Myasthenia gravis - Rawatan

Rawatan myasthenia termasuk terapi gejala dengan perencat acetylcholinesterase dan terapi yang bertujuan untuk mengubah suai sejarah semula jadi penyakit (thymectomy, imunosupresi dengan kortikosteroid, azathioprine dan/atau cyclosporine, plasmapheresis, immunoglobulin intravena). Walaupun pengetahuan tentang patogenesis myasthenia sudah pasti membantu menjelaskan kesan berfaedah rawatan ini, malangnya, tiada ujian besar, dua buta, terkawal untuk menentukan rawatan yang paling sesuai untuk pesakit tertentu pada masa tertentu. Akibatnya, pakar yang berbeza mengesyorkan rejimen rawatan yang berbeza untuk myasthenia.

Ubat antikolinesterase boleh meningkatkan kekuatan otot dengan memanjangkan separuh hayat AChR di persimpangan neuromuskular, meningkatkan kemungkinan neurotransmitter akan dapat menyeberangi celah sinaptik yang melebar dan berinteraksi dengan bilangan AChR yang berkurangan pada membran otot. Pyridostigmine adalah perencat acetylcholinesterase yang paling banyak digunakan. Rawatan biasanya dimulakan pada dos 60 mg diberikan sehingga 4 hingga 6 kali sehari. Bentuk pelepasan berterusan pyridostigmine yang mengandungi 180 mg boleh didapati dan biasanya diberikan pada waktu tidur untuk mengekalkan kekuatan otot pada waktu awal pagi dan untuk membolehkan pesakit menelan dos pagi. Tindakan farmakologi dos 60 mg bermula selepas 30-60 minit dan mencapai puncak selepas 2-3 jam, dan kemudian melemah dalam masa 2-3 jam. Kepekaan otot terhadap ubat adalah berubah-ubah, oleh itu, untuk meningkatkan kekuatan mereka, dos dan kekerapan pentadbiran ubat mesti ditingkatkan. Walau bagaimanapun, keperluan untuk mengambil ubat dalam dos melebihi 120 mg lebih kerap daripada setiap 3 jam jarang berlaku. Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa dengan peningkatan dalam dos perencat asetilkolinesterase, kekuatan mungkin meningkat pada sesetengah otot, manakala pada yang lain ia mungkin berkurangan. Semasa tempoh rawatan, adalah perlu untuk memantau dengan teliti bahawa peningkatan dalam fungsi kumpulan otot tertentu tidak disertai dengan kemerosotan dalam fungsi pernafasan, yang harus dipantau dengan teliti. Kesan sampingan perencat acetylcholinesterase termasuk cirit-birit, kekejangan yang menyakitkan, peningkatan rembesan bronkial, yang kebanyakannya mudah diperbetulkan. Oleh kerana perencat acetylcholinesterase hanya memberikan peningkatan gejala, mereka sering digabungkan dengan terapi imunosupresif, yang menjejaskan perjalanan penyakit.

Kortikosteroid sudah pasti mempunyai kesan positif dalam myasthenia, tetapi tidak ada konsensus di kalangan pakar mengenai skema optimum penggunaannya. Kesan terapeutik kortikosteroid mungkin dikaitkan dengan pengaruhnya terhadap proses imun, tetapi mekanisme khusus tindakannya dalam myasthenia masih tidak jelas. Seperti penyakit autoimun yang lain, memulakan rawatan dengan dos kortikosteroid yang tinggi boleh mencapai kesan yang lebih cepat daripada menetapkan dos yang lebih rendah. Kesan sampingan adalah faktor utama yang mengehadkan tempoh terapi kortikosteroid. Kesan sampingan ini termasuk diabetes mellitus, ulser gastrik, hipertensi arteri, penambahan berat badan, pengekalan cecair, nekrosis tulang aseptik, osteoporosis, katarak. Kebimbangan juga dibangkitkan oleh kemungkinan jangkitan berulang, yang sering berlaku dengan penggunaan mana-mana rejimen rawatan. Jika pesakit mempunyai salah satu daripada keadaan ini (contohnya, diabetes mellitus, ulser gastrik), kortikosteroid adalah kontraindikasi sebelum rawatan.

Penggunaan kortikosteroid dalam myasthenia dikaitkan dengan risiko tertentu, kerana dos yang tinggi boleh mencetuskan peningkatan pesat dalam kelemahan, terutamanya otot pernafasan. Bergantung pada dos dan laluan pentadbiran, komplikasi ini mungkin berlaku 4-7 hari selepas permulaan rawatan. Oleh itu, dos kortikosteroid yang tinggi harus ditetapkan hanya dengan kemungkinan pemantauan yang teliti terhadap keadaan pesakit. Dalam kes kelemahan teruk otot orofaringeal atau pernafasan, kemasukan ke hospital biasanya ditunjukkan untuk memastikan pemantauan status neurologi, fungsi pernafasan, dan tindak balas terhadap rawatan. Dalam myasthenia umum yang teruk pada pesakit dengan gangguan menelan dan kegagalan pernafasan ringan hingga sederhana, jika tiada kontraindikasi, dos tinggi methylprednisolone intravena (1000 mg / hari selama 5 hari) boleh digunakan dengan pemantauan teliti gula darah, tekanan darah, dan fungsi pernafasan. Persediaan kalsium dan antagonis reseptor H2 harus ditetapkan pada masa yang sama. Sekiranya fungsi pernafasan bertambah buruk, pesakit perlu dipindahkan ke unit rawatan rapi dan kaedah imunoterapi lain, seperti plasmapheresis dan imunoglobulin intravena, harus dipertimbangkan. Apabila gejala berkurangan, pesakit ditukar kepada prednisolon oral setiap hari. Sesetengah pusat telah berjaya memberikan metilprednisolon intravena menggunakan rejimen yang sedikit berbeza.

Dalam kes kelemahan ringan, pesakit boleh dirawat secara pesakit luar, pada mulanya prednisolone ditetapkan pada dos 60 mg / hari setiap hari, dan selepas beberapa minggu, ubat secara beransur-ansur beralih ke setiap hari. Selepas itu, dos prednisolon dikurangkan sebanyak 10 mg sebulan kepada dos minimum yang memastikan pengekalan kesan klinikal. Biasanya, dos penyelenggaraan ialah 15-20 mg setiap hari. Walau bagaimanapun, walaupun mengambil dos 60 mg/hari, sesetengah pesakit tiba-tiba mengalami kelemahan yang semakin meningkat. Dalam hal ini, sesetengah pakar memulakan rawatan dengan dos 20 mg/hari, dan kemudian meningkatkan dos sebanyak 10 mg setiap minggu sehingga dos 60 mg/hari dicapai. Kemudian, mereka secara beransur-ansur beralih kepada mengambil ubat setiap hari. Dengan perlahan-lahan meningkatkan dos kortikosteroid, adalah mungkin untuk mengelakkan kemerosotan mendadak dalam fungsi pernafasan, tetapi dengan skema ini, kesan terapeutik berkembang lebih perlahan, dan kemungkinan kesan sampingan yang lain tidak berkurangan. Keperluan untuk pengurangan secara beransur-ansur dalam dos kortikosteroid ditentukan oleh keinginan untuk mengimbangi peningkatan klinikal dalam bentuk peningkatan kekuatan otot dengan peningkatan risiko kesan sampingan. Walau bagaimanapun, jika dos kortikosteroid dikurangkan terlalu cepat, gejala myasthenia mungkin meningkat.

Azathioprine pada dos 2-3 mg / kg / hari mempunyai kesan positif dalam bahagian yang ketara (70-90%) pesakit dengan myasthenia. Seperti yang ditunjukkan oleh ujian klinikal, keberkesanan monoterapi dengan prednisolone atau azathioprine, serta gabungannya, tidak berbeza dengan ketara. Walau bagaimanapun, dalam kes yang teruk dengan rintangan kepada prednisolone, gabungan prednisolone dan azathioprine boleh berkesan. Kelemahan azathioprine termasuk perkembangan perlahan kesan klinikal (ia berlaku hanya selepas 3-6 bulan). Rawatan dengan azathioprine biasanya dimulakan dengan dos 50 mg/hari, kemudian dinaikkan sebanyak 50 mg setiap 3 hari sehingga dos harian 150-200 mg dicapai. Perhatian khusus harus diberikan kepada kemungkinan mengembangkan komplikasi hematologi dan kerosakan hati. Kesan merengsa pada saluran gastrousus boleh menjadi lemah jika azathioprine diambil secara pecahan selepas makan. Kemungkinan kesan mutagenik tidak termasuk penggunaan azathioprine pada wanita yang subur. Penggunaan azathioprine juga dihadkan oleh kosnya yang agak tinggi.

Menurut beberapa data, siklosporin menyebabkan peningkatan yang ketara pada pesakit dengan myasthenia gravis yang sebelum ini tidak pernah dirawat dengan agen imunosupresif. Rawatan dengan siklosporin bermula dengan dos 5 mg/kg/hari, yang ditetapkan dalam 2 dos pada selang 12 jam di bawah kawalan tahap ubat dalam serum. Penggunaan cyclosporine dihadkan oleh kos yang tinggi dan kemungkinan kesan sampingan, termasuk kesan toksik pada buah pinggang dan hati, hipertensi arteri, yang, bagaimanapun, boleh diperbetulkan dengan mengurangkan dos ubat. Walau bagaimanapun, disebabkan kos yang tinggi dan risiko kesan sampingan, kebanyakan doktor tidak menganggap siklosporin sebagai ubat pilihan untuk myasthenia gravis.

Plasmapheresis ditunjukkan terutamanya dalam kes peningkatan mendadak dalam gejala myasthenia, apabila perlu untuk meningkatkan kekuatan otot sebagai persediaan untuk pembedahan, apabila kesan sampingan kortikosteroid berkembang, dan apabila rawatan lain tidak berkesan. Plasmapheresis menyebabkan peningkatan yang mungkin berlangsung hanya beberapa hari, tetapi kadangkala berlangsung selama beberapa minggu. Selalunya, 6 sesi dilakukan dengan penggantian 2 liter selama 9 hari. Selepas prosedur, 30 mg prednisolon dan 100 mg cyclophosphamide ditetapkan setiap hari untuk mengelakkan peningkatan semula gejala. Selepas tamat kursus plasmapheresis, rejimen prednisolone diubah - pesakit menggantikan dos 50 mg dan 10 mg ubat setiap hari, cyclophosphamide ditetapkan selama 1 bulan, dan kemudian dihentikan. Gabungan plasmapheresis dengan dua agen imunosupresif yang ditunjukkan membolehkan untuk melanjutkan kesannya yang biasanya terhad masa selama beberapa bulan. Akibatnya, ramai pesakit yang dirawat dengan rejimen ini tidak memerlukan plasmapheresis berulang sehingga selepas 1 tahun. Kesan sampingan dengan rejimen ini biasanya minimum. Penggunaan plasmapheresis dihadkan terutamanya oleh kos yang tinggi dan kemungkinan komplikasi, seperti sakit dan jangkitan, yang berkaitan dengan penempatan shunt untuk menyediakan akses kepada katil vaskular.

Imunoglobulin intravena juga berjaya digunakan dalam myasthenia. Secara purata, kesan imunoglobulin muncul selepas beberapa hari dan berlangsung selama beberapa minggu, tetapi tindak balas sangat berbeza di kalangan pesakit. Sekiranya terdapat kontraindikasi terhadap penggunaan kortikosteroid dan plasmapheresis, pentadbiran intravena imunoglobulin mungkin menjadi kaedah pilihan. Dalam myasthenia, imunoglobulin ditetapkan dalam dos yang sama seperti dalam penyakit neuromuskular lain, iaitu 2 g / kg. Ia diberikan secara intravena dalam beberapa dos selama 2-5 hari. Untuk mengekalkan kesannya, "terapi nadi" digunakan dengan pentadbiran intravena 600 mg / kg imunoglobulin sekali sebulan. Walaupun mekanisme tindakan imunoglobulin dalam myasthenia tidak diketahui dengan tepat, ia mungkin sama dengan penyakit lain: disebabkan kehadiran antibodi antiidiotip yang menyekat komponen Fc antibodi, imunoglobulin menghalang pemendapan pelengkap, perkembangan tindak balas imun, dan pengeluaran sitokin. Kesan sampingan imunoglobulin - menggigil, sakit kepala, demam - telah diterangkan sebelum ini. Faktor utama yang mengehadkan penggunaan imunoglobulin intravena adalah kosnya yang tinggi. Dalam kajian baru-baru ini, 87 pesakit dengan myasthenia gravis dengan gejala yang semakin teruk telah rawak kepada dua kumpulan, yang dirawat dengan tiga sesi plasmapheresis atau immunoglobulin intravena (400 mg / kg) selama 3-5 hari. Kesannya diperhatikan dengan penggunaan kedua-dua kaedah, tetapi dengan penggunaan imunoglobulin, kesan sampingan agak kurang biasa. Saiz sampel dalam kajian ini agak kecil, dan ujian terkawal yang lebih besar, direka bentuk dengan baik, diperlukan untuk membandingkan keberkesanan plasmapheresis dan imunoglobulin IV dan menentukan rejimen optimum untuk kegunaannya.

Thymectomy juga sudah pasti mempunyai kesan positif terhadap myasthenia. Kesannya terus meningkat walaupun 7-10 tahun selepas operasi, dengan kadar remisi adalah kira-kira 50%. Penambahbaikan diperhatikan pada lelaki dan wanita dan tahan lama. Pada wanita dengan permulaan awal penyakit, hiperplasia kelenjar timus, titer antibodi yang tinggi kepada AChR, kesannya muncul lebih awal, tetapi ia tidak selalunya lebih ketara. Pada pesakit yang berumur lebih dari 60 tahun, tisu timus yang berfungsi adalah sangat terhad dalam saiz, dan oleh itu keberkesanan thymectomy mungkin lebih rendah. Persediaan optimum untuk pembedahan pada pesakit dengan kelemahan teruk mungkin memerlukan plasmapheresis awal atau terapi imunosupresif. Di tangan pakar bedah yang berpengalaman, akses transthoracic transsternal mewujudkan keadaan terbaik untuk penyingkiran maksimum tisu timus. Rawatan selepas operasi, yang dijalankan di unit rawatan rapi oleh pakar yang berpengalaman, memastikan hasil akhir yang baik. Kehadiran timoma dalam mediastinum anterior, yang dikesan oleh tomografi yang dikira, memerlukan campur tangan pembedahan. Dalam tempoh selepas operasi, kepekaan pesakit terhadap perencat acetylcholinesterase meningkat secara mendadak, oleh itu, berhati-hati diperlukan apabila menggunakan ubat ini dalam 24-36 jam pertama selepas pembedahan.

Perkembangan krisis miastenia dengan kesukaran pernafasan dan menelan memerlukan kemasukan ke hospital kecemasan. Penurunan kapasiti vital paru-paru di bawah 2 L adalah petunjuk untuk dipindahkan ke unit rawatan rapi yang berpengalaman dalam rawatan kegagalan pernafasan. Dengan kemerosotan lanjut fungsi pernafasan dan penurunan kapasiti vital paru-paru di bawah 1 L atau 25% daripada nilai yang dijangkakan, intubasi dan pengudaraan buatan ditunjukkan. Perhatian khusus juga harus diberikan kepada keseimbangan air-elektrolit dan kemungkinan perkembangan jangkitan. Di unit rawatan rapi, jika tiada jangkitan, plasmapheresis ditunjukkan untuk mempercepatkan pemulihan. Sekiranya terdapat jangkitan, imunoglobulin intravena adalah lebih baik dalam kombinasi dengan terapi antibakteria yang mencukupi. Walaupun terapi imunosupresif juga boleh berkesan, faktor yang lebih penting yang menentukan hasil krisis adalah, nampaknya, sokongan yang mencukupi dan, di atas semua, terapi pernafasan, yang dijalankan oleh pakar yang berpengalaman. Hari ini, prognosis untuk pesakit myasthenia telah meningkat secara mendadak, dengan lebih daripada 90% daripada mereka dapat kembali ke kehidupan yang penuh dan produktif.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]