Kecederaan saraf periferal: gejala, rawatan

Kecederaan saraf periferal, menurut penulis yang berbeza daripada 1.5 kepada 3.5% daripada jumlah kemalangan dalam masa aman dan kecacatan adalah salah satu tempat yang pertama, dan sering membawa kepada hilang upaya yang teruk pada pesakit dengan hampir 65% kes.

Pembedahan kecederaan dan penyakit sistem saraf periferal sebagai pengganti bahagian perolehan Neurosurgery dalam masa kita adalah sangat penting, terutamanya disebabkan oleh kecederaan meningkat, termasuk keganasan rumah tangga, jalan raya, dan kerosakan tembakan saraf, dengan peningkatan dalam jumlah lesi saraf periferal, digabungkan , serta lesi iatrogenik. Pada masa yang sama, ramai pesakit yang mengalami kecederaan dan penyakit sistem saraf periferal tidak sentiasa menerima rawatan perubatan yang tepat pada masanya dan mencukupi, yang membawa kepada kecacatan berterusan mereka (menurut pelbagai sumber dalam 28-75% kes). Majoriti pesakit-pesakit ini adalah orang-orang usia muda bertubuh muda.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Apakah yang menyebabkan kecederaan saraf periferal?

Trauma saraf pada bahagian atas timbul pada bahagian bawah lengan bawah dan tangan (hampir 55% daripada semua luka atas bahagian atas), dengan kira-kira 20% daripada mereka disertai oleh kecederaan beberapa saraf. Kerosakan di wilayah axillary dan bahagian atas bahu, hanya 6% daripada semua kecederaan, sering (hampir separuh masa) disertai oleh kerosakan kepada dua atau lebih saraf. Untuk ekstrem yang lebih rendah, kawasan risiko adalah rantau yang ketiga pada paha yang lebih rendah - ketiga bahagian atas cincin, yang menyumbang hampir 65% daripada semua kecederaan saraf periferi.

Sehingga kini, klasifikasi seragam yang biasa diterima oleh kecederaan saraf periferal tidak dikembangkan. Kebanyakan klasifikasi kecederaan batang saraf periferal berbeza dengan ketara dalam bentuk dan dalam kandungan dari skema klasifikasi kecederaan lain, sebagai contoh, sistem muskuloskeletal.

Sifat kecederaan saraf periferi:

• isi rumah;
• pengeluaran;
• berjuang;
• pengangkutan;
• iatrogenik.

Gejala kecederaan saraf

Apabila pemeriksaan neurologi mendedahkan ciri-ciri gejala kecederaan saraf:

• Gangguan kepekaan (dari anestesia di dalam zon yang bersesuaian dengan kerosakan lengkap kepada batang saraf, ke hyposthenic atau paresthesia dengan kecederaan separa).

Skim penilaian kepekaan sensitiviti:

1. S0 - anestesia di zon autonomi pemuliharaan;
2. S1 - sensasi kesakitan yang tidak jelas;
3. S2 - hyperpathia;
4. S3 - hypoesthesia dengan penurunan hiperpati;
5. S4 - hypoesthesia sederhana tanpa hiperpati;
6. S5 kepekaan rasa sakit biasa

• Pelanggaran kekuatan otot (dalam bentuk pengembangan paresis dan kelumpuhan periferi, masing-masing, pemuliharaan saraf).

Skim penilaian kekuatan otot

1. M0 - ketiadaan kontraksi otot (lumpuh);
2. M1 - penguncupan otot lemah tanpa tanda-tanda pergerakan sendi;
3. M2 - pergerakan dengan syarat berat badan dikeluarkan;
4. MZ - gerakan dengan mengatasi berat badan;
5. M4 - pergerakan dengan mengatasi rintangan tertentu;
6. M5 - pemulihan klinikal lengkap.

• Pelanggaran trophisme otot dan kulit di kawasan saraf yang rosak.

Dalam beberapa kes, kecederaan saraf periferal ditakrifkan sakit (sakit batang saraf dengan penyinaran dalam zon kehadiran innervation gejala yang Tinel - watak menembak kesakitan terpancar sepanjang batang saraf di pokalachivanii tapak kecederaan, dan kadang-kadang pembangunan sindrom sakit kompleks jenis pemotongan sakit atau kompleks kesakitan bahagian sindrom jenis 2 dengan perkembangan causalgia). Agak kerap disertai dengan sakit kerosakan separa saraf, terutamanya median dan tibial bahagian saraf sciatic.

Antara kecederaan saraf periferal kumpulan khas tetapi tahap, ciri-ciri klinikal dan rawatan menduduki kecederaan plexus brachial. Selalunya mereka adalah disebabkan oleh daya tarikan daripada batang saraf, seperti jatuh dari basikal di kehelan sendi bahu, dan sebagainya. N. Salah satu penerangan pertama gambar klinikal kecederaan plexus brachial tergolong II Pirogov dan "Prinsip pembedahan tentera" (1866), Duchenn (1872) menyifatkan kerosakan pada bahagian atas batang utama brachial plexus, dan Erb (1874), penerangan yang lebih terperinci seperti ini kerosakan berdasarkan kajian klinikal dan electrophysiological datang ke kesimpulan bahawa yang paling biasa laman patah dalam kes seperti ini adalah bahagian di persimpangan C5-C6 saraf tunjang (titik Erba). Bagi kecederaan plexus brachial lendir Duchenne-Erba (sebaik-baiknya disfungsi suprascapular, axillary, saraf musculocutaneous dan sebahagiannya radial) adalah paresis paling ciri atau kelumpuhan otot-otot bahu dan lengan atas berkenaan dengan fungsi yang disimpan lengan dan tangan otot dan gangguan deria dalam bidang innervation C5 -S6.

Gejala kerosakan kepada tong bahagian bawah diterangkan Dejerine-Klumpke (1885), menyatakan pertama bahawa sindrom Horner yang dikaitkan dengan kerosakan pada saraf pertama toraks tulang belakang bersimpati atau cawangannya. Tidak seperti jenis bahagian, brachial plexus jenis kecederaan Dejcrine-Klumpke (sebaik-baiknya disfungsi ulnar dan saraf median) dicirikan paresis dan kelumpuhan otot-otot di kaki distal (lengan, pergelangan tangan) dan gangguan kepekaan dalam bidang innervation C7, C8 Th1.

Sebagai tambahan kepada jenis klasik ini, sejumlah variasi kerosakan pada plexus brachial diasingkan.

Terdapat beberapa tahap kerosakan pada plexus brachial:

• Saya tahap - kerosakan preganglionik akar plexus brachial;
• Tahap II - kerosakan saraf tulang belakang:
  • dengan perubahan retrograde yang ketara sehingga tanduk anterior daripada saraf tunjang;
  • dengan perubahan retrograde kecil;
• Tahap III - Kerosakan pada batang, berkas atau cabang panjang dari plexus brachial.

Diagnosis kecederaan saraf periferi

Diagnosis kecederaan saraf diletakkan berdasarkan kajian yang menyeluruh termasuk: aduan pesakit, sejarah perubatan apabila wajib menjelaskan hal keadaan kecederaan, pemeriksaan yang menyeluruh daripada pesakit dan tapak kecederaan (anggaran kebarangkalian kerosakan kepada batang saraf, dengan mengambil kira puncak kerosakan), pemeriksaan neurologi dan kaedah tambahan penyelidikan.

Antara kaedah-kaedah diagnosis tambahan kecederaan saraf periferal nilai terkemuka mempunyai teknik electrophysiological. Kaedah yang paling bermaklumat siasatan daripada fungsi sistem saraf adalah kajian menimbulkan potensi (BP) saraf dan otot, electroneuromyography (electroneuromyographic), Electromyography intramuskular (EMG), pendaftaran somatosensory menimbulkan potensi (SSEP), yang disebabkan oleh potensi bersimpati kulit (VSKP). Untuk menilai penggunaan motor fungsi saraf faktor-faktor seperti tempoh kependaman, amplitud M-balas (mungkin timbul dalam otot semasa rangsangan elektrik saraf motor), kadar pengaliran pengujaan (PWV). Untuk menilai kepekaan periferal kaedah yang digunakan fungsi saraf untuk menentukan PWV dalam rangsangan antidromic atau orthodromic.

Radiografi tulang dilakukan dalam kes kecurigaan patah tulang, mampatan saraf dengan kalus atau plat logam, di hadapan dislokasi. Di samping itu, penggunaan kaedah ini adalah wajar untuk menjelaskan tahap penggabungan serpihan tulang, yang dalam kebanyakan kes menentukan taktik konservatif dan pembedahan.

MRI sebagai kaedah yang sangat bermaklumat kajian yang digunakan hanya dalam kes-kes diagnostically sukar tertentu, luka-luka bahu dan plexus lumbosacral, saraf sciatic dan dalam proses diagnosis pembezaan luka saraf tunjang dan ini lain. Untuk MRI diagnostik mempunyai kandungan maklumat yang luar biasa berbanding dengan kaedah lain kerana ia membolehkan untuk menggambarkan akar langsung tunjang mengenalpasti meningocele trauma, hasil daripada pemisahan akar saraf tunjang, tahap proses tunjang atropik, dan mengelilingi keadaan otot, yang innervated oleh saraf tunggal atau plexus secara umum.

[7]

Rawatan kecederaan saraf periferi

Memberi bantuan kepada mangsa yang mengalami trauma saraf periferal menyebabkan peringkat demi peringkat. Pa fasa kecemasan bantuan perubatan kepada pesakit dengan kecederaan saraf periferal standard Bantuan adalah segera mengangkut pesakit ke sebuah institusi perubatan (dalam trauma perenggan, trauma, jabatan pembedahan, pemisahan polytrauma). Optimal untuk kecederaan terpencil saraf periferal ialah kemasukan pesakit segera ke jabatan microsurgical atau neurosurgi khusus.

Aktiviti utama yang perlu dilakukan pada peringkat rawatan perubatan kecemasan:

1. Pemeriksaan dan penilaian terhadap sifat dan tahap kerosakan, termasuk kecederaan yang berkaitan.
2. Penilaian keadaan umum mangsa.
3. Hentikan pendarahan.
4. Immobilisasi anggota badan yang rosak (anggota badan).
5. Di hadapan petunjuk - pengenalan ubat penghilang rasa sakit, melakukan langkah-langkah anti kejutan dan resusitasi.

Dalam hal kesukaran bagi melaksanakan pemeriksaan kecederaan saraf saraf periferal perlu disyaki, jika ada: kapal besar kerosakan, kecederaan motosikal (kecederaan plexus brachial), patah tulang pelvis dan tulang selangka.

Di institusi perubatan bukan teras melakukan campur tangan neurosurgi pada saraf periferi tidak sesuai. Pada peringkat ini, adalah perlu untuk mengecualikan lesi bersamaan; menubuhkan diagnosis awal; menjalankan resusitasi dalam aktiviti anti-kejutan; mencegah perkembangan komplikasi berjangkit (melaksanakan rawatan pembedahan primer, menetapkan terapi antibakteria); untuk campur tangan untuk menghentikan pendarahan secara pasti dan memecahkan keretakan; dalam kes kecederaan tertutup saraf periferal dan plexus melantik rawatan pemulihan dan untuk menyediakan tetap (sekurang-kurangnya 1 kali dalam 2-4 tahun) fungsi kawalan elektroneyromiografnchesky memulihkan kualiti sistem saraf.

Hospital neurosurgeri khusus perlu untuk mengangkut pesakit tanpa kegagalan pernafasan dan kestabilan hemodinamik. Hospital atau neurosurgeri microsurgical khusus harus menjalankan penilaian terperinci status saraf, untuk menentukan tahap luka neurologic saraf periferal dan / atau plexuses memegang ENMG untuk menilai fungsi dan terperinci Poterna menentukan tahap kecederaan tertutup. Selepas peperiksaan, ia adalah perlu untuk mewujudkan diagnosis, yang akan memaparkan sifat, jenis dan tahap kerosakan, jenis dan lokasi luka-luka yang berkaitan, gejala neurologi, komplikasi.

Rawatan pembedahan untuk kecederaan saraf periferi harus dilakukan secepat keadaan pesakit itu dapat digunakan. Untuk mengelakkan kesilapan teknikal pada peringkat rawatan pembedahan luka trauma saraf periferal, anda mesti mempunyai syarat-syarat tertentu, tanpa yang pembedahan pada batang-batang saraf contraindicated (kehadiran seorang profesional yang mempunyai kemahiran teknik microsurgical dengan pengetahuan yang sempurna anatomi topografi saraf periferal yang boleh memberikan diagnosis yang tepat mengenai sifat, sejauh dan tahap kerosakan saraf, kehadiran peralatan microsurgical, alat, mater jahitan yla, alat untuk elektroda intraoperative untuk gnostik).

Dalam kes kerosakan terbuka kepada saraf periferal, jahitan saraf semasa rawatan pembedahan awal (PXO) adalah optimum jika keadaan di atas wujud untuk ini. Sekiranya tidak ada syarat-syarat ini, campur tangan pembedahan harus dilakukan secepat mungkin (sebaik-baiknya sehingga dua minggu atau, dalam kes yang teruk, dalam bulan pertama selepas kecederaan).

Dengan lesi tertutup, rujukan awal pesakit ke institusi perubatan khusus, rawatan pemulihan konservatif intensif dan pemantauan berterusan dalam dinamik dengan kawalan mandatori ENMG adalah dinasihatkan. Jika tiada tanda-tanda pemulihan fungsi saraf semasa 4-6 minggu atau pemulihan yang tidak cekap di tengah-tengah rawatan rapi dari segi 3-6 bulan (bergantung kepada klinik dan data ENMG) mengesyorkan pembedahan di petak khusus.

Apabila diasingkan lesi saraf periferal dan plexus, sebagai peraturan, tidak ada kesukaran dalam diagnosis dan kualiti penjagaan kepada pesakit bergantung sepenuhnya kepada penentuan strategi rawatan yang optimum dan sokongan teknikal. Menghormati syarat asas dalam penyediaan penjagaan untuk pesakit yang mengalami kecederaan saraf boleh menyelesaikan persoalan rawatan pembedahan pada masa yang optimum - 14 hari pertama (atau pertama 12 jam) dengan luka-luka terbuka dan 1-3 bulan kecederaan tertutup saraf periferal, yang paling sesuai untuk dipertimbangkan membantu dalam keadaan jabatan mikrosurgi dan neurosurgikal khusus.

Dengan kecederaan gabungan saraf periferal, kualiti penjagaan pesakit bergantung kepada jenis lesi dan keparahan keadaan pesakit. Apabila fraktur tertutup tulang dan dislokasi dengan kerosakan serentak pada saraf periferi ditunjukkan:

1. Dengan reposisi semula (reposisi) tertutup - terapi regeneratif, pemerhatian dan ENMG dalam dinamik. Jika tiada tanda-tanda pemulihan fungsi saraf (pemulihan tidak cekap) dengan rawatan pemulihan kuat, campur tangan pembedahan dalam unit pakar dari segi 1-3 bulan (bergantung kepada klinik dan data ENMG).
2. Dengan reposisi terbuka (reposisi) - semakan semula saraf semasa operasi dengan taktik berikutnya, bergantung kepada penemuan operasi. Dengan kerosakan tendon dan saraf, campur tangan pembedahan rekonstruktif satu langkah perlu dipertimbangkan untuk mengembalikan integriti struktur anatomi ini. Dengan kerosakan saraf dan vesel, ia juga perlu dilakukan campur tangan pembedahan rekonstruktif satu peringkat.

Pesakit sedemikian perlu dibawa ke jabatan khusus dan dikendalikan secepat mungkin, pertama sekali, untuk mengembalikan peredaran normal anggota badan. Persoalan intervensi pada saraf periferi dalam kes ini perlu diselesaikan bergantung kepada kerumitan campur tangan pembedahan, tempoh dan keadaan somatik pesakit.

Kompleks, terutamanya dalam pelan diagnostik, sekumpulan pesakit dengan kecederaan sendi periferal adalah setia kepada pesakit yang memerlukan penjagaan perubatan segera untuk tanda-tanda penting mereka. Ini adalah mangsa yang, selain daripada kecederaan plexus dan batang saraf individu, mengalami kecederaan pada tengkorak dan otak, organ dalaman, saluran darah utama, keretakan tulang yang banyak. Mereka memerlukan bantuan reanimasi di lokasi kejadian dan semasa pemindahan. Halaman NOR dalam kes ini mempunyai pengangkutan tepat pada masanya korban tersebut ke institusi perubatan khusus sesuai dengan penyetempatan kerusakan dominan. Dan tempoh awal rawatan untuk pesakit dalam kumpulan ini terutamanya dijalankan resusitasi. Trauma yang menyertainya plexus dan batang saraf individu biasanya menarik sedikit perhatian doktor dan oleh itu sering tidak didiagnosis. Walau bagaimanapun, walaupun kecederaan saraf yang didiagnosis tidak dapat dilakukan kerana keterukan keadaan pesakit. Optimal adalah hospitalisasi pesakit seperti di jabatan atau hospital polytrauma di bawah pengawasan pakar yang berpengalaman dalam pelbagai kelayakan, termasuk ahli bedah saraf.

Satu lagi kumpulan yang kompleks adalah pesakit dengan lesi iatrogenik saraf periferal. Memandangkan kebanyakan pesakit-pesakit ini memerlukan penjagaan khusus segera kerana kemungkinan perubahan tidak dapat dipulihkan dalam batang saraf, bersama-sama dengan langkah-langkah pencegahan dan kecerdasan neurologi kakitangan perubatan mandatori, ia adalah sesuai untuk arahan wajib pesakit-pesakit ini kepada institusi neurosurgeri khusus secepat mungkin.

Kontraindikasi terhadap campur tangan neurosurgikal dalam kecederaan saraf periferi:

• kejutan, gangguan pernafasan dan sistem kardiovaskular;
• perkembangan komplikasi berjangkit di tapak kecederaan atau akses pembedahan yang disyaki.
• ketiadaan keadaan untuk melakukan campur tangan pembedahan pada saraf periferal,

Tanda-tanda mutlak untuk campur tangan neurosurgikal adalah;

• cedera terbuka saraf periferal dengan gangguan fungsi yang lengkap;
• lesi tertutup akibat patah tulang, jika suatu penambahbaikan terbuka dilakukan (perlu mengaudit batang saraf yang sepadan);
• kecederaan suntikan saraf periferal dengan persediaan perubatan yang agresif (kalsium klorida, cordiamin);
• penurunan progresif dalam fungsi batang saraf dalam kes peningkatan edema, mampatan, atau hematoma.

Tanda-tanda relatif untuk campur tangan neurosurgikal adalah:

• kerosakan kepada saraf periferi, yang disertai oleh kehilangan sebahagian fungsi mereka;
• kecederaan suntikan saraf periferal dengan ubat-ubatan yang tidak agresif;
• kecederaan tertutup iatrogenik saraf periferal;
• daya tarikan dan lain-lain kecederaan traumatik tertutup saraf periferal;
• kerosakan pada saraf periferi, yang disertai oleh kecacatan yang ketara (terutamanya untuk tujuan melakukan intervensi ortopedik rekonstruktif);
• kecederaan saraf periferal akibat kecederaan elektrik.

Operasi dengan kecederaan saraf

Keperluan utama untuk akses pembedahan adalah kemungkinan pandangan yang cukup terhadap saraf pada tahap kerosakan pada arah proksimal dan distal. Hal ini memungkinkan untuk memanipulasi secara bebas pada batang saraf, dengan tepat menilai sifat dan saiz lesi dan untuk melakukan campur tangan yang mencukupi pada masa akan datang. Akses pengendalian harus sebanyak mungkin atraumatik dan dilakukan dengan mematuhi peraturan pengaturan garis-garis listrik dan garis Langer. Ia tidak boleh dijalankan secara langsung di talian unjuran batang saraf yang tidak berkenaan membentuk parut teruk bahawa sebagai tambahan kepada kecacatan kosmetik melibatkan mampatan sekunder batang saraf.

Apabila batang saraf dimampatkan, neurolisis dilakukan (pengasingan tisu yang menyebabkan mampatan saraf atau seratnya). Jika integriti anatomi saraf terganggu, ia mestilah bersilang. Ia adalah mungkin untuk silang epineurium (jahitan epineural) diikuti epineurium dengan perineurium tangkap (epineripevralny jahitan) atau melaksanakan meterai jahitan tunggal sedutan gentian (fastsikullyarny jahitan)

Dalam kes kegagalan yang hampir sama meterai rosak berakhir dengan menggerakkan, berpindah ke katil anatomik yang berbeza dan sebagainya. D. Resort untuk melaksanakan autoplasty yang (segmen lain batang saraf dijahit antara hujung saraf yang cedera. Oleh itu menggunakan saraf tidak relevan penderma, mis saraf Sural). Apabila mustahil untuk memulihkan integriti saraf batang yang rosak terpaksa neurotization (silang saraf rosak akhir distal ke akhir proksimal lain fungsi saraf yang boleh dikorbankan untuk fungsi otot innervated oleh batang saraf rosak).

Keperluan utama dan kepada jahitan dan ep adalah tong yang fastsikullyarnogo perbandingan maksimum semasa berakhir dengan struktur dan kekurangan ketegangan saraf (pengekalan jahitan benang 7/0).

Peperiksaan neurologi terperinci selepas campur tangan pada pesakit yang mempunyai trauma saraf harus dilakukan sekurang-kurangnya sekali setiap 4 minggu. Setelah selesai rawatan neurosurgi, pesakit dipindahkan ke jabatan pemulihan atau neurologi.