Kanser prostat (kanser prostat)

Kanser prostat (kanser prostat) adalah tumor malignan yang berasal dari epitelium kelenjar struktur alveolar-tubular zon prostat yang kebanyakannya berlaku dan lebih kerap berlaku pada lelaki yang lebih tua. Kanser prostat biasanya diwakili oleh adenokarsinoma. Sebelum halangan ureter, gejala jarang berlaku. Diagnosis adalah berdasarkan pemeriksaan rektum digital atau penentuan kepekatan PSA dan disahkan oleh data biopsi.

[1], [2], [3],

Epidemiologi

Pada masa ini, kanser prostat adalah penyakit onkologi paling kerap, yang banyak karya saintifik, penerbitan berkala, buku teks dan monograf dikhaskan. Walau bagaimanapun, insiden kanser prostat semakin berkembang di negara-negara perindustrian Barat, tumor kedua yang paling biasa di kalangan lelaki, selepas paru-paru carcinoma bronkogenik US - negara di mana prostat adenokarsinoma paling biasa (dengan penguasaan yang ketara rakyat Amerika Afrika di kalangan kes). Dalam pesakit ini, kanser prostat mengalihkan karsinoma bronkial dari tempat pertama dalam skala penyebab kematian. Kadar kematian akibat penyakit ini meningkat sebanyak 16% dalam tempoh 25 tahun yang lalu. Kejadian kanser prostat di Rusia adalah setanding dengan negara-negara Asia (15-18 orang bagi setiap 100 000 penduduk), tetapi mencatat pertumbuhan yang ketara, yang dalam tempoh 15 tahun terakhir hampir 50%. Peningkatan kadar kejadian juga boleh dikaitkan dengan peningkatan jangka hayat lelaki sebanyak 20 tahun dalam tempoh tujuh dekad yang lalu.

The lethality due to tumor itself is currently about 30%. Di Jerman, kanser prostat merupakan punca kematian ketiga di kalangan lelaki. Di Austria, penyakit ini adalah tumor malignan yang paling kerap di kalangan lelaki dan penyebab kematian yang paling biasa dari penyakit ganas. Di Switzerland, kanser prostat hanya kedua untuk kanser paru - kira-kira 3500 kes baru dan kira-kira 1500 kematian akibat kanser prostat direkodkan setiap tahun.

[4], [5], [6],

Punca kanser prostat (kanser prostat)

Adenocarcinoma kelenjar prostat adalah kanser bukan dermatologi yang paling biasa pada lelaki lebih daripada 50 di Amerika Syarikat. Di AS, kira-kira 230,100 kes baru dan kira-kira 29.900 kematian (pada tahun 2004) dipenuhi setiap tahun.

Kadar kejadian meningkat dengan setiap dekad kehidupan; Kajian autopsi melaporkan kelaziman kanser prostat pada lelaki dalam kumpulan umur 60-90 15-60% dan peningkatan tahapnya dengan usia. Umur purata di diagnosis adalah 72 tahun, dan lebih daripada 75% daripada semua kes kanser prostat didiagnosis pada lelaki berusia lebih 65 tahun. Risiko paling tinggi untuk warga Amerika Afrika.

Sarcoma kelenjar prostat jarang dilihat, lebih kerap pada kanak-kanak. Kanser prostat yang tidak dibezakan, karsinoma sel skuamosa dan kanser peralihan transisional juga dipenuhi. Pengaruh hormon menyumbang kepada perkembangan adenokarsinoma, tetapi bukan untuk jenis kanser prostat lain.

Neoplasia intraepithelial prostat (PID) adalah perubahan histologi terdahulunya. Ia boleh menjadi rendah atau sangat berbeza; Neoplasia prostat yang sangat dibezakan dianggap sebagai pendahulunya kanser invasif.

[7], [8], [9], [10], [11]

Gejala kanser prostat (kanser prostat)

Kanser prostat biasanya perlahan dan jarang menyebabkan gejala sebelum penyebaran proses. Dalam kes-kes yang teruk boleh muncul  hematuria  dan gejala-gejala kencing obstruktif (mis, voltan semasa membuang air kecil, tidak menentu, aliran air kencing yang lemah atau terganggu, sensasi pengosongan tidak lengkap, hantar kencing inkontinen). Kesakitan tulang dapat berkembang akibat dari metastasis tulang osteoblastik (biasanya pelvis, tulang rusuk, badan vertebra).

Borang

Klasifikasi yang paling meluas Glisson (terdapat lima peringkat, bergantung pada tahap kehilangan pembezaan sel). Indeks Glisson dikira dengan menjumlahkan dua kategori yang paling biasa dalam penyediaan, ia mempunyai kepentingan diagnostik dan prognostik yang penting. Anggaran kelaziman tumor dalam prostat dan kaitannya dengan organ-organ dan tisu-tisu sekitarnya (Kategori T) penglibatan tumor nod serantau (kategori N) dan kehadiran metastasis jauh (kategori M). Dalam menentukan tahap penyebaran tempatan proses, pertama sekali, anda perlu menentukan adalah prostat tumor terhad (bentuk-bentuk setempat kanser prostat (T1c-T2C) atau melampaui kapsul yang (T3a-T4b). Menilai nodus limfa harus hanya dalam kes-kes di mana ia adalah secara langsung mempengaruhi taktik terapi - biasanya apabila merancang rawatan radikal untuk kanser prostat (kanser prostat).

[12], [13], [14], [15]

Diagnostik kanser prostat (kanser prostat)

Dalam pemeriksaan rektum digital (RI), kelenjar prostat mungkin mempunyai kepadatan berbatu dengan nodul, tetapi data biasanya normal; Seals dan nod mencadangkan kanser, tetapi harus dibezakan dari prostatitis granulomatous, batu prostat dan penyakit lain dari prostat. Penyebaran anjing laut kepada vesikel mani dan pembatasan mobiliti sisi kelenjar menunjukkan kanser prostat progresif tempatan. Kanser prostat yang dikesan dengan RI, sebagai peraturan, mempunyai dimensi yang besar dan lebih daripada 50% kes melebar di luar sempadan kapsul.

Pemeriksaan kanser prostat

Kebanyakan kes dikesan dengan pemeriksaan rektum pemeriksaan dan penentuan kepekatan PSA, yang biasanya dilakukan setiap tahun pada lelaki berusia lebih 50 tahun. Penemuan patologi memerlukan pengesahan histologi, biasanya oleh biopsi tusukan dengan  ultrasound transrectal, yang boleh dilakukan di klinik tanpa anestesia umum. Kawasan hypoechoic paling mungkin mewakili kanser.

Walaupun terdapat trend ke arah penurunan kadar kematian dari kanser prostat dan penurunan kadar prevalensi selepas pengenalan pemeriksaan rutin, nilai pemeriksaan seperti itu belum terbukti. Kadangkala kanser prostat didiagnosis secara tidak sengaja dalam ubat yang dikeluarkan semasa pembedahan untuk BPH.

Penggunaan kepekatan PSA agak bermasalah sebagai ujian pemeriksaan. Ia dinaikkan dalam 25-92% daripada pesakit dengan kanser prostat (bergantung kepada jumlah tumor), tetapi juga boleh sederhana tinggi dalam 30-50% daripada pesakit dengan BPH (bergantung kepada saiz prostat dan strukturnya), sesetengah perokok dan untuk beberapa minggu selepas prostatitis. Kepekatan melebihi 4 ng / ml secara tradisinya dianggap sebagai petunjuk untuk biopsi pada lelaki yang lebih tua daripada 50 tahun (dalam pesakit yang lebih muda kepekatan lebih daripada 2.5 ng / ml mungkin memerlukan biopsi kerana BPH - punca yang paling biasa peningkatan PSA - dalam kategori umur ini jarang berlaku). Walaupun kepekatan yang sangat tinggi diagnostically penting (mencadangkan penyebaran Extracapsular tumor atau metastasis) dan ia adalah jelas bahawa kebarangkalian kanser meningkat dengan peningkatan kandungan PSA, tidak ada sempadan, di bawah yang tidak ada risiko kanser. Pada pesakit asimtomatik, nilai ramalan positif untuk kanser adalah 67% dengan PSA> 10 ng / ml dan 25% dengan kepekatan PSA 4-10 ng / ml. Pemerhatian baru-baru menunjukkan kelaziman kanser di kalangan lelaki lebih 55 tahun 15% pada PSA <4 ng / ml dan 10% dengan PSA 0,6-1,0 ng / ml.

Tumor pada pesakit dengan kepekatan PSA yang lebih rendah cenderung lebih kecil (selalunya <1 mL) dan kurang pembezaan, walaupun kanser yang sangat berbeza (skala Gleason 710) boleh hadir dengan mana-mana PSA. Ada kemungkinan bahawa 15% untuk PSA <4 ng / ml adalah kanser yang sangat berbeza. Terdapat data bahawa ambang PSA 4 ng / ml tidak mendedahkan beberapa kes kanser, sebab klinikalnya tidak jelas. Tidak ada bukti bahawa biopsi yang dilakukan pada pesakit yang berusia lebih dari 50 tahun dengan PSA <4 ng / ml meningkatkan hasil diagnosis dan rawatan pada pesakit dengan peningkatan pesat PSA (> 2 ng / ml per tahun). Biologi tumor yang diwarisi boleh menjadikan pesakit-pesakit ini tidak dapat diubati tanpa menghiraukan diagnosis awal.

Kajian yang menentukan nisbah PSA percuma kepada jumlah PSA adalah lebih khusus daripada pengukuran PSA standard, mereka dapat mengurangkan kejadian biopsi pada pesakit tanpa kanser. Kanser prostat dikaitkan dengan kepekatan PSA yang lebih rendah; Tiada ambang diagnostik telah ditubuhkan, tetapi secara keseluruhan <1520% memerlukan biopsi. Kandungan iso PSA dan penanda baru untuk kanser prostat masih berada di peringkat pengajian.

[16], [17], [18], [19]

Penentuan pementasan dan pembezaan

Stratifikasi peringkat kanser prostat adalah berdasarkan penentuan penyebaran tumor. Ultrasound transraktal boleh memberikan maklumat untuk menentukan peringkat, terutama mengenai percambahan kapsul dan pencerobohan vesikel mani. Peningkatan kandungan phosphatase berasid plasma darah, terutamanya dalam analisis enzimatik, berkorelasi baik dengan kehadiran metastasis, terutamanya dalam tulang dan kelenjar getah bening. Walau bagaimanapun, kandungan enzim juga boleh ditingkatkan dalam BPH (sedikit selepas urutan prostat yang kuat), pelbagai myeloma, penyakit Gaucher dan anemia hemolitik. Pengimbasan radionuklida dilakukan untuk menentukan metastasis dalam tulang (kadangkala dikesan secara radiografi). Saat ini, sebagai alat untuk menentukan tahap dan prognosis, kami mempelajari diagnostik dengan menggunakan reaksi rantai polimerase (PCR) berdasarkan transkrip yang terbalik untuk mengesan sel kanker prostat yang beredar.

Pembezaan kelayakan berdasarkan perbandingan struktur tumor berbanding dengan struktur prostat normal membantu untuk menentukan kelangsangan tumor. Penilaian mengambil kira heterogen histologi tumor. Gleason skor yang paling kerap digunakan: dua struktur yang paling biasa diberikan markah 1-5 dan 2 mata telah ditambah (jumlah skor: 2-4 = sangat berbeza, sederhana dibezakan = 5-7 dan dibezakan = 8-10); pada sistem lain akruan <6 mata di anggap pembezaan, 7 mata - sederhana, dan 8-10 - gred rendah. Semakin rendah skor, kurang agresif dan invasif tumor dan lebih baik prognosis. Untuk tumor setempat skor Gleason membantu meramalkan kemungkinan pencerobohan kapsul, vesikel seminal atau merebak ke nodus limfa. Skala Gleason, peringkat klinikal dan PSA bersama-sama (menggunakan jadual atau nomograms) meramalkan peringkat patologi dan prognosis adalah lebih baik daripada mana-mana daripada mereka secara individu.

Asid fosfatase dan PSA dikurangkan selepas rawatan dan peningkatan dengan berulang, tetapi PSA adalah penanda yang paling sensitif perkembangan penyakit dan tindak balas terhadap rawatan.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Rawatan kanser prostat (kanser prostat)

Rawatan ditentukan oleh kepekatan PSA, pembezaan dan kelaziman tumor, umur pesakit, penyakit bersamaan dan jangkaan jangka hayat.

Kebanyakan pesakit tanpa mengira usia lebih suka rawatan radikal. Walau bagaimanapun, pemerhatian mungkin mencukupi untuk pesakit tanpa gejala yang berumur lebih dari 70 tahun dengan kanser prostat tempatan, terutamanya jika ia sangat atau sederhana dibezakan, jumlah kecil atau terdapat penyakit teruk yang bersamaan. Dalam pesakit ini, risiko kematian akibat sebab lain adalah lebih tinggi daripada kanser prostat. Pendekatan ini memerlukan peperiksaan rektum digital berkala, pengukuran kepekatan PSA dan kawalan gejala. Dengan peningkatan gejala, rawatan diperlukan. Pada lelaki yang lebih tua, pemerhatian membawa kepada kelangsungan hidup keseluruhan yang sama seperti prostatektomi; tetapi pesakit selepas rawatan pembedahan mempunyai risiko yang jauh lebih rendah daripada metastase jauh dan ketularan yang berkaitan dengan penyakit ini.

Prostektektomi radikal (penyingkiran kelenjar prostat dengan struktur subordinat dan nodus limfa serantau) mungkin lebih baik untuk pesakit di bawah umur 70 tahun jika tumor terkurung pada kelenjar prostat. Prostatektomi sesuai untuk beberapa pesakit tua, dengan mengambil kira jangkaan jangka hayat, penyakit bersamaan, anestesia dan risiko pembedahan. Komplikasi termasuk kencing (anggaran 5-10%), pundi kencing leher sclerosis, atau urethral penyempitan (anggaran 7-20%), mati pucuk (anggaran 30-100%, sangat bergantung kepada umur dan fungsi semasa) dan inkontinen tahi (12% ). Komplikasi serius dipenuhi dalam lebih daripada 25% kes, lebih kerap di usia tua. Prostektektomi radikal dengan pemeliharaan plexus saraf mengurangkan kemungkinan disfungsi erektil, tetapi tidak selalunya boleh dilaksanakan, bergantung pada peringkat tumor dan lokasi.

Cryodestruction (pemusnahan sel kanser prostat dengan pembekuan dengan penggunaan cryoprobes diikuti dengan pencairan) kurang dipelajari; Keputusan jauh tidak diketahui. Kesan negatif termasuk halangan pundi kencing, inkontinensia urin, disfungsi ereksi dan kesakitan rektal atau kerosakan.

Hasil radioterapi dan prostatektomi mungkin dapat dibandingkan, terutama bagi pesakit yang mempunyai konsentrasi PSA yang rendah sebelum rawatan. Terapi sinaran jauh standard biasanya memberikan dos 70 Gy selama 7 minggu. Terapi radiasi konformal 3D atau radioterapi dengan intensiti termulasi dengan selamat menyediakan dos yang mendekati 80 Gy pada kelenjar prostat. Data menunjukkan bahawa kebarangkalian pendedahan tempatan lebih tinggi, terutama bagi pesakit berisiko tinggi. Bagi kebanyakan pesakit, sedikit penurunan dalam fungsi ereksi berlaku sekurang-kurangnya 40% kes. Kesan buruk yang lain termasuk proctitis radiasi, cystitis, cirit-birit, keletihan dan mungkin penyempitan uretra, terutamanya pada pesakit yang mempunyai sejarah resection melalui saluran kencing sejarah prostat.

Boleh brachytherapy (implantasi sumber radioaktif) membawa kepada hasil yang sama, masih tidak diketahui. Hasilnya, nampaknya, adalah sebanding dengan pesakit yang mempunyai PSA yang rendah dan tumor setempat yang sangat berbeza. Brachytherapy juga mengurangkan fungsi ereksi, walaupun kesan ini boleh ditangguhkan. Di samping itu, pesakit mungkin lebih sensitif terhadap perencat fosfodiesterase-5 (PDE5) daripada selepas reseksi atau kerosakan pada ikatan vaskular semasa pembedahan. Meningkatkan kencing, mendesak dan, kurang kerap, pengekalan kencing adalah perkara biasa, tetapi biasanya melemahkan dari masa ke masa. Kesan buruk yang lain termasuk peningkatan peristalsis; urgensi pembuangan air, pendarahan rektum atau ulserasi dan fistula prostatectal.

Untuk tumor yang besar dan kurang dibezakan, terutamanya dengan skor Gleason 8-10 dan PSA> 10 ng / ml, nodus limfa pelvik perlu dikaji. Kajian ini biasanya melibatkan CT atau MRI, nod limfa yang mencurigakan kemudiannya boleh dinilai dengan biopsi tusuk. Sekiranya metastasis pelvik dikesan sebelum pembedahan, prostatektomi radikal biasanya tidak dilakukan.

Untuk jangka pendek kesan paliatif boleh menggunakan satu atau lebih ubat-ubatan, termasuk anti-androgen, ejen chemotherapeutic (mis mitoxantrone, estramustine, taxanes), glucocorticoids dan ketoconazole; Docetaxel dengan prednisolone adalah gabungan bersama. Radioterapi tempatan adalah prosedur paliatif biasa untuk pesakit dengan metastase tulang.

Bagi pesakit kanser dalam negara maju atau pengasian metastatik boleh berkesan - atau orchiectomy dua hala dengan agonis pembedahan atau farmakologi rilizingfaktora hormon luteinizing (RFLG), mis leuprolide, goserelin dan buserelin, radioterapi atau tanpanya.

Pengurangan testosteron dalam plasma darah terhadap latar belakang kemasukan agonis RFLH adalah sama dengan orchiectomy bilateral. Kesemua jenis terapi ini menyebabkan kehilangan libido dan disfungsi erektil dan boleh menyebabkan sensasi paroxysmal haba. Agonis RFLH boleh menyebabkan peningkatan sementara dalam kepekatan PSA. Bagi sesetengah pesakit, tambahan antiandrogen yang berkesan (khususnya, flutamida, bicalutamide, nilutamide, cyproterone) untuk sekatan androgen lengkap. Maximal androgen sekatan biasanya mencapai agonis luteinizing gabungan rilizinggormona dengan antiandrogens, tetapi kesannya adalah jauh lebih besar daripada kesan menerima agonis RFLG (atau orchiectomy) secara berasingan. Satu lagi pendekatan adalah sekatan androgen yang sekejap, yang membayangkan kelewatan dalam manifestasi kanser prostat dan bebas daripada prostat. Kekurangan asuhan androgen terus diteruskan sehingga konsentrasi PSA menurun (biasanya kepada nilai yang tidak dapat dikesan), kemudian berhenti. Rawatan bermula semula apabila kepekatan PSA meningkat. Rejimen rawatan optimum dan selang antara kursus terapi tidak ditentukan, ia berbeza secara amalan. Kerosakan dan androgen dapat menjejaskan kualiti hidup (contohnya, harga diri pesakit, sikap terhadap diri mereka, kanser dan rawatannya) dan menyebabkan osteoporosis, anemia dan kehilangan jisim otot dengan terapi berpanjangan. Estrogen eksogen jarang digunakan kerana mereka meningkatkan risiko membina komplikasi kardiovaskular dan thromboembolic. Tiada terapi standard untuk kanser prostat tahan hormon.

Sitotoksik dan biologi ejen (seperti vaksin genetik, terapi antisense, antibodi monoklonal), perencat angiogenesis (vchastnosti, Thalidomide, endostatin) dan perencat kajian metalloproteinases matriks, mereka boleh memberikan terapi paliatif dan memanjangkan hidup, tetapi kelebihan mereka ke atas glucocorticoids tidak ia dibuktikan.

Untuk tumor yang dibezakan rendah yang tersebar di luar kapsul kelenjar, terdapat beberapa protokol rawatan. Kemoterapi dengan terapi hormon atau tanpa ia digunakan sebelum rawatan pembedahan dalam sesetengah protokol, dan bersama dengan radioterapi - pada orang lain. Rejimen kemoterapi bergantung kepada pusat dan protokol.

Ramalan

Prognosis untuk kebanyakan pesakit dengan kanser prostat, terutama apabila proses itu disetempatkan atau tersebar, lebih baik. Prognosis untuk pesakit tua dengan kanser prostat berbeza dari pesakit pada usia yang sama tanpa kanser prostat. Bagi kebanyakan pesakit, kawalan tempatan yang berterusan untuk kemajuan dan juga penyembuhan adalah mungkin. Kemungkinan penyembuhan, walaupun kanser diselaraskan, bergantung kepada pembedahan tumor dan panggung. Tanpa rawatan awal, pesakit dengan barah kelas rendah mempunyai prognosis yang tidak baik. Kanser prostat yang tidak dibezakan, sel skuamosa dan karsinoma sel peralihan bertindak balas dengan baik kepada langkah kawalan konvensional. Kanser metastatik tidak dapat diubati; jangka hayat purata adalah 1-3 tahun, walaupun sesetengah pesakit hidup bertahun-tahun.

Kanser prostat: prognosis penyakit paling kerap menguntungkan, dengan pengesanan awal kanser prostat dan pembedahan yang tepat pada masanya.

Prognosis kanser prostat pada peringkat pertama dan kedua - survival 5 tahun pesakit selepas pembedahan prostatektomi radikal adalah 74-85%, dan pesakit berusia 10 tahun - 55-56%.

Prognosis untuk kanser prostat dalam penggunaan terapi sinaran - kadar kelangsungan hidup selama 5 tahun sebanyak 72-80% pesakit, berusia sedekad - 48%. Malangnya, sering kanser prostat dikesan pada peringkat maju (peringkat III-IV), membuat prognosis tidak menguntungkan kerana berlakunya pelbagai luka metastatik dalam organ-organ badan yang lain (kadar kelangsungan hidup 5 tahun untuk kanser prostat bagi III peringkat - 50% dan IV peringkat - 20%).

Prognosis kanser prostat juga dipengaruhi oleh usia lelaki, kehadiran penyakit bersamaan, tahap PSA ploidy sel-sel kanser prostat dalam serum darah, kecukupan langkah-langkah terapeutik dan kualiti pemerhatian pesakit.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]