Otitis media purulen kronik

Otitis media purulen kronik adalah penyakit serius dengan kehadiran jangkitan bakteria di telinga tengah. Sebagai peraturan, ia adalah akibat daripada otitis media akut yang tidak dirawat, terutamanya dalam 5 tahun pertama kehidupan kanak-kanak, apabila perubahan pasca-radang yang terbentuk dalam membran mukus dan struktur telinga tengah menyumbang kepada kronik proses itu. WHO memberikan definisi berikut otitis media purulen kronik: kehadiran pelepasan berterusan dari telinga melalui penembusan dalam gegendang telinga selama lebih daripada 2 minggu. Dalam laporan yang sama, WHO mencatatkan bahawa Persatuan Pakar Otolaryngolog menegaskan untuk meningkatkan tempoh ini kepada 4 minggu. Biasanya, tanpa rawatan yang mencukupi untuk otitis kronik, pelepasan pelepasan purulen diperhatikan selama berbulan-bulan dan bahkan bertahun-tahun. Proses patologi membawa kepada pemusnahan struktur tulang telinga tengah dan kehilangan pendengaran yang progresif.

Epidemiologi

Menurut WHO, 65-330 juta orang mengalami otitis media purulen kronik, 60% daripada mereka (39-200 juta) mengalami kehilangan pendengaran yang ketara.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Punca otitis media supuratif kronik

Komposisi flora dalam otitis media purulen kronik berbeza daripada yang terdapat dalam otitis media akut. Otitis media purulen kronik sering disebabkan oleh beberapa patogen secara serentak. Antaranya ialah aerobes: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Dalam kes pemburukan biasa otitis media purulen kronik, anaerob jarang diasingkan, biasanya mewakili genus Peptostreptococcus. Walau bagaimanapun, anaerobes lebih biasa dalam kolesteatoma, kerana keadaan di dalam matriksnya lebih sesuai untuk kewujudannya.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Faktor-faktor risiko

Pelbagai faktor membawa kepada perkembangan otitis media purulen kronik: berjangkit (bakteria, virus, kulat), mekanikal, kimia, haba, sinaran, dan lain-lain. Otitis media purulen kronik biasanya akibat daripada otitis media akut yang tidak dirawat atau tidak dirawat dengan secukupnya.

Punca otitis media purulen kronik mungkin strain virulen patogen yang tahan terhadap ubat antibakteria, proses cicatricial dalam rongga timpani akibat otitis media akut yang berulang, disfungsi tiub pendengaran. Peralihan otitis media akut kepada kronik juga boleh difasilitasi oleh keadaan imunodefisiensi: sindrom imunodefisiensi yang diperolehi (AIDS), rawatan jangka panjang dengan ubat kemoterapi, dll.), Kehamilan, penyakit darah, penyakit endokrin (diabetes mellitus, hipotiroidisme), penyakit saluran pernafasan atas (kelengkungan septum hidung, adenoid, dll.), iatrogenik.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gejala otitis media supuratif kronik

Pesakit biasanya mengadu tentang pelepasan purulen berkala atau berterusan dari telinga, kehilangan pendengaran, sakit telinga berkala, sensasi bunyi bising di telinga dan pening. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, gejala ini mungkin tidak hadir. Pelepasan dari telinga terutamanya mukopurulen, dengan kehadiran granulasi dan polip - boleh berdarah-nanah. Perjalanan mesotympanitis biasanya lebih baik berbanding dengan epitimpanitis, dan komplikasi intrakranial yang teruk diperhatikan kurang kerap. Punca-punca pemburukan proses boleh menjadi sejuk, air masuk ke telinga, penyakit hidung dan nasofaring. Dalam kes ini, pelepasan purulen meningkat, suhu badan meningkat, rasa berdenyut di telinga muncul, kadang-kadang sakit ringan.

Dalam epitympanitis, proses keradangan dilokalisasikan terutamanya di ruang supratympanic: proses loteng dan mastoid, perforasi biasanya terletak di bahagian santai gegendang telinga, tetapi juga boleh merebak ke kawasan lain. Epitympanitis dicirikan oleh perjalanan penyakit yang lebih teruk berbanding dengan mesotympanitis. Proses purulen berlaku di kawasan yang banyak dalam poket sempit dan berliku-liku yang dibentuk oleh lipatan membran mukus dan ossikel pendengaran. Dalam bentuk ini, kerosakan pada struktur tulang telinga tengah diperhatikan. Karies dinding tulang loteng, aditus, antrum dan sel mammilari berkembang.

Dengan epitympanitis, pesakit biasanya mengadu tentang pelepasan purulen dari telinga, biasanya dengan bau busuk, dan kehilangan pendengaran. Sakit telinga dan sakit kepala bukanlah tipikal untuk epitimpanitis yang tidak rumit; kehadiran mereka biasanya menunjukkan komplikasi. Jika kapsul saluran separuh bulatan sisi terjejas oleh karies, pesakit mungkin mengadu pening. Pemusnahan dinding tulang saluran muka boleh menyebabkan paresis saraf muka. Jika sakit kepala, paresis saraf muka, atau gangguan vestibular berlaku pada pesakit dengan epitimianitis, dia harus segera dimasukkan ke hospital untuk pemeriksaan dan rawatan.

Secara amnya diterima bahawa gejala ciri otitis media purulen kronik adalah kehilangan pendengaran konduktif. Walau bagaimanapun, dengan perjalanan jangka panjang penyakit ini, bentuk campuran kehilangan pendengaran sering diperhatikan. Punca perkembangan bentuk campuran kehilangan pendengaran dianggap sebagai kesan mediator radang pada telinga dalam melalui tingkap labirin. Telah terbukti bahawa kebolehtelapan tingkap dalam otitis media purulen kronik meningkat. Pada peringkat morfologi, kehilangan sel rambut luar dan dalam dalam keriting basal dikesan. Di samping itu, semasa keradangan, terdapat penurunan aliran darah dalam koklea. Pengantara keradangan aktif - histamin juga boleh menjejaskan pemuliharaan eferen sel rambut luar, dan radikal bebas boleh merosakkan sel rambut secara langsung. Pada masa yang sama, endotoksin menyekat Na-K-ATPase dan mengubah komposisi ionik endolimfa.

Keterukan kehilangan pendengaran sensorineural dalam otitis media purulen kronik bergantung pada umur pesakit dan tempoh penyakit dan lebih ketara pada frekuensi tinggi (lokasi dekat sel rambut yang bertanggungjawab untuk persepsi frekuensi tinggi ke tingkap vestibular).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Borang

Mengikut kursus klinikal dan keterukan penyakit, terdapat 2 bentuk otitis media purulen kronik:

• mesotympanitis (otitis media purulen tubotympanic kronik);
• epitympanitis (otitis media purulen epitympanoantral kronik).

Perbezaan asas antara bentuk ini ialah dalam mesotympanitis membran mukus terjejas, dan tulang sentiasa utuh, manakala dalam epitimpanitis prosesnya meluas ke struktur tulang telinga tengah. Dalam mesotympanitis proses terutamanya melibatkan membran mukus bahagian tengah dan bawah rongga timpani, serta kawasan tiub pendengaran. Dalam bentuk ini, bahagian gegendang telinga yang tidak terpelihara ditentukan, dan perforasi biasanya terletak di bahagian gegendang telinga yang diregangkan.

Dalam kebanyakan kes, epitympanitis disertai dengan tumpahan kolesteatoma. Kolesteatoma ialah pembentukan epidermis dengan warna mutiara keputihan, biasanya mempunyai membran tisu penghubung (matriks) yang ditutupi dengan epitelium skuamosa berstrata, bersebelahan rapat dengan tulang dan sering tumbuh ke dalamnya. Kolesteatoma terbentuk akibat daripada pertumbuhan epidermis saluran pendengaran luaran ke dalam rongga telinga tengah melalui perforasi marginal gegendang telinga. Oleh itu, epidermis membentuk membran kolesteatoma. Lapisan epidermis sentiasa tumbuh dan mengelupas, dan di bawah pengaruh kesan menjengkelkan nanah dan produk pereputan, proses ini meningkat. Jisim kolesteatoma tumbuh, yang menyebabkan kolesteatoma mula menekan pada tisu sekeliling, memusnahkannya. Kolesteatoma dibahagikan mengikut penyetempatan kepada:

• loteng;
• kolesteatoma sinus;
• kolesteatoma penarikan balik pars tensa.

Kolesteatoma loteng ditakrifkan oleh penarikan balik atau perforasi pada pars flaccidum membran timpani. Mereka meluas ke loteng, aditus, dan kadang-kadang antrum, proses mammillary, atau rongga timpani.

Kolesteatoma sinus terdapat dalam perforasi posterosuperior atau penarikan balik bahagian tegang membran timpani. Ia meluas ke sinus timpani dan bahagian posterior rongga timpani dan dari sana di bawah inkus dan ke loteng, aditus, atau antrum.

Kolesteatoma retraksi pars tensa ditemui dalam retraksi atau perforasi seluruh pars tensa, termasuk orifis tiub pendengaran. Mereka meluas ke loteng di bawah lipatan malleus dan badan inkus atau kepala maleus.

Kolesteatoma dibahagikan mengikut asal kepada:

• poket penarikan balik;
• kolesteatoma primer (serupa dengan sista epidermoid);
• kolesteatoma implantasi.

Poket penarikan adalah punca perkembangan kolesteatoma dalam 80% kes. Punca-punca perkembangan poket penarikan balik mungkin proses keradangan saluran pernafasan atas, tekanan negatif dalam rongga telinga tengah, atrofi lamina propria gegendang telinga dan disfungsi epitelium berlapis-lapis gegendang telinga.

Terdapat 3 peringkat dalam pembangunan poket penarikan balik:

• Peringkat 1 - poket penarikan balik yang stabil. Pendengaran terpelihara, bahagian bawah poket boleh diperiksa dengan mudah. Rawatan adalah konservatif.
• Peringkat 2 - poket penarikan balik yang tidak stabil. Pendengaran dipelihara, hipotrofi gegendang telinga diperhatikan. Rawatan terdiri daripada menghentikan tiub tympanostomy.
• Peringkat 3 - poket penarikan balik yang tidak stabil. Bingkai cincin tulang terhakis. Poket penarikan bercantum dengan dinding tanjung, tanda-tanda keradangan muncul. Rawatan: tympanoplasty dan pengukuhan gegendang telinga.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikasi dan akibatnya

Walaupun penggunaan terapi antibakteria, otitis media purulen kronik kekal sebagai punca utama kehilangan pendengaran. Di samping itu, proses ini boleh membawa kepada komplikasi berjangkit yang serius seperti mastoiditis, meningitis, abses otak, trombosis sinus. Sebilangan besar struktur anatomi mengalami perubahan dengan setiap pemburukan otitis media purulen kronik. Ia adalah kerana ancaman untuk membangunkan komplikasi ini dan keperluan untuk mengekalkan struktur anatomi bahawa algoritma yang ketat untuk mendiagnosis dan merawat penyakit ini harus diikuti.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik otitis media supuratif kronik

Otoskopi dianggap sebagai kaedah pemeriksaan untuk mengesan otitis media purulen kronik.

Langkah-langkah diagnostik untuk otitis media purulen kronik termasuk:

• pemeriksaan otolaryngologi am, menggunakan endoskopi atau otomikroskopi selepas pembersihan menyeluruh saluran telinga:
• pemeriksaan audiologi, termasuk tymnanometri, yang membolehkan menilai fungsi tiub pendengaran;
• Manuver Valsalva untuk menolak rembesan ke dalam saluran telinga:
• kajian mandatori flora dan sensitivitinya terhadap antibiotik;
• ujian fistula;
• Imbasan CT tulang temporal.

[ 28 ], [ 29 ]

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan mesti dibuat antara mesotympapitis dan epitympapitis.

Sekiranya terdapat gejala neurologi, perundingan dengan pakar neurologi adalah perlu.

Rawatan otitis media supuratif kronik

Matlamat rawatan: untuk menghapuskan sumber jangkitan dan meningkatkan pendengaran.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital kecemasan adalah komplikasi otitis media purulen kronik, seperti komplikasi intrakranial (abses otak, meningitis, arachnoiditis, dll.), paresis saraf muka, mastoiditis, dll.

Rawatan bukan ubat

Rawatan konservatif dengan kehadiran kolesteatoma, yang terdiri daripada mencuci rongga telinga tengah, tidak selalu wajar, kerana ia merangsang pertumbuhan epidermis dan menyumbang kepada penyebaran kolesteatoma ke bahagian yang lebih dalam.

Rawatan konservatif otitis media kronik hanya sesuai untuk otitis media kronik dengan pelepasan (pemburukan penyakit, mucositis (proses eksudatif kronik). Pada masa yang sama, rawatan konservatif harus dipertimbangkan hanya sebagai persediaan praoperasi, kerana setiap pemburukan membawa kepada perkembangan perubahan berserabut dengan keterukan yang berbeza-beza di telinga tengah. Jika pembedahan lama tidak membenarkan otitis purut ditangguhkan untuk otitis kronik. kesan fungsi maksimum daripada pembedahan yang meningkatkan pendengaran, walaupun dengan gangguan kecil dalam sistem pengalir bunyi telinga tengah Selepas menghapuskan pemburukan, timpanoplasti dilakukan atau peringkat sanitasi digabungkan dengan tympanoplasty.

Rawatan konservatif otitis media purulen kronik (persediaan praoperasi) biasanya dijalankan pada peringkat pesakit luar. Sebelum dimasukkan ke hospital, semua pesakit ditunjukkan prosedur rawatan berikut:

• manuver Valsalva terapeutik;
• kebersihan telinga biasa dengan membilas dan mengeringkan;
• antibiotik secara tempatan.

Pembersihan menyeluruh telinga diikuti dengan pembilasan dilakukan dengan larutan natrium klorida 0.9% atau larutan ciprofloxacin (20 ml setiap bilas).

Cucian jenis ini menggabungkan penyingkiran mekanikal pelepasan dan tindakan tempatan antibiotik pada tisu yang meradang. Pengairan dengan ciprofloxacin pada temujanji pesakit luar harus digabungkan dengan penggunaan topikal antibiotik dalam bentuk titisan telinga oleh pesakit sendiri di rumah. Sekiranya pemburukan itu tidak dihapuskan dalam masa 2-3 hari rawatan atau, lebih-lebih lagi, gejala seperti sakit, overhang dinding posterior-superior saluran pendengaran luaran atau gejala serebrum umum telah muncul, maka ini memerlukan campur tangan pembedahan segera.

Kembali ke penyediaan praoperasi, perlu diperhatikan bahawa matlamatnya adalah untuk menghentikan proses keradangan di telinga tengah dan mewujudkan keadaan untuk campur tangan pembedahan selanjutnya.

Berdasarkan tempoh penggunaan antibiotik yang munasabah dan untuk mengelakkan penambahan jangkitan kulat, kursus rawatan konservatif dari 7 hingga 10 hari disyorkan.

Rawatan dadah

Penggunaan antibiotik untuk merawat keterukan otitis media purulen kronik, untuk persediaan untuk pembedahan telinga, atau untuk mencegah komplikasi selepas tympanoplasty adalah isu kontroversi. Selalunya keputusan dibuat berdasarkan keutamaan individu.

Rawatan tempatan dengan antibiotik atau antiseptik digabungkan dengan kebersihan telinga yang menyeluruh adalah lebih berkesan dalam menghapuskan otorrhea berbanding tanpa rawatan atau kebersihan telinga sahaja. Rawatan tempatan dengan antibiotik atau antiseptik adalah lebih berkesan daripada rawatan dengan antibiotik sistemik. Rawatan gabungan dengan antibiotik tempatan dan sistemik tidak dianggap lebih berkesan daripada rawatan dengan ubat antibakteria tempatan sahaja. Penggunaan tempatan kuinolon adalah lebih berkesan daripada antibiotik lain.

Sebelum operasi, kursus 10 hari titisan telinga diberikan. Pada masa ini, terdapat banyak titisan telinga di pasaran, yang, sebagai peraturan, adalah penyelesaian antibiotik untuk kegunaan tempatan, kadang-kadang digabungkan dengan glucocorticoid. Perlu diingat bahawa kebanyakannya mengandungi antibiotik aminoglikosida (gentamicin, framycetin, neomycin). Data mengenai kajian kebolehtelapan membran koklea dalam eksperimen haiwan membuktikan kemungkinan kesan ototoksik aminoglikosida pada telinga dalam apabila diberikan secara transtimpani. Atas sebab ini, penggunaan titisan yang mengandungi aminoglycosides dengan kehadiran gegendang telinga berlubang harus ditinggalkan. Mereka hanya digunakan untuk otitis media luaran dan akut tanpa penembusan gegendang telinga. Bagi titisan yang mengandungi rifamycin, norfloxacin atau ciprofloxacin, hari ini ia dianggap satu-satunya titisan telinga yang boleh digunakan dengan selamat untuk otitis media berlubang.

Rawatan pembedahan

Matlamat campur tangan pembedahan adalah untuk memulihkan fungsi telinga tengah dan mencegah jangkitan daripada menembusinya. Jika rawatan konservatif telah terbukti tidak berkesan dan keterukan belum dihapuskan, maka campur tangan pembedahan ditunjukkan, yang mungkin menggabungkan peringkat sanitasi, rekonstruktif dan peningkatan pendengaran (jika boleh). Ini mungkin attico-anrotomy yang berasingan dengan tympanoplasty, atticotomy, aditotomy atau, dalam kes yang melampau, pembedahan radikal, tetapi dengan penghapusan mandatori tiub pendengaran atau pembentukan rongga timpani kecil. Tiada peraturan yang membolehkan seseorang menentukan tempoh rawatan konservatif dalam usaha untuk menghapuskan keterukan. Ia bergantung kepada tempoh dan sifat proses keradangan sebelum rawatan, kehadiran komplikasi atau kemungkinan perkembangannya. Sudah tentu, campur tangan pembedahan pada telinga "kering" akan menjadi lebih lembut, kerana mungkin untuk mengelakkan mastoidectomy. Keputusan campur tangan sedemikian pada telinga "kering" selepas tympanoplasty tanpa mastoidectomy adalah lebih baik.

Walau bagaimanapun, walaupun telinga "kering" dengan gegendang telinga berlubang adalah medan pembedahan dalam asepsis yang tidak dapat dipastikan. Tanpa mengira kehadiran atau ketiadaan lelehan purulen, 20% pesakit didapati mempunyai mikroorganisma yang bertindak balas dengan buruk terhadap terapi antibiotik sistemik konvensional. Itulah sebabnya operasi sedemikian dianggap "berbenih bersyarat"; mereka memerlukan penyediaan pra operasi dan profilaksis antibiotik pasca operasi.

Secara tradisinya, otitis media purulen kronik dan kolesteatoma dirawat dengan operasi radikal pada telinga tengah.

Sudah tentu, perkara yang paling penting dianggap sebagai pencegahan kolesteatoma, dan oleh itu tesis mengenai pembedahan telinga awal harus menjadi yang pertama. Dalam kebanyakan kes, menguatkan gegendang telinga di kawasan poket penarikan dengan tulang rawan menghalang perkembangan penarikan balik dan kolesteatoma, tetapi dalam kes ini doktor mesti meyakinkan pesakit tentang keperluan untuk campur tangan pembedahan, kerana pada tahap ini kualiti hidup pesakit secara praktikal tidak terjejas. Walau bagaimanapun, harus diingat bahawa poket penarikan balik tidak semestinya akan berkembang dan membawa kepada perkembangan kolesteatoma. Walau bagaimanapun, adalah mungkin untuk memantau perkembangan proses hanya dengan kawalan yang mencukupi. Oleh itu, adalah perlu untuk memantau pesakit, sebaik-baiknya di institusi perubatan yang sama, serta dokumentasi video penemuan.

Momen penting kedua untuk memilih strategi campur tangan pembedahan dianggap sebagai CT tulang temporal. Malangnya, berhubung dengan kolesteatoma, kekhususan diagnostik dan sensitiviti kaedah ini hampir sama dengan penunjuk untuk granulasi dan tisu berserabut. Dengan tanda-tanda otoskopik kolesteatoma yang tidak ketara, CT kehilangan kepentingan diagnostiknya dan kekal sebagai peta ciri-ciri anatomi pesakit tertentu. Ini membawa kepada fakta bahawa sebarang kegelapan di kawasan antrum atau sel mastoid sering ditafsirkan sebagai kolesteatoma. Di Rusia, ini, sebagai peraturan, mendorong otosurgeon untuk memilih pendekatan di belakang telinga dan campur tangan radikal.

Perkara penting ketiga ialah pilihan akses pembedahan. Dalam kebanyakan kes, dengan proses kronik di telinga, proses sklerotik yang jelas diperhatikan di kawasan sel periantral. Antrum, sebagai peraturan, bersaiz kecil dan untuk mendekatinya melalui laluan belakang telinga, perlu membuka jisim tulang sklerotik yang agak besar. Oleh itu, dalam kes pendekatan di belakang telinga dan penyingkiran dinding posterior saluran pendengaran luaran, saiz besar rongga selepas operasi ditentukan terlebih dahulu. Dalam hal ini, pendekatan endaural lebih disukai, kecuali untuk kes kolesteatoma yang meluas dengan fistula saluran separuh bulatan sisi atau paresis saraf muka. Akses sedemikian akan memungkinkan untuk berhenti tepat pada masanya apabila mencapai sempadan kolesteatoma, memelihara struktur tulang yang tidak terjejas oleh proses tersebut. Ini, seterusnya, memudahkan pemulihan intraoperatif dinding sisi loteng, aditus dan dinding posterior saluran pendengaran luaran menggunakan rawan autologous yang diambil dari permukaan tragus atau posterior auricle.

Operasi berulang diperlukan sekiranya kolesteatoma berulang.

Seseorang tidak sepatutnya melupakan kelebihan teknik pembedahan untuk kolesteatoma dengan pemeliharaan dinding posterior saluran pendengaran luaran sebagai yang paling memelihara organ.

Oleh itu, rawatan konservatif otitis media purulen kronik dianggap sebagai persediaan praoperasi untuk campur tangan pembedahan pada telinga tengah. Semakin cepat integriti sistem telinga tengah dipulihkan, semakin utuh sistem pengangkutan mukosiliari, salah satu mekanisme terpenting yang memastikan fungsi normal telinga tengah, dan semakin kurang jelas komponen sensorineural kehilangan pendengaran.

Pengurusan selanjutnya

Penjagaan pesakit selepas pembedahan terdiri daripada tandas harian dan membilas telinga.

Pencegahan

Pencegahan otitis media purulen kronik terdiri daripada rawatan otitis media akut yang tepat pada masanya dan rasional.

[ 30 ], [ 31 ]

Ramalan

Dengan rawatan pembedahan yang tepat pada masanya, prognosis adalah baik.

[ 32 ], [ 33 ]