Laparoscopy

Laparoscopy adalah kaedah pemeriksaan optik secara langsung terhadap organ rongga perut.

Bergantung pada masa pelaksanaan, laparoskopi boleh dirancangkan dan dilakukan dalam keadaan kecemasan, sebelum pembedahan dan pada awal atau lewat selepas operasi.

Pada masa ini, ginekologi operasi boleh mengenal pasti tiga bidang utama penyelidikan laparoskopi - diagnostik, terapeutik dan kawalan.

Laparoskopi perubatan boleh menjadi konservatif dan beroperasi. Laparoskopi terapeutik konservatif adalah pelaksanaan kaedah tidak invasif rawatan di bawah kawalan laparoskop (ubat, pembengkokan tisu, dan sebagainya). Laparoskopi terapeutik pengoperasian adalah campur tangan pembedahan, disertai dengan pelanggaran integriti organ dan tisu (pembedahan tisu, saliran rongga, pembekuan laman pendarahan, dan sebagainya). Pada masa kini, satu trend baru dalam laparoskopi telah muncul - penggunaannya untuk memantau proses penyembuhan, keberkesanan melakukan intervensi pembedahan pada alat kelamin, hasil rawatan jangka panjang (kawalan laparoskopi).

Laparoskopi diagnostik adalah peringkat akhir, bukan diagnosis awal. Doktor praktikal jangan lupa tentang pentingnya kaedah diagnosis klinikal, apabila diagnosis didirikan oleh sejarah dalam lebih daripada separuh kes. Walau bagaimanapun, ia tidak boleh diterima peperiksaan berlebihan berpanjangan, pelbagai jangka panjang ungrounded dan pesakit kegagalan rawatan tanpa pengesahan diagnosis, menyebabkan lanjutan penyakit, mengurangkan badan imun, menjadi lebih teruk prognosis rawatan.

Kemungkinan besar endoskopi moden secara signifikan memperluaskan tanda-tanda untuk laparoskopi dan mengecilkan kontraindikasi. Secara umum, petunjuk untuk laparoskopi adalah tidak mungkin mendiagnosis dengan kajian klinikal konvensional atau keperluan diagnosis pembezaan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Laparoscopy: tanda-tanda

Petunjuk untuk laparoskopi diagnostik adalah: kecurigaan kehamilan ektopik; penentuan keadaan tiub fallopian sebelum operasi mengenai infertilitas tiub; pengenalpastian sifat kecacatan perkembangan organ-organ seks dalaman; kecurigaan endometriosis alat kelamin luar (ovari, pelit peritoneum, ligamentum sacrum-uterus); disyaki pembentukan ovari seperti tumor; penjelasan lokasi kontraseptif intrauterin (jika disyaki berada di rongga perut); sindrom kesakitan berterusan asal tidak diketahui; syak wasangka apoplexy ovari; kecurigaan pecahnya sista ovari; kecurigaan kilasan kaki tumor ovari atau kaki nod myomatous sub-serous; disyaki pembentukan tubo-ovarian; penilaian keparahan dan tahap kerosakan pada rahim apabila ia berlubang; kemustahilan tidak termasuk patologi pembedahan akut.

Penyediaan pesakit untuk laparoskopi

Penyediaan pesakit untuk laparoskopi adalah sama seperti laparotomi.

Untuk anestesia, kaedah pilihan adalah anestesi endotracheal, yang membolehkan kedua-dua manipulasi diagnostik dan campur tangan pembedahan.

Operasi laparoskopi bermula dengan pengenaan pneumoperitoneum. Untuk membuat pneumoperitoneum, gunakan karbon dioksida atau nitrous oksida. Sebatian kimia yang mudah dan cepat diserap semula, berbanding dengan oksigen dan udara tidak menyebabkan pesakit persepsi sakit atau tidak selesa (bertentangan, nitrus oksida kesan analgesik) dan tidak membentuk embolus (oleh itu, karbon dioksida, memasuki aliran darah, secara aktif berhubung dengan hemoglobin ). Tempat yang optimum untuk pemisahan gas ke rongga perut adalah titik. Yang terletak di garis tengah zon persimpangan abdomen untuk tepi bawah cincin pusat (apabila titik insufflation gas kira lokasi kapal epigastric, aorta, vena cava inferior, dan dalam hal ini dianggap kawasan paling selamat sekitar cincin pusat dalam masa 2 cm). Gas dipompa ke rongga perut menggunakan jarum Veress. Veress ciri reka bentuk jarum ialah kehadiran mandrel spring tumpul menonjol di luar jarum tanpa rintangan luaran. Reka bentuk ini melindungi rongga perut daripada kerosakan dengan hujung jarum. Suntikan gas ke dalam rongga peritoneal dilakukan dengan menggunakan laparoflatora menyediakan kawalan tekanan dan kadar aliran gas.

Pengenalan trocar pertama ("buta") adalah peringkat paling penting dalam teknik laparoskopi. Tahap perkembangan teknik laparoskopi semasa melibatkan penggunaan dua jenis trocat yang memastikan keselamatan pentadbiran "buta":

• trocar dengan mekanisme perlindungan - menyerupai reka bentuk jarum Veresh - dengan ketiadaan rintangan dari luar, titik trocar disekat oleh fius tumpul;
• "Visual" trocars - pendahuluan trocar melalui semua lapisan dinding abdomen anterior dikawal oleh teleskop.

Pengenalan tentera tambahan dikawal dengan ketat oleh penglihatan.

Dalam semua kes, penggunaan laparoskopi, endotracheal anestesia atau bius digabungkan (epidural berterusan digabungkan dengan endotracheal bius), kaedah pilihan perlu digabungkan anestesia sebagai menyediakan bukan sahaja perlindungan yang mencukupi anestetik, tetapi juga kesan terapeutik (paresis ringan usus, meningkatkan fungsi jantung sistem -sosudistoy dan buah pinggang, cerebral parameter pengoptimuman aliran darah), yang penting pada pesakit dengan bernanah mabuk.

Teknik untuk melakukan laparoskopi

Teknik laparoskopi adalah berbeza pada individu yang mempunyai sejarah operasi pada organ-organ pelvis, dan pesakit dikendalikan sebelum ini. Dalam kes-kes yang biasa, ia digunakan untuk membuat jarum pneumoperitoneum Veress diperkenalkan melalui hemisfera bawah pusat. Dalam hal melaksanakan laparoskopi selepas mengalami sebelum ini satu atau lebih Laparotomy (terutamanya yang lebih rendah-pertengahan, atau dalam tempoh postoperative rumit), dan perekatan juga melahirkan, yang boleh didapati hampir sentiasa di keradangan bernanah rahim, ia adalah lebih baik untuk memasukkan jarum Veress untuk subcostal kiri atau mesogaster. Ini adalah disebabkan oleh hakikat bahawa arka rusuk membentuk gerbang semulajadi yang mencipta ruang di antara peritoneum parietal dan organ-organ abdomen. Place pentadbiran trocar optik pemotongan bergantung kepada jenis sebelumnya dinding anterior abdomen: semasa Laparotomy melintang boleh menjadi kawasan pusat, dengan bahagian median - tempat yang jauh dari sudut atas parut pada 2-5 cm.

Sebelum pengenalan tentera optik, sampel gas mesti dijalankan, tujuannya adalah untuk memastikan tiada pelekatan. Untuk ini, satu picagari separuh diisi dengan penyelesaian menghasilkan tusukan dinding perut anterior di tapak pengenalan tuduhan itu. Apabila menerima gas dari rongga perut, ujian itu boleh dianggap negatif (tiada perekatan). Sampel diulangi berkali-kali, mengubah arah penetasan jarum, dan selepas itu sebuah tayar optikal diperkenalkan.

Seterusnya, kedudukan mendatar semakan meja operasi menghasilkan organ-organ abdomen dengan pemeriksaan mandatori parietal dan peritoneum visceral, lampiran, hati, pundi hempedu, pankreas, usus gelung untuk mengecualikan patologi akut pembedahan organ-organ ini (bernanah apendiks, pankreas, dan lain-lain ), serta mengenal pasti dan interintestinal abses subdiaphragmatic. Dalam kes pengesanan cecair beraspirasi dari bahan pagar mandatori terakhir untuk pemeriksaan bakteriologi.

Kemudian mereka mula mengaudit organ kelamin dalaman. Untuk visualisasi yang lebih baik, perlu untuk "merotan" rahim (kecuali pesakit obstetrik), yang membolehkan anda memindahkannya dan memperbaikinya dalam kedudukan yang paling mudah.

Dalam hampir semua kes, perubahan keradangan dalam alat kelamin dalaman disertai dengan proses pelekat sehingga pelvioperitonitis pelekat. Oleh itu, langkah pertama dalam operasi adalah melekat.

Pembedahan pelekatan boleh dibuat melalui laluan akut dengan pembekuan pembuluh darah yang terdebah atau menggunakan pembekuan monopolar dalam mod "pemotongan", yang membawa kepada hemostasis pencegahan. Prosedur yang kedua memerlukan pemantauan berterusan instrumen, kerana ada, bahkan sentuhan jangka pendek ke organ-organ di sekeliling (kapal besar, gelung usus) dapat menyebabkan komplikasi (membakar, pendarahan).

Memutuskan sambungan perekatan boleh membuka rongga formasi tubo-ovari, bagaimanapun hendaklah adhesiolysis diikuti dengan membasuh berulang-ulang dengan pelvis masin hangat rongga ditambah dengan antiseptik (dioxidine, chlorhexidine).

Apabila jumlah yang mencukupi bernanah salpingitis gangguan adalah adhesiolysis, memberus dan transvaginal (kolpotomnoe melalui lubang) penyaliran pelvis.

Dalam kes-kes salpingoophoritis bernanah dan pelvioperitonita untuk membentuk bernanah encysted di dalam beg kecil recto-rahim itu dianggap sebagai satu alat yang mencukupi untuk menggerakkan rahim, penyaliran nanah, kebersihan dan saliran sedutan aktif melalui lubang kolpotomnoe.

Jika perlu untuk membuang piosalpinks membentuk tiub fallopio atau paip, kerana keupayaan untuk memulihkan fungsinya (mereka) dalam kemungkinan berikut, dan risiko perkembangan atau berulang proses bernanah, dan juga kehamilan ektopik besar. Ia adalah lebih baik untuk menghapuskan tumpuan keradangan bernanah dan mengarahkan pesakit untuk kaedah rawatan persenyawaan in vitro daripada dalam percubaan perbelanjaan jangka panjang selepas memulihkan badan telah kehilangan fungsinya.

Apabila piovare saiz kecil (sehingga 6-8 cm garis pusat) dan kehadiran tisu ovari utuh adalah suai manfaat untuk menghasilkan pembentukan bernanah husking dan pembentukan ovari tunggul tangsi atau (lebih baik) jahitan vicryl. Jika terdapat abses ovari, ia akan dikeluarkan.

Petunjuk untuk pembuangan rahim perubahan necrotic tidak dapat dipulihkan dalam mereka. Di hadapan pembentukan tubo-ovari bernanah dibentuk (tubo-ovari bernanah) mengeluarkan dibawa oleh pembekuan dan vaskular berkas bipolar, diikuti oleh persimpangan mereka (corong ligamen pelvis ligamen ovari sendiri, paip kad ibu dan vesel dan mezovariuma mezosalpinksa). Bipolar pembekuan hemostasis memberikan dipercayai dan selamat digunakan, ia tidak membentuk kuping dan hanya tisu vaporiziruet, yang membawa kepada penyahaslian protein dan penghapusan saluran darah.

Kaedah optimum pengekstrakan organ dan tisu yang dikeluarkan (tiub, ovari, lampiran) adalah colpotomy posterior, yang kemudian digunakan untuk memadamkan rongga pelvis kecil. Prasyarat anatomi untuk saliran transvaginal:

• kemurungan rektal-rahim - pembentukan perut anatom yang paling rendah, di mana, disebabkan oleh graviti, eksudat berkumpul;
• tiada ruang sel yang besar dan organ yang bersebelahan dengan luka.

Pemotongan adalah lebih selamat untuk menjalankan dari rongga abdomen dengan menggunakan penjepit yang dimasukkan ke dalam rantau fornix posterior transvaginally. Pengapit gripping di bawah kawalan laparoskop dimasukkan ke dalam ruang Douglas, tisu dilepas diletakkan di antara rahang, yang diekstrak melalui vagina. Pada saiz besar pendidikan, perlu memperluaskan dinding faraj ke ukuran yang diperlukan.

Apabila mengekstrak tisu nekrotik, kesulitan mungkin timbul, kerana pengikatan membawa kepada pemecahannya. Dalam kes ini, penggunaan beg plastik yang dimasukkan melalui luka colpotomy ke rongga pelvis ditunjukkan. Tisu yang akan dikeluarkan diletakkan di dalam beg itu, "leher" digenggam oleh penjepit, dan beg itu dibawa bersama dengan kandungannya. Jika tiada pakej, ia boleh digantikan dengan sarung tangan getah perubatan.

Semua operasi perlu diulangi untuk melengkapkan basuh menyeluruh rongga pelvis dan audit ruang suprarenal untuk mengelakkan wicking untuk nanah dan darah dan perkumuhan melalui kolpotomnuyu luka satu atau dua tiub untuk saliran.

Saliran pencucian aspirasi ditunjukkan secara praktikal dalam semua kes, oleh itu adalah suai manfaat untuk menggunakan tiub saliran silikon dua-lumen dengan sambungan seterusnya ke sistem mencuci aspirasi.

Aspirasi aktif advantageously dijalankan menggunakan OP-1 peranti dengan tujuan untuk mewujudkan keadaan yang baik untuk pembaikan aktif dan pemindahan cecair. Untuk tujuan ini satu atau dua tiub lumen Double mm diameter getah silikon dan akhirnya berlubang diperkenalkan ke dalam rongga pelvis, dan dilepaskan di luar melalui aperture kolpotomnoe (atau, jika tiada syarat untuk colpotomy melalui counteropening tambahan dalam jabatan hypogastric). Sedutan pembedahan disambungkan (OP-01). Aspirasi-curahan longkang (AGSCH) dilaksanakan dengan memperkenalkan furatsilina penyelesaian (1: 5000) di lumen sempit tiub pada kadar 20 titik per minit, dengan aspirasi bawah tekanan 30 cm air selama 2-3 hari (bergantung kepada keterukan proses) dengan jet berkala tiub pembasuhan dengan kehadiran "palam" purulen.

Kaedah rawatan ini dianggap sebagai kaedah terapi patogenetik, yang memberi tumpuan utama. Dalam kes ini:

1. hakisan aktif dan penyingkiran mekanikal kandungan yang dijangkiti dan toksik pada rongga perut;
2. hypothermic kesan furatsilina sejuk menggantung pertumbuhan serangan mikrob, ia membantu untuk melegakan bengkak pada organ yang terjejas dan tisu di sekitarnya, menghalang penghantaran toksin dan mikroorganisma dalam darah dan sistem limfa;
3. aliran keluar yang boleh dipercayai cecair basuh pada tekanan negatif tidak termasuk kemungkinan mengumpul larutan di rongga perut, membolehkan pembersihan peritoneum fibrin, detritus nekrotik, dan mengurangkan edema dan penyusupan tisu.

Apabila diungkapkan perubahan necrotic alat kelamin dalaman dan menyatakan proses adherens selepas pemisahan perekatan membentuk permukaan luka besar, yang membawa pada satu tangan, untuk pengeluaran jumlah hujan yang rembesan luka, dan di pihak yang lain - menggalakkan pembentukan perubahan tisu parut kasar. Pada awal tempoh selepas pembedahan (terutamanya tanpa aspirasi mencuci perparitan), pembentukan bernanah atau serous rongga dengan proses pengaktifan berikutnya, yang membawa kepada kursus yang berpanjangan daripada penyakit, berulang dan pemulihan lengkap fungsi pembiakan putus asa.

Dalam kes ini, ia ditunjukkan memegang berulang (dinamik) laparoskopi, yang menghidangkan tujuan pemotongan perekatan baru ditubuhkan, penyesuaian semula menyeluruh pelvik dan gidroperitoneuma penciptaan sebagai kaedah mencegah pembentukan perekatan.

Laparoskopi berulang dilakukan pada hari ke-3, ke-5, ke-7 selepas operasi pertama. Di bawah anestesia intravena, melalui punca yang sama, troop "optik" dan manipulatif diperkenalkan "bodoh", semua peringkat operasi dijalankan secara konsisten. Operasi terakhir berakhir dengan penciptaan hydroperitoneum (polyglucin 400 ml, hydrocortisone 125 mg).

Laparoscopy: contraindications

Kontra untuk laparoskopi adalah:

1. penyakit kardiovaskular di peringkat penguraian;
2. kekurangan paru;
3. kekurangan buah pinggang akut;
4. diabetes mellitus dalam peringkat penguraian;
5. diatesis hemorrhagic;
6. penyakit berjangkit akut;
7. proses lekatan yang meluas di rongga perut.

Komplikasi laparoskopi

Apabila melakukan laparoskopi, komplikasi yang timbul adalah hasil dari manipulasi "buta" dan berlaku pada tahap penggunaan pneumoperitoneum dan pada tahap pengenalan trocar pertama.

Dengan pengenalan jarum Veresk, komplikasi seperti kecederaan usus, omentum, vesel utama, emphysema subkutaneus berlaku paling kerap.

Komplikasi pengenalan tentera "buta" pertama boleh menjadi kecederaan yang meluas dari organ parenchymal, usus, kapal besar.

Apabila memasuki rongga abdomen, ia mungkin mencederakan usus, terutamanya apabila memperkenalkan trocar pertama (optik). Dalam kes ini, sebagai peraturan, usus kecil yang dipateri terluka. Serangan bahagian-bahagian distal usus boleh dilakukan apabila kapsul pembentukan tubola-ovari memisahkan dari bahagian intestine yang bersebelahan dengan pesakit dengan bentuk proses purulen yang rumit.

Pengiktirafan segera (pemeriksaan, kemunculan pelepasan usus, dalam kes-kes ragu - pengenalan penyelesaian metilena biru di rektum) berfungsi mencegah pencegahan komplikasi yang teruk. Dengan mencukupi kecacatan pengalaman doktor boleh dihapuskan jika semua peraturan laparoskopi pembedahan (bergantung kepada tahap kecederaan usus melapisi mukus-otot dan / atau sero-otot jahitan Vicryl). Sekiranya ada keraguan tentang kemungkinan menjalankan operasi seperti ini dengan kaedah laparoskopi, atau jika usus cedera pada permulaan operasi, laparotomi hendaklah dilakukan dengan segera.

Cedera pundi kencing oleh tentera adalah mungkin jika teknik pembedahan tidak diperhatikan pada pesakit dengan pundi kencing yang tidak terkena bungkusan atau ketika instrumen tergelincir. Sebagai peraturan, dinding bawah atau belakang organ cedera. Luka pundi kencing perlu segera dijahit dalam dua baris mukus-otot dan jahitan tangsi otot otot khusus (1 baris atau jahitan tangsi bertindih, dan yang lain - vicryl). Selanjutnya, kateter Foley dimasukkan ke dalam pundi kencing.

Luka ureteri boleh berlaku di persimpangan ligamen corong-pelvik, terutama dengan penyusupan keradangannya. Satu lagi tempat kecederaan ureter boleh menjadi parameter dalam penyusupan serat parametrik pada pesakit dengan bentuk keradangan purulen yang rumit. Ureter dalam kes ini boleh dipindahkan dan diperbaiki dengan infiltrat inflamasi.

Ia harus sentiasa diingatkan kemungkinan kecederaan pada uretter, jadi peraturan yang ketat harus mengawal visual, dan jika perlu, pengasingan ureter dari infiltrat inflamasi.

Dalam kes kecederaan ureteral disyaki dijalankan metilena biru intravena, ketika mengesahkan diagnosis - Segera Laparotomy, jahitan ureter dinding di overlay luka parietal atau ureterotsistoanastomoza pada persimpangan pada kateter ureteral atau stent.

Dalam tempoh selepas operasi, terapi antibakteria, infusi, terapi resorpsi diteruskan, diikuti dengan pemulihan selama 6 bulan.

Hasil rawatan ditaksir dengan mengambil kira keadaan kesihatan pesakit, respons suhu, parameter darah, data laparoskopi dinamik. Dengan cara yang menggalakkan proses keradangan akibat rawatan konservatif-pembedahan, keadaan pesakit dan parameter makmal-klinikal (suhu, bilangan leukosit) dinormalisasi dalam masa 7-10 hari. Dengan pemulihan yang dilakukan dengan sempurna, hasil salpingitis purulen adalah pemulihan klinikal, yang tidak mengecualikan masalah pembiakan pada pesakit.

Trauma keradangan akut yang teruk: perkembangan penyakit diperhatikan dalam 20% wanita, berulang - pada 20-43%, kemandulan - pada 18-40%, kronik sindrom sakit pelvis - 24%, juga menyatakan kes kehamilan ektopik.

Oleh itu, pesakit dengan salpingitis purulen selepas melegakan keradangan akut memerlukan pemulihan jangka panjang yang bertujuan untuk mencegah kekambuhan penyakit dan memulihkan kesuburan.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]