Pembedahan endoskopik tumor gastrousus

Polipektomi endoskopik. Polipektomi endoskopik pertama dilakukan pada tahun 1969 oleh Suneko dan Ashida - pemotongan mekanikal dengan gelung. Kemudian, mereka mula melakukan electroexcision. Pada mulanya, polipektomi hanya dilakukan untuk polip tunggal pada tangkai.

Polipektomi boleh menjadi diagnostik atau terapeutik. Polipektomi diagnostik adalah penubuhan diagnosis selepas penyingkiran lengkap polip dengan pemeriksaan histologi.

Petunjuk untuk polipektomi diagnostik.

1. Untuk semua polip tunggal, jika boleh secara teknikal.
2. Dalam kes poliposis - penyingkiran 2-3 polip dengan dimensi terbesar dan permukaan yang diubah.

Petunjuk untuk polipektomi terapeutik.

Ditunjukkan untuk semua polip tunggal atau berbilang jika saiz tumor lebih besar daripada 5 mm (kurang daripada 5 mm - membentuk polip) dan jika polipektomi boleh dilakukan tanpa risiko menyebabkan komplikasi yang teruk

Kontraindikasi kepada polipektomi.

Sebagai tambahan kepada kontraindikasi umum untuk endoskopi, kontraindikasi kepada polipektomi termasuk gangguan sistem pembekuan darah.

Kaedah polipektomi.

1. Eksisi (memotong). Jarang digunakan kerana ada risiko pendarahan. Digunakan untuk membuang formasi kecil apabila perlu mengetahui struktur histologinya.
2. Electroexcision adalah kaedah utama untuk mengeluarkan polip. Satu gelung dilemparkan ke pangkal polip dan diketatkan sehingga polip berubah warna - vesel yang dimampatkan oleh gelung itu terbentur. Selepas 2-3 minit, sambil mengetatkan gelung, koagulator dihidupkan. Dari sudut pandangan radikal, adalah perlu bahawa gelung menangkap pangkal neoplasma dengan membran mukus bersebelahan. Dengan susunan gelung ini, disebabkan oleh penyebaran zon nekrosis pembekuan ke arah membran mukus, pangkal polip dan membran mukus bersebelahan dan juga lapisan submukosa musnah sepenuhnya. Walau bagaimanapun, teknik sedemikian tidak selamat, kerana terdapat ancaman sebenar penembusan dinding organ. Persilangan tangkai polip hendaklah dimulakan dengan denyutan pendek (2-3 s) pada kekuatan arus diatermik yang rendah untuk mencapai kesan pembekuan. Semakin lama pembekuan dan semakin luas tangkai polip, semakin dalam dan luas kawasan kecacatan membran mukus. Polip perlu dikeluarkan perlahan-lahan. Apabila vesel yang memberi makan polip membeku, ia berubah warna - ia menjadi ungu, kebiruan, dan akhirnya hitam. Jika gelung mengetatkan dengan cepat, polip ditolak sebelum salur darah beku sepenuhnya dan pendarahan berlaku.
3. Elektrokoagulasi. Ia ditunjukkan, pertama, dengan kehadiran neoplasma kecil dengan asas sehingga 5 mm lebar dan 2-3 mm tinggi, yang paling kerap tidak boleh dikeluarkan menggunakan gelung. Kedua, kaedah elektrokoagulasi boleh digunakan apabila elektroexcision gelung tidak lengkap. Ketiga, kaedah ini boleh digunakan secara meluas untuk menghapuskan pendarahan yang berlaku semasa elektroexcision gelung neoplasma. Teknik ini melibatkan membawa termoprob elektrik ke bahagian atas neoplasma, selepas itu arus dihidupkan. Zon nekrosis berlaku, yang secara beransur-ansur merebak ke seluruh neoplasma, serta ke membran mukus di sekelilingnya pada jarak 1-2 mm dari pangkalan. Sebelum elektrokoagulasi, adalah perlu untuk melakukan biopsi supaya struktur morfologi neoplasma diketahui.
4. Photocoagulation.
5. Polipektomi perubatan. Alkohol 96 darjah, 1-2% asid asetik, dll. disuntik ke dalam dasar polip.

Teknik polipektomi ditentukan oleh jenis polip. Yamada mencadangkan klasifikasi polip, yang membolehkan memilih kaedah teknikal yang paling sesuai untuk mengeluarkan polip jenis tertentu. Menurut klasifikasi ini, terdapat empat jenis polip utama:

• Polip jenis I ialah pembentukan seperti plak yang terletak pada mukosa gastrik.
• Polip jenis II - mempunyai bentuk hemisfera. Konsistensinya lembut. Tangkai tidak ada, tetapi apabila ditekan dengan forsep biopsi, pembentukan berubah secara sederhana.
• Jenis polip III - berbentuk bulat atau bujur, terletak pada pangkal lebar (tangkai lebar). Polip sedemikian kadang-kadang mencapai saiz yang besar.
• Polip jenis IV - mempunyai tangkai panjang (kadang-kadang beberapa sentimeter), mudah bergerak ke arah yang berbeza.

Untuk polip jenis III dan IV, polipektomi menggunakan gelung adalah lebih baik. Polip sedemikian terkumpul tanpa mengira ketebalan tangkai dan saiz polip. Dalam kes di mana diameter tangkai tidak melebihi 4-5 mm, pemotongan polip dengan gelung boleh dilakukan tanpa elektrokoagulasi.

Mengeluarkan polip jenis I dan II tidak mudah kerana kerumitan melontar gelung dan mengetatkannya di pangkalan. Untuk menjalankan peringkat operasi ini, perlu menggunakan pelbagai teknik: menukar saiz gelung, sudut keluarnya dari peranti, kaedah melontar. Apabila menggunakan endoskop dua saluran, lebih mudah untuk meletakkan gelung pada polip dengan tepat. Forsep biopsi dimasukkan ke dalam gelung terbuka, pegang bahagian atas polip dan angkatnya. Kemudian gelung diturunkan di sepanjang forsep, seperti di sepanjang panduan, ditujukan pada polip dan diketatkan. Jika percubaan untuk menangkap tangkai kecil polip dalam gelung tidak berjaya, ia boleh dibuat secara buatan dengan menyuntik 5-20 ml larutan novocaine 0.25% di bawah dasar polip dengan gelung melalui dua saluran.

Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa apabila gelung diketatkan dan terkumpul, tisu di bawah dan di sekelilingnya ditarik ke kawasan yang dipotong, mewujudkan ketinggian (tangkai palsu) dengan kecacatan di tengah. Ketinggian ini mungkin dinilai secara salah sebagai hasil penyingkiran neoplasma yang tidak lengkap dan berfungsi sebagai sebab untuk operasi berulang, yang mungkin rumit oleh penembusan organ.

Polip besar (lebih daripada 1.5 cm) boleh dikeluarkan dalam bahagian: dengan beberapa tangkapan dengan elektrod gelung, bahagian utama polip dikeluarkan, dan kemudian pangkalannya. Kaedah ini membolehkan mendapatkan kudis, kawasan yang tidak melebihi luas pangkal polip. Mengeluarkan polip di bahagian menjamin bahawa keseluruhan ketebalan dinding organ, terutamanya yang tebal, tidak ditangkap. Kaedah ini boleh digunakan untuk tumor villous dan polip dengan tangkai pendek (kurang daripada 1 cm) dan tebal (lebih daripada 1 cm) di mana saluran besar berlalu. Electroexcision di bahagian membolehkan mencapai hemostasis yang baik.

Untuk polip besar, polipektomi dua peringkat juga digunakan. Gelung diketatkan di pangkal polip dan arus dihidupkan, persempadanan berkembang dan tangkai terbentuk, dan polip terputus selepas 3-4 hari.

Polipektomi dua peringkat juga digunakan untuk pelbagai polip. Jika operasi berjalan dengan jayanya dan pesakit berada dalam keadaan baik, seseorang boleh menyasarkan untuk memotong dan mengeluarkan semua polip secara serentak (sehingga 7-10). Tetapi jika pesakit tidak bertolak ansur dengan pengenalan endoskopi dengan baik, maka 3-5 polip boleh dikeluarkan, dan operasi boleh diulang dalam 2-3 hari.

Pengekstrakan polip. Pengekstrakan satu polip adalah wajib. Dalam kes poliposis, pengekstrakan setiap polip yang dipotong boleh dipercayai, bagaimanapun, sisipan berulang dan pengeluaran endoskop adalah tidak menyenangkan dan tidak acuh tak acuh untuk pesakit. Polip boleh dikumpulkan dalam bakul, tetapi ia cukup mencukupi untuk mengekstrak polip dengan perubahan morfologi yang paling besar. Pengekstrakan polip yang dipotong boleh dilakukan dengan pelbagai cara: aspirasi (sedutan polip ke hujung endoskop), menggenggamnya dengan forsep biopsi, gelung diatermik dan instrumen khas (trident, serampang empat mata, bakul). Kaedah pengekstrakan bergantung pada jenis endoskop dan set instrumen yang sesuai. Glukagon boleh digunakan untuk menyekat pergerakan peristaltik perut dan dinding esofagus, yang menghalang penyingkiran dadah.

Selepas polipektomi, pemeriksaan kawalan dijalankan selepas 1 minggu, jika tiada epitelialisasi - selepas seminggu lagi. Epitelialisasi berlaku selepas 1-3 minggu. Selama 3 tahun, pesakit diperhatikan sekali setiap 6 bulan. Kemudian sekali setahun sepanjang hayat.

Komplikasi.

1. Pendarahan - sehingga 5% daripada kes. Punca pendarahan adalah pelanggaran teknik electroexcision neoplasma (pecah atau pemotongan mekanikal polip, pembekuan yang tidak mencukupi, kelaziman momen pemotongan dan pemotongan cepat), pembentukan kecacatan membran mukus yang mendalam dan meluas. Untuk mengurangkan kemungkinan pendarahan selepas polipektomi, larutan adrenalin dalam pencairan 1:10000 disuntik ke dalam tangkai polip besar sebelum pemotongan mereka.
2. Perforasi adalah komplikasi yang jarang berlaku tetapi serius yang memerlukan rawatan pembedahan untuk menghapuskannya. Perforasi mungkin disebabkan oleh pembekuan yang berpanjangan, penggunaan arus berkuasa tinggi dan berkekuatan tinggi, pedikel lebar neoplasma, atau pelanggaran teknik pembedahan (tekanan pada dinding organ, detasmen neoplasma). Kemungkinan penembusan meningkat dengan peningkatan tekanan pada dinding dan berkurangan dengan pengenalan 1-2 ml larutan natrium klorida 0.9% atau larutan lain di bawah dasar polip.
3. Luka bakar dan nekrosis membran mukus di luar zon polip - dalam 0.3-1.3% kes. Berlaku apabila dinding organ disentuh oleh puncak polip, gelung dan bahagian logam endoskop yang tidak bertebat, atau apabila terdapat cecair di dasar polip. Dalam kes ini, arus elektrik boleh merebak bukan sahaja ke pangkal polip, tetapi juga ke dinding organ. Untuk mengelakkan komplikasi ini, adalah perlu untuk memantau secara visual kemajuan operasi dan memastikan tiada kandungan dalam lumen organ.
4. Kecacatan membran mukus yang tidak sembuh jangka panjang. Dalam 95-99%, epitelialisasi kecacatan pembekuan berlaku dalam masa 4 minggu.
5. Kambuhan penyakit. Kekerapan kambuh penyakit dan kemunculan polip baru di dalam perut ialah 1.5-9.4%. Jika polip tidak dikeluarkan sepenuhnya, mayatnya boleh dikeluarkan semasa pemeriksaan endoskopik kawalan dalam tempoh selepas pembedahan segera. Kambuh di tapak polip yang dikeluarkan dikaitkan dengan pelanggaran teknik yang dilakukan, dan penampilan polip baru dalam tempoh yang jauh adalah ciri ciri poliposis sebagai penyakit.

Pembuangan endoskopik neoplasma submukosa. Pembuangan endoskopik tumor submukosa dilakukan untuk tujuan diagnostik dan terapeutik. Petunjuk untuk pembedahan ditentukan oleh kemungkinan pelaksanaan teknikal dan keselamatannya, serta prospek pengekstrakan.

Tanpa risiko komplikasi yang serius, operasi secara teknikal boleh dilaksanakan dalam kes tumor eksofitik, berbahaya dalam kes tumor intramural, dan mustahil dalam kes pertumbuhan tumor endofit.

Kontraindikasi untuk rawatan endoskopik adalah:

1. tumor besar (8-10 cm), yang berbahaya untuk dikeluarkan kerana kemungkinan komplikasi dan sukar untuk dipotong untuk pengekstrakan;
2. tumor yang tumbuh secara endofitik dalam sebarang saiz;
3. tumor malignan dengan penyusupan tisu sekeliling.

Terdapat dua jenis operasi endoskopik untuk penyingkiran tumor submukosa, yang berbeza secara asas antara satu sama lain dalam teknik dan kerumitan prosedur pembedahan.

Jenis pertama ialah electroexcision endoskopik dengan gelung diatermik serupa dengan polipektomi endoskopik konvensional. Operasi ini dilakukan untuk neoplasma kecil (sehingga 2 cm) yang dinilai sebagai polip berdasarkan data visual. Hanya pemeriksaan histologi boleh menentukan sifat bukan epitelium tumor yang dikeluarkan.

Semasa electroexcision endoskopik, bukan sahaja tumor itu sendiri ditangkap dalam gelung, tetapi juga tisu sekitarnya. Apabila gelung diketatkan, tumor terhimpit keluar dari katilnya dan bergerak ke atas ke dalam gelung.

Jenis pembedahan kedua ialah pengasingan endoskopik (enukleasi) tumor dari tisu sekeliling dengan pembedahan awal membran mukus yang menutupinya. Ia dilakukan dalam beberapa peringkat:

• pemisahan hidraulik tumor dari tisu sekeliling;
• pembedahan membran mukus yang meliputi tumor;
• pengasingan tumor dari tisu sekeliling;
• penyingkiran tumor.

1. Di bahagian atas tumor, sehingga 5-10 ml larutan novocaine 0.25% dengan 1 ml larutan adrenalin 0.1% disuntik ke dalam lapisan submukosa menggunakan jarum. Ini menghasilkan penyediaan hidraulik tumor, yang memudahkan pengasingannya dan menghalang pendarahan dari katil.
2. Puncak neoplasma dibedah dengan pisau elektrik diatermik. Panjang hirisan harus sepadan dengan diameter tumor. Semasa pembedahan dijalankan, tumor prolaps ke dalam hirisan disebabkan oleh peregangan dinding organ oleh udara yang dimasukkan.
3. Tindakan selanjutnya bergantung pada kedalaman tumor, bentuk pertumbuhannya, sifat hubungan dengan tisu sekitarnya. Keadaan utama yang menentukan kejayaan operasi adalah mobiliti tumor. Untuk menentukan mobilitinya, perlu mengambil tumor dengan forsep dan menggerakkannya dengan kuat. Sekiranya tiada lekatan dan tumor terletak secara cetek, maka selepas membran mukus dipotong, ia menonjol dengan ketara ke dalam lumen perut dan ia mesti dipisahkan hanya di pangkalnya.

Apabila menggunakan fibroendoskop satu saluran, ini lebih mudah dilakukan dengan gelung diatermik, yang dilemparkan ke atas pangkal tumor dan secara beransur-ansur diketatkan. Jika tumor bebas enukleasi, maka operasi boleh diselesaikan tanpa menggunakan arus diatermik. Sekiranya halangan dirasai semasa mengetatkan, maka electroexcision tumor dilakukan dengan denyutan arus pendek (sehingga 1 s) berkala. Dalam kes ini, adalah penting untuk menariknya ke hujung endoskop.

Apabila menggunakan fibroendoskop dua saluran, puncak tumor digenggam dengan memegang forsep dan ditarik ke atas. Helaian yang terdedah di antara tumor dan katilnya dibedah dengan pisau diatermik atau gunting yang melalui saluran kedua. Dengan kehadiran perekatan dan tumor yang terletak dalam, adalah mungkin untuk mengeluarkan hanya dengan endoskopi dua saluran dan lebih baik menolak operasi jika ia tidak tersedia.

Jika tumor tidak keluar dari hirisan apabila ditarik ke atas dan pelekatan tidak terdedah, maka electroexcision diteruskan dengan gelung. Gelung diketatkan secara beransur-ansur dengan arus "penggumpalan" dan "pemotong" berselang-seli, dan tumor diangkat dan dialihkan ke tepi dengan memegang forsep supaya kedalaman hirisan dapat dikawal secara visual. Perlu diambil kira bahawa lekatan sukar dipotong dengan elektrik, dan tidak seperti polipektomi konvensional, perlu menggunakan arus berkuasa tinggi, tetapi dalam selang masa yang singkat, dan secara meluas menggunakan pengekstrakan mekanikal tumor.

4. Tumor dikeluarkan menggunakan salah satu kaedah yang diketahui (forceps khas, bakul). Saiz tumor adalah penting. Tumor yang lebih besar daripada diameter 3 cm berbahaya untuk dibuang, kerana ia boleh merosakkan esofagus, jadi ia perlu dibedah dan dikeluarkan di bahagian-bahagian. Pengurusan selepas pembedahan adalah sama seperti polipektomi endoskopik.

Komplikasi.

Risiko komplikasi (perforasi dan pendarahan) semasa pemotongan endoskopik tumor submukosa adalah jauh lebih tinggi daripada semasa polipektomi konvensional. Dalam hal ini, perhatian khusus harus diberikan kepada langkah-langkah untuk mencegahnya: pemilihan pesakit yang betul untuk operasi, penentuan kedalaman tumor, ketersediaan instrumen khas, dan pematuhan yang teliti terhadap teknik pembedahan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]