Kecederaan extensor vertebra serviks III-VII: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Apabila merawat mangsa yang mengalami kecederaan tulang belakang serviks, kita sering menghadapi pesakit yang mengalami gangguan tulang belakang yang teruk, sehingga dan termasuk gangguan fisiologi lengkap saraf tunjang pada tahap kecederaan, yang berlaku dengan kehelan kecil, minimum vertebra, selalunya terhad kepada sedikit anjakan anterior badan vertebra di atasnya.

Keanehan gambar klinikal yang diperhatikan lebih teruk lagi oleh fakta bahawa ramai mangsa dengan kecederaan tulang belakang serviks, yang secara radiologi jauh lebih teruk anjakan anterior sehingga 1/2 atau 3/4 daripada diameter anteroposterior badan dikesan, mempunyai gangguan neurologi yang minimum atau tiada. Untuk masa yang lama, kecederaan saraf tunjang yang teruk dengan kecederaan yang kelihatan tidak berbahaya dengan perubahan radiologi yang minimum ini kekal sebagai misteri dan tidak menemui sebarang penjelasan. Gejala-gejala dari saraf tunjang pada mangsa ini dijelaskan oleh kecederaan terpencil, hematomielia, dan lain-lain. Tirai misteri tentang asal-usul kecederaan saraf tunjang serviks yang teruk ini telah ditarik balik oleh Taylor dan Blackwood (1948), yang menerangkan mekanisme anjakan posterior vertebra serviks, dan Forsyth (1964), yang menerangkan secara terperinci perubahan kecederaan tulang belakang serviks.

Secara amnya diterima bahawa kecederaan lanjutan tulang belakang, termasuk tulang belakang serviks tengah dan bawah, jarang berlaku.

Pada tahun 1964, Forsyth melaporkan bahawa dalam analisis retrospektif 159 pesakit dengan kecederaan tulang belakang serviks yang diperhatikan dalam tempoh 12 tahun, mekanisme lanjutan keganasan berlaku dalam separuh daripada kes. Oleh itu, kecederaan lanjutan tulang belakang serviks adalah perkara biasa dan selalunya disertai dengan kecederaan saraf tunjang yang teruk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Punca kecederaan lanjutan vertebra serviks III-VII

Kecederaan lanjutan vertebra serviks berlaku apabila daya dikenakan pada dagu, muka atau dahi mangsa secara tiba-tiba dan secara mendadak memanjangkan tulang belakang serviks yang tidak disokong. Mekanisme lanjutan kecederaan vertebra serviks baru-baru ini semakin diperhatikan pada pemandu semasa brek tajam secara tiba-tiba pada kelajuan tinggi, apabila kepala terhumban ke belakang secara mendadak. Daya patah bertindak ke atas tulang belakang dalam arah ke belakang dan ke bawah. Kepala dan leher secara serentak dan tajam memanjang, yang membawa kepada penumpuan paksa proses artikular dan spinous. Kepala dan bahagian atas leher terus berputar ke belakang di sekitar paksi hadapan melalui proses artikular ini, yang membawa kepada pecah ligamen longitudinal anterior. Kemudian sama ada cakera intervertebral pecah, atau patah badan vertebra di atasnya berlaku di atas plat hujung ekornya. Bahagian atas tulang belakang, terletak di atas tapak pecah ini, disesarkan ke belakang, mengoyakkan ligamen longitudinal posterior yang utuh dari permukaan belakang badan vertebra di bawah. Pada tahap kecederaan, saraf tunjang terperangkap di antara lengkungan dan sudut posterior plat hujung ekor badan sesar posterior vertebra atas dalam kes cakera pecah, atau sudut posteroinferior badan dalam kes pecah tulang span berhampiran dan selari dengan plat hujung ekor. Ligamen longitudinal posterior yang dipisahkan juga menyumbang kepada mampatan dan juga menghancurkan saraf tunjang.

Ini adalah bagaimana "dislokasi" lanjutan atau patah-dislokasi vertebra serviks berlaku.

Bagaimanakah kita boleh menerangkan anjakan anterior vertebra yang terletak di atas tapak kecederaan dalam keganasan sambungan? Lagipun, anjakan sedemikian biasanya merupakan ciri keganasan lenturan. Forsyth (1964) menjelaskan ini dengan arah dan sifat daya pecah. Keganasan sambungan pada tulang belakang tidak bertindak tegas ke belakang, tetapi ke belakang dan ke bawah. Kesan serta merta menyebabkan kecederaan yang diterangkan di atas. Meneruskan tindakannya, keganasan membawa kepada kepala dan bahagian atas leher terus bergerak di sepanjang lengkung elips, yang mengembalikan kepala dan bahagian atas tulang belakang.

Ini menerangkan keadaan di mana kecederaan saraf tunjang yang teruk digabungkan dengan penemuan radiografi yang minimum, kerana spondylography dilakukan selepas keganasan tamat, dan kecederaan saraf tunjang berlaku pada saat kesan maksimumnya.

Pada saat impak maksimum daya lanjutan dengan ligamen longitudinal anterior yang cukup kuat, patah tulang boleh berlaku di kawasan akar lengkung, proses artikular, di kawasan lengkungan dan proses spinous. Dengan tindakan kekerasan yang berterusan, mengatasi kekuatan ligamen longitudinal anterior, bersama-sama dengan kerosakan pada elemen posterior vertebra, kerosakan dan anjakan yang dijelaskan sebelum ini berlaku. Dalam kes-kes ini, kedua-dua di bahagian anterior dan di elemen posterior vertebra, kerosakan yang paling teruk berlaku dalam bentuk fraktur-dislokasi yang kompleks, keterukan yang diperburuk oleh ketidakstabilan lengkap di kawasan kerosakan, manakala kecederaan lanjutan tanpa patah unsur posterior vertebra stabil dalam kedudukan fleksi.

Akhirnya, jika daya lanjutan tidak dapat mengatasi kekuatan ligamen longitudinal anterior, maka kerosakan adalah terhad kepada patah tulang pada elemen posterior vertebra yang disebutkan di atas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gejala kecederaan lanjutan vertebra serviks III-VII

Gejala kecederaan lanjutan tulang belakang serviks dicirikan oleh manifestasi pelbagai tahap intensiti gangguan neurologi. Gejala kecederaan saraf tunjang mungkin minimum, tetapi, lebih kerap, ia boleh menjadi sangat teruk, sehingga perkembangan segera tetraplegia. Kecederaan sambungan tanpa gangguan neurologi juga berlaku.

Pengecaman kecederaan sambungan yang betul dibantu dengan menentukan keadaan kecederaan, kehadiran lebam, melecet, memar pada dagu, muka, di kawasan dahi. Sifat kecederaan akhirnya dijelaskan oleh spondylogram profil.

Kecederaan lanjutan pada tulang belakang serviks boleh dikenali berdasarkan: kehadiran lebam, melecet dan tanda-tanda lebam lain di kawasan muka, dagu dan dahi, yang merupakan akibat mangsa jatuh di atas kepalanya atau objek berat jatuh di kepala mangsa; kehadiran sakit di bahagian belakang leher, sakit tempatan dan bengkak di bahagian posterolateral leher; mobiliti terhad leher dan kepala, peningkatan kesakitan dengan pergerakan dan pelbagai tahap ketidakstabilan tulang belakang serviks.

Dalam kecederaan tulang belakang serviks, Kienbock membezakan tiga darjah ketidakstabilan: teruk, sederhana dan ringan.

Tahap yang teruk dicirikan oleh kehadiran gejala "guillotine", yang dinyatakan dalam ketidakupayaan untuk memegang kepala dan kejatuhannya, sama dengan kejatuhan kepala orang yang guillotined. Gejala ini berlaku dengan kecederaan teruk pada tulang belakang serviks dengan tahap ketidakstabilan yang melampau dan kerosakan teruk pada saraf tunjang.

Tahap ketidakstabilan purata dinyatakan dalam fakta bahawa mangsa boleh memegang kepalanya hanya dengan sokongan luaran tambahan - dia memegang kepalanya dalam kedudukan menegak dengan tangannya.

Ketidakstabilan ringan ditunjukkan oleh fakta bahawa mangsa memegang kepalanya tanpa sokongan luaran tambahan hanya dalam kedudukan tertentu yang ditentukan dengan ketat. Apabila cuba menukar kedudukan kepala, kestabilan terganggu. Sekiranya perlu mengubah kedudukan kepala, walaupun sedikit pusing untuk melihat ke sisi, dia tidak memalingkan kepalanya ke arah yang dikehendaki, seperti yang biasa dilakukan oleh orang yang sihat, tetapi memusingkan seluruh badannya. Wagner dan Stolper secara kiasan memanggil keadaan mangsa ini sebagai "kepala sebuah patung."

Kehadiran gejala radikular dan terutamanya tulang belakang, selalunya teruk, dalam kombinasi dengan perubahan radiografi yang diterangkan di atas, yang utama adalah sedikit anjakan anterior, kadang-kadang hampir tidak dapat dilihat dan pecah kawasan kecil tisu tulang di tapak pecah ligamen longitudinal anterior, membuat diagnosis kecederaan lanjutan tulang belakang serviks boleh dipercayai.

Diagnostik kecederaan lanjutan vertebra serviks III-VII

Perubahan yang diterangkan di atas yang berlaku dengan kecederaan lanjutan vertebra serviks menerangkan penemuan minimum yang boleh dikesan dengan spondylography. Spondylogram sisi biasanya menunjukkan sedikit anjakan anterior badan vertebra yang terletak di atas kawasan kecederaan. Kadangkala anjakan anterior ini boleh menjadi lebih ketara. Agak tipikal ialah pecahnya sekeping kecil tisu tulang dari sudut anterior-inferior vertebra yang telah beralih ke hadapan, yang sepadan dengan tahap pecah ligamen longitudinal anterior. Dalam unsur posterior vertebra, patah akar gerbang atau gerbang, gerbang itu sendiri, atau proses spinous boleh diperhatikan. Kecederaan yang paling tipikal pada elemen posterior vertebra ialah terkehel atau patah-dislokasi proses artikular posteroinferior vertebra di atasnya, berbeza dengan kecederaan fleksi, di mana patah proses artikular anterior-superior vertebra yang mendasari adalah lebih biasa.

[ 8 ]

Rawatan kecederaan lanjutan vertebra serviks III-VII

Pilihan rawatan untuk kecederaan lanjutan tulang belakang serviks bergantung pada tahap manifestasi klinikal, mencerminkan perubahan anatomi dan fisiologi yang disebabkan oleh kecederaan. Perlu ditekankan bahawa kecederaan lanjutan, kecuali bagi kes-kes dengan kerosakan teruk pada struktur sokongan posterior, yang tidak begitu biasa, biasanya stabil apabila tulang belakang serviks diletakkan dalam kedudukan fleksi. Ini sebahagian besarnya menentukan pilihan kaedah rawatan.

Dalam kes anjakan kecil anterior badan vertebra di atasnya, manifestasi minimum kecil gejala neurologi atau ketiadaannya sepenuhnya, rawatan adalah terhad kepada imobilisasi dengan pembalut craniothoracic atau kolar plaster jenis Shantz selama 3-6 bulan. Prognosis dalam kes ini biasanya menguntungkan. Biasanya selepas 4-6 bulan, blok tulang anterior spontan dikesan secara radiografi kerana kalsifikasi ligamen longitudinal anterior.

Dengan adanya anjakan anterior yang lebih ketara, pengurangan dilakukan sama ada secara serentak dengan cara manual dengan memberikan sambungan yang diperlukan, atau dengan daya tarikan menggunakan gelung Glisson, atau dengan daya tarikan rangka oleh tulang peti besi tengkorak. Daya tarikan diarahkan sepanjang paksi panjang tulang belakang dan agak ke belakang. Apabila mencapai pengurangan, imobilisasi dilakukan menggunakan salah satu kaedah yang disebutkan di atas.

Dengan kehadiran ketidakstabilan yang teruk, daya tarikan adalah kontraindikasi. Dalam kes ini, imobilisasi luaran atau dalaman perlu dilakukan.

Dalam kes ketidakstabilan teruk tulang belakang dengan gangguan neurologi, semakan kandungan saluran tulang belakang dan imobilisasi dalaman ditunjukkan. Ini dicapai dengan campur tangan pembedahan. Keperluan untuk imobilisasi dalaman yang boleh dipercayai dalam kecederaan yang tidak stabil adalah jelas dan boleh difahami. Dalam kes kecederaan lanjutan yang agak stabil pada vertebra serviks, yang memerlukan semakan semula kandungan saluran tulang belakang, dan oleh itu laminektomi, keperluan untuk imobilisasi dalaman awal primer ditentukan oleh fakta bahawa semasa laminektomi, struktur sokongan posterior vertebra yang memberikan kestabilan pada tulang belakang dikeluarkan, dan kecederaan menjadi tidak stabil. Kami menganggap percubaan pengurangan tertutup vertebra yang tersesar dalam kes ini sebagai berisiko. Pengurangan tertutup mungkin rumit oleh kehadiran serpihan tulang bebas di kawasan akar gerbang atau proses artikular, dan yang paling penting, ia tidak memberikan keupayaan untuk menyemak semula kandungan saluran tulang belakang. Semasa pengurangan tertutup, kemungkinan kerosakan sekunder tambahan pada saraf tunjang tidak boleh diketepikan.

Penyediaan praoperasi, anestesia, dan kedudukan pesakit di atas meja operasi adalah serupa dengan yang diterangkan untuk occipitospondylodesis. Penggunaan awal daya tarikan rangka pada tulang peti besi tengkorak amat diperlukan.

Menggunakan pendekatan median posterior di sepanjang garis yang menghubungkan bahagian atas proses spinous, tisu lembut dibedah lapisan demi lapisan dengan ketat di sepanjang garis tengah ke tahap yang diperlukan. Kawasan kerosakan terdedah. Proses spinous dan lengkungan dirangka supaya sekurang-kurangnya dua lengkungan terdedah di atas dan di bawah tapak kerosakan. Lampectomy dilakukan pada tahap yang diperlukan.

Teknik laminektomi terkenal, kami hanya akan memberi perhatian kepada perkara berikut. Panjang hirisan kulit ditentukan oleh tahap laminektomi dan tahap ekspresi lemak subkutan dan otot di bawahnya. Oleh kerana bahagian atas proses artikular di kawasan serviks terletak agak dalam dan diliputi oleh otot serviks yang kuat, hirisan harus dibuat dengan ketat di sepanjang garis tengah melalui ligamen nuchal, miskin di dalam kapal. Skeletonisasi proses spinosus vertebra serviks menimbulkan beberapa kesukaran kerana bercabangnya bahagian atasnya. Tidak kurang sukar ialah rangka lengkungan vertebra serviks kerana mobiliti mereka dan kekuatan yang agak rendah. Skeletonisasi hendaklah dilakukan secara subperiosteal dengan penggunaan pisau bedah yang minimum. Selepas pembedahan periosteum, detasmen tisu lembut dari permukaan sisi proses spinous dan lengkungan dilakukan dengan menggunakan raspatory yang cukup lebar atau, lebih baik, pahat. IS Babchin mengesyorkan melakukan detasmen tumpul melalui bola kasa. Tendon dan otot kecil yang melekat pada proses spinous dan lengkungan yang tidak tertanggal dipotong dengan gunting. Tisu lembut tertanggal pada kedua-dua belah pihak. Untuk menghentikan pendarahan, ruang antara proses spinous dan lengkungan di satu sisi dan tisu lembut yang terpisah di sebelah yang lain ditutup rapat dengan kain kasa yang direndam dalam garam panas. Pendarahan dari salur vena yang lebih besar, biasanya dihentikan dengan elektrokoagulasi.

Proses spinosus digigit di pangkalnya menggunakan penyepit berbentuk bengkok atau bayonet dan, selepas memotong ligamen yang menahannya, ia dikeluarkan. Menggunakan pengisap tulang dengan rahang bulat besar, tisu tulang tambahan dikeluarkan di kawasan pangkal proses spinous. Di satu tempat, menggunakan penyepit, tisu tulang ditipis dan dikeluarkan sehingga kecacatan pada tulang terbentuk. Melalui kecacatan ini, menggunakan laminektomi, gerbang secara beransur-ansur digigit - laminektomi. Penjagaan harus diambil apabila mengeluarkan bahagian sisi gerbang berhampiran akarnya, di mana terdapat batang vena yang tidak boleh dilipat. Semua manipulasi ini memerlukan penjagaan khas dalam keadaan tulang belakang yang rosak. Tisu epidural yang terdedah paling kerap diserap dengan darah dan tidak mempunyai warna kekuningan yang melekat padanya secara normal. Tisu dipisahkan dengan skapula medula yang sempit dan dikupas. Dura mater terdedah. Apabila memotongnya, seseorang harus mengelak daripada merosakkan membran arachnoid di bawahnya. Kantung dural dibuka apabila terdapat keperluan untuk memeriksa saraf tunjang.

Selepas membuka saluran tulang belakang, pemeriksaan menyeluruh terhadap kawasan yang rosak dilakukan. Serpihan tulang kecil yang bebas dan kawasan ligamen yang koyak dikeluarkan. Perhatian khusus diperlukan kepada semakan dinding anterior saluran tulang belakang dan penghapusan punca yang menyebabkan mampatan bahagian anterior saraf tunjang. Jika ini tidak dapat dilakukan melalui pendekatan posterior, penyahmampatan anterior harus digunakan selepas imobilisasi dalaman yang boleh dipercayai pada bahagian tulang belakang yang rosak.

Permukaan sisi proses spinosus dan lengkungan vertebra yang mana cantuman akan dipasang adalah rangka dengan teliti dan teliti terlebih dahulu. Seperti yang dinyatakan di atas, dua gerbang di atas dan di bawah tapak kecederaan atau kecacatan selepas laminektomi harus didedahkan. Tulang padat dikeluarkan dengan berhati-hati dari lengkungan terdedah di sepanjang permukaan belakangnya, dan tulang span di bawahnya terdedah. Cantuman tulang kortikal yang cukup kuat yang diambil dari puncak tibial diletakkan pada sisi lengkungan dan dipasang dengan jahitan wayar ke lengkungan, dari mana, seperti yang disebutkan di atas, ligamen kuning telah dipisahkan sebelum ini. Untuk melakukan ini, menggunakan lif nipis yang dimasukkan di antara permukaan anterior setiap gerbang dan permukaan belakang kantung dural, kantung dural ditolak ke hadapan cukup untuk membolehkan wayar dilalui. Jahitan pembalut dawai nipis, meliputi permukaan anterior setiap gerbang dan permukaan posterior cantuman pada tahap yang sesuai, ke kanan dan kiri garis proses spinous, memegang dan membetulkan vertebra serviks dengan kuat dan boleh dipercayai, yang memberikan tulang belakang kestabilan yang hilang. Luka dijahit selapis demi selapis. Bergantung pada keadaan mangsa, kehadiran atau ketiadaan kecederaan bersamaan, daya tarikan rangka diteruskan untuk beberapa hari akan datang oleh tulang peti besi tengkorak, dan kemudian tuangan plaster kraniotoraks yang dimodelkan dengan baik digunakan atau digunakan serta-merta. Sekiranya tiada kontraindikasi dari keadaan umum mangsa, apabila gejala neurologi mundur, dia boleh diletakkan di atas kakinya.

Dalam tempoh selepas operasi, rawatan ubat simptomatik dijalankan dan antibiotik diberikan. Mengikut petunjuk, jika perlu, terapi dehidrasi ditetapkan.

Tempoh imobilisasi luaran bergantung pada ciri-ciri kecederaan lanjutan sebelumnya, tahap dan kelaziman laminektomi, dan tahap kebolehpercayaan dan kekuatan penetapan dalaman.

Tempoh hilang upaya dan prognosis kecederaan sebahagian besarnya ditentukan oleh sifat kecederaan saraf tunjang dan tahap sisa gejala neurologi. Selalunya, dengan kecederaan ini rumit oleh penglibatan saraf tunjang, prognosis adalah kurang baik.