Mastitis purulen

Walaupun kemajuan ketara yang dilakukan oleh perubatan moden dalam rawatan dan pencegahan jangkitan, mastitis purulen terus menjadi masalah pembedahan yang mendesak. Tempoh kemasukan ke hospital yang panjang, peratusan kambuh yang tinggi dan keperluan yang berkaitan untuk pembedahan berulang, kes sepsis teruk, dan keputusan rawatan kosmetik yang lemah masih mengiringi patologi biasa ini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Punca mastitis purulen

Mastitis purulen laktasi berlaku pada 3.5-6.0% wanita yang bersalin. Lebih separuh daripada wanita mengalaminya dalam tiga minggu pertama selepas bersalin. Mastitis purulen didahului oleh laktostasis. Jika yang terakhir tidak menyelesaikan dalam masa 3-5 hari, salah satu bentuk klinikal berkembang.

Gambaran bakteriologi mastitis purulen laktasi telah dikaji dengan baik. Dalam 93.3-95.0% kes ia disebabkan oleh Staphylococcus aureus, dikesan dalam monokultur.

Mastitis purulen bukan laktasi berlaku 4 kali lebih kerap daripada mastitis laktasi. Sebab-sebab kejadiannya ialah:

• trauma kelenjar susu;
• penyakit purulen-radang dan alahan akut pada kulit dan tisu subkutaneus kelenjar susu (furuncle, carbuncle, ekzema mikrob, dll.);
• mastopati fibrocystic;
• tumor payudara benigna (fibroadenoma, papilloma intraductal, dll.);
• neoplasma malignan kelenjar susu;
• implantasi bahan sintetik asing ke dalam tisu kelenjar;
• penyakit berjangkit khusus kelenjar susu (actinomycosis, tuberkulosis, sifilis, dll.).

Gambaran bakteriologi mastitis purulen bukan laktasi lebih pelbagai. Dalam kira-kira 20% kes, bakteria keluarga Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, serta jangkitan anaerobik bukan clostridial yang dikaitkan dengan Staphylococcus aureus atau Enterobacteria dikesan.

Di antara banyak klasifikasi mastitis purulen akut yang diberikan dalam kesusasteraan, yang paling patut diberi perhatian ialah klasifikasi meluas NN Kanshin (1981).

I. Serous akut.

II. Infiltratif akut.

III. Mastitis purulen bernanah:

1. Mastitis purulen murtad:
   • terhad,
   • meresap.
2. Abses payudara:
   • bersendirian,
   • pelbagai rongga.
3. Mastitis purulen bernanah bercampur.

IV. Mastitis purulen phlegmonous.

V. gangren nekrotik.

Bergantung pada penyetempatan keradangan purulen, mastitis purulen dibezakan:

• subkutan,
• subareolar,
• intramama,
• susu semula,
• jumlah.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gejala mastitis purulen

Mastitis purulen laktasi bermula dengan akut. Ia biasanya melalui peringkat bentuk serous dan infiltratif. Kelenjar susu sedikit meningkat dalam jumlah, hiperemia kulit di atasnya kelihatan dari hampir tidak ketara kepada cerah. Palpasi mendedahkan penyusupan yang sangat menyakitkan tanpa sempadan yang jelas, di tengah-tengahnya tumpuan melembutkan dapat dikesan. Kesejahteraan wanita menderita dengan ketara. Terdapat kelemahan yang teruk, gangguan tidur, selera makan, peningkatan suhu badan kepada 38-40 ° C, menggigil. Leukositosis dengan anjakan neutrofilik, peningkatan ESR dicatatkan dalam ujian darah klinikal.

Mastitis purulen bukan laktasi mempunyai gambaran klinikal yang lebih kabur. Pada peringkat awal, gambar ditentukan oleh gambaran klinikal penyakit yang mendasari, di mana keradangan purulen tisu kelenjar susu ditambah. Selalunya, mastitis purulen bukan laktasi berlaku sebagai abses subareolar.

Borang

Mastitis purulen dibahagikan kepada dua kumpulan besar: laktasi dan bukan laktasi. Mereka berbeza dalam punca penyakit, ciri klinikal dan diagnostik, dan kaedah rawatan pembedahan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostik mastitis purulen

Mastitis purulen didiagnosis berdasarkan gejala tipikal proses keradangan dan tidak menyebabkan sebarang kesulitan. Sekiranya diagnosis diragui, tusukan kelenjar susu dengan jarum tebal sangat membantu, yang mendedahkan penyetempatan, kedalaman pemusnahan purulen, sifat dan jumlah eksudat.

Dalam kes yang paling sukar untuk didiagnosis (contohnya, mastitis purulen apostematous), ultrasound kelenjar susu membolehkan untuk menjelaskan tahap proses keradangan dan kehadiran pembentukan abses. Semasa kajian, dalam bentuk yang merosakkan, penurunan echogenicity tisu kelenjar ditentukan dengan pembentukan zon hypoechogenic di tempat di mana kandungan purulen terkumpul, pengembangan saluran susu, dan penyusupan tisu. Dalam mastitis purulen bukan laktasi, ultrasound membantu mengenal pasti neoplasma kelenjar susu dan patologi lain.

[ 13 ], [ 14 ]

Rawatan mastitis purulen

Pilihan pendekatan pembedahan bergantung pada lokasi dan jumlah tisu yang terjejas. Dalam kes mastitis purulen subareolar dan intramamari pusat, hirisan paraareolar dilakukan. Pada kelenjar susu kecil, CGO boleh dilakukan dari pendekatan yang sama, menduduki tidak lebih daripada dua kuadran. Dalam rawatan pembedahan mastitis purulen yang merebak ke 1-2 kuadran atas atau medial, dengan bentuk intramammari kuadran atas, hirisan jejari dibuat mengikut Angerer. Akses kepada kuadran sisi kelenjar susu dibuat di sepanjang lipatan peralihan luaran mengikut Mostkov. Jika tumpuan keradangan disetempat di kuadran bawah, dengan mastitis retromammari dan total purulen, hirisan CGO kelenjar susu dilakukan menggunakan pendekatan Hennig; sebagai tambahan kepada hasil kosmetik yang tidak memuaskan, perkembangan mammoptosis Bardengeuer adalah mungkin, berjalan di sepanjang lipatan peralihan bawah kelenjar susu. Pendekatan Hennig dan Rovninsky bukan kosmetik, mereka tidak mempunyai kelebihan berbanding yang disebutkan di atas, oleh itu mereka secara praktikal tidak digunakan pada masa ini.

Rawatan pembedahan mastitis purulen adalah berdasarkan prinsip CHO. Jumlah pengasingan tisu terjejas kelenjar susu masih diputuskan secara samar-samar oleh banyak pakar bedah. Sesetengah penulis lebih suka kaedah rawatan yang lembut untuk mengelakkan ubah bentuk dan kecacatan kelenjar susu, yang terdiri daripada membuka dan mengalirkan fokus purulen dari hirisan kecil dengan nekrektomi minimum atau tanpanya sama sekali. Yang lain, sering mencatatkan dengan taktik sedemikian kegigihan jangka panjang gejala mabuk, keperluan yang tinggi untuk operasi berulang, kes sepsis yang dikaitkan dengan jumlah penyingkiran tisu yang terjejas dan perkembangan proses yang tidak mencukupi, pada pendapat kami, bersandar dengan betul memihak kepada CHO radikal.

Penyingkiran tisu yang tidak berdaya maju dan menyusup pada kelenjar susu dilakukan di dalam tisu yang sihat, sebelum pendarahan kapilari berlaku. Dalam kes mastitis purulen bukan laktasi terhadap latar belakang mastopati fibrocystic, fibroadenoma, campur tangan dilakukan oleh jenis reseksi sektoral. Dalam semua kes mastitis purulen, adalah perlu untuk melakukan pemeriksaan histologi tisu yang dikeluarkan untuk mengecualikan neoplasma malignan dan penyakit lain kelenjar susu.

Isu penggunaan jahitan tertunda primer atau primer selepas CHO radikal dengan saliran dan lavage aliran-aspirasi luka dalam bentuk abses dibincangkan secara meluas dalam literatur. Memperhatikan kelebihan kaedah ini dan pengurangan tempoh rawatan pesakit dalam yang berkaitan dengan penggunaannya, ia masih harus diperhatikan bahawa terdapat insiden nanah luka yang agak tinggi, statistik yang secara amnya diabaikan dalam kesusasteraan. Menurut AP Chadayev (2002), kejadian nanah luka selepas menggunakan jahitan primer di klinik khusus merawat mastitis purulen adalah sekurang-kurangnya 8.6%. Walaupun peratusan nanah yang kecil, kaedah pengurusan luka terbuka dengan penggunaan jahitan tertangguh primer atau sekunder yang berikutnya masih harus dianggap lebih selamat untuk kegunaan klinikal yang meluas. Ini disebabkan oleh fakta bahawa tidak selalu mungkin secara klinikal untuk menilai secukupnya jumlah kerosakan tisu oleh proses purulen-radang dan, oleh itu, melakukan necrectomy lengkap. Pembentukan nekrosis sekunder yang tidak dapat dielakkan, pencemaran tinggi luka dengan mikroorganisma patogen meningkatkan risiko kambuh semula keradangan purulen selepas penggunaan jahitan primer. Rongga sisa luas yang terbentuk selepas CHO radikal sukar untuk dihapuskan. Eksudat atau hematoma yang terkumpul di dalamnya membawa kepada nanah yang kerap pada luka walaupun dalam keadaan saliran yang kelihatan mencukupi. Walaupun penyembuhan luka kelenjar susu dengan niat utama, hasil kosmetik selepas pembedahan apabila menggunakan jahitan primer biasanya meninggalkan banyak perkara yang diingini.

Kebanyakan doktor mematuhi taktik rawatan dua peringkat mastitis purulen. Pada peringkat pertama, kami melakukan CHO radikal. Kami merawat luka secara terbuka menggunakan salap pada asas larut air, larutan iodofor atau sorben saliran. Dalam kes gejala SIRS dan kerosakan yang meluas pada kelenjar susu, kami menetapkan terapi antibakteria (oxacillin 1.0 g 4 kali sehari secara intramuskular atau cefazolin 2.0 g 3 kali intramuskular). Dalam kes mastitis purulen bukan laktasi, terapi antibakteria empirik termasuk cefazolin + metronidazole atau lincomycin (klindamisin), atau amoxiclav dalam monoterapi.

Semasa rawatan selepas operasi, pakar bedah mempunyai peluang untuk mengawal proses luka, mengarahkannya ke arah yang betul. Dari masa ke masa, perubahan keradangan di kawasan luka dihentikan secara stabil, pencemaran mikrofloranya berkurangan di bawah tahap kritikal, rongga sebahagiannya dipenuhi dengan granulasi.

Pada peringkat kedua, selepas 5-10 hari, kami melakukan cantuman kulit luka kelenjar susu dengan tisu tempatan. Memandangkan lebih daripada 80% pesakit dengan mastitis purulen adalah wanita di bawah 40 tahun, kami menganggap peringkat rawatan pemulihan adalah amat penting dan perlu untuk mendapatkan hasil kosmetik yang baik.

Cantuman kulit dilakukan menggunakan teknik J. Zoltan. Tepi kulit, dinding dan bahagian bawah luka dipotong, memberikannya bentuk berbentuk baji yang mudah untuk dijahit, jika boleh. Luka disalirkan dengan saliran nipis berlubang yang dibawa keluar melalui bukaan balas. Rongga sisa disingkirkan dengan menggunakan jahitan dalam daripada benang yang boleh diserap pada jarum atraumatik. Jahitan intradermal digunakan pada kulit. Saliran disambungkan kepada penyedut pneumatik. Tidak perlu mencuci luka yang berterusan dengan taktik rawatan dua peringkat; hanya aspirasi pelepasan luka dilakukan. Saliran biasanya dikeluarkan pada hari ke-3. Dalam kes lactorea, saliran boleh dibiarkan di dalam luka untuk tempoh yang lebih lama. Jahitan intradermal dikeluarkan pada hari ke-8-10.

Menjalankan cantuman kulit selepas proses purulen telah reda membolehkan mengurangkan bilangan komplikasi kepada 4.0%. Pada masa yang sama, tahap ubah bentuk kelenjar susu berkurangan, dan hasil kosmetik campur tangan meningkat.

Biasanya, proses keradangan purulen menjejaskan satu kelenjar susu. Mastitis purulen laktasi dua hala agak jarang berlaku, hanya berlaku dalam 6% kes.

Dalam sesetengah kes, apabila mastitis purulen mengakibatkan luka rata kecil pada kelenjar susu, ia dijahit dengan ketat, tanpa menggunakan saliran.

Rawatan bentuk purulen mastitis purulen bukan laktasi yang teruk, yang berlaku dengan penyertaan flora anaerobik, terutamanya pada pesakit dengan anamnesis yang terbeban, memberikan kesukaran yang ketara. Perkembangan sepsis terhadap latar belakang tumpuan purulen-nekrotik yang meluas membawa kepada kematian yang tinggi.