Pemindahan jantung

Pemindahan jantung - adalah peluang untuk pesakit dalam peringkat akhir kegagalan jantung, penyakit koronari jantung, aritmia, cardiomyopathy hypertrophic atau penyakit jantung kongenital dengan risiko yang tinggi kematian dan gejala yang serius supaya menghalang penggunaan optimum ubat-ubatan dan peralatan perubatan.

Pemindahan jantung boleh ditunjukkan dalam pesakit yang tidak mungkin untuk memutuskan sambungan dari peranti sementara yang menyokong aktiviti-aktiviti jantung selepas infarksi miokardium atau selepas pembedahan jantung tidak berkaitan dengan pemindahan atau pesakit dengan komplikasi semasa gangguan paru-paru jantung yang memerlukan pemindahan paru-paru. Kontraindikasi mutlak adalah hipertensi pulmonari; Kontraindikasi relatif termasuk kegagalan organ (pulmonari, buah pinggang, hepatik) dan gangguan infiltratif tempatan atau sistemik (sarkoma jantung, amyloidosis).

Semua organ diambil dari mayat penderma dengan kematian otak, yang seharusnya kurang dari 60 tahun dan yang seharusnya mempunyai fungsi normal jantung dan paru-paru dan tidak mempunyai sejarah penyakit jantung koronari dan penyakit jantung lain. Penderma dan penerima perlu mempunyai kumpulan darah yang sama dan saiz jantung. Kira-kira 25% daripada penerima yang memerlukan mati sebelum memilih organ penderma yang sesuai. Peranti pengudaraan buatan dan jantung buatan menyediakan hemodinamik sementara untuk pesakit yang menunggu pemindahan. Walau bagaimanapun, jika peralatan ini kekal lama, terdapat risiko mengembangkan sepsis, kekurangan perkakasan dan tromboembolisme.

Statistik seluruh dunia menunjukkan bahawa selepas pertumbuhan pesat pada pertengahan 1980-an, bilangan tahunan pemindahan jantung telah mencapai nilai purata kira-kira 3000 dan seterusnya tidak berubah dengan ketara disebabkan oleh ketersediaan terhad organ penderma. Peningkatan bilangan pemindahan organ jantung diiringi oleh pengumpulan semula jadi pengalaman dalam operasi dan peningkatan dalam hidup penerima. Sebelum pentadbiran cyclosporine, kelangsungan hidup tahunan adalah kira-kira 40%. Pengenalan cyclosporin dalam amalan klinikal yang luas dengan kawalan imunologi intensif menggunakan biopsi endomyocardial dan rawatan aktif penolakan limfospetsificheskimi antibodi monoklonal meningkat kadar survival 80% daripada penerima pada tahunan dan lebih daripada 70% pada 5 tahun pemerhatian. Beberapa pusat melaporkan bahawa kadar survival 4 tahun adalah 90%. Keputusan bersyarat lain dianggap sangat menggalakkan, sebagai contoh, menilai kualiti hidup pesakit.

Anestesia untuk pemindahan jantung orthotopic mempunyai ciri-ciri tertentu yang berkaitan dengan tahap awal daripada pesakit, keperluan untuk menghentikan hati penerima, menyambungkannya kepada AIC, pengaruh tertentu dadah di tengah-tengah Denervaud-ment, dan lain-lain

[1], [2], [3], [4], [5]

Perubahan patofisiologi dalam kegagalan jantung terminal

Majoriti pesakit yang dimasukkan dalam senarai menunggu pemindahan jantung terletak pada tahap terminal HF, yang secara praktikalnya tidak meminjamkan kepada kaedah terapeutik, walaupun terdapat kemungkinan kompensasi yang habis. Peringkat terminal penyakit ini dapat disebabkan oleh penyakit jantung atau kongenital yang diperoleh atau sistem vaskular. Penyebab utama adalah penyakit jantung iskemik dan valvular, serta kardiomiopati primer. Bergantung kepada punca, permulaan dekompensasi didahului oleh pelbagai tempoh penyesuaian fisiologi, yang biasanya berakhir dengan manifestasi kegagalan jantung kongestif. Sejak manifestasi sindrom ini, prognosis untuk kelangsungan hidup 5 tahun adalah kurang daripada 50%, dan pada pesakit dengan perkembangan pesat dari gejala ini angka lebih rendah.

Prognostically sangat tidak mencukupi gangguan irama dan data yang menunjukkan kekurangan fungsi pam (contohnya, pecahan ejekan yang rendah). Dalam lesi LV, mekanisme pampasan utama adalah peningkatan dalam jumlah diastolik LV, yang meningkatkan masa istirahat gentian miokardium dan merangsang pengurangan yang lebih berkesan. Perubahan sedemikian memulihkan jumlah kejutan dengan kos peningkatan tekanan pada LP dan peningkatan beban berat vena paru-paru. Mekanisme pampasan lain termasuk meningkatkan tahap katekolamin dan meningkatkan pengeluaran renin, yang membawa kepada pengekalan garam dan air di dalam badan.

Kemajuan mekanisme patofisiologi ini akhirnya mengurangkan kekuatan dan keberkesanan CB dan membawa kepada kegagalan jantung kongestif teruk, tahan api terhadap farmakoterapi konvensional. Pada ketika ini, sesetengah pesakit juga boleh dirawat sebagai pesakit luar, dengan rizab berfungsi sedikit, manakala yang lain tidak tertakluk kepada rawatan pesakit luar kerana kehadiran sesak teruk nafas, atau bergantung pada / dalam pengenalan dadah inotropic, sokongan peredaran mekanikal dan / atau pengudaraan mekanikal.

Tempoh panjang CB rendah mengancam fungsi penting lain organ-organ, menyebabkan pembangunan beban hati pasif dan azotemia prerenal. Perkembangan secara beransur-ansur perfusi jantung tidak sempurna disimpulkan dengan penurunan yang tidak dapat dipulihkan dalam aktiviti jantung. Pemindahan jantung boleh ditunjukkan di mana-mana peringkat ini dan bahkan selepas ia perlu untuk menggunakan sokongan mekanikal peredaran. Telah dinyatakan bahawa kadar survival kekal tinggi walaupun pada pesakit yang memerlukan sokongan mekanikal peredaran darah sebagai langkah sementara sebelum transplantasi, serta mereka yang telah menerima jantung buatan sementara.

Diagnosis biasa untuk pemindahan adalah cardiomyopathy iskemia dengan LVEF kurang daripada 20%, cardiomyopathy idiopatik dan virus, dan beberapa kecacatan kongenital. Petunjuk untuk pemindahan jantung adalah keadaan pesakit yang bersamaan dengan kelas IV Persatuan Kardiologi New York (sangat parah), dan prognosis yang tidak baik terus dikekalkan walaupun terapi perubatan intensif.

Hipertensi pulmonari yang dinyatakan dengan parameter DLA purata di atas 50 mm Hg. Seni. Dianggap sebagai kontraindikasi untuk pemindahan jantung, dan peningkatan sederhana dalam tekanan paru-paru adalah faktor yang predisposisi kepada disfungsi jantung penderma. Kontraindikasi mutlak termasuk hipertensi pulmonari yang teruk, kerana RV jantung penderma yang normal tidak dapat dengan cepat mengatasi rintangan yang stabil, keadaan mantap kapal paru dan dengan cepat decompensated.

Dalam pesakit sedemikian, peluang untuk hidup adalah pemindahan jantung dengan paru-paru atau kompleks jantung-paru-paru.

Pemindahan jantung atau jantung paru-paru adalah kaedah pilihan untuk pesakit dengan penyakit peringkat akhir paru-paru, rumit oleh kegagalan ventrikel kanan, atau AMS peringkat akhir dengan penglibatan menengah saluran paru-paru - sindrom Eisenmenger. Kompleks gejala patologi spesifik pada penerima yang berpotensi termasuk hipertensi pulmonari utama, emfisema, pelbagai embolisme paru, fibrosis kistik, penyakit paru-paru granulomatous dan fibrotik. Organ donor yang sesuai mengandungi jantung dan paru-paru, termasuk segmen trakea panjang yang mencukupi.

Apabila memilih penderma yang berpotensi, masalah tertentu mungkin timbul yang berkaitan dengan kemungkinan jangkitan, kerosakan, edema pulmonari neurotoksik, dan aspirasi kandungan gastrik. Untuk keselamatan paru-paru yang optimum, hyperoxia harus dielakkan - FiO2 tidak boleh melebihi 0.4-0.5, tepu oksigen harus 90-100%. Bahaya adalah penyerapan kristal yang berlebihan, kerana penting untuk mengelakkan pengumpulan cecair di dalam paru-paru.

Penyediaan pra operasi

Walaupun pada masa pra-operasi calon untuk pemindahan jantung menerima rawatan perubatan intensif, kebanyakannya mempunyai tanda-tanda gangguan fungsi pelbagai sistem badan. SV rendah boleh menyebabkan beban hati pasif kronik, hepatomegali dan kehadiran asites pada rongga perut. Dari paru-paru, kesesakan vena pulmonari dan edema interstisial diperhatikan. Tanda-tanda stasis vena diperburuk dengan perkembangan oliguria dan azotemia prerenal, peningkatan kadar renin dan plasma catecholamines. Gangguan berkala kesedaran adalah kerap akibat dari rendah CB.

Calon-calon bagi prosedur seperti pemindahan jantung biasanya disediakan di dalam atau / dadah inotropic (contohnya, digoxin, amrinone), vasodilators LS (captopril) dan diuretik dan, di mana antiarrhythmics sesuai. Pesakit dengan hati yang lebih maju dan CB rendah terdedah kepada thrombus intracardiac dan anticoagulants oleh itu mereka akan ditunjukkan (warfarin, LMWH). Perhatian khusus harus diberikan kepada pencegahan komplikasi berjangkit kerana mereka adalah punca hampir separuh daripada kematian selepas pemindahan dan risiko bahkan mengatasi sindrom penolakan pemindahan.

Premeditation

Diazepam v / m 10-20 mg, sekali selama 25-30 minit sebelum penghantaran pesakit ke bilik operasi atau Midazolam IM 7.5-10 mg, sekali selama 25-30 minit sebelum pesakit dihantar ke bilik operasi

+

Diphenhydramine 50-100 mg, sekali selama 25-30 minit sebelum pesakit di bilik operasi atau Chloropyramine IM 20 mg, sekali selama 25-30 minit sebelum pesakit dihantar ke bilik operasi

+

Cimetidine dalam / m 200 mg, sekali selama 25-30 minit sebelum penghantaran pesakit ke bilik operasi

+

Betamethasone IV IM 4 mg, sekali selama 25-30 minit sebelum penghantaran pesakit ke bilik operasi.

Kaedah asas anestesia

Induksi anestesia:

Diazepam i 0.15-0.2 mg / kg, dos tunggal atau Midazolam IV 0.2-0.25 mg / kg, tunggal atau flunitrazepam iv 0.02-0.025 mg / kg, dos tunggal

+

Fentanyl IV 4-5 μg / kg, dos tunggal

+

Atracurium besylate masuk / 25-50 mg (0.4-0.7 mg / kg) sekali atau pipekuroniyu bromida / 4-6 mg, secara tunggal atau cisatracurium besilate / 10-15 mg (0.15 0,3 mg / kg) sekali

+

Ketamine IV 1.5-1.1 mg / kg, sekali.

Calon untuk pemindahan hati seringkali berada dalam senarai menunggu untuk tempoh masa yang panjang. Apabila memilih ubat untuk pra-peringkat dan induksi, perlu mengambil kira tahap asthenia dan kestabilan mental pesakit-pesakit ini, kehadiran tanda-tanda ensefalopati. Oleh itu, apabila memberi ubat pelali pra operasi premedication ia harus digunakan dengan berhati-hati, terutamanya kerana kerja yang tidak cekap jantung pada pesakit dengan peringkat akhir kegagalan jantung adalah bergantung kepada peningkatan tahap catecholamines dalaman. Pesakit ini sangat sensitif terhadap ubat-ubatan yang menekan SSP, kerana penurunan relatif dalam jumlah pengedaran, peredaran periferal yang lemah dan kepekatan tinggi ubat-ubatan dalam organ-organ dan tisu yang sempurna.

Tidak kira sama ada pesakit telah dimasukkan ke hospital untuk jangka masa yang lama atau hanya bertindak dengan segera, ternyata kebanyakan pesakit baru-baru ini mengambil makanan, dan keadaan jantung penderma memerlukan permulaan operasi yang cepat. Walau bagaimanapun, pengosongan gastrik melalui pemeriksaan adalah perlu, namun masa pentadbiran siklosporin yang mungkin di dalam, yang ditetapkan sebelum operasi, harus dipertimbangkan.

Apabila induksi digunakan, mengurangkan dos ubat. Dalam beberapa karya, kesesuaian penyerapan ubat induksi yang perlahan dan kaedah untuk titrasi mereka ditunjukkan. Cara utama untuk mendorong adalah / dalam anestetik (ketamin, etomidate), analgesik (fentanyl), bukan depolarizing penenang otot (pipekuroniya bromida, cisatracurium besilate, dan lain-lain). Untuk induksi bius sebelum pemindahan hati berjaya menggunakan pelbagai penjelmaan ataralge-sion (diazepam 0,15-0,2 mg / kg, midazolam 0,2-0,25 mg / kg, flunitrazepam 0.02- 0.025 mg / kg) kombinasi dengan fentanyl analgesik (4.5 mcg / kg) dan / atau ketamin (1,7-1,9 mg / kg). Penyelenggaraan anestesia: (anestesia seimbang umum berdasarkan isoflurane)

Isoflurane penyedutan 0.6-2 MAK (dalam mod aliran minimum)

+

Dinitrogen oksida dengan penyedutan oksigen 1: 1 (0.25: 0.25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, tempoh pengenalan ditentukan oleh kemungkinan klinis

+

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal atau

Ketamin IV 1.1-1.2 mg / kg / h, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal

+

Diazepam iv dalam 0.08-0,13 mg / kg / h, tempoh pentadbiran ditentukan oleh kemungkinan klinikal

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal.

Myorelaxation:

Besylate Atracurium I / 1 - 1.5 mg / kg / h atau pipekuroniyu bromida / v 0,03-0,04 mg / kg / h atau cisatracurium besilate / w untuk 0,5-0,75 mg / kg / h. Semasa pemindahan orthotopic di atas pentas sebelum menyambung AIC, semua manipulasi dengan hati yang seharusnya kecil untuk mengelakkan anjakan thrombi intracardiac. Objektif utama adalah untuk mengekalkan kestabilan hemodynamics pakar bius dan mengecualikan pemakaian dos besar ubat-ubatan inotropic, belon intraaortic kontrapulsatsii tiruan kiri ventrikel dan kecemasan permulaan IR. Peredaran darah penindasan mengelakkan sama mencapai anestesia dalam adalah mungkin jika untuk mengelakkan penggunaan anestetik dan cardiodepressivny dilafazkan vasodilating hartanah, lebih suka fentanyl atau dos kecil ketamine. Dikira PM dos yang ditadbir melalui perfusors membentuk 1,1- 1.2 mg / kg / jam ketamin, 0,08-0,13 mg / kg / jam diazepam, 7.4 mg / kg / fentanyl hr dan 0 03-0.04 mg / kg / jam pipecuronium bromida. Kebanyakan penyelidik menarik perhatian kepada keperluan untuk sikap yang amat berhati-hati untuk pengurangan afterload pada pesakit dengan tekanan darah tinggi pulmonari primer dan cardiomyopathy hypertrophic, sebagai tindak balas kepada vasodilation hati pesakit-pesakit ini tidak dapat meningkatkan produktiviti.

Selepas cannulation siri cava vena dan aorta bermula cardiopulmonary IR, dan pesakit disejukkan pada operasi jantung biasa untuk 26-28 ° C. Kadar aliran perfusi adalah 2,4-2,6 l / min. Dalam penerima dengan asidosis metabolik yang teruk dan hutang oksigen yang tinggi, mungkin diperlukan untuk melakukan perfusi pada kadar yang lebih tinggi sebelum menormalkan parameter ini. Semasa tempoh hipotermia, jantung berpenyakit dikeluarkan. Anastomosis pembedahan dinding atrial jantung penderma dan tunggul atrial penerima kemudiannya dilakukan. Hati-hati tertentu mesti dilakukan untuk menjaga dinding anterior jantung penderma yang dingin bahkan ketika menghidupkan dinding posterior; Pemanasan pramatang boleh mengakibatkan fungsi prostat tidak mencukupi. Jantung dipenuhi dengan penyelesaian salin sejuk untuk menggantikan kebanyakan udara, anastomosis anortik dilakukan, dan selepas penyingkiran udara berulang, pengapit dihapuskan (akhir masa ischemia). Seringkali aktiviti elektromekanik dipulihkan secara spontan, dan bahagian akhir operasi adalah pelaksanaan anastomosis arteri pulmonari.

Ramai pesakit dengan penyakit jantung terminal menerima terapi penyelenggaraan dengan diuretik - manitol atau furosemide.

Secara intraoperatif, mereka mungkin perlu mengekalkan diuresis yang mencukupi, oleh itu dalam beberapa kes ia perlu untuk menyambung hemofiltrasi atau plasmapheresis. Adalah penting untuk sentiasa memantau keseimbangan elektrolit, dengan mengambil kira kepekaan khas hati yang dipindahkan ke tahap kalium dalam plasma darah. Ia perlu mengekalkan nilai-nilai kalium dalam plasma sekurang-kurangnya 4.5 mmol / l untuk pencegahan dan pengurangan yang berkesan dalam kekerapan gangguan irama jantung.

Di banyak pusat, 500 mg methylprednisolone disuntik dengan serta-merta sebelum penyingkiran pengapit arteri untuk menghalang "hyperosstra" reaksi imun dalam /

Methylprednisolone IV / 500 mg, sekali.

Sebaik sahaja selepas pengangkatan arteri, irama atrioventricular perlahan atau blokade AV biasanya diperhatikan. Pada ketika ini, penyerapan isoproterenol atau katekolamin lain dengan kesan kronotropik yang positif sering mula mengekalkan kadar jantung. Kebanyakan aritmia hilang, tetapi dalam beberapa kes, mereka terus bertahan walaupun tidak ada tindak balas penolakan. Akhirnya, kira-kira 5% penerima memerlukan implantasi perentak tetap. Jika kadar denyutan jantung kurang daripada 60-70 / min, elektrod epicardial digunakan dan rangsangan bermula.

Sejurus selepas pemindahan, fungsi jantung selalunya tidak berkesan, dan oleh itu, dalam banyak pusat pemindahan, infusi ubat inotropik jangka panjang biasanya digunakan. Reaksi kepada infus catecholamine secara amnya sama dengan yang diperhatikan dalam pesakit kardiosurgi yang lain.

LSS yang ketara meningkat adalah kontraindikasi kepada pemindahan orthotopic. Tetapi vasospasme pulmonari jangka pendek boleh berlaku pada masa pemotongan dari IC walaupun pada pesakit dengan DLA pada mulanya normal, menyebabkan kegagalan jantung yang mengancam nyawa. Penyerapan alprostadil - sintetik PG E1 pada kadar 0.025-0.2 mg / kg / min mungkin efektif untuk melepaskan hati yang tepat. Walau bagaimanapun, untuk mengekalkan ketahanan vaskular sistemik, penyerapan serentak alprostadil dan norepinefrin kadang-kadang diperlukan:

Alprostadz dalam 0.025-0.2 mg / kg / min

+

Norepinephrine i / dalam 10-20 ng / kg / min.

Peningkatan LSS semasa pembedahan sering dikurangkan, yang membolehkan penghentian infusi alprostadil. Dalam kes-kes kritikal, adalah mungkin untuk menggunakan kaedah sokongan mekanikal yang berjaya digunakan dalam tempoh operasi yang berlainan.

Pemantauan dan induksi bius semasa prosedur yang seumpama pemindahan jantung atau jantung paru-paru pada keseluruhannya sama seperti pemindahan jantung, tetapi ia adalah penting untuk ingat bahawa pemberhentian lengkap pengudaraan di peringkat operasi, dan tekanan darah tinggi pulmonari adalah faktor-faktor tambahan yang boleh membawa kepada ketidakstabilan hemodinamik. Pada bila-bila masa, anda mesti bersedia untuk memulakan IR tambahan. Kesukaran dalam pertukaran gas semasa induksi boleh menyebabkan hypercarbia atau hypoxia dan meningkatkan LSS. Pesakit dengan AMS mungkin mempunyai dorongan intrakardiak bidirectional, terutamanya dari kanan ke kiri, yang membawa kepada hipoksemia yang teruk. Ini shunts juga boleh menyebabkan embolisme udara paradoks, oleh itu ia adalah perlu untuk mengelakkan teliti kehadiran gelembung dalam sistem infusi. Pada pesakit kronik cyanotic sering diperhatikan polycythemia teruk (hematokrit> 60%) dan dimanifestasikan gangguan pendarahan. Bagi semua penerima, tiub intubasi bersaiz besar lebih disukai untuk memudahkan bronkoskopi terapeutik. Perhatian khusus perlu diberikan kepada langkah-langkah intubasi untuk mengelakkan kerosakan kepada mukosa tracheal, pengenalan tiub endotracheal untuk kedalaman minimum dan lokasi cuff melambung atas anastomosis trakea.

Dalam tempoh sebelum IR, manipulasi pembedahan boleh menjadi rumit oleh pancang pleural pelbagai dan kemungkinan pendarahan. Semasa IR, unit jantung paru-paru ditanamkan, yang agak mudah dan dilakukan oleh trakeal berturut-turut, atrial anastomosis kanan dan aorta. Pelaksanaan anastomosis trakea melibatkan teknik khusus yang menghalang pemisahan sendi, contohnya membungkus garis jahitan dengan kelenjar vascularized. Untuk mengurangkan risiko kerosakan pada jahitan anastomosis, tekanan dalam pokok tracheobronchial dikurangkan dengan mengurangkan jumlah pernafasan dengan meningkatkan kadar pernafasan. Di samping itu, pecahan oksigen dalam campuran gas-narkotik dikurangkan, mengurangkan tekanan separa oksigen dalam paru-paru.

Semasa pembedahan, disebabkan pendarahan paru-paru atau perlindungan yang tidak mencukupi, pematuhan pulmonari dan pertukaran gas mungkin merosot, jadi PEEP sering diperlukan. Apabila menaikkan paru-paru yang dipindahkan, bronkoskopi digunakan untuk melegakan halangan daripada halangan mekanikal. Bagi rawatan bronchospasm yang timbul selepas pembedahan, terapi intensif dengan bronkodilator, termasuk beta-adrenomimetics, euphyllin, halothane, mungkin diperlukan.

Ciri-ciri pembedahan, perlu diperhatikan bahawa saraf gondok diafragma, mengembara dan berulang yang berulang boleh rosak oleh kedua-dua penyebaran dan penyejukan tempatan. Oleh kerana pembedahan yang besar dari mediastinum dan pleura, tempoh awal selepas infarksi mungkin rumit oleh pendarahan yang membawa kepada koagulopati.

Sejurus selepas pemulihan peredaran darah melalui sokongan jantung paru-paru yang dipindahkan bermula catecholamines inotropic (isoproterenol, dobutamine, dopamin, dan lain-lain), yang terus dalam tempoh selepas pembedahan untuk beberapa hari. Untuk mengelakkan edema pulmonari, keseimbangan cecair negatif dikekalkan.

Terapi penolong

Sesuai dengan mereka untuk operasi pemindahan organ lain dan untuk operasi jantung.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Pemindahan jantung pada kanak-kanak

Pada pertengahan 1990-an, bilangan pemindahan organ jantung di CHD melebihi bilangan pemindahan organ di cardiomyopathy diluaskan, yang merupakan petunjuk yang jelas tentang penggunaan keutamaan operasi ini untuk kanak-kanak, kerana kebanyakan penerima berada di bawah umur 5 tahun. Walau bagaimanapun, kadar kematian keseluruhan kanak-kanak muda adalah lebih tinggi daripada di kalangan remaja dan orang dewasa (satu tahun survival adalah 76% vs 81%). Sebab bagi kebanyakan kematian awal komplikasi jantung - ia berlaku di hadapan anatomi vaskular kompleks, dengan peningkatan dalam PVR dan kehadiran pembedahan jantung sebelumnya. Faktor tekanan darah tinggi pulmonari adalah lawan yang diiktiraf untuk pemindahan jantung untuk orang dewasa, tetapi sering agak sukar untuk mengukur dengan tepat magnitud tekanan darah tinggi pada kanak-kanak. Jika PVR nilai-nilai yang tinggi, normal pankreas pemindahan tidak dapat dengan cepat menyesuaikan diri dengan afterload yang sentiasa berubah dan tidak dapat dirawat kegagalan jantung betul. Kelangsungan hidup jangka panjang boleh dihadkan kepada satu bentuk dipercepatkan aterosklerosis koronari, dan juga di kalangan orang dewasa.

Berbeza dengan amalan biasa untuk organ pemindahan lain, bayi yang baru lahir mempunyai petunjuk umum untuk prosedur seperti pemindahan jantung, ditentukan dengan atresia arteri dan sindrom jantung kiri hipoplastik. Sekiranya pembinaan semula lengkungan aorta diperlukan, hipotermia mendalam dan penangkapan peredaran darah biasanya diperlukan. Percanggahan Positional atau ketidakseimbangan antara kapal hebat dan lokasi yang tidak normal sistem dan / atau urat paru-paru boleh merumitkan operasi, dan faktor-faktor ini tidak memberikan hidup satu tahun bayi yang baru lahir dikendalikan di atas 66%.

Prosedur pemindahan jantung

Hati penderma disimpan dalam hipotermia. Ia perlu dipindahkan dalam masa 4-6 jam. Penerima adalah pada alat peredaran tiruan; penerima jantung dikeluarkan, memelihara in situ dinding belakang atrium kanan. Kemudian, hati penderma ditransplantasikan secara orthotopically dengan pembentukan anastomosis aorta, anastomosa arteri pulmonari dan urat; anastomosis mudah menghubungkan dinding atrium yang tersisa ke atrium kepada organ penderma.

Rejimen imunosupresif adalah berbeza-beza tetapi adalah sama dengan litar yang digunakan dalam pemindahan buah pinggang dan hati (cth, antibodi monoklonal untuk IL-2 reseptor, perencat calcineurin, glucocorticoids). Pada 50-80% pesakit, sekurang-kurangnya satu episod penolakan diperhatikan (secara purata 2 atau 3); dalam kebanyakan pesakit ia tidak gejala, tetapi 5% mengalami disfungsi pengudaraan paru-paru atau aritmia atrium. Jumlah maksimum kes penolakan akut jatuh pada bulan pertama, jumlah mereka berkurang dalam 5 bulan akan datang dan stabil pada tahun ini. Faktor-faktor yang meningkatkan risiko penolakan termasuk usia muda, jantina wanita penerima dan penderma, bangsa penderma negroid dan ketidakcocokan di antigen HLA. Jangkitan dengan sitomegalovirus juga meningkatkan risiko penolakan.

Kerana kerosakan pada pemindahan boleh menjadi tidak dapat dipulihkan dan bencana, biopsi endomyokardial dilakukan sekali setahun; sampel menentukan sejauh mana dan kelaziman infiltrat sel mononuklear dan kehadiran myocytes yang rosak. Dalam diagnosis pembezaan, ischemia dikecualikan di sekitar kawasan operasi, jangkitan sitomegalovirus, infiltrasi sel-id idiopatik (perubahan dalam Quilty). Tahap penolakan yang lemah (peringkat 1) tanpa manifestasi klinikal yang signifikan tidak memerlukan apa-apa rawatan; tahap penolakan purata dan teruk (tahap 2 hingga 4) atau tahap lemah dengan manifestasi klinikal dirawat dengan glucocorticoids dan antitumosit globulin atau, jika perlu, OKTZ.

Komplikasi utama - luka saluran darah jantung allograft aterosklerosis di mana meresap merapatkan atau memadamkan lumen vaskular (25% daripada pesakit). Ia penyakit polietiologic dan perkembangannya bergantung kepada umur penderma, iskemia sejuk atau reperfusion, dyslipidemia, penggunaan immunosuppressants, penolakan kronik, dan jangkitan virus (pada kanak-kanak adenovirus, cytomegalovirus di kalangan orang dewasa). Untuk tujuan diagnosis awal semasa biopsi endomyocardial, ujian tekanan atau angiografi koronari dengan atau tanpa ultrasound intravaskular sering dilakukan. Rawatan terdiri daripada penurunan tahap lipid secara agresif, pelantikan diltiazem; Sebagai langkah pencegahan, anda boleh menggunakan everolimus 1.5 mg secara lisan 2 kali sehari.

Apakah prognosis apakah pemindahan jantung mempunyai?

Kadar kelangsungan hidup setelah 1 tahun adalah 85%, dan kematian tahunan di masa depan adalah sekitar 4%. Faktor prognostic pre-transplantasi pada tahun pertama adalah keperluan pengudaraan atau pengudaraan pra-operasi, cachexia, jantina wanita penerima atau penderma, penyakit lain selain kegagalan jantung atau IHD. Faktor prognostik pasca pemindahan termasuk peningkatan SRV dan troponin. Punca kematian pada tahun pertama adalah penolakan yang paling teruk dan jangkitan; punca kematian selepas tahun pertama - vasculopathy dari allograft jantung atau penyakit limfoproliferatif. Prognosis untuk penerima yang telah tinggal lebih dari satu tahun adalah baik; kemungkinan latihan fizikal adalah lebih rendah daripada biasa, tetapi cukup untuk aktiviti harian dan boleh meningkat dari masa ke masa berkaitan dengan pemulihan bersimpati. Lebih daripada 95% pesakit sampai ke kelas I berfungsi mengikut klasifikasi New York Heart Association (NYHA), dan lebih dari 70% kembali ke kerja sepenuh masa.

Penilaian keadaan pesakit selepas transplantasi jantung

Tempoh pascaoperasi awal adalah yang paling sukar dan bertanggungjawab apabila menyesuaikan hati penderma kepada keadaan baru berfungsi. Dalam banyak aspek hasil operasi ditentukan oleh kejadian kegagalan ventrikel kanan, kekerapan yang pada tahap ini mencapai 70%. Walaupun kecekapan yang jelas dan kuasa kerja-kerja organ yang dipindahkan, anestesi harus mengelak godaan cepat menghentikan penyerapan isoproterenol dalam postperfusion atau awal tempoh postoperative. Apabila melumpuhkan sokongan inotropik, bradyarrhythmias atau sekatan atrium ventrikel boleh berlaku dan terdapat keperluan untuk pacing sementara. Secara praktiknya semua pesakit dalam tempoh postoperative mempunyai kelainan irama (81,2% - supraventricular, 87,5% - ventrikel). Sebagai tambahan kepada arrhythmia dalam hati penderma, aritmia dari bahagian atrium penerima yang lain, sindrom kelemahan nod sinus, sering direkodkan pada pesakit. Di sesetengah pesakit, terdapat keperluan implan perentak kekal. Kehadiran CB rendah yang berterusan boleh menyebabkan kecederaan penolakan atau reperfusi. Satu-satunya kaedah yang tepat untuk menentukan diagnosis dalam kes ini adalah biopsi endomyocardial.

Punca-punca disfungsi pankreas, yang merupakan komplikasi tipikal tempoh pasca pemindahan awal, boleh menjadi terpencil kegagalan jantung betul dengan PVR normal dan tinggi dan kegagalan jantung kanan dalam kombinasi dengan kegagalan ventrikel kiri. Kegagalan ventrikel kanan dapat diatasi dengan simpatomimetika dalam kombinasi dengan vasodilator.

Kombinasi yang paling tidak baik adalah kegagalan ventrikel kanan dan kiri, yang mungkin disebabkan ketidakpatuhan antara saiz jantung penderma dan penerima, serta kecederaan miokardium dan kerosakan jantung hipoksik dan metabolik di peringkat pemindahan penderma. Terapi intensif dalam pesakit sedemikian memerlukan penggunaan ubat-ubatan inotropik yang besar dan disertai oleh kematian yang tinggi.

Fungsi jantung biasanya kembali normal selepas 3 hingga 4 hari. Terapi dengan ubat-ubatan inotropik ditamatkan selepas penstabilan stabil CB. Secara beransur-ansur, I / O digantikan dengan lisan. Pada hari pertama selepas pemindahan, kadar jantung yang diperlukan adalah 90-120 / min untuk mengekalkan CB yang optimum. Perbezaan jantung yang dipindahkan adalah kompleks gejala penahanan. Untuk ini adalah kekurangan sakit jantung, walaupun di hadapan kekurangan koronari, tachycardia sederhana sahaja, kekurangan tindak balas kepada Atropine atau penerimaan Valsalva, kehadiran dua gelombang P, tiada perubahan refleks dalam kadar jantung ketika bernafas, tekanan ke atas sinus karotid dan perubahan mendadak dalam kedudukan badan. Sebab-sebab untuk perubahan ini adalah kekurangan peraturan sistem saraf pusat jantung, terutamanya sistem parasimpatetik.

Pada pesakit yang sebelum ini mengalami pembedahan jantung dan dirawat dengan kaedah konvensional, pendarahan mediastal teruk dan coagulopathy boleh berlaku. Dengan penyelenggaraan berterusan kestabilan hemodinamik, gangguan organ preoperatif sederhana secara beransur-ansur hilang. Walau bagaimanapun, jika ada fungsi yang tidak baik dari hati yang dipindahkan, aktiviti organ dengan gangguan praoperasi dapat cepat dekompensasi. Oleh kerana bahaya komplikasi berjangkit hebat, profilaksis aktif dan penentuan kemungkinan sumber demam adalah perlu.

Majoriti pesakit yang menerima skim tiga kali ganda daripada immunosuppression (cyclosporine, azathioprine, prednisone), dan dalam beberapa pusat - dan muromonab-CDS. Dalam tempoh awal postoperative, pneumonia bakteria dengan strain hospital biasa lebih biasa. Kemudian, jangkitan oportunistik dengan CMV, pneumocysts atau legionella mungkin berlaku.

Dalam tempoh selepas operasi, dengan prosedur seperti pemindahan jantung atau kompleks paru-paru, episod penolakan sering berlaku, disertai oleh infiltrat, demam dan kemerosotan pertukaran gas. Transplantasi paru-paru boleh ditolak tanpa gangguan besar dalam spesimen biopsi endomiokardial, jadi CB rendah bukan tanda penolakan wajib. Penerima juga sangat terdedah kepada radang paru-paru bakteria, yang mempunyai gambaran penolakan klinikal, oleh itu, mungkin diperlukan untuk melakukan lavage bronchoalveolar atau biopsi transbronchial untuk menentukan diagnosis yang tepat. Masalah yang sukar dihadapi sebaik sahaja selepas pemindahan kompleks jantung paru-paru adalah kegagalan garis jahitan trakea, yang boleh membawa kepada mediastinitis yang teruk. Kemudian, sejumlah besar mangsa yang selamat mengembangkan bronchiolitis yang memusnahkan. Etiologi itu belum diketahui, tetapi jelas bahawa keadaan ini dikaitkan dengan penurunan progresif toleransi fizikal.

[12], [13], [14]