Kegagalan hati dengan kemoterapi kanser

Tiada definisi kekurangan hepatik (PN) yang diterima umum. Banyak doktor di bawah PN memahami sindrom yang berkembang dalam penyakit hati akut atau kronik, mekanisme patogenetik utamanya adalah kekurangan sel hati dan hipertensi portal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Epidemiologi

Hepatitis ubat yang berbeza - beza berbeza dikembangkan dalam 2-10% pesakit yang dirawat dengan kanser.

[8], [9], [10]

Punca

Dalam pesakit tua, ubat-ubatan hepatotoxic bertambah, yang menyumbang kepada pembangunan kegagalan hati adalah disebabkan oleh aktiviti menurun daripada enzim yang terlibat dalam biotransformation dadah, pengurangan dalam jumlah hati dan penurunan dalam aliran darah hepatik.

[11],

Bagaimana ketidakstabilan hepatic berkembang dengan kemoterapi kanser?

Metabolisme ubat di hati boleh, walaupun agak kondisional, dibahagikan kepada fasa:

• Fasa 1 - metabolisme yang melibatkan sistem pecahan microsomal hepatosit, monooxygenases, cytochrome-C reductase dan cytochrome P450. Cofactor universal dalam sistem ini adalah NADP yang dipulihkan.
• Fasa 2 - biotransformasi yang mana dadah atau metabolit mereka terdedah, intipati fasa adalah konjugasi metabolit dengan molekul endogen. Sistem enzim yang menyediakan konjugasi tidak khusus untuk hati, mereka dikesan dalam kepekatan yang cukup tinggi.
• Fasa 3 - pengangkutan aktif dan perkumuhan produk biotransformasi dengan hempedu dan air kencing.

Terdapat beberapa mekanisme utama kerosakan dadah pada hati:

• Pelanggaran proses metabolik dalam hepatosit (terutamanya zon acinus).
• Pemusnahan toksik struktur subselular.
• Induksi reaksi imun.
• Karsinogenesis.
• Gangguan bekalan darah hepatosit.
• Pembacaan lesi hepatoselular yang sedia ada.

Senarai ubat hepatotoxic

Gejala kegagalan hepatik dalam kemoterapi kanser

Manifestasi klinikal dan morfologi perubatan luka hati dikelaskan kepada nekrosis hepatosit dan III zon Akinos I, tsitopatii mitokondria, steatohepatitis, fibrosis hati, penyakit vaskular, hepatitis akut dan kronik, tindak balas hipersensitiviti, cholestasis akut dan kronik, cholangitis, stasis biliary.

Nekrosis hepatosit zon III acini berlaku dengan penggunaan paracetamol, salisilat, kokain. Kerosakan kepada hepatosit dalam jenis ini merosakkan dadah ke hati disebabkan oleh metabolit aktif ubat-ubatan yang mempunyai polaritas tinggi. Ini perantaraan telah menyatakan alkylating atau tindakan acetylating disertai dengan penurunan dalam detoksifikasi intrasel dan dicirikan oleh penurunan ketara glutation (peptida dalaman), salah satu yang paling penting ejen detoksifikasi selular. Ciri-ciri kursus klinikal termasuk kekalahan organ-organ dan sistem lain, khususnya buah pinggang, yang dinyatakan oleh pelanggaran fungsi mereka, sehingga pembangunan OPN.

Nekrosis hepatosit zon pertama acini menyebabkan persediaan besi dan sebatian organophosphorus apabila ditelan dalam dos yang besar. Tidak terdapat tanda-tanda penglibatan dalam proses buah pinggang dalam gambar klinikal, namun kerosakan gastrointestinal (gastritis dan enteritis) sering diperhatikan.

Tsitopatii mitokondria yang berkaitan dengan mengambil antibiotik tetracycline (doxycycline) dan analog nucleoside untuk merawat jangkitan virus (Didanosine, zidovudine). Mekanisme tindakan toksik adalah disebabkan oleh sekatan enzim rantaian pernafasan dalam mitokondria. Ciri-ciri morfologi kekalahan parenchyma hepatik dicirikan oleh nekrosis hepatosit, terutamanya dalam zon III. Dari sudut klinikal pandangan untuk melihat pembangunan hyperammonemia, asidosis laktik, hipoglisemia, sindrom suram dan polyneuropathy.

Steatogepatitis disebabkan oleh penggunaan estrogen sintetik, antagonis ion kalsium dan ubat antimalarial. Kekalahan klinikal diwakili secara meluas dari asimptomatik untuk meningkatkan aktiviti pembangunan transaminases kegagalan hepatik fulminant (2-6% daripada dadah jenis ini luka) juga boleh membangunkan sindrom kolestatik.

Fibrosis hati dikaitkan dengan penggunaan ejen cytostatic, retinoid dan sebatian arsenik. Fibrosis berbeza-beza tahap proses morfologi terbentuk dalam parenchyma hati yang rosak hampir apa-apa jenis. Walau bagaimanapun, dalam beberapa penjelmaan, kerosakan hati aktif ubatan adalah ciri morfologi utama, di mana tisu berserat terbentuk terutamanya dalam ruang yang perisinusoidal, menyebabkan gangguan aliran darah di dalam sinusoids dan tahap pelanggaran fungsi hepatocyte manifestasi klinikal yang lebih rendah - netsirroticheskaya hipertensi portal.

Kerosakan vaskular diwakili oleh peliosis, penyakit veno-occlusive dan sinusoid. Apabila pesakit diperiksa, pembesaran hepatik, asites, cytolisis bertanda dan jaundis kecil pada peringkat awal diturunkan.

• Perkembangan sinusoid terutamanya disetempatan di zon acinus, prosesnya diperhatikan apabila kontraseptif, steroid anabolik dan azathioprine digunakan.
• Peliosis - morfologi dadah varian kecederaan hati, di mana membentuk rongga yang besar dipenuhi dengan kerosakan darah hati itu disebabkan oleh penggunaan kontraseptif, androgen, steroid anabolik, ubat-ubatan anti-estrogen (tamoxifen) antigonadotropnym persediaan.
• penyakit Venookklyuzionnaya paling sering dikaitkan dengan penerimaan cytostatics (cyclophosphamide, derivatif urea) dan dicirikan oleh kerosakan kepada urat kecil hepatik acinar zon III, yang adalah sangat sensitif kepada agen toksik.

Hepatitis akut diterangkan dengan menggunakan ejen antituberculous (isoniazid), aminoglycosides, antifungals (ketoconazole, fluconazole), androgen (mis flutamide), untuk meramalkan perkembangan hepatitis akut mustahil. Kekalahan hati dikesan kira-kira 5-8 hari selepas permulaan penggunaan dadah. Tempoh pra-telur dicirikan oleh gejala-gejala tidak spesifik anorexia, dispepsia, adynamia. Dalam tempoh yang icterik, achiolia, kegelapan air kencing, hepatomegali, berkait rapat dengan peningkatan aktiviti transaminases diperhatikan. Dengan penarikan dadah, mungkin menyebabkan penyakit, regresi gejala klinikal adalah pesat, tetapi perkembangan kegagalan hati fulminant mungkin. Secara klinikal dan morfologi membezakan kerosakan hati jenis ini dari hepatitis virus akut tidak mungkin keterukan infiltrasi radang adalah berbeza, nekrosium sering berkembang.

Hepatitis kronik, oleh ciri-cirinya, menyerupai hepatitis autoimun, tidak ada penanda jangkitan virus, dalam sesetengah keadaan adalah mungkin untuk mengesan autoantibodi. Hepatitis disebabkan oleh dadah kronik sering dikesan secara kebetulan, tanpa jangkitan hepatitis akut sebelum ini. Gambar morfologi dicirikan terutamanya oleh penyebaran acinar dan periportal lesi, kandungan sejumlah besar sel plasma dalam infiltrat, kadang-kadang dinyatakan oleh fibrosis. Daripada ubat-ubatan yang boleh menyebabkan kerosakan hati jenis ini, anda boleh perhatikan isoniazid, nitrofurans, antibiotik.

Reaksi hipersensitif menyebabkan sulfonamides, NSAIDs, antithyroid dan anticonvulsants. Gambar morfologi nekrosis "bervariasi", penglibatan dalam proses saluran empedu, penyusupan eosinofil yang signifikan pada parenchyma hepatik, pembentukan granuloma. Gambar klinikal hati manifestasi penyakit diubah daripada aktiviti hepatitis akut biasa dengan sederhana kepada bentuk yang teruk dengan sangat penyakit kuning, artritis, Vaskulitis kulit, eosinofilia dan hemolisis.

Cholestasis Canalicular terjadi apabila menerima terapi hormon (androgen, estrogen) yang mengandungi cincin tsiklopentanpergidrofenantrenovoe. Juga, patologi hati ini mendorong steroid anabolik, cyclosporin A. Proses Pathophysiology adalah berdasarkan pengurangan aliran hempedu, yang bebas daripada asid hempedu mengurangkan ketidakstabilan membran dan sinusoids contractility okolokanaltsevyh microfilaments menangani kenalan ketumpatan intercellular. Morfologi tanda - disimpan arhitektonika komponen kolestatik hati terutamanya memberi kesan III zon acinus pembangunan tindak balas selular lembut. Manifestasi klinikal utama termasuk gatal-gatal pada tahap yang tidak ketara bilirubin, peningkatan sementara dalam transaminases, manakala peningkatan dalam aktiviti phosphatase alkali (ALP) tidak sentiasa direkodkan, sering ia kekal dalam julat yang normal.

Dalam cholestasis parenchymal-tubular, kerosakan yang lebih ketara terhadap hepatosit diperhatikan. Ubat utama yang menyebabkan kerosakan hati jenis ini adalah sulfonamides, penisilin, makrolida (erythromycin). Gambar morfologi mewakili komponen kolestatik, terutamanya di kawasan I dan III acinus, dengan sambutan selular ketara, setempat terutamanya daripada portal, manakala di eosinofil menyusup dikesan dalam kuantiti yang besar, ia juga mungkin pembentukan granuloma. Ciri khas klinikal adalah sindrom kolestatik yang berpanjangan (beberapa bulan atau tahun, walaupun penarikan dadah).

Kolestasis intra-aliran. Saluran dan tubulus dipenuhi dengan gumpalan yang mengandungi bilirubin dan hempedu pekat, tanpa tindak balas radang pada tisu sekitarnya. Kerosakan dadah ini kepada hati sangat jarang (menggambarkan tindak balas yang sama apabila mengambil hanya benoxiprofen, yang rawatannya dilarang sekarang).

Enapcemar hempedu menyifatkan pelanggaran laluan empedu melalui saluran extrahepatic. Fenomena ini disebabkan oleh pelanggaran pengangkutan asid hempedu dalam hati dan perkumuhan lipid dengan hempedu. Perubahan dalam sifat fizikokimia hempedu digabungkan dengan peningkatan kandungan kalsium garam persediaan perubatan. Ubat-ubatan penting, penggunaan yang dikaitkan dengan pembangunan enapcemar-sindrom - kumpulan antibiotik sefalosporin (ceftriaxone, ceftazidime) enapcemar klinikal sering asimptomatik, tetapi sesetengah pesakit mengalami serangan zholchnoy kolik.

Sclerosing cholangitis terjadi apabila memberikan agen antitumor (5-fluorourasil, cisplatin) terus ke dalam arteri hepatik, radioterapi dengan penyinaran bahagian bawah abdomen. Gambar klinikal dicirikan oleh kolestasis berterusan dan berterusan. Tanda utama bahawa komplikasi ini boleh dibezakan daripada sklerosis utama kololitis ialah intipati saluran pankreas.

Diagnostik

[12], [13], [14], [15]

Penyelidikan makmal

Kajian klinikal dan biokimia mengenai integriti sel, keupayaan ekskresi dan kolestasis, fungsi hati, aktiviti mesenchymal dan tindak balas imun digunakan untuk menilai kerosakan hepatosit.

Kajian Integriti Sel

Gejala klinikal dinyatakan dengan keracunan dan penyakit kuning yang bervariasi. Ujian enzim adalah penunjuk yang sangat sensitif terhadap cytolysis of hepatocytes, yang menentukan peranan mereka dalam diagnosis primer hepatitis akut etiologi yang berbeza. ACT dikira / nisbah ALT, biasanya berhampiran dengan 1. Ia terus turun bawah 0.7 mengesahkan hati dan peningkatan sebanyak 1.3 - nepechenochny genesis giperfermentemii. Pengurangan yang sangat signifikan dalam pekali dianggap sebagai penunjuk kerosakan hati yang teruk. Untuk menilai giperfermentemii sifat, bergantung kepada gepatogennoy penggunaannya menguji aktiviti yang dipanggil enzim pechenochnospetsificheskih - dehidrogenase sorbitol (LDH), fruktosa-1-fosfataldolazy, urokinase dan tertentu lain. Kerosakan yang lebih berat terhadap sel hati muncul dari pemusnahan mitokondria dan disertai dengan peningkatan tahap glutamat dehidrogenase (GldgH).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Kajian keupayaan ekskret dan kolestasis

Nilai pertukaran mata wang Bilirubin memberikan tambahan penilaian klinikal mengenai jaundis dan menentukan tahap kerosakan kepada parenchyma hati. Lebih banyak maklumat adalah keputusan penentuan kuantitatif yang berasingan bagi pecahan bilirubin dalam dan dalam darah. Indeks Bilirubin adalah nisbah pecahan terikat kepada jumlah kandungannya dalam hepatitis virus dan 50-60%, manakala di bawah keadaan fisiologi yang berkaitan pecahan tidak hadir atau kandungannya tidak melebihi 20-25%. Penyakit kuning perbaikan alam (penguasaan cytolysis atau cholestasis) ia adalah penting untuk memaklumkan pelan rawatan pesakit, memilih agen terapeutik paling rasional. Cholestasis adalah konsep berfungsi, mencirikan pelanggaran aliran keluar hempedu. Oleh itu, di dalam hati dan berkumpul dalam darah bukan sahaja pigmen hempedu (bilirubinglyukuronidy) sebagai penyakit kuning cytolytic alam semula jadi, tetapi lain-lain komponen asid hempedu hempedu, kolesterol, enzim perkumuhan, iaitu. E. Alkaline phosphatase, leucine aminopeptidase (LAP), y glutamintranspeptidase COGT), dan dengan kolestasis dan tembaga yang berpanjangan. Kemunculan jaundis itu sendiri tidak menunjukkan perkembangan kolestasis. Secara ketara kurang kerap, tanda-tanda pelanggaran aliran empedu dikesan dengan bentuk kegagalan hati anikterik. Cholestasis kriteria dalam kes ini adalah ultrasonografi hati data, pengesanan diluaskan saluran hempedu.

Ujian fungsi hati

Dengan kerosakan yang mendalam pada parenchyma hati, atau fulminant PN, sintesis hampir semua protein plasma dikurangkan. Penurunan tahap albumin, cholinesterase (CE) dan faktor koagulasi dalam plasma mengiringi penyakit hati kronik.

Kajian aktiviti mesenchymal

Kajian ini dilakukan dengan menentukan tahap y-globulin, imunoglobulin dan peptida procollagen-III. Penyakit hati kronik disertai dengan peningkatan tahap y-globulin, IgA, IgG dan IgM Di samping itu, imunoglobulinemia menunjukkan proses autoimun yang jelas.

Penilaian tindak balas imun

Kaedah ini digunakan untuk diagnosis pembezaan dan penilaian perjalanan penyakit hati.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Penyelidikan instrumental

Untuk mengesahkan keputusan pelbagai kajian klinikal dan biokimia, kajian instrumen CT, scintigraphy hati, ultrasound dan laparoskopi digunakan.

Rawatan kegagalan hepatik dalam kemoterapi kanser

Program rawatan harus komprehensif dan termasuk dua bidang utama (terapi etiotropik dan patogenetik). Rawatan sebab dan akibat yang bertujuan untuk membetulkan terapi anti-kanser, ia dijalankan mengikut saranan WHO, yang membezakan lima darjah keamatan kesan sampingan ubat-ubatan anti-kanser dan manifestasi hepatoksisiti dari 0 - tiada manifestasi 4 - koma hepatik. Memandangkan ini, pelarasan dosis cytostatics telah dibangunkan bergantung kepada fungsi hati. Dengan sisihan berterusan penunjuk makmal dari paras normal, disyorkan untuk menghentikan terapi antitumor.

Pengurangan dos anthracyclines sebanyak 50%, daripada sitostatics lain sebanyak 25% dengan peningkatan dalam jumlah bilirubin sebanyak 1.26-2.5 kali, transaminase 2-5 kali.

Dos dikurangkan anthracycline 75%, ubat sitotoksik lain sebanyak 50% apabila tahap jumlah bilirubin dalam 2,6-5 kali, transaminases 5,1- 10 kali.

Dalam program terapi patogenetik, terapi asas dan bukan khusus diberikan.

Terapi asas adalah kompleks langkah yang tidak berkaitan dengan penggunaan ubat-ubatan dan bertujuan untuk menyediakan rezim perlindungan dan nutrisi terapeutik yang mencukupi.

Terapi nonspesifik tidak termasuk normalisasi asid amino dan homeostasis elektrolit, pencapaian keseimbangan nitrogen positif, pencegahan dan rawatan PE, serta terapi detoksifikasi dan metabolik.

Ubat

Terapi ubat-ubatan melibatkan penggunaan ubat-ubatan yang disasarkan tindakan dalam penyakit hati, ubat yang mengurangkan penyerapan ammonia terbentuk di dalam usus, dan ubat-ubatan yang meningkatkan pembentukan ammonia di dalam hati.

Persediaan yang mengurangkan pembentukan, penyerapan ammonia dan toksin lain yang terbentuk dalam usus besar.

Lactulose 10-30 ml 3 kali sehari, lactitol 0.3-0.5 g / kg sehari. Dos dipilih secara individu, ia adalah optimum, jika pelantikan itu mencapai najis lembut 2-3 kali sehari.

Antibiotik (rifaximin, ciprofloxacin, metronidazole). Keberkesanan antibiotik adalah serupa dengan lactulose. Di samping itu, antibiotik cepat menghentikan gejala PE dan lebih baik diterima daripada laktulosa. Kekurangan rawatan antibiotik yang ketara adalah tempoh penggunaannya yang terhad (5-7 hari).

Arsenal dadah disasarkan tindakan dalam luka-luka hati kecil Ini termasuk ademetionine, asid ursodeoxycholic (UDCA), fosfolipid penting flumetsinol, metadoksin.

Ademethionine dihasilkan dalam botol dengan lyophilizate untuk suntikan dan tablet dalam lapisan enterik. Ubat itu pada mulanya ditadbir secara parenteral untuk 5-10 ml (400-800 mg) secara intravena atau intramuskular selama 10-14 hari, kemudian 400-800 mg (1-2 tablet) 2 kali sehari. Tempoh rawatan ialah 30 hari. Sekiranya perlu, adalah mungkin untuk melanjutkan atau mengulang kursus. Pesakit yang berisiko perlu sentiasa menerima ademetionin sepanjang kemoterapi. Kontraindikasi kepada pelantikan ademetionine tidak ditubuhkan.

Petunjuk untuk digunakan:

• penampilan jaundis dan hiperfermentemia (peningkatan transaminase 5 kali atau lebih) dengan hepatitis toksik atau virus, dengan kolestasis,
• pesakit pada mulanya dijangkiti virus hepatitis B dan C,
• pencegahan hepatotoxicity pada pesakit yang mempunyai sejarah kerosakan hati pada kursus polikimoterapi terdahulu,
• pengurangan manifestasi yang telah dibangunkan oleh hepatopati,
• polikimoterapi dos tinggi yang dirancang,
• transplantasi sumsum tulang.

UDCA - asid hempedu tersier, yang terbentuk dalam hepatosit dan usus, adalah hidrofilik dan bukan toksik. Apabila menetapkan dadah, mekanisme berikut dipertimbangkan: koleretik, immunomodulating, choleretic, antifibrotic, dan kesan sitoprotektif, yang diarahkan kepada hepatosit dan saluran hempedu. Berikan 10-15 mg / kg sehari kepada resolusi kolestasis. Ejen Cholagogue membantu mengekalkan rembesan hempedu dan mencegah pemeluwapan empedu. Penggunaan ubat-ubatan yang disyorkan hanya selepas penamat achiolia lengkap, sebaliknya rangsangan rembesan hempedu boleh mencetuskan hipertensi bilier dan mempromosikan perkembangan cholestasis.

Koleretik dadah hempedu zhelchesoderzhaschie (digunakan selepas makan), sayur-sayuran bunga immortelle, sutera jagung, yuran koleretik flakumin, tanatsehol, meningkat ekstrak pinggang, minyak vitamin larut retinol + vitamin E, vitamin E, retinol.

Phospholipids, atau phosphoglycerides diklasifikasikan sebagai kelas lipid yang sangat khusus, mereka adalah ester asid gliserofosorat. Fungsi utamanya ialah pembentukan lapisan lipid ganda di dalam membran sel. Mod penerimaan disyorkan phospholipid adalah 2 + kapsul multivitamin 2-4 kali sehari untuk sekurang-kurangnya 2-3 bulan, fosfolipid - 2-4 ampul daripada 5 ml untuk 4-6 minggu (1 ampoule mengandungi 250 mg phospholipid penting) kapsul ditadbir 3 sekali sehari, 4-6 minggu (sebelum makan). Apabila menetapkan ubat-ubatan kumpulan ini, adalah mungkin untuk mencapai kesan-kesan penting secara klinikal:

• menurunkan tahap enzim hepatik penunjuk dalam plasma darah,
• kelemahan peroxidation lipid,
• pengurangan darjah kerosakan membran,
• pecutan hepatocyte regeneration,
• meningkatkan proses metabolik yang berlaku di hati.

Flumecinol diklasifikasikan sebagai kumpulan induk fenobarbital. Apabila diberikan diperhatikan peningkatan yang ketara dalam jumlah utama enzim cytochrome P450 sistem monooxygenase kandungan, dan meningkatkan aktiviti hepatik glutathione microsomal enzim transferase Bytes. Pelantikan flumetsinola ditunjukkan dalam pesakit pada mulanya dijangkiti hepatitis B dan C, dan pesakit yang mempunyai sejarah yang terdapat bukti tindak balas hati yang ketara kepada terapi sebelumnya. Disyorkan mod penerimaan flumetsinola adalah 10 mg / kg berat badan (tetapi tidak lebih daripada 800 mg), 1 kali seminggu. Untuk mengurangkan manifestasi hepatopathy sudah maju - 1-2 menerima ubat untuk mencegah manifestasi hepatoksisiti memerlukan berterusan mengambil ubat sepanjang kemoterapi.

Metadoxine adalah pasangan ion pyridoxine dan pyrrolidone asid karboksilik. Dadah ini ditadbir pertama dari segi dalaman 5-10 ml (300-600 mg) intravena atau intramuskular untuk 10-14 hari, dan kemudian pada 500-1000 mg (1-2 tablet), 2 kali sehari. Apabila diberikan secara intravena, dos yang perlu dicairkan dengan 500 ml larutan natrium klorida isotonik atau 5% larutan glukosa dan ditadbir dropwise lebih 1.5 jam. Tempoh rawatan adalah 30 hari. Sekiranya perlu, adalah mungkin untuk melanjutkan atau mengulang kursus. Penggunaan metadoxin dapat meningkatkan keadaan subjektif pesakit, mengurangkan tanda-tanda kemurungan. Tujuan metadoxin ditunjukkan:

• pesakit yang mengalami anamnesis kerosakan hati alkohol,
• pesakit dengan anamnesis yang mempunyai maklumat mengenai tindak balas hati toksik dalam kursus polikimoterapi terdahulu,
• dengan polikimoterapi dos tinggi yang dirancang,
• apabila pemindahan tulang sumsum.

Dadah yang meningkatkan pembentukan ammonia dalam hati - aspartat ornithine memberi kesan kepada bahagian-bahagian tertentu metabolisme hepatik terjejas dan patogenesis PE. The granulate dibubarkan dalam 200 ml cecair dan diambil selepas makan, pekatan penyelesaian infusi dibubarkan dalam 500 ml penyelesaian infusi. Pesakit dengan kekurangan hepatik kronik semasa tempoh remisi adalah disyorkan untuk mengambil dos oral ornithine pada 9-18 g sehari.

Skim aplikasi ornithine

Granulate	Berkonsentrasi untuk infusi
Hepatitis kronik pelbagai genesis (termasuk virus, toksik beracun), degenerasi lemak	Hepatitis kronik pelbagai genesis (dalam virus, toksik beracun), degenerasi lemak
Dengan gejala yang teruk, 3 kali 2 paket granulate setiap hari	Pada simptomologi neurologi yang dinyatakan (dos yang tinggi) hingga 4 ampul sehari
Dengan simptom bersaiz sederhana 2-3 kali setiap 1 paket granulate setiap hari	Cirrhosis hati dengan simptomologi ringan 1-4 ampul sehari
Cirrhosis hati dengan gejala-gejala yang teruk PE 3 kali setiap 1-2 paket granulate setiap hari, bergantung kepada keparahan penyakit	Cirrhosis hati dengan gejala PE yang teruk dengan gangguan mental (precoma) atau koma sehingga 8 ampul sehari