Kanser prostat (kanser prostat)

Kanser prostat (kanser prostat) adalah tumor malignan yang berasal dari epitelium kelenjar struktur alveolar-tubular, terutamanya di zon periferal prostat, dan lebih kerap berlaku pada lelaki tua. Kanser prostat biasanya diwakili oleh adenokarsinoma. Sebelum halangan ureter, gejala jarang berlaku. Diagnosis dicadangkan melalui pemeriksaan rektum digital atau penentuan kepekatan PSA dan disahkan oleh data biopsi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Pada masa ini, kanser prostat adalah penyakit oncourologi yang paling biasa, yang menjadi subjek banyak kertas saintifik, majalah, buku teks dan monograf. Namun begitu, kejadian kanser prostat sentiasa meningkat; di negara maju industri Barat, tumor ini adalah yang kedua paling biasa pada lelaki selepas karsinoma paru-paru bronkogenik. Amerika Syarikat ialah negara di mana adenokarsinoma prostat adalah yang paling biasa (dengan dominasi ketara orang Afrika Amerika dalam kalangan pesakit). Dalam pesakit ini, kanser prostat menggantikan karsinoma bronkial dari tempat pertama dalam skala penyebab kematian. Kematian akibat penyakit ini telah meningkat sebanyak 16% dalam tempoh 25 tahun yang lalu. Insiden kanser prostat di Rusia adalah setanding dengan di negara-negara Asia (15-18 orang bagi setiap 100,000 penduduk), tetapi pertumbuhannya yang ketara telah diperhatikan, berjumlah hampir 50% dalam tempoh 15 tahun yang lalu. Peningkatan kadar kejadian juga boleh dijelaskan oleh peningkatan dalam jangka hayat lelaki sebanyak 20 tahun dalam tempoh tujuh dekad yang lalu.

Kadar kematian secara langsung disebabkan oleh tumor pada masa ini berjumlah kira-kira 30%. Di Jerman, kanser prostat adalah penyebab kematian ketiga paling biasa di kalangan lelaki. Di Austria, ia adalah tumor malignan yang paling biasa pada lelaki dan punca kematian yang paling biasa akibat penyakit malignan. Di Switzerland, kanser prostat adalah yang kedua selepas kanser paru-paru, dengan kira-kira 3,500 kes baharu dan kira-kira 1,500 kematian disebabkan oleh kanser prostat direkodkan di sana setiap tahun.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Punca kanser prostat (kanser prostat)

Adenokarsinoma prostat adalah kanser bukan dermatologi yang paling biasa pada lelaki berusia lebih 50 tahun di Amerika Syarikat. Di Amerika Syarikat, kira-kira 230,100 kes baharu dan kira-kira 29,900 kematian (pada tahun 2004) berlaku setiap tahun.

Insiden meningkat dengan setiap dekad hayat; kajian autopsi melaporkan kelaziman 15-60% pada lelaki berumur 60-90 tahun, dan peningkatan dengan usia. Purata umur semasa diagnosis ialah 72 tahun, dan lebih daripada 75% daripada semua kes kanser prostat didiagnosis pada lelaki berumur lebih 65 tahun. Orang Afrika Amerika mempunyai risiko paling tinggi.

Sarkoma prostat jarang berlaku, dan berlaku lebih kerap pada kanak-kanak. Kanser prostat yang tidak dibezakan, karsinoma sel skuamosa, dan karsinoma peralihan duktus juga ditemui. Pengaruh hormon menyumbang kepada perkembangan adenokarsinoma, tetapi bukan jenis kanser prostat yang lain.

Neoplasia intraepithelial prostat (PIN) ialah perubahan histologi pramalignan. Ia boleh menjadi gred rendah atau tinggi; PIN gred tinggi dianggap sebagai pelopor kepada kanser invasif.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gejala kanser prostat (kanser prostat)

Kanser prostat biasanya berkembang dengan perlahan dan jarang menyebabkan gejala sehingga ia merebak. Dalam kes lanjut, hematuria dan simptom kencing tersumbat (cth, meneran untuk membuang air kecil, teragak-agak, aliran kencing yang lemah atau terputus-putus, rasa pengosongan yang tidak lengkap, inkontinensia selepas buang air kecil) mungkin berlaku. Kesakitan tulang mungkin berlaku akibat metastasis osteoblastik ke tulang (biasanya pelvis, rusuk, badan vertebra).

Borang

Klasifikasi yang paling banyak digunakan ialah klasifikasi Gleason (terdapat lima penggredan bergantung pada tahap kehilangan pembezaan sel). Skor Gleason dikira dengan menjumlahkan dua kategori yang paling biasa dalam spesimen; ia mempunyai nilai diagnostik dan prognostik yang penting. Kelaziman tumor dalam prostat dan hubungannya dengan organ dan tisu berdekatan (kategori T), penglibatan nod tumor serantau (kategori N) dan kehadiran metastasis jauh (kategori M) dinilai. Apabila menentukan tahap penyebaran tempatan proses, pertama sekali adalah perlu untuk menentukan sama ada tumor terhad kepada prostat (bentuk setempat kanser prostat (T1c-T2c) atau melangkaui kapsulnya (T3a-T4b). Nodus limfa serantau harus dinilai hanya dalam kes di mana ini memberi kesan secara langsung kepada taktik rawatan - biasanya apabila merancang rawatan radikal kanser prostat (kanser prostat).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik kanser prostat (kanser prostat)

Pada pemeriksaan rektum digital (DRE), prostat mungkin berbatu dengan nodul, tetapi penemuan selalunya normal; indurasi dan nodul mencadangkan kanser tetapi mesti dibezakan daripada prostatitis granulomatous, prostatic calculi, dan penyakit prostat lain. Pelanjutan indurasi pada vesikel mani dan mobiliti sisi terhad kelenjar mencadangkan kanser prostat lanjutan setempat. Kanser prostat yang dikesan oleh DRE biasanya mempunyai saiz yang ketara dan melangkaui kapsul dalam lebih daripada 50% kes.

Pemeriksaan kanser prostat

Kebanyakan kes dikesan dengan saringan pemeriksaan rektum dan ujian PSA, yang biasanya dilakukan setiap tahun pada lelaki berumur lebih 50 tahun. Penemuan abnormal memerlukan pengesahan histologi, biasanya melalui biopsi jarum ultrasound transrectal, yang boleh dilakukan di pejabat tanpa anestesia am. Kawasan hypoechoic lebih berkemungkinan mewakili kanser.

Walaupun terdapat trend ke arah kematian kanser prostat yang lebih rendah dan kadar penyakit lanjut yang lebih rendah selepas pengenalan pemeriksaan rutin, nilai pemeriksaan sedemikian belum terbukti. Kadangkala, kanser prostat didiagnosis secara kebetulan dalam spesimen yang dikeluarkan semasa pembedahan untuk BPH.

Penggunaan kepekatan PSA sebagai ujian saringan agak bermasalah. Ia meningkat dalam 25% hingga 92% pesakit yang menghidap kanser prostat (bergantung kepada jumlah tumor), tetapi mungkin juga meningkat secara sederhana dalam 30% hingga 50% pesakit dengan BPH (bergantung kepada saiz dan struktur prostat), dalam sesetengah perokok, dan dalam minggu selepas prostatitis. Kepekatan lebih daripada 4 ng/mL secara tradisinya dianggap sebagai petunjuk untuk biopsi pada lelaki berumur lebih 50 tahun (pada pesakit yang lebih muda, kepekatan lebih daripada 2.5 ng/mL mungkin memerlukan biopsi kerana BPH, penyebab paling biasa peningkatan PSA, jarang berlaku dalam kumpulan umur ini). Walaupun kepekatan yang sangat tinggi adalah diagnostik (mencadangkan lanjutan extracapsular tumor atau metastasis) dan jelas bahawa kemungkinan kanser meningkat dengan peningkatan tahap PSA, tidak ada cutoff di bawahnya yang mana tiada risiko kanser. Dalam pesakit tanpa gejala, nilai ramalan positif untuk kanser ialah 67% untuk PSA> 10 ng/mL dan 25% untuk kepekatan PSA 4-10 ng/mL. Pemerhatian terkini menunjukkan prevalens kanser sebanyak 15% untuk PSA <4 ng/mL dan 10% untuk PSA 0.6 hingga 1.0 ng/mL pada lelaki berumur lebih 55 tahun.

Tumor pada pesakit dengan kepekatan PSA yang lebih rendah cenderung lebih kecil (selalunya <1 mL) dan kurang dibezakan dengan baik, walaupun penyakit yang dibezakan dengan baik (skor Gleason 710) mungkin terdapat pada mana-mana PSA. Ada kemungkinan bahawa 15% pesakit dengan PSA <4 ng/mL dibezakan dengan baik. Terdapat beberapa bukti bahawa pemotongan PSA sebanyak 4 ng/mL terlepas beberapa kanser, tetapi kepentingan klinikalnya tidak jelas. Tiada bukti bahawa melakukan biopsi pada pesakit berumur lebih 50 tahun dengan PSA <4 ng/mL meningkatkan hasil diagnostik dan terapeutik pada pesakit dengan kepekatan PSA yang meningkat dengan cepat (>2 ng/mL setahun). Biologi tumor yang wujud boleh menyebabkan pesakit ini tidak dapat diubati tanpa mengira diagnosis awal.

Ujian yang mengukur nisbah PSA percuma kepada jumlah PSA adalah lebih spesifik daripada ukuran PSA standard dan boleh mengurangkan kekerapan biopsi pada pesakit tanpa kanser. Kanser prostat dikaitkan dengan kepekatan PSA percuma yang lebih rendah; tiada ambang diagnostik telah ditetapkan, tetapi secara umum nilai <15-20% memerlukan biopsi. Isoform PSA lain dan penanda baharu untuk kanser prostat sedang dalam kajian.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Definisi pementasan dan pembezaan

Peringkat kanser prostat adalah berdasarkan lanjutan tumor. Ultrasound transrektal boleh memberikan maklumat untuk pementasan, terutamanya mengenai sambungan kapsul dan pencerobohan vesikel mani. Peningkatan fosfatase asid plasma, terutamanya oleh ujian enzimatik, berkorelasi baik dengan kehadiran metastasis, terutamanya kepada tulang dan nodus limfa. Walau bagaimanapun, enzim juga mungkin dinaikkan dalam BPH (sedikit selepas urutan prostat yang kuat), pelbagai myeloma, penyakit Gaucher, dan anemia hemolitik. Pengimbasan tulang radionuklida dilakukan untuk mengesan metastasis tulang (kadangkala dikesan secara radiografi). Ujian tindak balas rantai polimerase (PCR) berasaskan transkripse terbalik untuk sel-sel kanser prostat yang beredar sedang dikaji sebagai alat pementasan dan prognostik.

Penilaian pembezaan, berdasarkan perbandingan struktur tumor dengan struktur kelenjar normal, membantu menentukan keagresifan tumor. Penilaian mengambil kira heterogeniti histologi tumor. Skor Gleason adalah yang paling biasa digunakan: dua struktur yang paling biasa diberikan skor dari 1 hingga 5 dan 2 mata ditambah (jumlah skor: 2-4 = dibezakan dengan baik, 5-7 = dibezakan sederhana, dan 8-10 = tidak dibezakan); dalam sistem pemarkahan lain, <6 mata dianggap dibezakan dengan baik, 7 mata dibezakan secara sederhana, dan 8-10 mata dibezakan dengan buruk. Semakin rendah skor, semakin kurang agresif dan invasif tumor dan lebih baik prognosis. Untuk tumor setempat, skor Gleason membantu meramalkan kemungkinan pencerobohan kapsul, pencerobohan vesikel mani atau penyebaran nodus limfa. Skor Gleason, peringkat klinikal dan PSA bersama-sama (menggunakan jadual atau nomogram) meramalkan peringkat patologi dan prognosis lebih baik daripada mana-mana satu daripada mereka sahaja.

Kepekatan asid fosfatase dan PSA berkurangan selepas rawatan dan meningkat dengan kambuh semula, tetapi PSA adalah penanda paling sensitif bagi perkembangan penyakit dan tindak balas terhadap rawatan.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Rawatan kanser prostat (kanser prostat)

Rawatan ditentukan oleh kepekatan PSA, pembezaan dan tahap tumor, umur pesakit, komorbiditi, dan jangka hayat.

Kebanyakan pesakit, tanpa mengira umur, lebih suka rawatan kuratif. Walau bagaimanapun, pemerhatian mungkin sesuai untuk pesakit tanpa gejala berumur lebih 70 tahun dengan kanser prostat setempat, terutamanya jika ia dibezakan dengan baik atau sederhana, jumlahnya kecil, atau mempunyai komorbiditi yang teruk. Pesakit ini mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mati akibat sebab lain berbanding kanser prostat. Pendekatan ini memerlukan pemeriksaan rektum digital berkala, pengukuran PSA, dan pemantauan gejala. Sekiranya gejala bertambah teruk, rawatan diperlukan. Pada lelaki yang lebih tua, pemerhatian menghasilkan kemandirian keseluruhan yang sama seperti prostatektomi; walau bagaimanapun, pesakit yang dirawat dengan pembedahan mempunyai risiko metastasis jauh yang jauh lebih rendah dan kematian berkaitan penyakit.

Prostektomi radikal (pembuangan prostat dengan struktur adnexal dan nodus limfa serantau) mungkin terbaik untuk pesakit di bawah umur 70 tahun jika tumor terhad kepada prostat. Prostatectomy juga sesuai untuk sesetengah pesakit yang lebih tua, dengan mengambil kira jangka hayat, komorbiditi, dan risiko anestetik dan pembedahan. Komplikasi termasuk inkontinensia kencing (kira-kira 5-10%), sklerosis leher pundi kencing atau penyempitan uretra (kira-kira 7-20%), disfungsi erektil (kira-kira 30-100%, sangat berbeza mengikut umur dan fungsi semasa), dan inkontinensia najis (12%). Komplikasi serius berlaku dalam lebih daripada 25% kes, lebih kerap pada pesakit yang lebih tua. Plexus-sparing radical prostatektomi mengurangkan kejadian disfungsi erektil tetapi tidak selalu dapat dilaksanakan, bergantung pada peringkat tumor dan lokasi.

Cryosurgery (pemusnahan sel kanser prostat dengan membekukan dengan cryoprobes dan kemudian pencairan) kurang dikaji; hasil jangka panjang tidak diketahui. Kesan buruk termasuk halangan pundi kencing, inkontinensia kencing, disfungsi erektil, dan sakit atau kerosakan rektum.

Hasil daripada radioterapi dan prostatektomi mungkin boleh dibandingkan, terutamanya bagi pesakit yang mempunyai kepekatan PSA prarawatan yang rendah. Radioterapi pancaran luaran standard biasanya memberikan 70 Gy selama 7 minggu. Terapi sinaran 3-D konformal atau termodulat intensiti menghantar dengan selamat dos yang menghampiri 80 Gy ke prostat. Data menunjukkan bahawa kemungkinan kesan tempatan adalah lebih tinggi, terutamanya pada pesakit berisiko tinggi. Bagi kebanyakan pesakit, beberapa penurunan dalam fungsi ereksi berlaku dalam sekurang-kurangnya 40% kes. Kesan buruk yang lain termasuk proctitis radiasi, sistitis, cirit-birit, keletihan, dan mungkin penyempitan uretra, terutamanya pada pesakit yang mempunyai sejarah reseksi transuretra prostat.

Sama ada brachytherapy (implantasi sumber radioaktif) boleh menghasilkan keputusan yang setara tidak diketahui. Keputusan kelihatan setanding untuk pesakit yang mempunyai nilai PSA yang rendah dan tumor setempat yang dibezakan dengan baik. Brachytherapy juga mengurangkan fungsi erektil, walaupun kesan ini mungkin tertangguh. Di samping itu, pesakit mungkin lebih sensitif terhadap perencat phosphodiesterase-5 (PDE5) berbanding selepas reseksi atau kecederaan pada berkas neurovaskular semasa pembedahan. Kekerapan kencing meningkat, mendesak dan, kurang biasa, pengekalan adalah perkara biasa tetapi biasanya bertambah baik dengan masa. Kesan buruk lain termasuk peningkatan peristalsis; mendesak untuk membuang air besar, pendarahan rektum atau ulser, dan fistula prostat-rektum.

Untuk tumor yang lebih besar dan kurang dibezakan, terutamanya yang mempunyai skor Gleason 8-10 dan PSA> 10 ng/mL, nodus limfa pelvis perlu dinilai. Penyiasatan biasanya melibatkan CT atau MRI, dan nodus limfa yang mencurigakan boleh dinilai dengan biopsi jarum. Jika metastasis pelvis dikesan sebelum pembedahan, prostatektomi radikal biasanya tidak dilakukan.

Untuk paliatif jangka pendek, satu atau lebih agen boleh digunakan, termasuk antiandrogen, agen kemoterapi (cth, mitoxantrone, estramustine, taxanes), glukokortikoid dan ketokonazol; docetaxel dengan prednisolon adalah gabungan biasa. Terapi sinaran tempatan adalah rawatan paliatif biasa untuk pesakit dengan metastasis tulang.

Bagi pesakit yang menghidap kanser atau metastasis lanjutan tempatan, pengebirian mungkin berkesan - sama ada melalui pembedahan dengan orkiektomi dua hala atau secara perubatan dengan agonis faktor pelepas hormon (LHRF) luteinizing seperti leuprolide, goserelin dan buserelin, dengan atau tanpa terapi sinaran.

Penurunan paras testosteron plasma dengan agonis LHRH adalah serupa dengan yang dilihat dengan orkiektomi dua hala. Kesemua terapi ini menyebabkan kehilangan libido dan disfungsi erektil dan boleh menyebabkan hot flashes. Agonis LHRH boleh meningkatkan tahap PSA buat sementara waktu. Sesetengah pesakit mendapat manfaat daripada penambahan antiandrogen (cth, flutamide, bicalutamide, nilutamide, cyproterone) untuk mencapai sekatan androgen yang lengkap. Sekatan androgen maksimum biasanya dicapai dengan menggabungkan agonis hormon pelepas hormon lutein dengan antiandrogen, tetapi kesannya hanya lebih besar sedikit daripada agonis LHRH (atau orchiectomy) sahaja. Pendekatan lain ialah sekatan androgen sekejap-sekejap, yang melambatkan permulaan kanser prostat bebas androgen. Kekurangan androgen sepenuhnya diteruskan sehingga tahap PSA menurun (biasanya ke tahap tidak dapat dikesan) dan kemudian dihentikan. Rawatan dimulakan semula apabila tahap PSA meningkat. Rejimen rawatan optimum dan selang antara kursus rawatan belum ditentukan dan berbeza secara meluas dalam amalan. Kekurangan androgen boleh memburukkan kualiti hidup dengan ketara (cth, harga diri pesakit, imej diri, sikap terhadap kanser dan rawatannya) dan menyebabkan osteoporosis, anemia, dan kehilangan otot dengan terapi jangka panjang. Estrogen eksogen jarang digunakan kerana ia meningkatkan risiko komplikasi kardiovaskular dan tromboemboli. Tiada terapi standard untuk kanser prostat tahan hormon.

Agen sitotoksik dan biologi (seperti vaksin kejuruteraan genetik, terapi antisense, antibodi monoklonal), perencat angiogenesis (cth, thalidomide, endostatin) dan perencat metalloproteinase matriks sedang dikaji dan mungkin memberikan paliatif dan memanjangkan kemandirian, tetapi keunggulannya terhadap glukokortikoid belum terbukti.

Untuk tumor gred rendah yang melampaui kapsul kelenjar, terdapat beberapa protokol rawatan. Kemoterapi dengan atau tanpa terapi hormon digunakan sebelum pembedahan dalam beberapa protokol dan bersama-sama dengan terapi sinaran pada yang lain. Rejimen kemoterapi berbeza mengikut pusat dan protokol.

Ramalan

Prognosis untuk kebanyakan pesakit dengan kanser prostat, terutamanya apabila penyakit itu bersifat setempat atau lanjut, adalah baik. Prognosis untuk pesakit yang lebih tua dengan kanser prostat berbeza daripada untuk pesakit yang sepadan dengan umur tanpa kanser prostat. Kawalan tempatan jangka panjang perkembangan dan juga penyembuhan adalah mungkin untuk banyak pesakit. Kemungkinan untuk sembuh, walaupun kanser itu disetempat, bergantung pada pembezaan tumor dan peringkat. Tanpa rawatan awal, pesakit dengan kanser yang tidak dibezakan dengan baik mempunyai prognosis yang buruk. Kanser prostat yang tidak dibezakan, karsinoma sel skuamosa, dan karsinoma sel peralihan duktus bertindak balas dengan lemah terhadap langkah kawalan konvensional. Kanser metastatik tidak boleh diubati; purata kelangsungan hidup adalah 1-3 tahun, walaupun sesetengah pesakit bertahan selama bertahun-tahun.

Kanser prostat: prognosis penyakit ini biasanya menguntungkan, dengan syarat kanser prostat dikesan awal dan pembedahan dilakukan tepat pada masanya.

Prognosis untuk kanser prostat pada peringkat I dan II ialah kadar survival 5 tahun pesakit selepas prostatektomi radikal adalah 74-85%, dan kadar survival 10 tahun ialah 55-56%.

Prognosis untuk kanser prostat dengan penggunaan terapi sinaran adalah kadar survival 5 tahun sebanyak 72-80% pesakit, dan kadar survival 10 tahun sebanyak 48%. Malangnya, kanser prostat sering dikesan pada peringkat akhir (peringkat III-IV), yang menjadikan prognosis tidak menguntungkan kerana berlakunya pelbagai fokus metastatik pada organ lain badan (kelangsungan hidup 5 tahun untuk kanser prostat pada peringkat III ialah 50%, pada peringkat IV - 20%).

Prognosis kanser prostat juga dipengaruhi oleh umur lelaki, kehadiran penyakit bersamaan, tahap ploidi PSA sel kanser prostat dalam serum darah, kecukupan langkah rawatan dan kualiti pemantauan pesakit.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]