Patogenesis asma bronkial

Mengikut idea-idea moden morfologi asas bronkial asma adalah keradangan kronik dinding bronchial dengan peningkatan bilangan eosinofil diaktifkan, sel-sel mast, T-limfosit dalam mukosa bronkial, penebalan membran ruangan bawah tanah dan kemudian pembentukan fibrosis subepithelial. Disebabkan perubahan radang dibangunkan hyperresponsiveness bronkial dan halangan bronkial.

Perkembangan asma bronkus alergi (atopik, imunologi) adalah disebabkan oleh jenis reaksi alahan I (tindak balas alahan segera) mengikut Gell dan Coombs, di mana IgE dan IgG mengambil bahagian. Proses ini dipromosikan oleh kekurangan fungsi penindas T limfosit.

Dalam patogenesis asma bronkus alahan, empat fasa dibezakan: refleks imunologi, pathokimia, patofisiologi dan refleks.

Dalam fasa imunologi, di bawah pengaruh alergen, limfosit B-membekalkan antibodi spesifik yang kebanyakannya tergolong dalam kelas IgE (antibodi reaktif). Terdapat seperti berikut.

Diterima pada saluran udara alergen ditangkap oleh makrofaj, diproses (melekang kepada serpihan), glycoproteins terikat untuk kelas II kompleks histocompatibility utama (HLA) dan diangkut ke permukaan sel macrophage. Acara yang diterangkan telah menerima nama pemprosesan. Selanjutnya, "molekul antigen + kompleks HLA kelas II" dibentangkan (dibentangkan) kepada limfosit T-pembantu (khusus alergik). Selepas ini, subpopulation T-helpers (Th2) diaktifkan, yang menghasilkan beberapa sitokin yang terlibat dalam pelaksanaan jenis aku reaksi alergi:

• interleukin 4, 5, 6 merangsang proliferasi dan pembezaan limfosit B, sintesis immunoglobulin dalam limfosit B dihidupkan IgE dan IgG4;
• interleukin-5 dan GM-SF (faktor merangsang makrofag granulosit) - mengaktifkan eosinofil.

Pengaktifan subpopulasi Th2 dan pengasingan cytokines ini membawa kepada pengaktifan dan sintesis limfosit IgE dan IgG4 B, pengaktifan dan pembezaan sel-sel mast dan eosinofil.

Yang terhasil IgE dan IgG4 adalah tetap pada permukaan sel-sel sasaran alahan I (sel-sel mast dan basophils) dan perintah II (eosinofil, neutrofil, makrofaj, thrombocytes) dengan selular Fc-reseptor. Majoriti sel mast dan basofil berada dalam lapisan submucosal. Apabila dirangsang oleh alergen, bilangan mereka meningkat dengan faktor 10.

Seiring dengan pengaktifan Th2, subpopulasi T-limfosit-pembantu-Th dihalang. Seperti yang diketahui, fungsi utama Th ialah perkembangan hipersensitiviti tertangguh (jenis IV tindak balas alergik mengikut Gell dan Coombs). Lim-limfosit menyekat gamma-interferon, yang menghalang sintesis reaktan (IgE) dalam limfosit B.

Tahap imunokimia (pathokimia) dicirikan oleh hakikat bahawa apabila alergen masuk semula ke organisma pesakit, ia berinteraksi dengan antibodi-reaktan (terutamanya IgE) pada permukaan sel sasaran alergi. Ini membawa kepada penyusutan sel mast dan basofil, pengaktifan eosinofil dengan sejumlah besar mediator alergi dan keradangan yang menyebabkan perkembangan patogenesis tahap patofisiologi.

Pathophysiological langkah bronkial asma mempunyai ciri-ciri bronchoconstriction, edema mukosa, dan penyusupan dinding bronkial daripada unsur-unsur sel, keradangan, lendir hypersecretion. Semua manifestasi dari tahap patofisiologi ini disebabkan oleh tindakan mediator alergi dan keradangan, yang dirembeskan oleh sel mast, basofil, eosinofil, platelet, neutrofil, dan limfosit.

Semasa tahap patofisiologi, dua fasa dibezakan: awal dan lewat.

Fasa awal atau tindak balas asma awal dicirikan oleh perkembangan bronkospasm, yang dinyatakan oleh expiatory dyspnea. Fasa ini bermula dalam 1-2 minit, mencapai maksimum dalam 15-20 minit dan berlangsung selama 2 jam. Sel-sel utama yang terlibat dalam perkembangan reaksi asma yang awal adalah sel mast dan basofil. Dalam proses penyusutan sel-sel ini, sebilangan besar bahan aktif biologi dilepaskan - mediator alergi dan keradangan.

Sel-sel mast melepaskan histamin, leukotrienes (LTC4, LTD4, LTE4), prostaglandin E pelbagai enzim proteolitik. Selain mediator ini dari sel-sel mast juga diperuntukkan interleukin 3, 4, 5, 6, 7, 8, neutrophilic dan faktor-faktor chemotactic eosinophilic faktor trombotsitoakgiviruyuschy, granulocyte macrophage faktor perangsang koloni, dan faktor nekrosis tumor.

Degranulation daripada basophils disertai histamine vscheleniem, leukotriene LTD4 eosinophilic dan faktor-faktor chemotactic neutrophilic, platelet mengaktifkan faktor, leukotriene B, (menyebabkan chemotaxis neutrofil), heparin, kallikrein (terbelah kininogen untuk menghasilkan bradykinin).

Pemacu gear awal tindak balas asma adalah bronchospasm, yang disebabkan oleh pengaruh mediator histamine, lambat bertindak balas bahan anafilaksis terdiri daripada leukotrienes C4, D4, E4 prostaglandin D "bradykinin, platelet mengaktifkan faktor.

Sambutan asma lewat berkembang selepas kira-kira 4-6 jam, maksimum manifestasinya berlaku dalam tempoh 6-8 h, masa tindak balas 8-12 h. Manifestasi pathophysiological utama sambutan asma lewat adalah keradangan, bronkial mukosa edema, lendir hypersecretion. Dalam pembangunan tindak balas asma Allahyarham adalah sel-sel yang terlibat mast, eosinofil, neutrofil, makrofaj, platelet, T-cells yang berkumpul dalam pokok bronkial dipengaruhi dirembeskan oleh sel-sel mast orang tengah dan cytokines. Mediator yang dirembeskan oleh sel-sel ini menyumbang kepada pembangunan perubahan radang dalam bronkial, keradangan kronik dan pembentukan exacerbations berikutnya perubahan morfologi tidak dapat dipulihkan.

Sel utama dalam perkembangan tindak balas asma terlambat ialah eosinofil. Ia menghasilkan sejumlah besar bahan aktif biologi:

• protein utama - mengaktifkan sel mast, merosakkan epitel bronkus;
• protein kationik - mengaktifkan sel mast, merosakkan epitel bronkus;
• protein eosinofilik X - mempunyai kesan neurotoksik, menghalang budaya limfosit;
• platelet faktor mengaktifkan - menyebabkan bronchospasm dan saluran darah, mukosa edema bronkial, mukus hypersecretion, meningkatkan pengagregatan platelet dan pelepasan serotonin mendorong mereka mengaktifkan neutrofil dan sel-sel mast, menggalakkan gangguan peredaran mikro;
• leukotriena C4 - menyebabkan kekejangan bronkus dan vesel, meningkatkan kebolehtelapan vaskular;
• prostaglandin D2 dan F2a - menyebabkan bronkospasme, meningkatkan kebolehtelapan vaskular dan pengagregatan platelet;
• prostaglandin E2 - menyebabkan vasodilation, hypersecretion lendir, menekan sel-sel radang;
• thromboxane A2 - menyebabkan kekejangan bronkus dan saluran, meningkatkan agregasi platelet;
• faktor chemotactic - menyebabkan kemerosotan eosinofil;
• sitokin - faktor merangsang koloni granulocyte-macrophage (mengaktifkan sel-sel radang, mempromosikan pembezaan granulosit); interleukin-3 (mengaktifkan sel-sel radang dan pembezaan granulosit); interleukin-8 (mengaktifkan chemotaxis dan degranulasi phanulocytes);
• enzim proteolitik (arilsulfatase, beta-glucuronidase - menyebabkan hidrolisis glycosaminoglycans dan asid glucuronic, collagenase - menyebabkan hidrolisis kolagen);
• peroksidase - mengaktifkan sel mast.

Bahan-bahan biologi aktif yang dirembeskan oleh eosinofil menyumbang kepada pembangunan bronchospasm, keradangan disebut di dalamnya, kerosakan kepada epitelium bronkial, gangguan peredaran mikro, hypersecretion lendir dan pembangunan hyperreactivity bronkial.

Satu peranan yang besar dalam pembangunan reaksi awal dan lewat asma bermain makrofaj alveolar dan bronkial. Hasil daripada alergen menghubunginya dan Fc-reseptor makrofaj diaktifkan, yang membawa kepada pengeluaran pengantara - faktor platelet-mengaktifkan, leukotriene B4 (sedikit C4 dan D4), 5-HETE (5 gidroksieykozotetraenovoy asid - produk lipoxygenase pengoksidaan asid arakidonik) enzim lysosomal, protease neutral, betaglyukuronidazy, PGD 2.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, telah ditubuhkan bahawa melekat sel ke endothelium memainkan peranan yang besar dalam mekanisme menarik eosinofil dan sel-sel radang lain ke dalam bronkus. Proses lekatan dikaitkan dengan kemunculan endothelial molekul sel lekatan (E-selectin dan ICAM-1 intraselular) dan pada eosinofil dan sel-sel radang lain - yang hampir sama reseptor untuk molekul lekatan. Ekspresi molekul adhesi pada endothelium dipertingkatkan dengan tindakan sitokin - faktor nekrosis tumor (TFN-alpha) dan interleukin-4, yang dihasilkan oleh sel mast.

Sekarang diketahui bahawa epitelium bronchi itu sendiri memainkan peranan besar dalam perkembangan keradangan dalam bronkus dan bronkoskopi. Epitel bronkus menyembur sitokin keradangan yang menggalakkan kemasukan sel-sel radang di bronkus dan mengaktifkan T-limfosit dan monosit yang terlibat dalam perkembangan keradangan imun. Di samping itu, epitel bronkus (serta endothelium), menghasilkan endothelium, yang mempunyai kesan broncho-dan vasokonstriktif. Bersama ini, epitel bronkus menjana nitrogen oksida (NO), yang mempunyai kesan bronkodilasi dan mengimbangi fungsi kesan beberapa faktor bronkospastik. Oleh itu, dengan itu, jumlah NO tidak banyak meningkat dalam udara yang dikeluarkan oleh pesakit dengan asma bronkial, yang berfungsi sebagai penanda biologi penyakit ini.

Dalam perkembangan asma bronkus alergi, peranan utama dimainkan oleh hiperproduksi kelas antibodi IgE (asma bronkial yang bergantung kepada IgE). Walau bagaimanapun, menurut data VI Pytkiy dan AA Goryachkina (1987), dalam 35% pesakit dengan asma bronkial terdapat peningkatan pengeluaran bukan sahaja IgE, tetapi juga IgG. (Asma bronkus bergantung kepada IgE-IgG4). Ia dicirikan oleh permulaan penyakit pada usia kemudian (lebih 40 tahun), sawan yang berpanjangan, dan rawatan yang kurang berkesan.

Kurang biasa dalam patogenesis asma alahan memainkan peranan utama Stip reaksi alahan (imun jenis kompleks). Ini menghasilkan antibodi yang dimiliki terutamanya untuk imunoglobulin G kelas dan M. Lanjut membentuk kompleks antigen-antibodi, kesan pathophysiological yang direalisasikan melalui pengaktifan pelengkap, pembebasan enzim lysosomal dan mediator prageoliticheskih dari makrofaj, neutrofil, platelet, pengaktifan kinin dan pembekuan sistem. Akibat proses ini ialah pembangunan bronchospasm dan edema dan keradangan bronkial.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Peranan nitrogen oksida dalam perkembangan tahap patofisiologi asma bronkial

Nitrogen oxide (NO) adalah faktor santai endothelial dan, melalui pengaktifan guanylate cyclase dan sintesis cGMP, menyebabkan kelonggaran otot-otot licin kapal-kapal dan, oleh itu, pengembangan mereka. Nitrogen oksida terbentuk daripada arginin asid amino di bawah pengaruh enzim NO-synthetase (NOS). Terdapat dua isoforms NO NO sintase - constitutive (cNOS) dan inducible (iNOS). NOS secara konstitutif (cNOS) berada dalam sitoplasma, adalah kalsium- dan kalmodulin bergantung dan menggalakkan pembebasan sejumlah kecil TID untuk jangka masa yang singkat.

NOS (iNOS) boleh dirumuskan adalah bergantung kalsium dan kalmodulin, menyumbang kepada sintesis sejumlah besar NO untuk jangka masa yang panjang. Ia terbentuk dalam sel keradangan sebagai tindak balas kepada tindakan endotoksin dan sitokin.

Sekarang diketahui bahawa NO-synthetase hadir pada neuron, endotheliocytes, hepatosit, sel Kupfer, fibroblas, myocytes licin, neutrofil, makrofag.

Di dalam paru-paru, NO disintesis di bawah pengaruh cNOS dalam sel-sel endothelial arteri pulmonari dan vena, dalam neuron sistem saraf non-cholinergic bukan adrenergik.

Di bawah pengaruh iNOS, NO disintesis oleh makrofag, neutrofil, sel mast, sel otot endothelial dan licin, sel epitel bronkial.

TIDAK dalam sistem bronchopulmonary memainkan peranan positif berikut:

• menyumbang kepada vasodilasi dalam lingkaran kecil peredaran darah, oleh sebab itu, peningkatan produksi NO menangkal perkembangan hipertensi pulmonari dalam penyakit paru-paru obstruktif kronik;
• peningkatan pengeluaran NO menggalakkan bronkodilasi dan peningkatan fungsi epitelium ciliated bronchi; TIDAK dianggap sebagai neurotransmitter saraf bronkodilator, melawan pengaruh saraf bronkokonstrikor;
• mengambil bahagian dalam pemusnahan mikroorganisma dan sel-sel tumor;
• mengurangkan aktiviti sel-sel radang, menghalang pengagregatan platelet, meningkatkan peredaran mikro.

Seiring dengan ini, TIDAK boleh memainkan peranan negatif dalam sistem bronchopulmonary.

INOS dinyatakan dalam saluran pernafasan sebagai tindak balas kepada sitokin radang, endotoksin, oksidan, kerengsaan paru-paru (ozon, asap rokok, dll.). Oksida yang dihasilkan di bawah pengaruh nitrogen iNOS berinteraksi dengan produk pengurangan sebahagian oksigen yang terkumpul dalam tumpuan keradangan - superoxide. Hasil daripada interaksi itu, pengantara peroxynitrite, yang menyebabkan kerosakan kepada sel-sel, protein, lipid, membran sel, kerosakan epitelium vaskular, meningkatkan pengumpulan platelet, merangsang proses keradangan dalam sistem bronchopulmonary.

Dengan asma bronkial, aktiviti iNOS meningkat, kandungan NO dalam epitel bronkus meningkat, dan kepekatan NO dalam udara yang terangkat semakin meningkat. Sintesis intensif NO di bawah pengaruh iNOS boleh memainkan peranan dalam pembentukan obstruksi bronkial pada pesakit dengan bentuk asma bronkial yang sederhana dan teruk.

Peningkatan kandungan nitrik oksida dalam udara yang dikeluarkan adalah penanda biologi asma bronkial.

Patogenesis asma bronkus yang bergantung kepada jangkitan

Dalam laporan "Asma bronkial. Strategi global. Rawatan dan Pencegahan "(WHO, Jantung Negara, paru-paru, dan darah, Amerika Syarikat), kata sepakat di Rusia pada asma (1995), Rusia Program Negara" Asma Kanak-kanak "(1997), jangkitan pernafasan adalah dianggap faktor yang menyumbang kepada atau pemutihan perjalanan asma bronkial. Bersama ini, pakar terbesar dalam bidang asma bronkial, prof. GB Fedoseev mencadangkan mengasingkan varian klinik-patogenetik yang berasingan daripada penyakit ini - asma bronkus yang bergantung kepada jangkitan. Ini adalah wajar, pertama sekali, dari sudut praktikal, kerana ia adalah kerap bukan sahaja untuk manifestasi pertama klinikal atau kepahitan asma bronkial yang berkaitan dengan pengaruh jangkitan, tetapi juga peningkatan yang ketara daripada pesakit berlaku selepas terdedah kepada agen berjangkit.

Dalam patogenesis varian berjangkit asma bronkial, mekanisme berikut terlibat:

1. lambat-jenis hipersensitiviti, peranan utama yang tergolong kepada pembangunan T-limfosit. Dalam kenalan diulangi dengan berjangkit alergen gapersensibilziruyutsya dan mereka membawa kepada pengasingan mediator lambat-tindakan: faktor chemotaxis neutrofil, eosinofil, lymphotoxin, Factor pengagregatan platelet. Mediator tindakan lambat menyebabkan dalam sel-sel sasaran (sel-sel mast, basophils, makrofaj) pelepasan prostaglandin (PgD2, F2A, leukotrienes (LTC4, LTD4, LTK4) et al., Dengan itu membangunkan bronchoconstriction. Di samping itu, di sekitar bronkus membentuk menyusup radang yang mengandungi neygrofily, limfosit, eosinofil. Infiltrant Ini adalah sumber mediator segera-jenis (leukotrienes, gastamin) menyebabkan kekejangan bronkial dan keradangan. Kerana granul eosinofil diperuntukkan seperti protein, merosakkan langsung feniks mata epitelium bronkus, sehingga sukar untuk keluar kahak;
2. reaksi alahan jenis segera dengan pembentukan reagen IgE (sama dengan asma atonik). Ia berkembang jarang, pada peringkat awal jangkitan yang bergantung kepada asma bronkial, terutamanya pada kulat neysserialnoy dan asma, serta jangkitan bakteria jangkitan virus syncytial pernafasan, pneumokokus dan Hib;
3. tindak balas bukan imunologi - keracunan keracunan kepada kelenjar adrenal dan penurunan fungsi glukokortikoid, disfungsi epitelium ciliary dan penurunan aktiviti penerima reseptor beta2-adrenergik;
4. pengaktifan pelengkap pada jalur alternatif dan klasik dengan pembebasan komponen C3 dan C5, yang menentukan pengasingan pengantara lain oleh sel mast (dalam kes jangkitan pneumokokus);
5. pelepasan histamin dan mediator lain alergi dan keradangan dari sel mast dan basofil di bawah pengaruh peptidoglycans dan endotoxin banyak bakteria, serta mekanisme lanjutan mediasi;
6. sintesis histamin oleh rod hemophilic dengan bantuan histidine-decarboxylase;
7. kerosakan pada epitelium bronkus dengan kehilangan rembesan faktor bronkororelaxing dan penghasilan mediator proinflamasi: interleukin-8, faktor nekrosis tumor, dll.

Patogenesis varian glukokortikoid asma bronkial

Kekurangan glukokortikoid mungkin salah satu punca perkembangan atau pemburukan asma bronkial. Hormon glucocorticoid mempunyai kesan berikut pada keadaan bronkial:

• meningkatkan bilangan dan sensitiviti reseptor beta-adrenergik untuk adrenalin dan, akibatnya, meningkatkan kesan bronkodilatornya;
• menghalang degranulasi sel mast dan basofil dan pembebasan histamin, leukotrien dan mediator alergi dan keradangan lain;
• adalah antagonis fisiologi bronchoconstrictor bahan menghalang endothelin-1 produk mempunyai proinflammatory dan bronchoconstrictor kesan tetapi juga menyebabkan pembangunan fibrosis subepithelial;
• mengurangkan sintesis reseptor di mana tindakan bronkospastik bahan P dijalankan;
• mengaktifkan pengeluaran endopeptidase neutral, yang menghancurkan bradykinin dan endothelin-1;
• menghalang ungkapan molekul pelekat (ICAM-1, E-selectin);
• mengurangkan pengeluaran cytokines proinflammatory (interleukin lb, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12, 13, dan tumor faktor nekrosis) dan mengaktifkan sintesis cytokine, mempunyai kesan anti-radang (Interleukin 10);
• menghalang pembentukan metabolit asid arakidonik - prostaglandin bronkokonstruktif;
• memulihkan struktur epitelium bronkial rosak dan menghalang rembesan bronkial epitelium radang cytokine interleukin-8 dan faktor pertumbuhan (platelet, insulin, fibroblastaktiviruyuschih et al.).

Sehubungan dengan kehadiran sifat-sifat di atas, glucocorticoids menghalang perkembangan keradangan dalam bronkus, mengurangkan hiperreaktiviti mereka, mempunyai kesan anti-alergi dan anti-asma. Sebaliknya, kekurangan glucocorticoid dalam sesetengah kes mendasari perkembangan asma bronkus.

Mekanisme berikut diketahui untuk pembentukan kekurangan glukokortikoid dalam asma bronkial:

• pelanggaran sintesis kortisol dalam faslik korteks adrenal di bawah pengaruh mabuk yang berpanjangan, hipoksia;
• pelanggaran nisbah antara hormon glukokortikoid utama (sintesis kortisol dikurangi dan peningkatan kortikosteron, yang memiliki sifat anti-inflamasi yang lebih jelas daripada kortisol);
• peningkatan kortisol kepada transcortin plasma dan penurunan dalam pecahan secara aktif secara biologi;
• penurunan dalam bronkus jumlah atau sensitiviti reseptor membran kepada kortisol, yang, secara semulajadi, mengurangkan kesan glucocorticoids pada bronchi (keadaan rintangan kortisol);
• pemekaan kepada hormon sistem hypothalamic-pituitary-adrenal dengan pengeluaran antibodi IgE kepada ACTH dan kortisol;
• menaikkan ambang sensitiviti hipotalamus dan pituitari sel yang terdedah kepada kawalan (atas prinsip maklum balas) tahap kortisol dalam darah, yang, menurut VI Mills (1996), pada peringkat awal penyakit ini membawa kepada rangsangan sintesis glucocorticoids oleh korteks adrenal, manakala bronkial berkembang asma - penipisan keupayaan rizab fungsi glukokortikoid;
• penindasan fungsi glukokortikoid kelenjar adrenal akibat rawatan berpanjangan pesakit dengan ubat glukokortikoid.

Kekurangan glukokortikoid menggalakkan keradangan dalam bronkus, hiperaktif dan bronchospasm, yang membawa kepada corticodependent pembentukan (corticodependent asma bronkial). Membezakan asma bronkus yang bergantung kepada cortico-sensitif dan cortico-resistant korteks.

Dalam asma bronkus sensitif cortico, dos kecil glucocorticoid sistemik atau dihidu diperlukan untuk mencapai pengampunan dan mengekalkannya. Dengan asma bronkus tahan kortikore, remisi dicapai dengan dos glukokortikoid sistemik yang besar. Mengenai kortikosteroid harus dipertimbangkan apabila selepas rawatan tujuh hari rawatan dengan prednisolone pada dos FE 20 mg / hari, meningkat kurang daripada 15% berbanding dengan yang asal.

Patogenesis bentuk asma bronkial yang diszovarial

Sekarang diketahui ramai wanita mengalami kemerosotan tajam dalam perjalanan asma bronkial (serangan mati-matian diperbaharui dan bertambah buruk) sebelum atau semasa haid, kadang-kadang pada hari-hari terakhir haid. Kesan progesteron dan estrogen pada tonus bronkus dan keadaan patriotik bronkial didirikan:

• progesteron merangsang penerima reseptor beta2-adrenergik bronkus dan sintesis prostaglandin E, yang menentukan kesan bronkodilator;
• estrogen menghalang aktiviti acetylcholinesterase, masing-masing, meningkatkan tahap acetylcholine, yang merangsang reseptor asetilkolin bronkus dan menyebabkan bronkospasme;
• estrogen menstimulasi aktiviti sel goblet, mukosa bronkial dan menyebabkan hipertrofi mereka, yang mengakibatkan hiperproduksi lendir dan kerentanan patron bronkial;
• estrogen meningkatkan pembebasan histamin dan bahan biologi lain dari eosinophils dan basophils, yang menyebabkan penampilan bronkospasme;
• estrogen meningkatkan sintesis PgF2a, yang mempunyai kesan bronchoconstrictor;
• estrogen meningkatkan hubungan dengan plasma transcortin kortisol dan progesteron, yang membawa kepada penurunan dalam pecahan bebas hormon-hormon ini dalam darah dan, akibatnya, penurunan kesan bronkodilator mereka;
• Estrogen mengurangkan aktiviti reseptor beta-adrenergik dalam bronkus.

Oleh itu, estrogen mempromosikan bronkokonstriksi, progesteron - bronkodilasi.

Dengan varian patogenetik yang disovarial asma bronkial, penurunan paras darah progesteron dalam fasa II kitaran haid dan peningkatan estrogen diperhatikan. Perubahan hormon ini membawa kepada perkembangan hiperreaktiviti bronkial dan bronkospasme.

Patogenesis ketara ketidakseimbangan adrenergik

Adrenergic ketidakseimbangan - melanggar nisbah antara beta dan alpha-adrenoceptors yang bronkus dengan penguasaan alpha-adrenoceptors, yang menyebabkan bronchoconstriction. Patogenesis ketidakseimbangan adrenergic mempunyai nilai chuvsgvitelnosti adrenoretsepgorov alpha sekatan dan meningkatkan alpha reseptor adrenergic. Pembangunan adrenergic ketidakseimbangan mungkin disebabkan oleh sistem kekurangan kongenital Beta2-adrenoceptor dan adenylate cyclase-3 ', 5'-kem, dan pelanggaran mereka di bawah pengaruh jangkitan virus, pemekaan alahan, hypoxemia, perubahan dalam keseimbangan asid-bes (asidosis), penggunaan simpatomimegikov berlebihan.

Patogenesis varian neuro-psikik asma bronkial

Mengenai varian pathogenetik neuropsychological asma bronkial boleh dikatakan sekiranya faktor neuropikik adalah penyebab penyakit, dan juga dapat menyumbang kepada keterukan dan kronisasi. Tekanan psikoemosi mempengaruhi nada bronkus melalui sistem saraf autonomi (peranan sistem saraf autonomi dalam mengawal nada bronkial). Di bawah pengaruh tekanan psychoemotional, kepekaan bronkus terhadap histamine dan asetilkolin bertambah. Di samping itu, tekanan emosi menyebabkan hiperventilasi, rangsangan reseptor yang merangsang bronkus dengan sedutan mendadak, batuk, ketawa, menangis, yang membawa kepada kekejangan refleks bronkus.

A. Yu. Lototsky (1996) mengenal pasti 4 jenis mekanisme neuropsikologi patogenesis asma bronkial: histeria, neurasthenoid, psihastenopodobny, shunt.

Dalam varian histeris, perkembangan serangan asma bronkus adalah cara tertentu untuk menarik perhatian orang lain dan menyingkirkan beberapa keperluan, keadaan, keadaan yang dianggap pesakit dan tidak membebankan dirinya sendiri.

Dengan pilihan neurasthenopodobnom menimbulkan konflik dalaman kerana ketidakkonsistenan keupayaan pesakit sebagai seseorang dan peningkatan keperluan untuk diri mereka sendiri (iaitu sejenis ideal yang tidak dapat dicapai). Dalam kes ini, serangan asma bronkial menjadi, sebagai sebabnya, alasan untuk kegagalannya.

Varian psikastenik dicirikan oleh hakikat bahawa serangan asma bronkial muncul apabila diperlukan untuk mengambil keputusan yang serius dan bertanggungjawab. Pesakit pada masa yang sama cemas, tidak mampu membuat keputusan bebas. Perkembangan serangan asma dalam keadaan ini, seperti itu, melepaskan pesakit dari keadaan yang amat sukar dan bertanggungjawab untuknya.

Versi Shunt adalah tipikal untuk kanak-kanak dan membolehkan mereka untuk mengelakkan konfrontasi dengan konflik dalam keluarga. Dalam kes pergaduhan antara ibu bapa, perkembangan serangan asma pada seorang kanak-kanak membawa ibu bapa jauh dari menjelaskan hubungan itu, kerana ia menumpukan perhatian kepada penyakit anak, yang, pada masa yang sama, mendapat perhatian dan keprihatinan.

Patogenesis varian holtergik

Cholinergic varian asma - ini bentuk penyakit yang berlaku disebabkan oleh peningkatan nada vagal terhadap latar belakang yang cholinergic gangguan metabolisme neurotransmitter - asetilkolina. Varian patogenetik ini diperhatikan pada kira-kira 10% pesakit. Dalam darah pesakit dengan peningkatan dalam tahap asetilkolina dan menurun acetylcholinesterase - enzim yang inactivates asetilkolina; ini disertai oleh ketidakseimbangan sistem saraf autonomi dengan penguasaan nada vagal. Ia harus diperhatikan bahawa tahap tinggi asetilkolina dalam darah terdapat di dalam semua pesakit dengan asma bronkial kepahitan, tetapi pada pesakit dengan pilihan cholinergic atsetilholinemiya penyakit lebih ketara, dan vegetatif dan status biokimia (termasuk tahap asetilkolina dalam darah) adalah perkara biasa walaupun dalam pengampunan .

Dalam varian cholinergik, faktor-faktor patogenetik berikut juga diperhatikan:

• meningkatkan sensitiviti reseptor effector saraf vagus dan reseptor cholinergic kepada perantara keradangan dan alahan dengan perkembangan hiperreaktiviti bronkial;
• pengujaan reseptor M1-cholinergik, yang meningkatkan penyebaran nadi sepanjang arka refleks saraf vagus;
• pengurangan dalam kadar inaktivasi asetilkolin, pengumpulan darah dan tisu, dan keterlambatan bahagian parasympatetik sistem saraf autonomi;
• penurunan dalam aktiviti reseptor M2-cholinergik (biasanya mereka menghalang pembebasan acetylcholine dari cabang-cabang saraf vagus), yang menyumbang kepada bronkokonstrik;
• peningkatan dalam jumlah saraf cholinergic dalam bronchi;
• peningkatan aktiviti reseptor cholinergic dalam sel mast, sel-sel mukus dan serous kelenjar bronkial, yang disertai oleh hiperensitiviti yang disebutkan - hiperekresi lendir bronkial.

Patogenesis "aspirin" asma bronkial

"Aspirin" asma - varian asma clinico-pathogenetic disebabkan oleh sikap tidak bertoleransi kepada asid acetylsalicylic (aspirin) dan NSAID lain. Kejadian asma aspirin di kalangan pesakit dengan asma bronkial antara 9.7 hingga 30%.

Asas "aspirin" Asma adalah melanggar metabolisme asid arakidonik bawah pengaruh aspirin dan ubat-ubatan anti-radang nonsteroidal. Selepas pentadbiran sel membran asid arakidonik kerana pengaktifan 5-lipoxygenase jalan membentuk leukotrienes yang menyebabkan bronchospasm. Pada masa yang sama menghalang laluan cyclooxygenase metabolisme asid arakidonik, yang mengurangkan pembentukan PGE (mengembang bronkus) dan peningkatan - PgF2 (menyempitkan bronkus). "Aspirin" asma menyebabkan aspirin, ubat-ubatan anti-radang nonsteroidal (indomethacin, Brufen, Voltaren et al.), Baralginum, ubat-ubatan lain, termasuk aspirin (Teofedrin, Citramonum, asfen, askofen), serta produk yang mengandungi asid salisilik (timun, limau, tomato, pelbagai beri) atau pewarna kuning (tartrazin).

Terdapat juga peranan penting platelet dalam perkembangan "asma aspirin." Pada pesakit dengan asma "aspirin", terdapat peningkatan aktiviti platelet, yang diperburuk dengan kehadiran asid acetylsalicylic.

Pengaktifan platelet disertai oleh peningkatan agregasi, peningkatan dalam rembesan serotonin dan thromboxane dari mereka. Kedua-dua bahan ini menyebabkan perkembangan bronkospasme. Di bawah pengaruh rembesan serotonin berlebihan kelenjar bronkial dan edema peningkatan mukosa bronkial, yang menyumbang kepada perkembangan obstruksi bronkial.

Terlibat semula kereaktifan bronkus

Utama diubahsuai kereaktifan bronkial - varian asma clinico-pathogenetic, tidak berkaitan dengan penjelmaan di atas dan mempunyai ciri-ciri kemunculan serangan sesak nafas semasa senaman, penyedutan udara sejuk, perubahan cuaca, bau yang keras.

Biasanya, bronkial serangan asma, berlaku apabila udara sejuk adalah perengsa dihidu dan bahan-bahan tajam berbau disebabkan oleh ujaan reseptor menjengkelkan sangat reaktif. Semakin penting mempunyai selang mezhepitelialnyh yang memudahkan therethrough laluan yang pelbagai rangsangan kimia dari udara, menyebabkan degranulation sel-sel mast, yang mana outputnya histamine, leukotrienes dan bahan-bahan bronchospastic lain dalam pembangunan hyperreactivity bronkial.

Patogenesis usaha fizikal asma

Asma upaya fizikal adalah varian klinik-patogenetik asma bronkial, dicirikan oleh serangan asma di bawah pengaruh latihan submaximal; sementara tiada tanda-tanda alahan, jangkitan, atau gangguan sistem endokrin dan saraf. VI Pytsky dan pengarang bersama. (1999) menunjukkan bahawa lebih tepat untuk tidak bercakap mengenai asma usaha fizikal, dan "selepas senaman bronchospasm", kerana versi ini Bron-hoobstruktsii jarang ditemui secara berasingan dan tidak, sebagai peraturan, tidak semasa, dan selepas bersenam.

Faktor-faktor patogenetik utama usaha fizikal asma ialah:

• hyperventilation semasa senaman; disebabkan oleh hiperventilasi, kehilangan pernafasan haba dan bendalir berlaku, penyejukan mukosa bronkial, hyperosmolarity daripada rembesan bronkial berkembang; terdapat juga kerengsaan mekanikal bronkus;
• kerengsaan reseptor saraf vagus dan peningkatan nada, perkembangan bronkokonstrik;
• degranulasi sel mast dan basofil dengan pelepasan mediator (histamin, leukotrienes, faktor chemotactic dan lain-lain) yang menyebabkan kekejangan dan keradangan bronkus.

Selain mekanisme ini bronhokonstrikgornymi juga berfungsi mekanisme bronchodilatory - pengaktifan sistem saraf simpatik dan adrenalin vschelenie. Menurut S.Godfrey (1984), senaman mempunyai dua tindakan menentang bertujuan untuk otot licin bronkus: bronchodilation disebabkan daripada pengaktifan sistem saraf simpatik dan hypercatecholaminemia dan bronchoconstriction menyebabkan pembebasan pengantara dari sel-sel mast dan basophils. Semasa senaman, kesan bronkodilator bersimpati mendominasi. Walau bagaimanapun, kesan bronchodilatory yang dalam jangka masa pendek - 1-5 minit, dan tidak lama lagi selepas akhir beban ke hadapan tindakan mediator dan membangunkan bronchospasm. Kira-kira selepas 15-20 minit, penengah tidak aktif.

Dengan pembebasan mediator, sel mast telah secara dramatik mengurangkan keupayaan mereka untuk mengasingkannya lagi - sel mast mast refraktori berlaku. Separuh hayat pemulihan sel mast ke sintesis separuh jumlah perantara di dalamnya adalah kira-kira 45 minit, dan kehilangan refractoriness yang lengkap berlaku 3-4 jam kemudian.

Patogenesis varian autoimun asma bronkial

Asimma bronkus autoimun adalah sejenis penyakit yang berkembang akibat sensitisasi kepada antigen sistem bronchopulmonary. Sebagai peraturan, varian ini adalah tahap perkembangan dan kecemasan lanjut perjalanan asma bronkial yang bergantung kepada alahan dan berjangkit. Mekanisme patogenetik bentuk-bentuk ini disertai dengan tindak balas autoimun. Asma mengesan antibodi autoimun (antinuclear, protivolegochnye ke otot licin bronkial, beta-adrenoceptor otot bronkial). Pembentukan kompleks imun (autoantigen autoanitelo +) pengaktifan pelengkap membawa kepada kerosakan immunocomplex bronkial (jenis III reaksi alahan pada Cell dan Coombs) dan sekatan beta-adrenergic.

Ia juga pembangunan mungkin jenis IV reaksi alahan - interaksi alergen (-antigen diri) dan sensitif T limfosit sekretiruyuschihlimfokiny dengan pembangunan, akhirnya, keradangan dan bronchoconstriction.

Mekanisme bronkospasme

The musculature of the bronchi diwakili oleh gentian otot licin. Dalam myofibrils, badan protein actin dan myosin hadir; apabila mereka berinteraksi antara satu sama lain dan membentuk kompleks actin + myosin, myofibrils-bronchospasm bronkial-dikurangkan. Pembentukan kompleks actin + myosin hanya boleh dilakukan dengan kehadiran ion kalsium. Dalam sel-sel otot, terdapat apa yang dipanggil "pam kalsium" yang mana adalah mungkin untuk bergerak ion Ca ⁺⁺ dari myofibrils dalam retikulum sarcoplasmic, menyebabkan pengembangan (kelonggaran) bronkus. Kerja "kalsium pam" dikawal oleh kepekatan dua nukleotida intraselular yang bertindak antagonistically:

• kitaran trifosfat monophosphate (CAMP), yang merangsang aliran belakang Ca ⁺⁺ dari retikulum myofibrillar dan sarcoplasmic berkaitan dengannya, dengan itu menghalang aktiviti calmodulin tidak boleh dibentuk kompleks + actin, myosin, dan melegakan pernafasan;
• kitaran guanosine monophosphate (cGMP) kerja kotoryyingibiruet "pam kalsium" dan pemulangan Ca ⁺⁺ dari retikulum sarcoplasmic dalam myofibers, sekali gus meningkatkan aktiviti penghantaran calmodulin Ca ⁺⁺ untuk aktin dan myosin, actin + kompleks myosin dibentuk, penguncupan bronkus berlaku.

Oleh itu, nada otot bronkial bergantung kepada keadaan cAMP dan cGMP. Nisbah ini dikawal selia neurotransmitter (neurotransmitter) autonomi aktiviti sistem saraf reseptor pada membran sel-sel otot licin bronkial dan enzim adenylate cyclase dan guanylate cyclase, yang merangsang pembentukan masing-masing daripada kem dan cGMP.

Peranan sistem saraf autonomi dalam pengawalan tonus bronkus dan perkembangan bronkospasmei

Dalam peraturan tonus bronkus dan perkembangan bronkospasme, bahagian-bahagian berikut sistem saraf autonomi memainkan peranan penting:

• sistem saraf cholinergik (parasympatetik);
• sistem saraf adrenergik (bersimpati);
• sistem saraf noncholinergik bukan adrenergik (NANH).

Peranan sistem saraf cholinergik (parasympatetik)

Saraf mengembara memainkan peranan yang besar dalam perkembangan bronkospasme. Pada hujung saraf vagus dilepaskan asetilkolina neurotransmitter, yang berinteraksi dengan cholinergic yang berkaitan (muscarinic) reseptor, sekali gus mengaktifkan guanylate cyclase, dan penguncupan otot licin berlaku, membangunkan bronchoconstriction (mekanisme yang diterangkan di atas). Bronkokonstriksi yang disebabkan oleh saraf vagus adalah yang paling penting untuk bronchi besar.

Peranan sistem saraf adrenergik (bersimpati)

Adalah diketahui bahawa dalam serat saraf simpatis tidak ditentukan dalam otot licin bronkus, serat mereka dikesan di dalam vesel dan kelenjar bronkus. Saraf adrenergik neurotransmitter (sympathetic) adalah norepinefrin, terbentuk dalam sinaps adrenergik. Saraf adrenergik tidak secara langsung mengawal otot licin bronkus. Secara amnya dipercayai bahawa katekolamin yang beredar dalam darah - adrenomimetics (norepinephrine dan epinefrin yang terbentuk dalam kelenjar adrenal) memainkan peranan penting dalam mengawal nada bronkial.

Mereka memberi pengaruh mereka terhadap bronchi melalui adrenoreceptor alpha dan beta.

Pengaktifan reseptor alpha-adrenergik menyebabkan kesan berikut:

• pengurangan otot licin bronkus;
• pengurangan hiperemia dan edema mukosa bronkial;
• pengurangan pembuluh darah.

Pengaktifan penerima beta2-adrenergik membawa kepada:

• kelonggaran otot licin bronkus (melalui peningkatan aktiviti silikase adenilat dan peningkatan pengeluaran cAMP, seperti ditunjukkan di atas);
• pelepasan mukosa yang meningkat;
• pengembangan saluran darah.

Bersama-sama dengan kepentingan mediator adrenergic dalam dilatasi bronkial adalah harta penting sistem saraf adrenergic untuk menghalang pelepasan presynaptic asetilkolina, dan dengan itu menghalang bronkus vagal (cholinergic) Pengurangan.

Peranan sistem saraf neusinergik bukan adrenergik

Bronkus bersama-sama dengan cholinergic (parasimpatetik) dan adrenergic (bersimpati) sistem saraf terdapat bukan cholinergic sistem saraf bukan adrenergic (Nanc), yang merupakan sebahagian daripada sistem saraf autonomik. Nanc saraf gentian-adalah sebahagian daripada saraf vagus dan melepaskan beberapa neurotransmitter yang mempengaruhi melalui pengaktifan reseptor pada otot nada bronkial.

Reseptor bronkus	Kesan pada otot licin bronkus
Reseptor untuk peregangan (teruja dengan nafas dalam)	Bronkodilasi
Reseptor kerengsaan (terutamanya dalam bronk besar)	Bronkokonstrik
Reseptor Cholinergic	Bronkokonstrik
Reseptor beta2-adrenergik	Bronkodilasi
Reseptor alpha-adrenergik	Bronkokonstrik
Reseptor H1-histamin	Bronkokonstrik
Reseptor VIP	Bronkodilasi
Reseptor peptida-histidine-methionine	Bronkodilasi
Reseptor Neuropeptide P	Bronkokonstrik
Neurokinin Reseptor	Bronkokonstrik
Reseptor Neurokinin B	Bronkokonstrik
Reseptor untuk peptida seperti calcitonin	Bronkokonstrik
Reseptor Leukotrien	Bronkokonstrik
PgD2 dan PgF2a reseptor	Bronkokonstrik
Reseptor PgE	Bronkodilasi
Reseptor FAT (reseptor untuk faktor platelet yang mengaktifkan)	Bronkokonstrik
Reseptor serotonergik	Bronkokonstrik
Reseptor adenosine jenis pertama	Bronkokonstrik
Reseptor adenosine jenis kedua	Bronkodilasi

Jadual menunjukkan bahawa pengantara bronkodilator yang paling penting dalam sistem NANH adalah polipeptida usus vaseksa (VIP). Kesan bronkodilasi VIP direalisasikan dengan menaikkan tahap cAMP. Murray (1997) dan Gross (1993) menjejaskan peraturan di peringkat sistem NANH yang paling penting dalam pembangunan sindrom halangan bronkial.