Perforasi gastrik dan ulser 12-peritoneal

Menurut II Neimark (1988), perforasi ulser diperhatikan dalam 3% pesakit dengan ulser gastrik dan ulser duodenal. Menurut data lain - dalam 6-20% pesakit. Menurut penyelidikan, tiada kelaziman kekerapan perforasi bergantung pada penyetempatan ulser di perut atau duodenum. FI Komarov (1995) menunjukkan kekerapan perforasi ulser duodenal yang lebih tinggi. Ulser dinding anterior bahagian prepilorik perut dan mentol duodenal berlubang lebih kerap. Perforasi (penembusan) ulser paling kerap berlaku pada orang berumur 19 hingga 45 tahun. Pada usia tua, perforasi ulser jarang berlaku, tetapi jika ia berlaku, ia adalah teruk dan mempunyai komplikasi. Perforasi ulser diperhatikan lebih kerap pada lelaki berbanding wanita.

Perforasi ulser paling kerap berlaku biasanya, ke dalam rongga perut bebas. Kurang kerap, penembusan ulser tertutup, perforasi ke dalam tisu retroperitoneal diperhatikan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Penembusan ulser biasa (ke dalam rongga perut bebas)

Dalam gambaran klinikal perforasi ulser tipikal (ke dalam rongga peritoneal bebas), tiga tempoh dibezakan: kejutan sakit, kesejahteraan jelas (palsu) dan peritonitis.

Tempoh kejutan sakit mempunyai simptom klinikal berikut:

• sakit yang sangat kuat, teruk, "seperti belati" di perut tiba-tiba muncul. Sakit ini berlaku apabila ulser pecah dan kandungan perut atau duodenum memasuki rongga perut. Pada jam pertama, rasa sakit dilokalisasi di bahagian atas abdomen, tetapi kemudian merebak ke kanan (lebih kerap) atau rusuk kiri perut. Kemudian, rasa sakit menjadi meresap ke seluruh perut. Apabila mengetuk perut, berpusing di atas katil, batuk, rasa sakit meningkat dengan mendadak;
• pada saat kejadian kesakitan dan apabila gambaran klinikal perforasi berkembang lebih jauh, pesakit mengambil kedudukan terpaksa - di belakang atau di sisi dengan kaki ditarik ke perut;
• gejala yang paling penting muncul - "seperti papan" (dinyatakan dengan tajam) ketegangan dinding perut anterior, pada mulanya di bahagian atas abdomen, kemudian ketegangan menjadi meluas. Perut agak ditarik masuk, tidak mengambil bahagian dalam pernafasan. Menurut ungkapan kiasan G. Mondor, "ketegangan otot-otot dinding perut anterior adalah tanda super semua malapetaka perut. Ketegangan otot perut adalah refleks dan dikaitkan dengan kerengsaan peritoneum";
• gejala ciri Shchetkin-Blumberg, yang diperiksa seperti berikut. Dengan jari tangan kanan, tekan dengan teliti dan cetek pada dinding perut anterior, tunggu 3-5 saat, dan kemudian keluarkan tangan dengan cepat. Teknik ini menyebabkan sedikit gegaran pada peritoneum, dan dengan kehadiran peritonitis, apabila tangan dikeluarkan dengan cepat, rasa sakit meningkat dengan mendadak. Gejala Shchetkin-Blumberg adalah sangat ciri keradangan akut peritoneum. Perlu diingatkan bahawa dengan ketegangan yang ketara pada dinding perut anterior, tidak perlu untuk memeriksa gejala ini. Walau bagaimanapun, gejala ini memperoleh kepentingan diagnostik yang besar dalam kes apabila tanda kardinal ulser berlubang - ketegangan otot perut tidak hadir atau sangat lemah dinyatakan. Ini berlaku pada orang tua dan orang yang mengalami obesiti yang ketara dan pemendapan lemak yang berlebihan di dalam perut;
• perkusi bahagian atas abdomen mendedahkan simptom Jobert - tympanitis di kawasan hati. Ini disebabkan oleh pengumpulan gas (keluar dari perut) di bawah kubah kanan diafragma, yang disahkan oleh fluoroskopi dan radiografi rongga perut;
• Gejala phrenicus positif boleh ditentukan - sakit teruk apabila menekan antara kaki m. sternocleidomastoideus (biasanya di sebelah kanan) kerana kerengsaan saraf frenik;
• muka pesakit pucat dengan warna ashen-cyanotic, peluh di dahi; tangan dan kaki sejuk;
• Kira-kira 20% pesakit mengalami satu episod muntah. Perlu ditekankan bahawa muntah adalah gejala yang tidak biasa bagi ulser berlubang;
• nadi jarang berlaku, bradikardia adalah refleks;
• pernafasan adalah cetek, terputus-putus, cepat.

Tempoh kesejahteraan yang jelas (palsu) berkembang beberapa jam selepas detik perforasi. Ia dicirikan oleh gejala berikut:

• sakit perut berkurangan (disebabkan oleh kelumpuhan ujung saraf) dan mungkin hilang, yang dianggap oleh pesakit sebagai peningkatan yang ketara dalam keadaan;
• keadaan euforia dengan tahap keterukan yang berbeza-beza muncul;
• tanda-tanda objektif masalah dalam rongga perut berterusan - ketegangan dinding perut anterior (dalam sesetengah pesakit, tanda ini mungkin berkurangan); gejala Shchetkin-Blumberg positif; penurunan atau hilangnya kekusaman hati; paresis usus berkembang, yang ditunjukkan oleh kembung perut dan hilangnya bunyi peristaltik usus di dalam perut);
• lidah dan bibir kering;
• bradikardia digantikan oleh takikardia, apabila meraba nadi, pengisiannya yang lemah ditentukan, selalunya aritmia;
• tekanan darah menurun, bunyi jantung teredam.

Tempoh kesejahteraan yang jelas berlangsung kira-kira 8-12 jam dan digantikan oleh peritonitis.

Peritonitis adalah peringkat ketiga penembusan tipikal ulser gastrik atau ulser duodenal ke dalam rongga perut bebas. Peritonitis adalah teruk dan dicirikan oleh gejala berikut:

• dahaga; muntah adalah mungkin;
• pesakit dihalang, dalam peringkat terminal peritonitis kehilangan kesedaran adalah mungkin;
• kulit lembap, melekit, berwarna tanah; suhu badan tinggi;
• ciri muka menjadi lebih tajam, mata cekung ("muka Hippocratic");
• lidah sangat kering, kasar (seperti "berus"), bibir kering dan retak;
• perut kekal tegang secara mendadak semasa palpasi; kebodohan bunyi perkusi ditentukan di kawasan landai perut; paresis usus berkembang, yang ditunjukkan oleh kembung perut dan kelemahan yang tajam, dan kemudian hilangnya bunyi peristaltik apabila auskultasi perut; sakit dalam peritonitis lanjut boleh melemahkan dengan ketara;
• nadi adalah kerap, lemah, mungkin seperti benang, aritmia, tekanan darah berkurangan dengan ketara, pada peringkat terminal peritonitis, keruntuhan boleh berkembang;
• pernafasan adalah cetek dan kerap;
• diuresis berkurangan dengan ketara, malah ke tahap anuria.

Perforasi dinding belakang duodenum bawah

Jenis perforasi ini sangat jarang berlaku. Kandungan duodenal memasuki tisu retroperitoneal dan bukannya rongga perut bebas. Secara klinikal, varian ini dimanifestasikan oleh sakit yang tiba-tiba dan sangat tajam di kawasan epigastrik, memancar ke belakang. Kemudian, keamatan kesakitan menjadi lemah. Dalam dua hari pertama, phlegmon retroperitoneal terbentuk, tanda-tanda utamanya ialah demam dengan menggigil yang menakjubkan, bengkak yang menyakitkan di sebelah kanan tulang belakang pada tahap vertebra toraks X-XII. Selepas palpasi, krepitasi ditentukan di kawasan bengkak ini, dan gas (tanda diagnostik yang paling penting) ditentukan oleh pemeriksaan sinar-X.

Penembusan ulser tertutup

Tertutup ialah penembusan di mana pembukaan penembusan selepas kebocoran sejumlah kandungan gastrik ke dalam rongga perut paling kerap dilitupi oleh omentum atau dinding organ lain (hati, usus). Penembusan tertutup ulser gastrik berlaku dalam 2-15% daripada semua perforasi. Menutup bukaan perforasi hanya boleh dilakukan dalam keadaan berikut:

• diameter kecil lubang perforasi;
• mengisi sedikit perut pada masa perforasi;
• kedekatan pembukaan perforasi ke hati, omentum, usus, pundi hempedu.

Dalam gambaran klinikal perforasi tertutup, tiga fasa dibezakan: perforasi ulser, pengecilan gejala klinikal, dan fasa komplikasi.

Fasa pertama - penembusan ulser - bermula secara tiba-tiba, dengan kesakitan yang kuat ("belati") di epigastrium, yang mungkin juga disertai dengan keruntuhan. Ketegangan otot-otot dinding perut anterior berkembang, tetapi ia biasanya bersifat tempatan (di epigastrium atau di bahagian atas abdomen).

Kemudian fasa kedua berkembang - gejala klinikal berkurangan. Perforasi ditutup, gejala akut fasa pertama berkurangan, rasa sakit dan ketegangan otot dinding abdomen anterior berkurangan. Walau bagaimanapun, ramai pesakit mungkin masih mengalami kesakitan dalam fasa ini, walaupun keamatannya semakin lemah. Ketiadaan gas bebas dalam rongga perut adalah ciri.

Dalam fasa ketiga, komplikasi berkembang - abses terhad rongga perut, dan kadang-kadang - peritonitis meresap.

Dalam sesetengah kes, perforasi tertutup tidak didiagnosis, tetapi diambil untuk penyakit ulser peptik yang lebih teruk.

Apabila ulser di antara lapisan omentum yang lebih rendah berlubang, gejala klinikal berkembang dengan perlahan, sakitnya agak kuat, dan tanda-tanda klinikal abses yang berkembang pada omentum yang lebih rendah muncul - sakit tempatan meningkat semula, infiltrat keradangan terhad diraba (dalam unjuran penembusan yang dilindungi). Infiltrat dikesan oleh pemeriksaan ultrasound pada rongga perut.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Data makmal dan instrumental

1. Kiraan darah lengkap: leukositosis ciri, peralihan kiri dalam formula leukosit, peningkatan bilangan neutrofil jalur, granulariti toksik neutrofil (terutama dengan perkembangan peritonitis), peningkatan ESR.
2. Analisis air kencing am: sejumlah kecil protein mungkin muncul.
3. Ujian darah biokimia: peningkatan paras bilirubin dan alanine aminotransferase dalam darah (terutama jika perforasi diliputi oleh hati), kemungkinan peningkatan paras gamma globulin dan beta globulin.
4. Dengan perkembangan peritonitis dan oliguria, tahap urea dalam darah mungkin meningkat.
5. ECG - mendedahkan perubahan meresap (dystrophic) dalam miokardium dalam bentuk penurunan amplitud gelombang T di dada dan petunjuk standard, kemungkinan pergeseran selang ST ke bawah dari garisan, aritmia extrasystolic.
6. Fluoroskopi biasa atau radiografi abdomen mendedahkan kehadiran gas dalam bentuk bulan sabit di sebelah kanan di bawah diafragma.
7. Ultrasound organ perut mendedahkan penyusupan radang di kawasan perut dengan penembusan tertutup atau di kawasan retroperitoneal dengan penembusan di kawasan ini.