Jangkitan gonokokus pada remaja dan dewasa

Di Amerika Syarikat, kes baharu jangkitan N. gonorrhoeae dianggarkan 600,000 setahun. Kebanyakan lelaki menjadi bergejala, mendorong mereka mendapatkan rawatan dengan cukup cepat untuk mengelakkan komplikasi serius tetapi tidak cukup cepat untuk mencegah penularan. Wanita biasanya asimtomatik sehingga komplikasi seperti PID berkembang. PID, dengan atau tanpa gejala, boleh membawa kepada halangan tiub, yang boleh menyebabkan kemandulan atau kehamilan ektopik. Oleh kerana jangkitan gonokokal selalunya tanpa gejala pada wanita, langkah kawalan gonorea utama di Amerika Syarikat ialah pemeriksaan wanita berisiko tinggi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Jangkitan gonokokal yang tidak rumit

Skim yang disyorkan

• Cefixime 400 mg secara lisan, dos tunggal,
• atau Ceftriaxone 125 mg intramuskular sekali,
• atau Ciprofloxacin 500 mg secara lisan sekali,
• atau Ofloxacin 400 mg secara lisan sekali,
• ditambah Azithromycin 1 g secara lisan sekali
• atau Doxycycline 100 mg secara lisan 2 kali sehari selama 7 hari.

Spektrum tindakan antimikrob cefixime adalah serupa dengan ceftriaxone, tetapi dos oral 400 mg cefixime tidak memberikan paras bakteria yang berterusan dan tinggi dalam darah seperti 125 mg ceftriaxone. Data yang diterbitkan daripada kajian klinikal telah menunjukkan bahawa dos 400 mg menyembuhkan 97.1% daripada jangkitan urogenital dan anorektal yang tidak rumit. Kelebihan cefixime ialah ia boleh digunakan secara lisan.

Satu dos ceftriaxone 125 mg menyediakan tahap bakteria tinggi yang berterusan dalam darah. Pengalaman klinikal yang meluas menunjukkan bahawa ia selamat dan berkesan untuk rawatan gonorea tanpa komplikasi dan menyembuhkan 99.1% kes jangkitan urogenital dan anorektal yang tidak rumit mengikut ujian klinikal.

Ciprofloxacin sangat aktif terhadap kebanyakan strain N. gonorrhoeae dan pada dos 500 mg memberikan tahap bakteria yang berterusan dalam darah, menyembuhkan 99.8% jangkitan urogenital dan anorektal yang tidak rumit dalam ujian klinikal yang diterbitkan. Ciprofloxacin adalah selamat, agak murah, dan boleh diberikan secara lisan.

Ofloxacin juga sangat aktif terhadap kebanyakan strain N. gonorrhoeae dan mempunyai farmakokinetik yang menggalakkan. Dos oral 400 mg berkesan menyembuhkan jangkitan urogenital dan anorektal yang tidak rumit dalam 98.4% kes.

Jangkitan gonokokus yang tidak rumit pada laring

Jangkitan gonokokus pada laring adalah lebih sukar untuk disembuhkan daripada jangkitan pada kawasan urogenital dan anogenital. Beberapa rejimen rawatan yang disyorkan berkesan dalam lebih daripada 90% kes.

Skim yang disyorkan

• Ceftriaxone 125 mg intramuskular sekali,
• atau Ciprofloxacin 500 mg secara lisan sekali,
• atau Ofloxacin 400 mg secara lisan sekali,
• ditambah Azithromycin 1 g secara lisan sekali
• atau Doxycycline 100 mg secara lisan 2 kali sehari selama 7 hari.

Konjunktivitis gonokokus

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, hanya satu kajian telah diterbitkan mengenai rawatan konjunktivitis gonokokus pada orang dewasa, yang dijalankan di Amerika Utara. Kajian ini menunjukkan keputusan yang baik dengan ceftriaxone 1 g IM dalam 12 daripada 12 pesakit.

Rawatan

Satu dos 1 g ceftriaxone harus diberikan secara intramuskular; di samping itu, mata yang terjejas dibasuh sekali dengan larutan garam.

Pengurusan pasangan seksual

Pesakit harus diarahkan untuk memberitahu pasangan seksual tentang keperluan untuk ujian dan rawatan (lihat Jangkitan Gonococcal Tidak Rumit, Pengurusan Rakan Seksual).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jangkitan gonokokal yang disebarkan

Jangkitan gonokokal disebarkan (DGI) berpunca daripada bakteremia gonokokal, selalunya bermanifestasi sebagai lesi petechial atau pustular, arthralgia asimetri, tenosynovitis, atau arthritis septik. Kadangkala, jangkitan menjadi rumit oleh perihepatitis dan, jarang sekali, endokarditis atau meningitis. Strain N. gonorrhoeae yang menyebabkan jangkitan gonokokal tersebar cenderung menghasilkan keradangan ringan di kawasan kemaluan. Strain sedemikian jarang diasingkan di Amerika Syarikat dalam dekad yang lalu.

Tiada data yang diterbitkan baru-baru ini mengenai rawatan jangkitan gonokokal yang disebarkan di Amerika Utara.

Rawatan

Kemasukan ke hospital disyorkan untuk terapi awal, terutamanya apabila terdapat ketidakpastian sama ada pesakit akan melengkapkan rawatan penuh, atau apabila diagnosis tidak jelas atau terdapat efusi sendi purulen atau komplikasi lain. Pesakit perlu dinilai untuk endokarditis dan meningitis. Pesakit yang dirawat untuk jangkitan gonokokal yang disebarkan juga harus dirawat secara profilaktik untuk jangkitan klamidia.

Skim Permulaan yang Disyorkan

Ceftriaxone 1 g IM atau IV setiap 24 jam.

Skim Permulaan Alternatif

Ceftriaxone 1 g IV setiap 8 jam,

Atau Ceftizoxime 1 g IV setiap 8 jam,

Atau Bagi orang yang mempunyai alahan kepada ubat beta-laktam:

Ciprofloxacin 500 mg IV setiap 12 jam

Atau Ofloxacin 400 mg IV setiap 12 jam

Atau Spectinomycin 2 g IM setiap 12 jam.

Rawatan mengikut semua rejimen ini perlu diteruskan selama 24-48 jam selepas permulaan peningkatan; maka rawatan boleh dijalankan mengikut salah satu rejimen berikut (jumlah tempoh rawatan ialah 1 minggu):

Cefixime 400 mg secara lisan dua kali sehari,

Atau Ciprofloxacin 500 mg secara lisan 2 kali sehari.

Atau Ofloxacin 400 mg secara lisan 2 kali sehari

Pengurusan pasangan seksual

Jangkitan gonokokal pada pasangan seksual orang yang mempunyai jangkitan gonokokal tersebar selalunya tanpa gejala. Seperti jangkitan tidak rumit, pesakit harus diarahkan untuk memberitahu pasangan seksual dan merujuk mereka untuk penilaian dan rawatan (lihat Jangkitan Gonococcal Tidak Rumit, Pengurusan Rakan Seksual).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Meningitis gonokokus dan endokarditis

Skim Permulaan yang Disyorkan

Ceftriaxone 1-2 g IV setiap 12 jam.

Rawatan meningitis perlu diteruskan selama 10-14 hari, dan endokarditis sekurang-kurangnya 4 minggu. Rawatan DGI yang rumit harus dijalankan dengan penyertaan pakar.

Pengurusan pasangan seksual

Seperti jangkitan tidak rumit, pesakit harus diarahkan untuk memberitahu pasangan seksual dan membawa mereka untuk penilaian dan rawatan.

Rawatan serentak gonorea dan jangkitan klamidia

Oleh kerana C. trachomatis sering dijumpai pada orang yang dijangkiti N. gonorrhoeae, pesakit yang dirawat untuk gonorea juga harus dirawat dengan ubat yang berkesan terhadap jangkitan klamidia alat kelamin yang tidak rumit. Dalam populasi di mana jangkitan klamidia wujud bersama dengan jangkitan gonokokus dalam 20% hingga 40% kes, menyediakan terapi terhadap kedua-dua patogen tanpa ujian klamidia sebelumnya mungkin berfaedah kerana rawatan untuk klamidia jauh lebih murah ($0.50 hingga $1.50 untuk doksisiklin) berbanding ujian. Sesetengah pakar percaya bahawa penggunaan rutin terapi sedemikian akan mengurangkan prevalens jangkitan klamid dengan ketara. Oleh kerana kebanyakan strain gonokokus di Amerika Syarikat terdedah kepada doxycycline dan azithromycin, penggunaan serentak mereka boleh menghalang perkembangan rintangan antimikrob dalam N. gonorrhoeae.

Sejak pengenalan terapi dwi, kelaziman jangkitan klamidia telah menurun dalam sesetengah populasi, dan ujian klamidia telah menjadi lebih sensitif dan digunakan secara meluas. Di mana kelaziman jangkitan bersama adalah rendah, sesetengah doktor mungkin memilih untuk menguji klamidia daripada mentadbir terapi gabungan. Walau bagaimanapun, rawatan ini ditunjukkan untuk pesakit yang mungkin tidak kembali untuk keputusan ujian.

Rintangan N. gonorrhoeae terhadap kuinolon

Gonorrhea tahan quinolone telah berlaku secara sporadis di banyak bahagian dunia, termasuk Amerika Utara, dan semakin meluas di rantau Asia. Menjelang Februari 1997, gonococci tahan quinolone masih jarang berlaku di Amerika Syarikat. Kurang daripada 0.05% daripada 4,639 isolat yang dikumpul oleh Gonococcal Strain Surveillance Programme (GISP) pada tahun 1996 mempunyai kepekatan perencatan minimum (MIC) kepada ciprofloxacin >1.0 mg/mL. Pengasingan diperoleh dari 26 bandar dan mewakili kira-kira 1.3% daripada semua pengasingan daripada lelaki yang didiagnosis dengan jangkitan gonokokal di Amerika Syarikat. Oleh kerana strain tahan quinolone menyumbang kurang daripada 1% daripada semua strain N. gonorrhoeae yang diasingkan di setiap 26 bandar, fluoroquinolones boleh disyorkan untuk digunakan. Walau bagaimanapun, rintangan gonokokus terhadap kuinolon berkemungkinan meningkat.

Skim alternatif

Spectinomycin 2 g IM sekali. Spectinomycin mahal dan mesti diberikan melalui suntikan. Walau bagaimanapun, ia adalah ubat yang berkesan dan, menurut ujian klinikal yang diterbitkan, menyembuhkan 2% daripada kes jangkitan urogenital dan anorektal yang tidak rumit. Spectinomycin kekal sebagai ubat pilihan untuk pesakit yang tidak bertoleransi terhadap kedua-dua sefalosporin dan kuinolon.

Rejimen cephalosporin dos tunggal yang berkesan untuk gonorea genital atau dubur yang tidak rumit, selain daripada ceftriaxone (125 mg IM) dan cefixime (400 mg secara lisan), termasuk (a) ceftizoxime 500 mg IM sebagai dos tunggal, (b) cefotaxime 500 mg IM sebagai dos tunggal, cefotet (IM) dan IM sebagai dos tunggal. cefoxitin 1 g IM sebagai dos tunggal dengan probenecid 1 g secara lisan. Tiada satu pun daripada cephalosporin suntikan ini menawarkan apa-apa kelebihan berbanding ceftriaxone, dan terdapat kurang pengalaman klinikal dengan penggunaannya dalam gonorea yang tidak rumit.

Regimen kuinolon dos tunggal termasuk enoxacin 400 mg secara lisan; lomefloxacin 400 mg secara lisan; dan norfloxacin 800 mg secara lisan. Mereka telah terbukti selamat dan berkesan dalam rawatan gonorea yang tidak rumit tetapi tidak menawarkan sebarang kelebihan berbanding ciprofloxacin 500 mg atau ofloxacin 400 mg.

Terdapat banyak agen antimikrob lain yang mempunyai aktiviti terhadap N. gonorrhoeae, tetapi adalah di luar skop garis panduan ini untuk menyenaraikan semua rejimen rawatan yang berkesan.

Azithromycin, 2 g secara lisan, berkesan terhadap jangkitan gonokokal yang tidak rumit, tetapi mahal dan menyebabkan terlalu banyak gangguan gastrousus untuk disyorkan untuk rawatan gonorea. Pada dos 1 g secara lisan, azitromisin tidak begitu berkesan, menyembuhkan hanya 93% kes dalam kajian yang diterbitkan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pemerhatian susulan

Orang dengan gonorea tanpa komplikasi yang dirawat dengan mana-mana rejimen yang disyorkan dalam garis panduan ini tidak memerlukan pemantauan penyembuhan. Jika simptom berterusan selepas selesai rawatan, kultur N. gonorrhoeae perlu dilakukan untuk menentukan rintangan antimikrob semua strain gonokokal terpencil. Jangkitan yang dikesan selepas rawatan dengan salah satu rejimen yang disyorkan biasanya berpunca daripada jangkitan semula dan bukannya kegagalan rawatan, menunjukkan keperluan untuk pemberitahuan rakan kongsi yang lebih baik dan pendidikan pesakit. Uretritis kronik, serviks, atau proctitis juga mungkin disebabkan oleh C. trachomatis atau organisma lain.

[ 21 ], [ 22 ]

Pengurusan pasangan seksual

Pesakit harus diarahkan untuk memberitahu pasangan seksual mereka dan melibatkan mereka dalam ujian dan rawatan. Semua pasangan seksual pesakit gonorea harus diuji dan dirawat untuk gonorea dan klamidia jika hubungan seksual terakhir berlaku dalam tempoh 60 hari dari permulaan atau diagnosis simptom pesakit. Jika hubungan seksual terakhir pesakit berlaku lebih daripada 60 hari sebelum permulaan atau diagnosis simptom pesakit, pasangan seksual terakhir pesakit perlu dirawat. Pesakit harus diarahkan untuk menahan diri daripada hubungan seksual sehingga rawatan selesai dan pesakit dan pasangannya tidak menunjukkan gejala.

Nota Khas

Alahan, intoleransi atau kesan sampingan

Pesakit yang tidak bertoleransi terhadap sefalosporin dan kuinolon harus dirawat dengan spectinomycin. Walau bagaimanapun, memandangkan spectinomycin telah terbukti berkesan dalam merawat jangkitan pharyngeal hanya dalam 52% kes, pesakit yang disyaki atau diketahui jangkitan pharyngeal harus menjalani kultur pharyngeal 3-5 hari selepas rawatan untuk mengesahkan pembersihan patogen.

[ 23 ], [ 24 ]

Kehamilan

Wanita hamil tidak boleh menerima kuinolon atau tetrasiklin. Wanita hamil yang dijangkiti N. gonorrhoeae perlu dirawat dengan sefalosporin mengikut rejimen yang disyorkan atau alternatif. Bagi wanita yang tidak bertoleransi terhadap sefalosporin, dos IM tunggal 2 g spectinomycin disyorkan.

Erythromycin atau amoksisilin adalah ubat pilihan jika jangkitan klamid disyaki atau didiagnosis semasa kehamilan (lihat jangkitan klamidia).

Jangkitan HIV

Orang yang mempunyai jangkitan HIV dan jangkitan gonokokal harus menerima rawatan yang sama seperti pesakit tanpa jangkitan HIV.