Pelbagai myeloma

Multiple myeloma (myelomatosis; myeloma sel plasma) adalah tumor sel plasma yang menghasilkan imunoglobulin monoklonal yang menanam dan memusnahkan tulang berhampiran.

Manifestasi penyakit yang paling kerap adalah sakit tulang, kegagalan ginjal, hiperkalsemia, anemia, jangkitan berulang. Untuk diagnosis memerlukan M-protein (sering terdapat dalam air kencing dan serum tidak hadir), perubahan merosakkan dalam tulang, penentuan rantai cahaya dalam air kencing, meningkatkan kandungan sel plasma dalam sum-sum tulang. Biopsi sumsum tulang biasanya diperlukan. Terapi tertentu termasuk kemoterapi standard (biasanya dengan ejen alkylating, kortikosteroid, anthracyclines, Thalidomide) dan tinggi-melphalan dengan sel-sel stem darah periferal autologous.

Insiden pelbagai myeloma berkisar antara 2 hingga 4 setiap 100 000 penduduk. Nisbah laki-laki dan perempuan adalah 6: 1, kebanyakan pesakit yang lebih tua dari 40 tahun. Insiden kulit hitam adalah 2 kali ganda lebih tinggi daripada kulit putih. Etiologi tidak diketahui, walaupun peranan tertentu dimainkan oleh faktor kromosom dan genetik, penyinaran, sebatian kimia.

[1], [2],

Pathophysiology mnozhestvennnoy myeloma

Tumor sel plasma (plasmacytomas) menghasilkan IgG dalam kira-kira 55% dan IgA dalam kira-kira 20% pesakit dengan pelbagai myeloma. Dalam 40% pesakit ini, proteinuria Bens-Jones dikesan, iaitu kehadiran monoklonal bebas atau rantai ringan X dalam air kencing. Dalam 15-20% pesakit, sel plasma hanya mengeluarkan protein Bence-Jones. Pesakit ini mempunyai kejadian osteodestruction yang lebih tinggi, hiperkalsemia, kegagalan buah pinggang dan amyloidosis, berbanding pesakit lain dengan myeloma. Myeloma IgD berlaku dalam kira-kira 1% kes.

Penyebaran osteoporosis atau pemusnahan tulang tisu tempatan lebih kerap berlaku pada tulang pelvis, tulang belakang, tulang rusuk dan tengkorak. Kerosakan disebabkan oleh penggantian tisu tulang dengan penyebaran plasmacytoma atau pengaktifan osteoklas oleh sitokin, yang disekresi oleh sel-sel plasma malignan. Sebagai peraturan, lesi osteolitik adalah berbilang sifat, tetapi kadang-kadang terdapat ketumbuhan intraosseous tunggal. Plasmacytoma ekstrinsik jarang, tetapi boleh didapati di mana-mana tisu, terutamanya tisu saluran pernafasan atas.

Biasanya terdapat hiperkalsemia dan anemia. Sering dijumpai kegagalan buah pinggang (myeloma buah pinggang), yang disebabkan oleh pengisian massa tubul protein buah pinggang, atrofi sel-sel epitelium tubul dan pembangunan cystic celahan.

Peningkatan sensitiviti terhadap jangkitan bakteria adalah disebabkan oleh pengurangan pengeluaran immunoglobulin biasa dan faktor lain. Amyloidosis sekunder berlaku pada 10% pesakit dengan myeloma, paling kerap pada pesakit dengan proteinuria Bence-Jones.

Gejala pelbagai myeloma

Kesakitan yang berterusan di tulang (terutamanya di tulang belakang dan toraks), kegagalan buah pinggang, jangkitan bakteria berulang adalah manifestasi yang paling tipikal dari pelbagai myeloma. Selalunya terdapat patah patologi. Pemusnahan mayat vertebra boleh mengakibatkan mampatan kord rahim dan paraplegia. Gejala utama adalah anemia, yang boleh menjadi sebab untuk memeriksa pesakit, sesetengah pesakit mempunyai manifestasi sindrom hyperviscosity (lihat di bawah). Seringkali terdapat neuropati periferal, sindrom terowong karpal, pendarahan yang tidak normal, gejala hiperkalsemia (contohnya, poliuria, polidipsia). Limfadenopati dan hepatosplenomegali tidak tipikal untuk pesakit dengan pelbagai myeloma.

Diagnosis pelbagai myeloma

Multiple myeloma disyaki dalam pesakit yang lebih tua daripada 40 tahun dengan kehadiran sakit tulang yang tidak dapat dijelaskan (terutamanya pada waktu malam atau semasa bercuti), atau tanda-tanda biasa yang lain daripada kehadiran keabnormalan makmal seperti tahap tinggi protein dalam darah dan air kencing, hypercalcemia, kegagalan buah pinggang atau anemia. Peperiksaan ini mengandungi definisi penunjuk darah standard, elektroforesis protein, pemeriksaan sinar-X dan pemeriksaan sumsum tulang.

Varian manifestasi pelbagai myeloma

Borang	Ciri-ciri
Plasmacytoma Extramedullary	Plasmacytomas dijumpai di luar sum-sum tulang
Plasmacytoma tulang tunggal	Tumpukan tulang tunggal plasmacytoma, yang biasanya menghasilkan M-protein
Myeloma Osteosclerotic (POEMS syndrome)	Polyneuropathy (polyneuropathy kronik radang), organomegaly (hepatomegali, splenomegaly, limfadenopati), endocrinopathy (mis, gynecomastia, atrofi testis), M-protein, perubahan kulit (cth, hyperpigmentation, meningkat pertumbuhan rambut)
Myeloma bukan rahsia	Ketidakhadiran M-protein dalam serum dan air kencing, kehadiran M-protein dalam sel-sel plasma

Tuntutan darah standard termasuk ujian darah am, ESR dan ujian darah biokimia. Anemia ada pada 80% pesakit, biasanya normocyte-normochromic dengan pembentukan banyak agglutinat, biasanya terdiri daripada 3 hingga 12 eritrosit.

Bilangan leukosit dan platelet biasanya normal. Seringkali terdapat peningkatan tahap urea, kreatinin serum dan asid urik, ESR boleh melebihi 100 mm / j. Selang anion kadang-kadang rendah. Hypercalcemia hadir pada masa diagnosis pada 10% pesakit.

Elektroforesis protein dilakukan dan tanpa adanya keputusan yang pasti, protein-protein protein pekat 24 jam elektroforesis. Dalam 80-90% pesakit dengan elektroforesis protein whey, M-protein ditentukan. Baki 10-20% pesakit biasanya mempunyai rantai cahaya monoklonal percuma (protein Bens-Jones) atau IgD. Dalam pesakit ini, M-protein hampir selalu ditentukan oleh elektroforesis protein air kencing. Elektroforesis dengan imunofiksasi mengenal pasti kelas imunoglobulin M-protein dan sering menentukan protein rantai cahaya jika immunoelectrophoresis protein serum adalah negatif negatif. Elektroforesis dengan imunofiksasi disyorkan untuk dilakukan dalam kes-kes apabila elektroforesis protein whey negatif di hadapan asas kuat untuk disyaki myeloma.

Pemeriksaan radiografi termasuk tinjauan tulang rangka. Dalam 80% kes, terdapat osteoporosis yang meresap atau perubahan litik dari tulang bulat. Pengimbasan radionuklida tulang biasanya tidak bermaklumat. MRI boleh memberikan gambaran yang lebih terperinci dan disyorkan dengan adanya simptom kesakitan dan neurologi dan kekurangan data mengenai radiografi konvensional.

Biopsi sumsum dan sumsum tulang juga dilakukan, di mana pengedaran atau akumulasi sel plasma dikesan, yang menunjukkan kehadiran tumor sumsum tulang. Kekalahan sumsum tulang biasanya tidak sekata dan peningkatan jumlah sel plasma dengan tahap kematangan yang berbeza lebih sering ditentukan. Kadang-kadang bilangan sel plasma adalah normal. Morfologi sel plasma tidak bergantung kepada kelas imunoglobulin yang disintesis.

Seorang pesakit yang mempunyai protein M dalam serum, ada sebab untuk mengesyaki bahawa myeloma pada tahap proteinuria Bence Jones lebih daripada 300 mg / 24 h, luka-luka osteolytic (tanpa bukti penyakit metastatik atau penyakit granuloma) dan kehadiran tinggi kandungan sel-sel plasma dalam sum-sum tulang.

[3], [4], [5], [6],

Rawatan pelbagai myeloma

Pesakit memerlukan rawatan penyelenggaraan yang serius. Terapi penyelenggaraan ambulatik membantu mengekalkan ketumpatan tulang. Analgesik dan dos radioterapi paliatif (18-24 Gy) boleh melegakan kesakitan di tulang. Walau bagaimanapun, terapi radiasi mungkin mengganggu kemoterapi kursus. Semua pesakit juga harus menerima bifosfonat, yang mengurangkan risiko mengalami komplikasi dari tulang, melegakan kesakitan tulang dan mempunyai aktiviti antitumor.

Penghidratan yang mencukupi ialah pencegahan kerosakan buah pinggang. Malah pesakit dengan proteinuria Bens-Jones yang besar (10-30 g / hari) boleh mengekalkan fungsi buah pinggang jika mereka mengekalkan diuresis lebih daripada 2000 ml / hari. Pada pesakit dengan proteinuria Bence-Jones, dehidrasi yang mengiringi pentadbiran intravena sangat tinggi osmolar boleh menyebabkan kegagalan buah pinggang akut.

Untuk merawat hiperkalsemia, penghidratan yang banyak dan bifosfonat digunakan, kadang-kadang bersama dengan prednisolon 60-80 mg secara oral setiap hari. Walaupun kebanyakan pesakit tidak perlu mengambil allopurinol, mengambil 300 mg sehari ditunjukkan jika terdapat kegagalan buah pinggang atau gejala hyperuricemia.

Vaksin pencegahan terhadap jangkitan pneumokokus dan influenza telah ditunjukkan. Pentadbiran antibiotik dilakukan dengan jangkitan bakteria yang didokumentasikan dan pentadbiran antibiotik pencegahan rutin tidak disyorkan. Pentadbiran prophylactic immunoglobulin intravena boleh mengurangkan risiko komplikasi berjangkit, biasanya diberikan kepada pesakit yang sering mengalami jangkitan berulang.

Erythropoietin rekombinan (40,000 unit subcutaneously 3 kali seminggu) digunakan pada pesakit dengan anemia yang tidak dapat diubati oleh kemoterapi. Jika anemia membawa kepada pelanggaran daripada sistem kardiovaskular, pemindahan jisim erythrocyte digunakan. Dengan perkembangan sindrom hyperviscosity, plasmapheresis dilakukan. Pengangkatan kemoterapi ditunjukkan untuk mengurangkan serum atau kencing M-protein. Neutropenia post-cystostatik boleh menyumbang kepada perkembangan komplikasi berjangkit.

Kemoterapi standard biasanya terdiri daripada kursus melphalan oral [0,15mg / (kg x hari) dari segi dalaman] dan prednisolone (20 mg 3 kali sehari) setiap 6 minggu dengan tindak balas anggaran selepas 3-6 bulan. Polychemotherapy boleh dilakukan dengan menggunakan pelbagai rejim dengan ubat pentadbiran intravena. Mod ini tidak meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang berbanding dengan kombinasi melphalan dan prednisone, tetapi boleh memberikan tindak balas yang lebih cepat pada pesakit dengan disfungsi buah pinggang. Menjalankan autologous hematopoietik pemindahan sel stem ditunjukkan dalam pesakit yang lebih muda daripada 70 tahun dengan fungsi mencukupi jantung, hati, paru-paru dan penyakit buah pinggang dengan sambutan stabil atau baik selepas beberapa kursus kemoterapi konvensional. Pesakit ini menjalani kemoterapi awal dengan vincristine, doxorubicin dan dexamethasone atau dexamethasone dengan thalidomide. Jika mahu destinasi pertumbuhan mieloid dadah faktor yang menyekat fungsi sumsum tulang, alkylating ejen, dadah nitrosourea tidak diberikan. Menjalankan dengan bukan myeloablative rejim allogeneic pendingin pemindahan (contohnya, dos rendah dan tsiklofosfomida fludarabine atau radiasi terapi), sesetengah pesakit boleh meningkatkan kelangsungan hidup bebas penyakit 5-10 tahun kerana ketoksikan yang lebih rendah dan kehadiran allogeneic kesan anti-myeloma imun. Kaedah ini ditunjukkan untuk pesakit yang lebih muda dari 55 tahun dengan rizab fisiologi yang baik. Dalam myeloma kambuh atau refraktori memohon ubat baru (Thalidomide, ejen immunomodulatory, perencat proteasome), keberkesanan ubat-ubatan ini dalam terapi sebagai barisan 1st sedang dikaji.

Terapi sokongan disediakan oleh ubat non-chemotherapeutic, termasuk interferon, yang memberikan kesan yang berkekalan, tetapi mempunyai beberapa kesan sampingan. Penggunaan glucocorticoids sebagai terapi penyelenggaraan sedang dikaji.

Prognosis untuk pelbagai myeloma

Multiple myeloma terus berjalan, kelangsungan hidup median dengan kemoterapi standard adalah kira-kira 3-4 tahun, dengan-kemoterapi berdos tinggi dengan pemindahan sel stem - kira-kira 4-5 tahun. Rawatan meningkatkan kualiti dan panjang umur dalam 60% pesakit. Tanda-tanda ramalan miskin di diagnosis adalah tahap M-protein dalam serum darah atau air kencing, tahap serum tinggi daripada beta ₂ -microglobulin (> 6 mg / ml), kecederaan tulang meresap, hypercalcemia, anemia, dan kegagalan buah pinggang.