Limfoma Hodgkin (penyakit Hodgkin)

Limfoma Hodgkin (penyakit Hodgkin) adalah percambahan malignan setempat atau disebarkan sel-sel sistem limforetikular, yang menjejaskan terutamanya tisu nodus limfa, limpa, hati dan sumsum tulang.

Gejala termasuk limfadenopati tanpa rasa sakit, kadangkala dengan demam, berpeluh malam, penurunan berat badan secara beransur-ansur, pruritus, splenomegali, dan hepatomegali. Diagnosis adalah berdasarkan biopsi nodus limfa. Rawatan adalah 75% kuratif dan terdiri daripada kemoterapi dan/atau terapi sinaran.

Di Amerika Syarikat, kira-kira 75,000 kes baru limfoma Hodgkin didiagnosis setiap tahun. Nisbah lelaki kepada perempuan ialah 1.4:1. Limfoma Hodgkin jarang berlaku sebelum umur 10 tahun dan paling biasa antara umur 15 dan 40 tahun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Punca dan patofisiologi limfoma Hodgkin

Limfoma Hodgkin adalah hasil daripada transformasi klon sel B, yang membawa kepada pembentukan sel Reed-Sternberg yang dibucleated. Punca penyakit tidak diketahui, tetapi terdapat hubungan dengan faktor keturunan dan persekitaran (cth, pekerjaan seperti kerja kayu; rawatan dengan fenitoin, terapi sinaran atau kemoterapi; jangkitan virus Epstein-Barr, Mycobacterium tuberculosis herpes virus jenis 6, HIV). Risiko penyakit ini meningkat pada individu yang mempunyai jenis penindasan imun tertentu (cth, pesakit yang telah menjalani pemindahan, menerima imunosupresan), pada pesakit dengan keadaan kekurangan imun kongenital (cth, ataxia-telangiectasia, Klinefelter, Chediak-Higashi, Wiskott-Aldrich arthritis, sindrom spora autoimun tertentu) Sindrom Sjogren, SLE).

Kebanyakan pesakit mengalami penurunan imuniti selular secara perlahan-lahan (fungsi sel-T), yang menggalakkan perkembangan jangkitan bakteria, kulat atipikal, virus dan protozoa. Imuniti humoral (pengeluaran antibodi) juga terjejas pada pesakit dengan penyakit progresif. Sepsis sering menjadi punca kematian.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Gejala penyakit Hodgkin

Kebanyakan pesakit hadir dengan nodus limfa serviks yang tidak menyakitkan dan membesar. Walau bagaimanapun, kesakitan di kawasan yang terjejas mungkin berlaku selepas minum alkohol, yang merupakan salah satu tanda awal penyakit, walaupun mekanisme kesakitan tidak jelas. Satu lagi manifestasi penyakit ini berlaku apabila tumor merebak melalui sistem retikuloendothelial ke tisu bersebelahan. Ia dicirikan oleh penampilan awal gatal-gatal yang sengit. Gejala biasa termasuk demam, berpeluh malam, penurunan berat badan secara spontan (>10% daripada berat badan dalam tempoh 6 bulan), dan tanda-tanda kerosakan pada nodus limfa dalaman (mediastinal atau retroperitoneal), organ viseral (hati), atau sumsum tulang. Splenomegaly selalunya ada, dan hepatomegali mungkin berkembang. Kadangkala demam Pel-Ebstein hadir (berganti-ganti suhu badan meningkat dan normal; suhu badan tinggi muncul selama beberapa hari, kemudian berubah kepada suhu normal atau rendah dalam beberapa hari atau minggu berikutnya). Cachexia berlaku apabila penyakit itu berlanjutan.

Penglibatan tulang selalunya tanpa gejala, tetapi lesi osteoblastik vertebra (vertebra gajah) dan, kurang biasa, sakit akibat lesi osteolitik dan patah tulang mampatan mungkin berlaku. Lesi intrakranial, gastrik dan kulit jarang berlaku dan mencadangkan limfoma Hodgkin yang berkaitan dengan HIV.

Mampatan tempatan oleh jisim tumor selalunya menyebabkan gejala seperti jaundis disebabkan oleh halangan saluran hempedu intrahepatik atau ekstrahepatik; edema kaki akibat halangan limfa di kawasan inguinal atau pelvis; sesak nafas dan berdehit dengan mampatan trakeobronkial; abses atau rongga pulmonari akibat penyusupan parenchyma paru-paru, yang mungkin menyerupai penyatuan lobar atau bronkopneumonia. Pencerobohan epidural boleh mengakibatkan mampatan saraf tunjang dan menyebabkan paraplegia. Sindrom Horner dan lumpuh laring mungkin disebabkan oleh mampatan serviks simpatetik dan saraf laring yang berulang oleh nodus limfa yang diperbesarkan. Neuralgia mungkin disebabkan oleh pemampatan akar saraf.

Peringkat penyakit Hodgkin

Sebaik sahaja diagnosis ditubuhkan, pilihan terapi ditentukan oleh peringkat penyakit. Sistem pementasan yang biasa digunakan ialah sistem pementasan Ann Arbor, yang berdasarkan data berikut: pemeriksaan perubatan luaran; hasil kajian instrumental, termasuk CT dada, organ perut, dan pelvis; biopsi sumsum tulang. Laparotomi bukanlah prasyarat. Pemeriksaan lain untuk menentukan peringkat penyakit mungkin termasuk pengimbasan PET, ujian jantung dan paru-paru berfungsi.

Pengubahsuaian Cotswold sistem pementasan NN RBOR untuk limfoma Hodgkin dan bukan Hodgkin

Pentas	Kriteria
Saya	Lesi satu zon limfoid
II	Lesi 2 atau lebih zon limfoid pada satu sisi diafragma
III	Penglibatan nodus limfa, limpa, atau kedua-duanya pada kedua-dua belah diafragma
IV	Lesi ekstranodal (sumsum tulang, paru-paru, hati)

Subkategori E menunjukkan penglibatan kawasan ekstranodal bersebelahan dengan nodus limfa yang terjejas (cth, penglibatan nodus limfa mediastinal, hilum pulmonari dengan penyusupan kawasan bersebelahan tisu paru-paru dikelaskan sebagai peringkat HE). Kategori yang dikelaskan sebagai "A" menunjukkan ketiadaan gejala sistemik, "B" menunjukkan kehadiran gejala sistemik (penurunan berat badan, demam, atau berpeluh malam). Gejala sistemik biasanya ditemui pada peringkat III atau IV (20-30% pesakit); "X" digunakan untuk menunjukkan saiz lesi, yang lebih besar daripada 10 cm dalam dimensi maksimum atau lebih besar daripada 1/3 diameter dada pada radiograf.

Huruf A pada mana-mana peringkat menunjukkan ketiadaan manifestasi klinikal sistemik pada pesakit. Huruf B menunjukkan kehadiran sekurang-kurangnya satu gejala sistemik dalam sejarah pesakit. Kehadiran gejala sistemik berkorelasi dengan tindak balas terhadap rawatan.

Diagnosis limfoma Hodgkin

Limfoma Hodgkin disyaki pada pesakit dengan limfadenopati tanpa rasa sakit atau adenopati mediastinal yang dikesan pada radiografi dada rutin. Limfadenopati sedemikian mungkin disebabkan oleh mononukleosis berjangkit, toksoplasmosis, jangkitan sitomegalovirus, limfoma bukan Hodgkin, atau leukemia. Penampilan radiografi dada adalah serupa dengan kanser paru-paru, sarcoidosis, atau tuberkulosis.

X-ray dada biasanya diikuti dengan biopsi nodus limfa jika imbasan CT atau PET mengesahkan penemuan. Jika hanya nod mediastinal yang diperbesarkan, mediastinoscopy atau prosedur Chamberlain (torakotomi atas kiri terhad yang membenarkan biopsi nod mediastinal menggunakan medianoskop) dilakukan. Biopsi berpandukan CT juga mungkin disyorkan untuk mendiagnosis limfoma.

Kiraan darah lengkap, ESR, alkali fosfatase, ujian fungsi hati dan buah pinggang perlu dilakukan. Ujian lain perlu dilakukan bergantung kepada tanda-tanda (cth. MRI untuk simptom saraf tunjang, imbasan tulang untuk ossalgia).

Biopsi mendedahkan sel Reed-Sternberg (sel binokular besar) dalam infiltrat selular heterogen ciri yang terdiri daripada histiosit, limfosit, monosit, sel plasma, dan eosinofil. Limfoma Hodgkin klasik mempunyai 4 subtipe histologi; terdapat juga jenis limfosit yang dominan. Antigen tertentu pada sel Reed-Sternberg boleh membantu membezakan limfoma Hodgkin daripada NHL dan limfoma Hodgkin klasik dengan jenis dominan limfosit.

Keabnormalan dalam ujian lain mungkin dikesan, tetapi ia mempunyai nilai diagnostik yang kecil. Ujian darah am mungkin menunjukkan sedikit leukositosis polimorfonuklear. Limfopenia kadang-kadang dilihat lebih awal, menjadi lebih teruk apabila penyakit itu berlanjutan. Eosinofilia dan trombositosis mungkin terdapat dalam 20% pesakit. Anemia, selalunya mikrositik, biasanya berkembang apabila penyakit itu berlanjutan. Anemia dicirikan oleh penggunaan semula besi terjejas dan paras besi serum yang rendah, kapasiti pengikat besi yang rendah, dan peningkatan besi sumsum tulang. Pansitopenia berkembang dengan penyusupan sumsum tulang, yang merupakan tipikal jenis kekurangan limfoid. Hipersplenisme mungkin berlaku pada pesakit dengan splenomegali yang ketara. Serum alkali fosfatase mungkin dinaikkan, tetapi ini tidak selalu menunjukkan penglibatan hati atau sumsum tulang. Peningkatan tahap leukosit alkali fosfatase, haptoglobin serum, ESR dan penunjuk fasa akut yang lain biasanya mencerminkan aktiviti penyakit.

Subjenis histologi limfoma Hodgkin (klasifikasi WHO)

Jenis histologi	Ciri-ciri morfologi	Imunofenotip	Kebolehtemuan
Klasik
Sklerosis nodular	Tisu berserabut padat di sekeliling nodul Hodgkin	CD15, CD30	67%
Sel bercampur	Bilangan sederhana sel Reed-Sternberg dengan penyusupan bercampur	CD30	25%
Penguasaan limfoid	Beberapa sel Reed-Sternberg, banyak sel B, sklerosis retikular	CD30
Kekurangan limfoid	Banyak sel Reed-Sternberg dan fibrosis sengit	CD30	Jarang-jarang
Jenis dominasi limfoid nodular
	Beberapa sel neoplastik (sel L&H), banyak sel B kecil, ciri nodular	CD30-EMA

[ 14 ], [ 15 ]

Rawatan limfoma Hodgkin

Rawatan pesakit dengan peringkat IA, IIA, IB atau IIB penyakit biasanya dijalankan menggunakan kemoterapi dalam kombinasi dengan terapi sinaran. Terapi sedemikian membawa kepada pemulihan 80% pesakit. Pada pesakit dengan kehadiran jisim tumor utama dalam mediastinum, tempoh kemoterapi mungkin lebih lama dan pelbagai rejimen kemoterapi digunakan sebelum permulaan terapi radiasi.

Peringkat IIIA biasanya dirawat dengan kombinasi kemoterapi, dengan atau tanpa terapi sinaran pada lesi primer. Penyembuhan dicapai dalam 75-80% kes.

Peringkat IIIB memerlukan polikemoterapi, kadangkala digabungkan dengan terapi sinaran. Penggunaan terapi sinaran sahaja tidak membawa kepada penawar. Pemulihan dicapai dalam 70-80% kes.

Dalam peringkat IVA atau IVB, polychemotherapy digunakan mengikut rejimen ABVD [doxorubicin (Adriamycin), bleomycin, vinblastine, dacarbazine], yang membawa kepada remisi lengkap dalam 70-80% pesakit, dengan kelangsungan hidup bebas penyakit selama 10-15 tahun dalam 50% pesakit. Rejimen MOPP [mechlorethamine, vincristine (Oncovin), procarbazine, prednisolone] tidak lagi digunakan kerana kesan sampingan, termasuk anemia sekunder. Ubat berikut juga berkesan: nitrosoureas, ifosfamide, cisplatin atau carboplatin, etoposide. Gabungan ubat yang menjanjikan ialah Stanford V, rejimen kemoterapi selama 12 minggu. Pesakit yang tidak mencapai remisi lengkap atau yang mengalami kambuhan penyakit dalam tempoh 12 bulan mempunyai prognosis yang buruk. Pada pesakit dengan penyakit berulang atau refraktori yang telah bertindak balas kepada kemoterapi, pemindahan sel stem hematopoietik autologus mungkin berkesan.

Komplikasi terapi penyakit Hodgkin

Kemoterapi dengan rejimen seperti MORR meningkatkan risiko leukemia sekunder, yang biasanya berkembang selepas 3 tahun. Kemoterapi dan terapi sinaran meningkatkan risiko tumor pepejal malignan (cth, kanser payudara, saluran gastrousus, kanser paru-paru, sarkoma tisu lembut). Penyinaran mediastinal meningkatkan risiko aterosklerosis koronari. Risiko kanser payudara meningkat pada wanita 7 tahun selepas selesai terapi sinaran ke nodus limfa berdekatan.

Limfoma Hodgkin. Susulan selepas selesai rawatan

Gred	Program
Pemeriksaan perubatan, kiraan darah lengkap, platelet, ESR, kimia darah	2 tahun pertama - selepas 3-4 bulan, 3-5 tahun - selepas 6 bulan, > 5 tahun - selepas 12 bulan
X-ray dada pada setiap lawatan jika CT dada tidak dilakukan	2 tahun pertama - selepas 3 bulan, 3-5 tahun - selepas 6 bulan, > 5 tahun - selepas 12 bulan
CT scan organ dada	2 tahun pertama - selepas 6-8 bulan, 3-5 tahun - selepas 12 bulan, > 5 tahun jika keabnormalan dikesan pada radiografi
KG rongga perut dan organ pelvis	Peringkat I dan II: 5 tahun pertama setiap tahun, peringkat lain: 2 tahun pertama setiap 6 bulan, dari 3 hingga 5 tahun - setiap tahun
Tahap hormon tiroid	Setiap 6 bulan selepas penyinaran leher
Mamogram tahunan 7 tahun selepas rawatan	Apabila disinari di atas diafragma pada pesakit di bawah umur 30 tahun
Mamogram tahunan bermula pada umur 37 tahun	Untuk penyinaran di atas diafragma pada pesakit berumur lebih dari 30 tahun

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prognosis untuk limfoma Hodgkin

Dalam limfoma Hodgkin, ketiadaan pengulangan penyakit selama 5 tahun dianggap sebagai penawar; berulang selepas 5 tahun sangat jarang berlaku. Kemoterapi dengan atau tanpa terapi sinaran membolehkan penyembuhan lebih daripada 75% pesakit yang baru didiagnosis. Pilihan rawatan agak kompleks dan bergantung pada peringkat penyakit.