada jumlah komplikasi, 3/4 daripada mereka selepas ke-2 dan hanya 1/4 - selepas pembaikan semula 1.

Ostestheses adalah foci yang terisolasi dalam tisu tulang, sering terletak pada femoral, humerus, sternum, dan tulang rusuk.

Walaupun untuk membuktikan hubungan osteitis dengan BCG, adalah perlu untuk mendapatkan budaya mikobakteria dan menonjolkannya. Perintah Kementerian Kesihatan dan SD RF №109 dari 21 Mac 2003 memutuskan bahawa "jika ia adalah mustahil untuk mengesahkan patogen M. Bovis BCG, diagnosis komplikasi selepas vaksinasi ditetapkan berdasarkan peperiksaan komprehensif (klinikal, radiologi, makmal) itu." Kriteria praktikal yang membolehkan seseorang menganggap etiologi postvaccinal proses tulang adalah tumpuan lesi yang terhad pada kanak-kanak berumur 6 bulan. Sehingga 1-2 tahun, tidak mempunyai lesi berbahaya yang lain. Pendekatan ini adalah wajar kerana jangkitan batuk kering dalam pembangunan ini disertai oleh umur umum dan / atau bentuk penyakit paru-paru, penyakit tulang dan dengan itu, jika terdapat berbilang watak (Spina Ventosa). Sehingga baru-baru ini, di Rusia, banyak kes BCG-osteitis telah didaftarkan sebagai tuberkulosis tulang, yang membolehkan mereka diperlakukan secara percuma; jadi laporan mengenai 132 kes osteitis dalam 7 tahun perlu dibandingkan dengan bilangan kes "tuberkulosis terasing tulang" pada kanak-kanak berumur 1-2 tahun. Keperluan untuk diagnosis batuk kering tulang bukannya BCG osteitis hilang berkaitan dengan penerbitan Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia bertarikh 21. 03.2003 №109, yang membawa kemungkinan besar meningkat dalam BCG pendaftaran osteitis, yang saham semua komplikasi mencapai 10%.

Untuk tahun 2002-03. 63 kes penyakit osteitis telah didaftarkan; pada tahun yang sama, 163 kes batuk kering tulang terpencil pada kanak-kanak di bawah umur 2 tahun, i.e. Secara keseluruhan kita boleh bercakap tentang 226 kes. Selama bertahun-tahun ini, 2.7 juta bayi yang baru lahir telah diberi vaksin, supaya apabila menceritakan jumlah vaksin utama, frekuensi adalah 9.7 setiap 100,000.

Menurut sumber-sumber asing, kekerapan osteitis dan bentuk bukan-maut disebarkan selepas BCG vaksin mempunyai pelbagai yang sangat luas, sesuai dengan WHO - dari 1: 3 000-1: 100 juta negeri dan pelbagai yang lebih kecil - 0,37-1,28 pada 1 Mill. Divaksinasi. Data kami mengenai kekerapan osteit hanya boleh dibandingkan dengan data yang diterbitkan di Sweden (1.2-19.0 setiap 100,000 vaksin), Czech (3.7), dan Finland (6.4-36.9), yang berkhidmat sebagai asas untuk pemansuhan vaksinasi BCG di sana; di Chile, dengan kadar osteitis sebanyak 3.2 per 100,000, vaksinasi bayi baru lahir tidak dihentikan.

Kes-kes osteitis diperhatikan, terutamanya pada kanak-kanak di bawah 1 tahun. Kebanyakan kanak-kanak itu telah diberi vaksin di hospital (98%). BCG menerima 85% pesakit dengan BCG, dan 15% dengan BCG-M. 94% kanak-kanak memerlukan rawatan pembedahan.

Peperiksaan imunologi (Institut Imunologi dan SD RF) 9 kanak-kanak dengan osteitis penyakit granuloma kronik (CGD) dikesan dalam 1 kanak-kanak, kekurangan pengeluaran interferon-γ - dalam 4 orang anak. Kanak-kanak lain kurang gangguan yang ketara dalam sistem interferon gamma: Faktor-faktor menghalang, aktiviti terjejas reseptor, IL-12 reseptor kecacatan dan kekurangan molekul permukaan yang terlibat dalam tindak balas kepada PHA. Adalah diketahui bahawa kecacatan ini dikesan dengan komplikasi umum BCG, dan pembawa mereka sangat terdedah kepada jangkitan mikobakteri. Oleh itu, tidak ada sebab untuk mengaitkan komplikasi ini dengan teknik kecacatan vaksinasi dengan pendaftaran vaksinasi neonatal terhadap batuk kering dan hepatitis B, dan, terutamanya dengan kualiti vaksin (kes osteitis sekali-sekala berlaku, dan apabila menggunakan banyak vaksin berbeza).

Generalized BCG - ia adalah komplikasi yang paling teruk dalam penyebaran BCG, yang berlaku pada bayi baru lahir dengan kecacatan dalam kekebalan selular. Penulis asing memberi kekerapan BCG umum - 0.06 - 1.56 setiap 1 juta divaksinasi.

Selama 6 tahun di Rusia terdapat 4 komplikasi seperti itu (0.2% daripada jumlah keseluruhan). Dalam tempoh ini, kira-kira 8 juta bayi baru lahir telah diberi vaksin, jadi kekerapan BCG yang umum - ia adalah kira-kira 1 satu juta vaksin.

Selalunya, kanak-kanak didiagnosis dengan HBB, kurang kerap dengan sindrom IgM hyper, jumlah kegagalan imunologi yang digabungkan (1 anak berjaya menjalani pemindahan tulang sumsum). Anak lelaki menyumbang 89%, yang semulajadi, kerana penyakit granulomatous kronik mempunyai keturunan X-keturunan. Semua kanak-kanak di bawah umur 1 tahun. Kanak-kanak telah mendapat vaksin yang paling kerap di hospital dengan vaksin BCG atau BCG-M.

Interaksi yang mungkin berlaku terhadap vaksin BCG dan hepatitis B dengan pengenalan dalam tempoh neonatal telah dibincangkan selama beberapa tahun. Kebanyakan pakar, berdasarkan data dalam dan luar negara, menolak kemungkinan kesan buruk gabungan itu, yang tidak disokong oleh fakta. Peruntukan ini ditetapkan oleh Perintah No. 673 30 Oktober 2007.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]