Penembusan ulser lambung dan duodenal

Menurut I. I. Neimark (1988), penembusan ulser diperhatikan dalam 3% pesakit dengan ulser peptik perut dan 12 ulser duodenal. Mengikut data lain - dalam 6-20% pesakit. Menurut kajian, kekerapan frekuensi perforasi, bergantung kepada lokasi ulser di perut atau duodenum tidak diperhatikan. F.I. Komarov (1995) menunjukkan kekerapan yang tinggi daripada pernafasan ulser duodenal. Selalunya, ulser berlubang dinding anterior perut prepiloric dan mentol duodenum. Perforasi (perforasi) ulser berlaku lebih kerap pada orang berusia 19 hingga 45 tahun. Pada usia tua, penembusan ulser jarang berlaku, tetapi jika ia berlaku, ia sukar dan dengan komplikasi. Pada lelaki, penembusan ulser adalah lebih biasa daripada pada wanita.

Penembusan ulser biasanya biasanya berlaku, ke rongga perut bebas. Kurang kerap berlaku perforasi ulser, penembusan dalam tisu retroperitoneal.

[1], [2], [3], [4], [5],

Penembusan biasa ulser (ke dalam rongga perut bebas)

Dalam gambaran klinikal penembusan khas ulser (dalam rongga peritoneum percuma) tiga tempoh dibezakan: kejutan sakit, khayalan (palsu) kesejahteraan dan peritonitis.

Tempoh kejutan rasa sakit mempunyai gejala klinikal berikut:

• tiba-tiba ada yang sangat kuat, teruk, "pisau" sakit di perut. Kesakitan ini berlaku apabila ulser sedang diuji dan kandungan perut atau duodenum memasuki rongga perut. Pada jam pertama rasa sakit diselaraskan di bahagian atas abdomen, tetapi kemudian menyebar ke kanan (lebih kerap) atau sayap kiri perut. Pada masa akan datang, rasa sakit menjadi tersebar di seluruh abdomen. Apabila mengetuk pada perut, bertukar di atas katil, batuk, rasa sakit meningkat dengan ketara;
• pada masa timbul sakit dan sebagai gambaran klinikal perforasi terus berkembang, pesakit menganggap kedudukan terpaksa - di bahagian belakang atau di sisi dengan kaki dibawa ke perut;
• ada gejala yang paling penting - ketegangan dinding arteri "arched" (diucapkan), pertama pada bahagian atas abdomen, pada masa depan ketegangan menjadi meluas. Perut agak retracted, tidak terlibat dalam pernafasan. Mengikut ungkapan kiasan G. Mondor, "ketegangan otot dinding perut anterior adalah tanda-tanda dari semua malapetaka perut. Ketegangan otot perut adalah refleks dan dikaitkan dengan kerengsaan peritoneum ";
• dicirikan oleh simptom Shchetkin-Blumberg, yang diverifikasi seperti berikut. Jari tangan kanan, perlahan-lahan dan cetek dangkal harus ditekan pada dinding perut depan, tunggu 3-5 saat, dan kemudian dengan cepat mengambil tangan. Kaedah ini menyebabkan gegaran kecil peritoneum, dan di hadapan peritonitis dengan pengeluaran pesat tangan, sakit meningkat dengan ketara. Gejala Schetkina-Blumberg sangat ciri-ciri keradangan akut peritoneum. Perlu diingatkan bahawa dengan menggunakan perut dinding perut anterior, gejala ini tidak perlu diperiksa. Walau bagaimanapun, gejala ini memperoleh nilai diagnostik yang hebat sekiranya tanda kardinal daripada ulser berlubang adalah bahawa ketegangan otot perut tidak hadir atau sangat lemah dinyatakan. Ini berlaku pada orang tua dan orang dengan obesiti yang teruk dan pemendapan lemak berlebihan dalam perut;
• dengan perkusi abdomen atas mendedahkan gejala Jeber - tympanitis di kawasan hati. Ini disebabkan oleh pengumpulan gas (dibebaskan dari perut) di bawah kubah kanan diafragma, yang disahkan oleh X-ray dan radiografi rongga perut;
• boleh ditentukan oleh gejala frenikus positif - kesakitan yang ketara ketika menekan antara kaki m. Sternocleidomastoideus (biasanya betul) kerana kerengsaan saraf diafragma.
• muka pesakit pucat dengan warna abu-sianotik, peluh di dahinya; tangan dan kaki sejuk;
• kira-kira 20% pesakit mempunyai muntah tunggal. Ia harus ditekankan bahawa muntah adalah ciri khas ulser berlubang;
• denyutan nadi adalah jarang, bradikardia adalah refleksif;
• pernafasan adalah cetek, berselang-seli, cepat.

Tempoh khayalan (palsu) kesejahteraan berkembang dalam masa beberapa jam dari saat penembusan. Ia dicirikan oleh gejala berikut:

• sakit perut berkurangan (disebabkan lumpuh pada saraf endings) dan mungkin hilang, yang dilihat oleh pesakit sebagai peningkatan yang ketara dalam keadaan;
• terdapat keadaan keghairahan pelbagai peringkat keterukan;
• terdapat petunjuk objektif masalah dalam rongga perut - ketegangan dinding abdomen anterior (dalam sesetengah pesakit, tanda ini dapat dikurangkan); satu gejala positif dari Shchetkin-Blumberg; pengurangan atau kehilangan ketiadaan hepatik; paresis usus berkembang, yang ditunjukkan oleh perut kembung dan hilangnya bunyi peristaltik usus dalam perut);
• lidah dan bibir kering;
• Bradycardia digantikan oleh takikardia, palpasi denyutan nadi menentukan pengisiannya yang kurang baik, selalunya aritmia;
• Tekanan darah dikurangkan, bunyi jantung adalah pekak.

Tempoh kesejahteraan khayalan berlangsung sekitar 8-12 jam dan digantikan oleh peritonitis.

Peritonitis adalah tahap ketiga penembusan tipikal perut atau ulser duodenal ke rongga perut bebas. Peritonitis adalah teruk dan dicirikan oleh gejala berikut:

• dahaga; muntah mungkin;
• pesakit dihalang, di peringkat terminal peritonitis, kehilangan kesedaran adalah mungkin;
• kulit lembap, melekit, bersahaja; suhu badan adalah tinggi;
• Ciri-ciri muka mengasah, mata tenggelam ("wajah Hippocrates");
• lidahnya sangat kering, kasar (seperti "berus"), bibir kering, retak;
• Perut masih kekal tajam tegang pada palpation; di tempat-tempat ceruk abdomen, bunyi bunyi perkusi yang berkurang telah ditentukan; mengembangkan paresis usus, yang ditunjukkan oleh kembung dan lemah melemahkan, dan kemudian dengan kehilangan bunyi peristaltik semasa auscultation abdomen; Sensasi menyakitkan dengan peritonitis yang meluas boleh melemahkan ketara;
• denyutan nadi yang kerap, pengisian yang lemah, boleh menjadi benang, aritmik, tekanan arteri berkurangan dengan ketara, pada peringkat peritonitis, perkembangan keruntuhan adalah mungkin;
• bernafas cetek, kerap;
• Diuretik dikurangkan dengan ketara, sehingga anuria.

Penembusan dinding posterior bahagian bawah duodenum

Jenis perforasi ini sangat jarang berlaku. Kandungan duodenal tidak masuk ke rongga perut bebas, tetapi ke dalam tisu retroperitoneal. Secara klinikal, pilihan ini ditunjukkan oleh kesakitan yang tiba-tiba dan sangat tajam di rantau epigastrik, memancar ke belakang. Di masa depan, keamatan kesakitan lemah. Semasa dua hari pertama retroperitoneal bernanah terbentuk, ciri-ciri utama yang demam dan berjabat menggigil, bengkak menyakitkan sebelah kanan tulang belakang di peringkat X-belas vertebra toraks. Rabaan bengkak ini ditentukan kertak, dan pemeriksaan X-ray - gas (ciri diagnostik utama).

Penembusan ulser yang dilindungi

Dilindungi dipanggil penembusan, di mana lubang berlubang selepas mengalir ke dalam rongga perut sebahagian daripada kandungan gastrik dilindungi paling kerap dengan omentum atau dinding organ lain (hati, usus). Penembusan perut ulser perut berlaku dalam 2-15% dari semua perforasi. Meliputi lubang berlubang hanya mungkin jika keadaan berikut hadir:

• diameter kecil lubang perforating;
• sedikit pengisian perut pada masa perforasi;
• kedekatan aperture perforating ke hati, epiploon, usus, pundi hempedu.

Dalam gambaran klinikal mengenai perforasi seperlunya, tiga fasa dibezakan: perforasi ulser, remisi gejala klinikal, fasa komplikasi.

Fase pertama - penembusan ulser - bermula dengan tiba-tiba, dengan sengit ("keris") sakit di epigastrium, yang juga boleh disertai oleh keruntuhan. Ketegangan otot dinding perut anterior berkembang, tetapi ia biasanya mempunyai watak tempatan (di epigastrium atau di bahagian atas abdomen).

Kemudian fasa kedua berkembang - remisi gejala klinikal. Aperture perforating dilindungi, fenomena akut fasa pertama mereda, rasa sakit dan ketegangan otot dinding abdomen anterior berkurangan. Walau bagaimanapun, ramai pesakit dalam fasa ini mungkin mengalami sindrom kesakitan, walaupun keamatannya sangat lemah. Ciri-ciri adalah ketiadaan gas bebas di rongga perut.

Dalam komplikasi fasa ketiga berkembang - abses terhad rongga abdomen, dan kadang-kadang - meresap peritonitis.

Dalam sesetengah kes, penembusan yang dilindungi tidak didiagnosis, tetapi diambil untuk keburukan biasa ulser peptik.

Apabila ulser perforation antara lembaran daripada kelenjar kecil gejala klinikal berkembang secara perlahan, sakit yang cukup sengit, terdapat sebuah klinik membentuk bernanah omentum kurang - sakit tempatan sekali lagi dikuatkan, ketara menyusup radang terhad (dalam unjuran perforation rahsia). Infiltrat dikesan oleh pemeriksaan ultrasound pada rongga perut.

[6], [7], [8], [9]

Data makmal dan instrumental

1. Analisis umum darah: leukositosis adalah tipikal, rumus leukosit dipindahkan, jumlah baji yang meningkat, neutrofil adalah toksik (terutamanya dalam perkembangan peritonitis), peningkatan ESR.
2. Analisis umum air kencing: sejumlah kecil protein mungkin muncul.
3. analisis biokimia darah: peningkatan kadar bilirubin dalam darah, dan alanine aminotransferase (terutamanya jika lubang berlubang dilindungi oleh hati), boleh meningkatkan tahap gamma-globulins, beta-globulins.
4. Dengan perkembangan peritonitis dan oligoanuria, peningkatan kandungan darah urea adalah mungkin.
5. ECG - mendedahkan meresap (dystrophic) perubahan dalam myocardium sebagai pengurangan amplitud gelombang T dalam toraks dan standard terbitan, ST selang boleh beralih ke bawah dari garis aritmia extrasystolic.
6. Pemeriksaan fluoroskopi atau radiografi rongga abdomen mendedahkan kehadiran gas dalam bentuk sabit di sebelah kanan di bawah diafragma.
7. Ultrasound organ rongga abdomen mendedahkan infiltrat keradangan di rantau perut dengan penutup berlubang atau di kawasan retroperitoneal dengan perforasi ke zon ini.