Myasthenia gravis: rawatan

Rawatan myasthenia termasuk terapi gejala dengan perencat acetylcholinesterase, dan juga sebagai terapi untuk menukar kursus semula jadi penyakit (thymectomy, immunosuppression dengan kortikosteroid, azathioprine, dan / atau cyclosporin, plasmapheresis, imunoglobulin intravena). Walaupun pengetahuan patogenesis myasthenia gravis, pasti membantu menerangkan kesan positif rawatan ini malangnya tidak dijalankan besar kajian double-blind terkawal, keputusan yang akan membantu untuk menentukan rawatan yang paling sesuai untuk pesakit tertentu pada masa yang diberikan. Akibatnya, pakar yang berbeza mengesyorkan rejimen rawatan yang tidak sama untuk myasthenia gravis.

Anticholinesterase ubat-ubatan boleh meningkatkan kekuatan otot, melanjutkan separuh hayat AChRs di persimpangan saraf, yang meningkatkan kemungkinan bahawa neurotransmitter yang dapat mengatasi rekah sinaptik dipertingkatkan dan melibatkan diri dengan AChRs pada membran otot, yang jumlahnya dikurangkan. Daripada inhibitor acetylcholinesterase yang paling banyak digunakan ialah pyridostigmine. Rawatan biasanya bermula dengan dos 60 mg, yang ditetapkan sehingga 4-6 kali sehari. Ada bentuk dos pyridostigmine daripada berterusan-siaran, yang mengandungi 180 mg dadah dan selalunya akan diberi sebelum tidur - untuk mengekalkan kekuatan otot pada waktu awal pagi dan membenarkan pesakit untuk menelan dos pagi. Farmakologi kesan dos 60 mg bermula pada 30-60 minit dan mencapai puncak dalam 2-3 jam dan kemudian dilemahkan selama 2-3 jam. Kepekaan otot untuk ubat adalah berubah-ubah, dalam hubungan ini, untuk meningkatkan kekuatan dan kekerapan pentadbiran dos ubat mereka perlu meningkatkan. Walau bagaimanapun, keperluan untuk mengambil dadah dalam dos melebihi 120 mg, lebih kerap daripada setiap 3 jam, jarang berlaku. Adalah penting untuk diperhatikan bahawa dengan meningkatkan dos penghambat acetylcholinesterase dalam sesetengah otot, daya boleh bertambah, sementara di lain-lain ia berkurang. Semasa rawatan, penjagaan perlu diambil untuk meningkatkan fungsi kumpulan otot tertentu tidak disertai dengan kemerosotan fungsi pernafasan, yang perlu dikawal dengan teliti. Acetylcholinesterase kesan perencat sampingan termasuk cirit-birit, kekejangan yang menyakitkan, rembesan bronkial dipertingkatkan, kebanyakan yang mudah diperbetulkan. Oleh kerana inhibitor acetylcholinesterase hanya memberikan peningkatan simptomatik, mereka sering digabungkan dengan terapi imunosupresif, yang menjejaskan perjalanan penyakit.

Corticosteroids sememangnya mempunyai kesan positif terhadap myasthenia gravis, tetapi pakar tidak bersetuju dengan skema optimum untuk penggunaannya. Kesan terapeutik kortikosteroid mungkin berkaitan dengan kesannya terhadap proses imun, tetapi mekanisme spesifik tindakan mereka dalam myasthenia tidak jelas. Seperti penyakit autoimun lain, memulakan rawatan dengan dos tinggi kortikosteroid, seseorang boleh mendapatkan kesan yang lebih cepat daripada menetapkan dos yang lebih rendah. Kesan sampingan adalah faktor utama yang membataskan tempoh terapi kortikosteroid. Kesan sampingan ini termasuk kencing manis, ulser gastrik, tekanan darah tinggi, berat badan, pengekalan cecair, nekrosis aseptik tulang, osteoporosis, katarak. Ketakutan juga menyebabkan kemungkinan jangkitan berulang, yang sering berlaku semasa menggunakan sebarang rejimen rawatan. Sekiranya pesakit sudah sebelum rawatan mendedahkan salah satu daripada keadaan ini (contohnya, diabetes mellitus, penyakit ulser peptik), maka kortikosteroid adalah kontraindikasi.

Penggunaan kortikosteroid pada bayi dikaitkan dengan risiko tertentu kerana dos yang tinggi boleh mencetuskan pertumbuhan pesat kelemahan, terutama otot pernafasan. Bergantung kepada dos dan cara pentadbiran dadah, komplikasi ini boleh berlaku 4-7 hari selepas permulaan rawatan. Akibatnya, dos tinggi kortikosteroid dapat diresepkan hanya jika ada kemungkinan pemantauan yang berhati-hati terhadap keadaan pesakit. Dengan kelemahan teruk otot orofaring atau otot pernafasan, kemasukan ke hospital biasanya ditunjukkan untuk memberikan kawalan status saraf, fungsi pernafasan dan tindak balas terhadap rawatan. Dalam myasthenia umum teruk gravis pada pesakit dengan menelan terjejas dan ringan kepada sederhana kegagalan pernafasan jika tiada kontra, anda boleh mengambil jalan keluar dengan intravena methylprednisolone berdos tinggi (1000 mg / hari untuk 5 hari) dengan pemantauan yang teliti gula darah, tekanan darah, fungsi pernafasan. Pada masa yang sama, persiapan kalsium dan antagonis H2-reseptor perlu ditetapkan. Dengan kemerosotan fungsi pernafasan pesakit perlu dipindahkan ke unit rawatan rapi dan mempertimbangkan kaedah lain imunoterapi, seperti plasmapheresis dan / dalam pentadbiran immunoglobulin. Dengan simptom yang berkurang, pesakit dipindahkan ke prednisolone, diberikan secara lisan setiap hari. Di beberapa pusat, methylprednisolone berjaya ditadbir iv dengan cara yang sedikit berbeza.

Dengan kelemahan ringan, pesakit boleh dirawat secara pesakit luar, pada mulanya prednisolone ditetapkan pada dos 60 mg / hari setiap hari, dan selepas beberapa minggu mereka secara beransur-ansur bertukar untuk mengambil ubat setiap hari. Selanjutnya, dos prednisolon dikurangkan sebanyak 10 mg sebulan kepada dos minima yang mengekalkan kesan klinikal. Biasanya dos penyelenggaraan adalah 15-20 mg setiap hari. Walau bagaimanapun, walaupun dengan mengambil dos 60 mg / hari pada sesetengah pesakit tiba-tiba berkembang dengan lemah. Dalam hal ini, sesetengah pakar memulakan rawatan dengan dos 20 mg / hari, dan kemudian mingguan meningkatkan dos sebanyak 10 mg untuk mencapai dos 60 mg / hari. Selepas itu mereka secara beransur-ansur beralih ke mengambil ubat setiap hari. Perlahan-lahan meningkatkan dos kortikosteroid, anda boleh mengelakkan kemerosotan fungsi pernafasan secara tiba-tiba, tetapi menggunakan skim ini, kesan terapi semakin perlahan, dan kemungkinan kesan sampingan yang lain tidak berkurang. Keperluan untuk secara beransur-ansur mengurangkan dos kortikosteroid didikte oleh keinginan untuk mengimbangi peningkatan klinikal dalam bentuk peningkatan kekuatan otot dengan peningkatan risiko kesan sampingan. Walau bagaimanapun, dengan penurunan pesakit kortikosteroid terlalu cepat, gejala myasthenia gravis boleh meningkat.

Azathioprine pada dos 2-3 mg / kg / hari mempunyai kesan positif dalam bahagian penting (70-90%) pesakit dengan myasthenia gravis. Seperti yang ditunjukkan oleh ujian klinikal, keberkesanan monoterapi dengan prednisolon atau azathioprine, serta gabungan mereka, tidak begitu ketara. Walau bagaimanapun, dalam kes-kes yang teruk dengan penentangan terhadap prednisolone, kesannya boleh membawa kombinasi prednisolon dan azathioprine. Kekurangan azathioprine termasuk perkembangan perlahan kesan klinikal (ia berlaku hanya selepas 3-6 bulan). Rawatan dengan azathioprine biasanya bermula dengan dos 50 mg / hari, maka ia meningkat sebanyak 50 mg setiap 3 hari untuk mencapai dos harian 150-200 mg. Perhatian khusus harus diberikan kepada kemungkinan mengembangkan komplikasi hematologi dan kerosakan hati. Kesan merengsa pada saluran gastrousus boleh menjadi lemah jika mengambil fraksi azathioprine setelah makan. Kemungkinan kesan mutagen tidak termasuk penggunaan azathioprine pada wanita subur. Penggunaan azathioprine juga membatasi kosnya yang agak tinggi.

Menurut beberapa data, siklosporin menyebabkan peningkatan yang signifikan pada pesakit dengan myasthenia gravis, sebelum ini tidak dirawat dengan agen imunosupresif. Rawatan dengan siklosporin bermula dengan dos 5 mg / kg / hari, yang ditetapkan dalam 2 dos yang dibahagikan pada selang 12 jam di bawah kawalan paras serum dadah. Penggunaan cyclosporine mengehadkan kos yang tinggi dan kemungkinan kesan sampingan, termasuk kesan toksik pada buah pinggang dan hati, hipertensi arteri, yang, bagaimanapun, boleh diperbetulkan dengan menurunkan dos ubat. Walau bagaimanapun, kerana kos yang tinggi dan risiko kesan sampingan, kebanyakan doktor tidak menganggap siklosporin ubat pilihan untuk myasthenia gravis.

Plasmapheresis ditunjukkan terutamanya dengan peningkatan mendadak dalam gejala myasthenia gravis, jika perlu, meningkatkan kekuatan otot dalam persediaan untuk pembedahan, dengan perkembangan kesan sampingan kortikosteroid, serta dalam tidak berkesan kaedah rawatan yang lain. Plasmapheresis menyebabkan peningkatan yang boleh bertahan hanya beberapa hari, tetapi kadang-kadang bertahan selama beberapa minggu. Selalunya, 6 sesi dijalankan dengan penggantian 2 liter selama 9 hari. Selepas prosedur, 30 mg of prednisolone dan 100 mg cyclophosphamide ditetapkan setiap hari untuk mengelakkan gejala peningkatan ricochet. Selepas tamatnya plasmapheresis skim mengambil prednisolone berubah - pesakit bertukar antara 50 mg dan 10 mg ubat setiap hari, cyclophosphamide ditetapkan selama 1 bulan dan kemudian dibatalkan. Kombinasi plasmapheresis dengan kedua-dua agen imunosupresif yang ditunjukkan memungkinkan untuk memanjangkan kesannya yang biasanya terhad masa dengan beberapa bulan. Akibatnya, dalam banyak pesakit yang diperlakukan mengikut skim ini, keperluan untuk pengulangan plasmapheresis timbul tidak lebih awal daripada 1 tahun. Reaksi buruk dengan rejimen ini biasanya minimum. Penggunaan plasmapheresis terutamanya membatasi kos yang tinggi dan kemungkinan komplikasi, seperti kesakitan dan jangkitan berkaitan dengan pengenaan shunt untuk memberikan akses kepada katil vaskular.

Apabila myasthenia gravis berjaya digunakan dan immunoglobulin intravena. Secara purata, kesan imunoglobulin diwujudkan dalam beberapa hari dan berterusan selama beberapa minggu, tetapi reaksi pada pesakit yang berbeza sangat berubah-ubah. Dengan adanya kontraindikasi terhadap penggunaan kortikosteroid dan plasmapheresis, suntikan iv immunoglobulin boleh menjadi kaedah pilihan. Dengan myasthenia, imunoglobulin diberikan pada dos yang sama dengan penyakit neuromuscular lain, iaitu 2 g / kg. Ia diberikan iv dalam beberapa dos selama 2-5 hari. Untuk mengekalkan kesan, gunakan "terapi nadi" dengan pentadbiran intravena 600 mg / kg imunoglobulin sebulan sekali. Walaupun mekanisme tindakan immunoglobulin dalam myasthenia tidak betul-betul dikenali, nampaknya, ia adalah sama seperti dalam penyakit-penyakit lain: kerana kehadiran antibodi anti-idiotype yang menyekat antibodi immunoglobulin Fc komponen menghalang pemendapan pelengkap, pembangunan tindak balas dan cytokine pengeluaran imun. Kesan sampingan imunoglobulin - menggigil, sakit kepala, demam - dijelaskan sebelum ini. Faktor utama yang membataskan penggunaan immunoglobulin IV adalah kos yang tinggi. Dalam satu kajian baru-baru ini, 87 pesakit dengan gejala myasthenia semakin teruk secara rambang kepada dua kumpulan yang dirawat masing-masing dengan tiga sesi plasmapheresis atau / immunoglobulin (400 mg / kg) untuk 3-5 hari. Kesannya diperhatikan dalam penggunaan kedua-dua kaedah, tetapi dengan penggunaan imunoglobulin, kesan sampingan diperhatikan kurang kerap. Sampel agak kecil dalam kajian ini, berkaitan dengan keperluan untuk lebih besar-besaran, teratur, ujian terkawal untuk membandingkan keberkesanan plasmapheresis dan / immunoglobulin dan untuk menentukan skim optimum permohonan mereka.

Timektomi, tidak diragukan lagi, juga mempunyai kesan positif terhadap myasthenia gravis. Kesannya terus berkembang walaupun selepas 7-10 tahun selepas pembedahan, dengan kadar remisi kira-kira 50%. Penambahbaikan dicatatkan pada lelaki dan wanita dan berpanjangan. Pada wanita dengan permulaan penyakit awal, hiperplasia kelenjar timus, titer antibodi yang tinggi kepada AChR, kesannya muncul lebih awal, tetapi ia tidak selalu lebih penting. Pada pesakit yang berusia lebih dari 60 tahun, tisu fungsi timus adalah sangat terhad, oleh itu keberkesanan thymectomy mungkin lebih rendah. Penyediaan optimum untuk operasi pesakit dengan kelemahan teruk mungkin memerlukan plasmapheresis awal atau pelantikan terapi imunosupresif. Di tangan pakar bedah yang berpengalaman, akses transthoracic transcutaneous mencipta keadaan terbaik untuk penghapusan tisu timus. Rawatan pasca operasi, yang dijalankan di unit rawatan intensif oleh pakar yang berpengalaman, memberikan hasil yang baik. Kehadiran thymoma di mediastinum anterior, dikesan dalam tomografi yang dikira, memerlukan campur tangan pembedahan. Dalam tempoh selepas operasi, sensitiviti pesakit kepada pesakit acetylcholinesterase meningkat dengan ketara, oleh itu berhati-hati diperlukan apabila menggunakan ubat ini dalam 24-36 jam pertama selepas operasi.

Perkembangan krisis myasthenik dengan pelanggaran pernafasan dan menelan memerlukan rawatan masuk kecemasan. Penurunan kapasiti penting paru-paru di bawah 2 liter adalah petunjuk untuk dipindahkan ke unit rawatan intensif dengan pengalaman dalam rawatan kegagalan pernafasan. Dengan kemerosotan dalam fungsi pernafasan dan penurunan kapasiti penting paru-paru di bawah 1 L atau 25% daripada nilai yang sesuai, intubasi dan pengudaraan buatan ditunjukkan. Perhatian khusus juga perlu dibayar kepada keseimbangan elektrolit air dan kemungkinan jangkitan. Dalam unit penjagaan intensif jika tiada jangkitan, penggunaan plasmapheresis ditunjukkan untuk mempercepat pemulihan. Di hadapan jangkitan, penggunaan immunoglobulin iv dalam kombinasi dengan terapi antibiotik yang mencukupi adalah lebih baik. Walaupun terapi imunosupresif mungkin juga berkesan, faktor yang lebih penting untuk menentukan hasil krisis adalah sokongan yang mencukupi dan, di atas semua, terapi pernafasan yang dijalankan oleh pakar yang berpengalaman. Pada masa ini, prognosis untuk pesakit dengan myasthenia gravis telah meningkat secara dramatik, dan lebih daripada 90% daripada mereka dapat kembali ke kehidupan produktif penuh.

[1], [2], [3], [4], [5]