Laparoskopi

Laparoskopi adalah kaedah pemeriksaan optik langsung organ perut.

Bergantung pada masa prestasi, laparoskopi boleh dirancang atau dilakukan secara kecemasan, sebelum pembedahan dan dalam tempoh awal atau lewat selepas pembedahan.

Pada masa ini, dalam ginekologi pembedahan, tiga bidang utama penyelidikan laparoskopi boleh dibezakan: diagnostik, terapeutik dan kawalan.

Laparoskopi terapeutik boleh menjadi konservatif dan operasi. Laparoskopi terapeutik konservatif ialah pelaksanaan kaedah rawatan bukan invasif di bawah kawalan laparoskop (penghantaran bahan ubat, suntikan tisu, dll.). Laparoskopi terapeutik pembedahan adalah campur tangan pembedahan yang disertai dengan pelanggaran integriti organ dan tisu (pembedahan tisu, saliran rongga, pembekuan kawasan pendarahan, dll.). Pada masa ini, trend baru telah muncul dalam laparoskopi - penggunaannya untuk memantau perjalanan proses penyembuhan, keberkesanan campur tangan pembedahan pada alat kelamin, dan hasil rawatan jauh (kawalan laparoskopi).

Laparoskopi diagnostik adalah peringkat akhir, bukan peringkat awal diagnostik. Seorang doktor yang mengamalkan tidak seharusnya melupakan kepentingan utama kaedah diagnostik klinikal, apabila diagnosis ditubuhkan berdasarkan data anamnesis dalam lebih daripada separuh kes. Walau bagaimanapun, peperiksaan yang terlalu panjang, rawatan pesakit yang tidak wajar dan jangka panjang yang tidak berjaya tanpa pengesahan diagnosis adalah tidak boleh diterima, yang membawa kepada bentuk penyakit yang lebih lanjut, mengurangkan daya imun badan, dan memburukkan prognosis rawatan.

Kemungkinan besar endoskopi moden telah meluaskan tanda-tanda untuk laparoskopi dengan ketara dan mengecilkan kontraindikasi dengan ketara. Secara umum, petunjuk untuk laparoskopi adalah kemustahilan membuat diagnosis menggunakan pemeriksaan klinikal konvensional atau keperluan untuk diagnosis pembezaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoskopi: petunjuk

Petunjuk untuk laparoskopi diagnostik adalah: kehamilan ektopik yang disyaki; penentuan keadaan tiub fallopio sebelum pembedahan untuk ketidaksuburan tiub; pengenalpastian sifat kecacatan organ genital dalaman; disyaki endometriosis alat kelamin luar (ovarium, peritoneum pelvis, ligamen uterosacral); disyaki pembentukan tumor seperti ovari; penjelasan lokasi kontraseptif intrauterin (jika disyaki bahawa ia terletak di rongga perut); sindrom kesakitan yang berterusan dari asal yang tidak diketahui; disyaki apoplexy ovari; disyaki pecah sista ovari; disyaki kilasan pedikel tumor ovari atau pedikel nod myomatous subserous; disyaki pembentukan tubo-ovari; penilaian keterukan dan tahap kerosakan pada rahim semasa penembusannya; kemustahilan untuk mengecualikan patologi pembedahan akut.

Menyediakan pesakit untuk laparoskopi

Persediaan pesakit untuk laparoskopi adalah sama seperti untuk laparotomi.

Untuk melegakan kesakitan, kaedah pilihan adalah anestesia endotrakeal, yang membolehkan kedua-dua manipulasi diagnostik dan campur tangan pembedahan.

Operasi laparoskopi bermula dengan pengenaan pneumoperitoneum. Karbon dioksida atau nitrus oksida digunakan untuk mencipta pneumoperitoneum. Sebatian kimia ini mudah dan cepat diserap semula, tidak seperti oksigen dan udara, ia tidak menyebabkan kesakitan atau ketidakselesaan pada pesakit (sebaliknya, nitrous oksida mempunyai kesan analgesik) dan tidak membentuk emboli (dengan itu, karbon dioksida, setelah menembusi aliran darah, secara aktif bergabung dengan hemoglobin). Tempat yang optimum untuk insuflasi gas ke dalam rongga perut adalah titik yang terletak di kawasan persimpangan garis tengah abdomen dengan pinggir bawah cincin umbilik (apabila memilih titik untuk insuflasi gas, lokasi saluran epigastrik, aorta, vena cava inferior diambil kira; dalam hal ini, kawasan di sekeliling radius 2 cm dipertimbangkan). Gas dipam ke dalam rongga perut menggunakan jarum Veress. Reka bentuk jarum Veress menampilkan mandrel spring tumpul yang menonjol di luar jarum tanpa kehadiran rintangan luaran. Reka bentuk ini melindungi organ perut daripada kerosakan oleh hujung jarum. Gas disuntik ke dalam rongga perut menggunakan laparoflator, yang mengawal tekanan dan kadar aliran gas.

Pengenalan trocar pertama ("buta") adalah peringkat paling penting dalam teknik laparoskopi. Tahap semasa pembangunan teknologi laparoskopi menyediakan penggunaan dua jenis trocar, memastikan keselamatan pengenalan "buta":

• trocar dengan mekanisme perlindungan - menyerupai reka bentuk jarum Veresh - jika tiada rintangan luaran, hujung trocar disekat oleh peranti keselamatan yang tumpul;
• "visual" trocars - kemajuan trocar melalui semua lapisan dinding anterior abdomen dikawal oleh teleskop.

Pengenalan trocar tambahan dilakukan dengan ketat di bawah kawalan visual.

Dalam semua kes laparoskopi, anestesia endotrakeal atau anestesia gabungan (epidural jangka panjang dalam kombinasi dengan anestesia endotrakeal) mesti dilakukan, dan kaedah pilihan harus digabungkan anestesia, kerana ia menyediakan bukan sahaja perlindungan anestetik yang mencukupi, tetapi juga kesan terapeutik (melegakan paresis usus, penambahbaikan dalam fungsi kardiovaskular dan buah pinggang yang penting, pengoptimuman darah serebrum), yang mana pengoptimuman pesakit bernanah.

Teknik menjalankan laparoskopi

Teknik menjalankan laparoskopi berbeza-beza pada pesakit yang mempunyai sejarah pembedahan pelvis dan pada pesakit yang tidak pernah menjalani pembedahan sebelumnya. Dalam kes biasa, jarum Veress dimasukkan melalui hemisfera bawah pusar untuk mencipta pneumoperitoneum. Dalam kes menjalankan laparoskopi selepas satu atau lebih laparotomi sebelumnya (terutamanya garis tengah bawah atau tempoh pasca operasi yang rumit), serta dalam kes proses pelekat yang ketara, yang hampir selalu terdapat dalam keradangan bernanah pada lampiran rahim, adalah lebih baik untuk memasukkan jarum Veress ke dalam hipokondrium kiri atau mesogastrium. Ini disebabkan oleh fakta bahawa gerbang kosta membentuk gerbang semula jadi, mewujudkan ruang kosong antara peritoneum parietal dan organ intra-perut. Tempat penyisipan trocar optik bergantung pada jenis hirisan sebelumnya pada dinding perut anterior: dalam kes laparotomi melintang, ini mungkin kawasan umbilik; dalam kes hirisan garis tengah, ini mungkin titik 2-5 cm dari sudut atas parut.

Sebelum memasukkan trocar optik, adalah perlu untuk menjalankan ujian gas, tujuannya adalah untuk memastikan ketiadaan lekatan. Untuk melakukan ini, separuh picagari yang diisi dengan larutan digunakan untuk menusuk dinding perut anterior di tapak kemasukan trocar yang dicadangkan. Sekiranya gas diperoleh dari rongga perut, ujian boleh dianggap negatif (ketiadaan perekatan). Ujian dilakukan berulang kali, menukar arah tusukan jarum, selepas itu trocar optik dimasukkan.

Seterusnya, dengan meja operasi dalam kedudukan mendatar, organ perut diperiksa dengan pemeriksaan mandatori peritoneum parietal dan visceral, apendiks, hati, pundi hempedu, kawasan pankreas, gelung usus untuk mengecualikan patologi pembedahan akut organ-organ ini (apendisitis purulen, nekrosis dan abses pankreas, dan lain-lain). Sekiranya eksudat dikesan, yang terakhir disedut dengan pengumpulan bahan mandatori untuk pemeriksaan bakteriologi.

Kemudian mereka mula memeriksa organ genital dalaman. Untuk visualisasi yang lebih baik, adalah perlu untuk "cannulate" rahim (dengan pengecualian pesakit obstetrik), yang membolehkan ia dipindahkan dan diperbaiki dalam kedudukan yang paling selesa.

Dalam hampir semua kes, perubahan keradangan dalam organ genital dalaman disertai dengan proses pelekat, sehingga peritonitis pelvis pelekat. Oleh itu, langkah pertama operasi ialah adhesiolisis.

Pembedahan adhesi boleh dilakukan dengan kaedah tajam dengan pembekuan seterusnya saluran pendarahan atau dengan menggunakan pembekuan monopolar dalam mod "pemotongan", yang membawa kepada hemostasis pencegahan. Dalam kes ini, prosedur terakhir memerlukan pemantauan berterusan instrumen, kerana sebarang, walaupun jangka pendek, sentuhan dengan organ sekeliling (salur besar, gelung usus) boleh menyebabkan komplikasi (terbakar, pendarahan).

Apabila memisahkan perekatan, rongga formasi tubo-ovari boleh dibuka, oleh itu adhesiolisis harus disertai dengan pembilasan berulang rongga pelvis dengan larutan garam hangat dengan penambahan antiseptik (dioxidine, chlorhexidine).

Dalam kes salpingitis purulen, jumlah intervensi yang mencukupi termasuk adhesiolisis, sanitasi dan saliran transvaginal (melalui pembukaan kolpotom) pelvis kecil.

Dalam kes salpingo-oophoritis purulen dan peritonitis pelvis dengan pembentukan abses terkapsul dalam kantung rectouterine, rawatan yang mencukupi dianggap sebagai mobilisasi pelengkap rahim, pengosongan abses, sanitasi dan saliran aspirasi aktif melalui pembukaan kolpotom.

Apabila pyosalpinx telah terbentuk, adalah perlu untuk mengeluarkan tiub atau tiub fallopio, kerana kemungkinan memulihkan fungsi (mereka) pada masa akan datang tidak mungkin, dan risiko perkembangan atau kambuh semula proses purulen, serta kehamilan ektopik, adalah tinggi. Adalah lebih baik untuk membuang fokus keradangan purulen dan mengarahkan pesakit kepada rawatan dengan persenyawaan in vitro daripada melakukan percubaan jangka panjang untuk memulihkan organ yang telah kehilangan fungsinya.

Dalam kes pyovara kecil (sehingga 6-8 cm diameter) dan kehadiran tisu ovari yang utuh, adalah dinasihatkan untuk enukleasi pembentukan purulen dan membentuk tunggul ovari dengan catgut atau (lebih baik) jahitan vicryl. Sekiranya abses ovari, ia dikeluarkan.

Petunjuk untuk penyingkiran lampiran rahim adalah perubahan purulen-nekrotik yang tidak dapat dipulihkan di dalamnya. Dengan kehadiran pembentukan tubo-ovarian purulen yang terbentuk (abses tubo-ovarian), penyingkiran dilakukan oleh pembekuan bipolar ligamen dan kapal dengan persimpangan berikutnya (ligamen infundibular-pelvik, ligamen ovari yang betul, bahagian rahim tiub dan saluran mesovarium dan mesosalpinx). Pembekuan bipolar memberikan hemostasis yang boleh dipercayai dan selamat digunakan, tidak membentuk kudis, tetapi hanya mengewapkan tisu, yang membawa kepada denaturasi protein dan pemusnahan vaskular.

Kaedah optimum untuk mengekstrak organ dan tisu yang dikeluarkan (tiub, ovari, pelengkap) ialah kolpotomi posterior, yang kemudiannya digunakan untuk pengaliran yang mencukupi bagi rongga pelvis. Prasyarat anatomi untuk saliran transvaginal:

• kantung rectouterine adalah pembentukan anatomi paling rendah peritoneum, di mana eksudat terkumpul akibat graviti;
• tiada ruang selular yang besar dan organ bersebelahan dengan luka.

Insisi adalah lebih selamat dibuat dari rongga perut menggunakan pengapit yang dimasukkan ke dalam forniks posterior secara transvaginal. Pengapit menggenggam dimasukkan ke dalam ruang Douglas di bawah kawalan laparoskop, tisu yang akan dikeluarkan diletakkan di antara dahan dan diekstrak melalui faraj. Sekiranya pembentukannya besar, perlu untuk meluaskan hirisan dinding faraj ke dimensi yang diperlukan.

Kesukaran mungkin timbul apabila mengeluarkan tisu nekrotik, kerana menggenggamnya dengan pengapit membawa kepada pemecahannya. Dalam kes ini, penggunaan beg plastik yang dimasukkan melalui luka kolpotom ke dalam rongga pelvis ditunjukkan. Tisu yang hendak dikeluarkan diletakkan di dalam beg, "leher"nya digenggam dengan pengapit, dan beg bersama-sama dengan kandungan dikeluarkan. Jika beg tidak tersedia, ia boleh digantikan dengan sarung tangan getah perubatan.

Semua operasi mesti dilengkapkan dengan lavage menyeluruh berulang kali pada rongga pelvis dan semakan ruang suprahepatik untuk mengelakkan nanah dan darah daripada mengalir di sana dan penyingkiran satu atau dua tiub saliran melalui luka kolpotom.

Saliran pencucian aspirasi ditunjukkan dalam hampir semua kes, oleh itu adalah dinasihatkan untuk menggunakan tiub saliran silikon dua lumen dengan sambungan seterusnya ke sistem pencucian aspirasi.

Aspirasi aktif harus dilakukan menggunakan peranti OP-1 untuk mewujudkan keadaan yang menggalakkan untuk pembaikan dan pemindahan aktif eksudat. Untuk tujuan ini, satu atau dua tiub getah silikon dua lumen dengan diameter 11 mm dimasukkan ke dalam rongga pelvis dengan hujung berlubang dan dibawa keluar melalui bukaan kolpotomi (atau, jika tiada syarat untuk kolpotomi, melalui bukaan balas tambahan di bahagian hipogastrik). Peranti sedutan pembedahan (OP - 01) disambungkan. Saliran pencucian aspirasi (AWD) dilakukan dengan memasukkan larutan furacilin (1:5000) melalui lumen sempit tiub pada kadar 20 titis seminit dan aspirasi di bawah tekanan 30 cm tiang air selama 2-3 hari (bergantung kepada keterukan proses) dengan mencuci jet berkala tiub "bernanah".

Kaedah rawatan ini dianggap sebagai kaedah terapi patogenetik, yang menjejaskan tumpuan utama. Dalam kes ini:

1. pembersihan aktif dan penyingkiran mekanikal kandungan yang dijangkiti dan toksik dari rongga perut dijalankan;
2. kesan hipotermik furacilin yang disejukkan menghentikan pertumbuhan selanjutnya pencerobohan mikrob, membantu melegakan bengkak pada organ yang terjejas dan tisu sekeliling, menghalang kemasukan toksin dan mikroorganisma ke dalam sistem peredaran darah dan limfa;
3. aliran keluar cecair basuh yang boleh dipercayai di bawah tekanan negatif menghapuskan kemungkinan pengumpulan larutan dalam rongga perut, membolehkan membersihkan peritoneum daripada fibrin, detritus nekrotik dan mengurangkan bengkak dan penyusupan tisu.

Dalam kes perubahan purulen-nekrotik yang ketara pada organ genital dalaman dan proses pelekat yang jelas selepas pemisahan perekatan, permukaan luka besar terbentuk, yang membawa, dalam satu tangan, kepada pengeluaran sejumlah besar rembesan luka, dan sebaliknya, menggalakkan pembentukan perubahan cicatricial kasar dalam tisu. Dalam tempoh pasca operasi awal (terutamanya tanpa saliran pencucian aspirasi), pembentukan rongga serous atau purulen dengan pengaktifan proses berikutnya adalah mungkin, yang membawa kepada perjalanan penyakit yang berlarutan, kambuh dan keputusasaan lengkap untuk memulihkan fungsi pembiakan.

Dalam kes ini, laparoskopi berulang (dinamik) ditunjukkan, tujuannya adalah untuk memisahkan lekatan yang baru terbentuk, membersihkan pelvis kecil dengan teliti dan mencipta hidroperitoneum sebagai salah satu kaedah untuk mencegah pembentukan lekatan.

Laparoskopi berulang dilakukan pada hari ke-3, ke-5, ke-7 selepas pembedahan pertama. Di bawah anestesia intravena, trocar optik dan manipulasi "terus terang" dimasukkan melalui tusukan yang sama, semua peringkat operasi dilakukan secara berurutan. Operasi terakhir berakhir dengan penciptaan hydroperitoneum (polyglucin 400 ml, hydrocortisone 125 mg).

Laparoskopi: kontraindikasi

Kontraindikasi untuk laparoskopi adalah:

1. penyakit kardiovaskular dalam peringkat dekompensasi;
2. kekurangan pulmonari;
3. kegagalan hati dan buah pinggang akut;
4. diabetes mellitus dalam peringkat dekompensasi;
5. diatesis hemoragik;
6. penyakit berjangkit akut;
7. lekatan yang meluas dalam rongga perut.

Komplikasi laparoskopi

Apabila melakukan laparoskopi, komplikasi yang timbul adalah akibat daripada prestasi manipulasi "buta" dan berlaku pada peringkat penggunaan pneumoperitoneum dan pada peringkat memasukkan trocar pertama.

Apabila memasukkan jarum Veress, komplikasi yang paling biasa adalah kecederaan pada usus, omentum, saluran utama, dan emfisema subkutan.

Komplikasi pengenalan trocar "buta" pertama mungkin termasuk kecederaan yang meluas pada organ parenkim, usus, dan saluran besar.

Apabila memasuki rongga perut, usus mungkin cedera, terutamanya apabila trocar (optik) pertama dimasukkan. Dalam kes ini, sebagai peraturan, usus kecil yang bersatu cedera. Kecederaan pada bahagian distal usus adalah mungkin apabila memisahkan kapsul pembentukan tubo-ovari purulen dari bahagian usus yang berdekatan dengan intim pada pesakit dengan bentuk rumit proses purulen.

Pengiktirafan segera (pemeriksaan, penampilan pelepasan usus, dalam kes yang meragukan - pengenalan larutan biru metilena ke dalam rektum) berfungsi sebagai langkah pencegahan terhadap komplikasi yang paling teruk. Dengan pengalaman doktor yang mencukupi, kecacatan boleh dihapuskan dengan laparoskopi mengikut semua peraturan pembedahan (bergantung pada tahap kerosakan usus, jahitan mukoskular dan/atau serous-otot yang diperbuat daripada vicryl digunakan). Sekiranya terdapat keraguan tentang kemungkinan melakukan operasi sedemikian dengan kaedah laparoskopi, serta sekiranya berlaku kecederaan usus pada permulaan operasi, perlu segera melakukan laparotomi.

Kecederaan pundi kencing dengan trocar adalah mungkin disebabkan oleh ketidakpatuhan dengan teknik pembedahan pada pesakit dengan pundi kencing yang tidak dikosongkan atau akibat gelinciran instrumen. Sebagai peraturan, bahagian bawah atau dinding belakang organ cedera. Luka pundi kencing hendaklah segera dijahit dengan dua baris jahitan catgut berasingan mukomuskular dan otot-otot (atau satu baris jahitan catgut dan satu baris jahitan vicryl digunakan). Kateter Foley kemudian dimasukkan ke dalam pundi kencing.

Kecederaan ureter mungkin berlaku apabila ligamen infundibulopelvik bersilang, terutamanya apabila ia menyusup secara radang. Satu lagi tapak kecederaan ureter mungkin parametrium apabila tisu parametrium menyusup pada pesakit dengan bentuk keradangan purulen yang rumit. Dalam kes ini, ureter boleh disesarkan dan diperbaiki oleh infiltrat keradangan.

Kemungkinan kecederaan pada ureter harus sentiasa diingat, oleh itu kawalan visual dan, jika perlu, pengasingan ureter dari infiltrat radang harus menjadi peraturan yang ketat.

Dalam kes kecederaan ureter yang disyaki, pentadbiran intravena metilena biru dilakukan; jika diagnosis disahkan, laparotomi segera dilakukan, penjahitan dinding ureter sekiranya berlaku kecederaan parietal atau penggunaan ureterocystoanastomosis sekiranya berlaku persilangan pada kateter ureter atau stent.

Dalam tempoh selepas operasi, terapi antibakteria, infusi, dan penyerapan berterusan, diikuti dengan pemulihan selama 6 bulan.

Keputusan rawatan dinilai dengan mengambil kira kesejahteraan pesakit, tindak balas suhu, parameter darah, dan data laparoskopi dinamik. Dengan perjalanan proses keradangan yang menggalakkan, akibat rawatan pembedahan konservatif, keadaan pesakit dan parameter klinikal dan makmal (suhu, kiraan leukosit) dinormalisasi dalam masa 7-10 hari. Dengan pemulihan yang dilakukan dengan betul, hasil salpingitis purulen adalah pemulihan klinikal, yang, bagaimanapun, tidak mengecualikan masalah dengan pembiakan pada pesakit.

Akibat keradangan akut kekal serius: perkembangan penyakit diperhatikan pada 20% wanita, kambuhnya - dalam 20-43%, ketidaksuburan - dalam 18-40%, sindrom sakit pelvis kronik - dalam 24%, dan kes kehamilan ektopik juga telah diperhatikan.

Oleh itu, pesakit dengan salpingitis purulen, selepas melegakan keradangan akut, memerlukan pemulihan jangka panjang yang bertujuan untuk mencegah kambuh penyakit dan memulihkan kesuburan.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]