Kecederaan saraf periferi: gejala, rawatan

Menurut pelbagai pengarang, trauma kepada saraf periferal menyumbang 1.5 hingga 3.5% daripada jumlah keseluruhan kecederaan pada masa aman, dan dari segi kehilangan keupayaan untuk bekerja, ia berada di antara yang pertama dan sering membawa kepada ketidakupayaan teruk pesakit dalam hampir 65% kes.

Pembedahan kecederaan dan penyakit sistem saraf periferal sebagai bahagian pembedahan saraf pemulihan memperoleh kepentingan yang sangat penting pada zaman kita, pertama sekali, berkaitan dengan pertumbuhan traumatisme, termasuk domestik, lalu lintas jalan raya, dan kecederaan tembakan pada saraf, dengan peningkatan dalam bilangan lesi saraf periferal, gabungan, dan kecederaan iatrogenik. Pada masa yang sama, ramai pesakit yang mengalami kecederaan dan penyakit sistem saraf periferi tidak selalu menerima rawatan perubatan yang tepat pada masanya dan berkelayakan, yang membawa kepada ketidakupayaan berterusan mereka (menurut pelbagai data, dalam 28-75% kes). Majoriti pesakit sedemikian adalah golongan muda dalam usia bekerja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Apakah yang menyebabkan kecederaan saraf periferal?

Trauma saraf pada anggota atas berlaku pada sepertiga bawah lengan bawah dan tangan (hampir 55% daripada semua kecederaan anggota atas), dengan kira-kira 20% daripadanya disertai oleh kerosakan pada beberapa saraf. Kecederaan di kawasan axillary dan sepertiga bahagian atas bahu, menyumbang hanya 6% daripada semua kecederaan, agak kerap (hampir separuh daripada kes) disertai dengan kerosakan pada dua atau lebih saraf. Bagi anggota bawah, zon risiko adalah sepertiga bahagian bawah paha - sepertiga bahagian atas tulang kering, yang menyumbang hampir 65% daripada semua kecederaan saraf periferi.

Masih tiada klasifikasi bersatu yang diterima umum bagi kecederaan saraf periferi. Sebilangan besar klasifikasi kecederaan batang saraf periferi berbeza dengan ketara dalam kedua-dua bentuk dan kandungan daripada skema klasifikasi kecederaan lain, seperti sistem muskuloskeletal.

Sifat kecederaan saraf periferal:

• isi rumah;
• pengeluaran;
• pertempuran;
• pengangkutan;
• iatrogenik.

Gejala Kecederaan Saraf

Semasa pemeriksaan neurologi, gejala ciri kecederaan saraf didedahkan:

• Gangguan deria (dari anestesia dalam zon pemuliharaan yang sepadan dengan kerosakan lengkap pada batang saraf, kepada hypoesthesia atau paresthesia dengan kerosakan separa).

Skim untuk menilai kemerosotan deria:

1. S0 - anestesia dalam zon pemuliharaan autonomi;
2. S1 - sensasi kesakitan yang tidak jelas;
3. S2 - hiperpati;
4. S3 - hypoesthesia dengan hiperpati yang berkurangan;
5. S4 - hypoesthesia sederhana tanpa hiperpathia;
6. S5 sensitiviti kesakitan biasa

• Gangguan dalam kekuatan otot (dalam bentuk perkembangan paresis periferal dan lumpuh mengikut pemuliharaan saraf yang diberikan).

Skim penilaian kekuatan otot

1. M0 - ketiadaan kontraksi otot (lumpuh);
2. M1 - kontraksi otot yang lemah tanpa tanda-tanda pergerakan sendi yang meyakinkan;
3. M2 - pergerakan di bawah keadaan menghapuskan berat anggota badan;
4. МЗ - pergerakan dengan mengatasi berat anggota badan;
5. M4 - pergerakan dengan mengatasi rintangan tertentu;
6. M5 - pemulihan klinikal lengkap.

• Gangguan dalam trofisme otot dan kulit di kawasan saraf yang rosak.

Dalam sesetengah kes, apabila saraf periferal cedera, sindrom kesakitan ditentukan (sakit pada batang saraf itu sendiri dengan penyinaran ke zon pemuliharaannya, kehadiran gejala Tinel - kesakitan menembak dengan penyinaran di sepanjang batang saraf apabila mengetuk di tapak kecederaan, dan kadang-kadang perkembangan sindrom kesakitan yang kompleks seperti sindrom kesakitan amputasi jenis 2 atau kompleks kesakitan serantau). Selalunya, kerosakan separa pada saraf, terutamanya bahagian median dan tibial saraf sciatic, disertai dengan sindrom kesakitan.

Di antara kecederaan saraf periferi, kumpulan khas dari segi keterukan, ciri klinikal dan rawatan diduduki oleh kecederaan pada plexus brachial. Mereka paling kerap disebabkan oleh daya tarikan batang saraf, sebagai contoh, apabila jatuh dari motosikal, dengan terkehel pada sendi bahu, dan lain-lain. Salah satu penerangan pertama gambaran klinikal kecederaan plexus brachial dimiliki oleh II Pirogov dalam "Prinsip Pembedahan Medan Tentera" (1866), Duchenn (1872) menggambarkan kecederaan trunk utama pada plexus brachial atas. (1874) menerangkan jenis kecederaan ini dengan lebih terperinci dan, berdasarkan kajian klinikal dan elektrofisiologi, membuat kesimpulan bahawa tapak pecah yang paling biasa dalam kes sedemikian adalah kawasan di persimpangan saraf tulang belakang C5-C6 (titik Erb). Untuk kerosakan pada plexus brachial mengikut jenis Duchenne-Erb (terutamanya disfungsi suprascapular, axillary, musculocutaneous dan saraf separa jejari), simptom yang paling ciri adalah paresis atau lumpuh otot ikat pinggang bahu dan bahu dengan fungsi yang agak terpelihara bagi otot lengan bawah dan zon kepekaan C5 dan kecacatan tangan.

Gejala kerosakan pada batang bawah telah diterangkan oleh Dejerine-Klumpke (1885), yang merupakan orang pertama yang menyatakan bahawa sindrom Horner dikaitkan dengan kerosakan pada saraf tulang belakang toraks pertama atau cawangan simpatiknya. Tidak seperti jenis atas, kerosakan pada plexus brachial jenis Dejerine-Klumpke (terutamanya disfungsi saraf ulnar dan median) dicirikan oleh paresis dan kelumpuhan otot di bahagian distal anggota badan (lengan bawah, tangan) dan gangguan sensitiviti dalam zon innervation C7, C8-Th1.

Sebagai tambahan kepada jenis klasik ini, terdapat versi keseluruhan kerosakan pada plexus brachial.

Terdapat beberapa tahap kerosakan pada plexus brachial:

• Tahap I - kerosakan preganglionik pada akar plexus brachial;
• Tahap II - kerosakan pada saraf tulang belakang:
  • dengan perubahan retrograde yang ketara sehingga ke tanduk anterior saraf tunjang;
  • dengan perubahan kemunduran kecil;
• Tahap III - kerosakan pada batang, berkas atau cawangan panjang plexus brachial.

Diagnosis kecederaan saraf periferal

Diagnosis kecederaan saraf dibuat berdasarkan pemeriksaan komprehensif, termasuk: aduan pesakit, anamnesis dengan penjelasan mandatori tentang keadaan kecederaan, pemeriksaan menyeluruh pesakit dan tapak kecederaan (kebarangkalian kerosakan pada batang saraf dinilai dengan mengambil kira lokasi kecederaan), pemeriksaan neurologi dan kaedah penyelidikan tambahan.

Antara kaedah diagnostik tambahan kerosakan saraf periferal, kaedah elektrofisiologi adalah yang paling penting. Kaedah yang paling bermaklumat untuk mengkaji fungsi radas neuromuskular ialah kajian potensi terbangkit (EP) saraf dan otot, electroneuromyography (ENMG), elektromiografi intramuskular (EMG), pendaftaran potensi terbangkitkan somatosensori (SSEP), potensi kulit simpatetik terbangkit (ESSP). Untuk menilai fungsi motor saraf, penunjuk seperti tempoh terpendam, amplitud tindak balas M (potensi yang berlaku dalam otot semasa rangsangan elektrik saraf motor), dan halaju pengaliran pengujaan (VEC). Untuk menilai fungsi sensitiviti saraf periferi, kaedah menentukan VEC semasa rangsangan antidromik atau ortodomik digunakan.

X-ray tulang dilakukan dalam kes disyaki patah tulang, mampatan saraf oleh kalus tulang atau plat logam, dengan kehadiran terkehel. Di samping itu, penggunaan kaedah ini wajar untuk menjelaskan tahap penyatuan serpihan tulang, yang dalam kebanyakan kes menentukan taktik konservatif dan pembedahan.

MRI sebagai kaedah pemeriksaan yang sangat bermaklumat digunakan hanya dalam beberapa kes diagnostik kompleks lesi plexus brachial dan lumbosacral, saraf sciatic dan dalam proses diagnostik pembezaan dengan lesi tulang belakang dan otak lain. Untuk diagnostik, MRI mempunyai maklumat yang luar biasa berbanding dengan kaedah lain, kerana ia membolehkan visualisasi secara langsung akar tulang belakang, mengenal pasti meningocele traumatik yang terbentuk akibat detasmen akar dari saraf tunjang, tahap ekspresi proses atropik saraf tunjang, dan juga untuk menilai keadaan otot yang dipersarafi oleh saraf individu secara keseluruhan atau keseluruhannya.

[ 7 ]

Rawatan kecederaan saraf periferi

Pemberian bantuan kepada mangsa yang mengalami kecederaan saraf periferi disediakan secara berperingkat. Pada peringkat rawatan perubatan kecemasan untuk pesakit yang mengalami kecederaan saraf periferal, standard organisasi penjagaan adalah pengangkutan segera mangsa ke institusi perubatan (ke pusat trauma, trauma, jabatan pembedahan, jabatan polytrauma). Penyelesaian optimum untuk kecederaan terpencil saraf periferi adalah kemasukan ke hospital pesakit dengan segera ke jabatan mikrosurgikal atau neurosurgi khusus.

Aktiviti utama yang perlu dijalankan pada peringkat rawatan perubatan kecemasan:

1. Pemeriksaan dan penilaian sifat dan tahap kerosakan, termasuk kerosakan yang berkaitan.
2. Penilaian keadaan umum mangsa.
3. Menghentikan pendarahan.
4. Imobilisasi anggota yang cedera.
5. Jika ditunjukkan, berikan ubat penahan sakit, lakukan langkah anti-kejutan dan resusitasi.

Jika kesukaran timbul dengan melakukan pemeriksaan neurologi, kecederaan saraf periferi harus disyaki jika terdapat: kerosakan pada saluran utama, kecederaan motosikal (kecederaan plexus brachial), patah tulang pelvis dan klavikula.

Ia tidak digalakkan untuk melakukan campur tangan pembedahan saraf pada saraf periferi di institusi perubatan bukan khusus. Pada peringkat ini, adalah perlu untuk mengecualikan lesi bersamaan; mewujudkan diagnosis awal; menjalankan langkah resusitasi dan anti-kejutan; mencegah perkembangan komplikasi berjangkit (melakukan rawatan pembedahan utama, menetapkan terapi antibakteria); lakukan intervensi untuk menghentikan pendarahan dan melumpuhkan patah tulang; dalam kes kecederaan tertutup saraf periferal dan plexus, tetapkan rawatan pemulihan dan pastikan pemantauan electroneuromyographic tetap (sekurang-kurangnya sekali setiap 2-4 tahun) kualiti pemulihan fungsi radas neuromuskular.

Pesakit tanpa kegagalan pernafasan dan hemodinamik yang stabil mesti dihantar ke hospital bedah saraf khusus. Di hospital mikropembedahan atau pembedahan saraf khusus, penilaian terperinci tentang keadaan neurologi perlu dilakukan, tahap neurologi kerosakan pada saraf periferi dan/atau plexus harus ditentukan, ENMG perlu dilakukan untuk menilai tahap kehilangan fungsi dan penentuan terperinci tahap kerosakan tertutup. Selepas peperiksaan, diagnosis harus ditubuhkan yang akan mencerminkan sifat, jenis dan tahap kerosakan, jenis dan penyetempatan lesi bersamaan, gejala neurologi, komplikasi.

Rawatan pembedahan kecederaan saraf periferal perlu dilakukan secepat keadaan pesakit membenarkan. Untuk mengelakkan kesilapan teknikal pada peringkat rawatan pembedahan kecederaan traumatik saraf periferal, beberapa keadaan mesti ada, tanpa campur tangan pembedahan pada batang saraf adalah kontraindikasi (kehadiran pakar yang mempunyai kemahiran teknik mikrosurgikal dengan pengetahuan yang sempurna tentang anatomi topografi saraf periferal, yang mampu memberikan tahap kerosakan saraf yang tepat, tahap diagnostik, tahap kerosakan saraf; bahan jahitan, peralatan untuk elektrod intraoperatif pada gnostik).

Sekiranya berlaku kerosakan terbuka pada saraf periferi, kaedah yang optimum ialah menjahit saraf semasa rawatan pembedahan primer (PST), jika keadaan yang dinyatakan di atas wujud. Jika syarat-syarat ini tidak dipenuhi, campur tangan pembedahan harus dilakukan secepat mungkin (sebaik-baiknya dalam masa dua minggu atau, dalam kes yang melampau, dalam bulan pertama selepas kecederaan).

Dalam kes kecederaan tertutup, adalah dinasihatkan untuk merujuk pesakit awal ke institusi perubatan khusus, menjalankan rawatan pemulihan konservatif intensif dan pemantauan dinamik berterusan dengan kawalan ENMG wajib. Sekiranya tiada tanda-tanda pemulihan fungsi saraf dalam tempoh 4-6 minggu atau dalam kes pemulihan yang tidak berkesan terhadap latar belakang terapi intensif dalam tempoh 3-6 bulan (bergantung pada gambar klinikal dan data ENMG), campur tangan pembedahan di jabatan khusus adalah disyorkan.

Dalam kecederaan terpencil saraf periferal dan plexus, sebagai peraturan, tidak ada kesukaran dalam membuat diagnosis dan kualiti penjagaan yang diberikan kepada pesakit bergantung sepenuhnya pada menentukan taktik rawatan optimum dan sokongan teknikalnya. Pematuhan dengan syarat asas apabila memberikan penjagaan kepada pesakit yang mengalami kecederaan saraf membolehkan kami menyelesaikan isu rawatan pembedahan dalam jangka masa yang optimum - 14 hari pertama (atau 12 jam pertama) untuk kecederaan terbuka dan 1-3 bulan untuk kecederaan tertutup saraf periferi. Dalam kes ini, penjagaan yang paling mencukupi harus dipertimbangkan dalam jabatan mikrosurgikal dan neurosurgi khusus.

Dalam kes gabungan kerosakan pada saraf periferal, kualiti penjagaan yang diberikan kepada pesakit bergantung pada jenis kerosakan dan keterukan keadaan pesakit. Dalam kes patah tulang tertutup dan terkehel dengan kerosakan serentak pada saraf periferal, perkara berikut ditunjukkan:

1. Dalam kes reposisi tertutup (pengurangan) - terapi pemulihan, pemerhatian dan ENMG dalam dinamik. Sekiranya tiada tanda-tanda pemulihan fungsi saraf (pemulihan tidak berkesan) dengan rawatan pemulihan intensif, campur tangan pembedahan di jabatan khusus ditunjukkan dalam masa 1-3 bulan (bergantung pada gambar klinikal dan data ENMG).
2. Dalam kes reposisi terbuka (pengurangan) - semakan saraf semasa operasi dengan taktik berikutnya bergantung pada penemuan pembedahan. Dalam kes kerosakan tendon dan saraf, pembedahan rekonstruktif satu peringkat harus dianggap optimum untuk memulihkan integriti struktur anatomi yang ditentukan. Dalam kes kerosakan saraf dan vaskular, pembedahan rekonstruktif satu peringkat juga wajar.

Pesakit sedemikian harus dibawa ke jabatan khusus dan dibedah secepat mungkin, terutamanya untuk memulihkan peredaran darah normal ke anggota badan. Persoalan campur tangan pada saraf periferal dalam kes ini harus diputuskan bergantung pada kerumitan campur tangan pembedahan, tempohnya dan keadaan somatik pesakit.

Sekumpulan pesakit yang sukar dengan kecederaan gabungan saraf periferal, pertama sekali, dari segi diagnosis, adalah pesakit yang memerlukan rawatan perubatan kecemasan untuk tanda-tanda penting. Ini adalah mangsa yang, bersama-sama dengan kecederaan pada plexus dan batang saraf individu, mengalami kecederaan pada tengkorak dan otak, organ dalaman, saluran darah utama, pelbagai patah tulang. Mereka memerlukan resusitasi di tempat kejadian dan semasa pemindahan. Dalam kes ini, kepentingan pengangkutan tepat pada masanya mangsa sedemikian ke institusi perubatan khusus mengikut penyetempatan kecederaan dominan adalah sangat penting. Dan tempoh awal rawatan untuk pesakit dalam kumpulan ini adalah terutamanya resusitasi. Kecederaan yang disertakan pada plexus dan batang saraf individu biasanya menarik sedikit perhatian daripada doktor dan oleh itu sering tidak didiagnosis. Bagaimanapun, kecederaan saraf yang didiagnosis tidak boleh dibedah kerana tahap keterukan keadaan pesakit. Penyelesaian yang optimum ialah memasukkan pesakit sedemikian di jabatan atau hospital polytrauma di bawah pengawasan pakar berpengalaman pelbagai kelayakan, termasuk pakar bedah saraf.

Satu lagi kumpulan mangsa yang kompleks adalah pesakit dengan lesi iatrogenik saraf periferi. Memandangkan kebanyakan pesakit ini memerlukan penjagaan khusus segera kerana kemungkinan perubahan tidak dapat dipulihkan pada batang saraf, bersama-sama dengan langkah pencegahan dan kewaspadaan neurologi wajib kakitangan perubatan, adalah dinasihatkan untuk menghantar pesakit ini ke institusi bedah saraf khusus secepat mungkin.

Kontraindikasi kepada campur tangan pembedahan saraf untuk kerosakan pada saraf periferi:

• kejutan, gangguan pernafasan dan kardiovaskular;
• perkembangan komplikasi berjangkit di tapak kecederaan atau akses pembedahan yang dicadangkan.
• kekurangan syarat untuk melakukan campur tangan pembedahan pada saraf periferal,

Petunjuk mutlak untuk campur tangan pembedahan saraf adalah:

• kecederaan terbuka saraf periferi dengan kemerosotan fungsi sepenuhnya;
• kecederaan tertutup akibat patah tulang, jika reposisi terbuka dilakukan (perlu menyemak semula batang saraf yang sepadan);
• kecederaan suntikan saraf periferi dengan ubat agresif (kalsium klorida, kordiamin);
• penurunan progresif dalam fungsi batang saraf dalam kes peningkatan edema, mampatan atau hematoma.

Petunjuk relatif untuk campur tangan pembedahan saraf adalah:

• kerosakan pada saraf periferal, yang disertai dengan kehilangan sebahagian daripada fungsi mereka;
• kecederaan suntikan saraf periferi dengan ubat tidak agresif;
• kecederaan tertutup iatrogenik saraf periferi;
• daya tarikan dan kecederaan traumatik tertutup lain pada saraf periferi;
• kerosakan pada saraf periferal, yang disertai dengan kecacatan ketara mereka (terutamanya untuk tujuan melakukan campur tangan ortopedik rekonstruktif);
• kecederaan saraf periferi akibat trauma elektrik.

Pembedahan untuk kecederaan saraf

Keperluan utama untuk akses pembedahan adalah keupayaan untuk melihat saraf dengan secukupnya pada tahap kerosakan pada arah proksimal dan distal. Ini membolehkan manipulasi bebas batang saraf, penilaian yang betul tentang sifat dan saiz kerosakan dan campur tangan yang mencukupi seterusnya. Akses pembedahan hendaklah searaumatik yang mungkin dan dilakukan dengan mematuhi corak lokasi garis daya dan garisan Langer. Ia tidak boleh dilakukan terus di atas garis unjuran batang saraf, supaya parut kasar tidak terbentuk kemudiannya, yang, sebagai tambahan kepada kecacatan kosmetik, memerlukan pemampatan sekunder batang saraf.

Apabila batang saraf dimampatkan, neurolisis dilakukan (penyingkiran tisu menyebabkan mampatan saraf atau gentiannya). Apabila integriti anatomi saraf terjejas, adalah perlu untuk menjahitnya. Dalam kes ini, adalah mungkin untuk menjahitnya dengan epineurium (jahitan epineural), dengan epineurium dengan menangkap perineurium (jahitan epineural), atau menjahit gentian saraf individu (jahitan fascicular).

Sekiranya tidak mungkin untuk memadankan hujung saraf yang rosak dengan mobilisasi, anjakan ke katil anatomi lain, dan lain-lain, autoplasti dilakukan (sebahagian batang saraf lain dijahit di antara hujung saraf yang rosak. Dalam kes ini, saraf penderma kecil digunakan, contohnya, saraf sural). Sekiranya mustahil untuk memulihkan integriti batang saraf yang rosak, neurotisasi digunakan (menjahit hujung distal saraf yang rosak ke hujung proksimal saraf lain, fungsinya boleh dikorbankan untuk memastikan fungsi otot yang dipersarafi oleh batang saraf yang rosak).

Keperluan utama untuk kedua-dua jahitan dan batang lain adalah padanan hujung yang paling tepat, dengan mengambil kira struktur fascicular saraf dan ketiadaan ketegangan (memegang jahitan dengan benang 7/0).

Pemeriksaan neurologi terperinci selepas campur tangan pada pesakit dengan kecederaan saraf perlu dilakukan sekurang-kurangnya sekali setiap 4 minggu. Selepas selesai rawatan neurosurgikal, pesakit dipindahkan ke bahagian pemulihan atau neurologi.