Penyakit trofoblastik

Penyakit trofoblastik (gestational) ialah istilah umum untuk spektrum anomali proliferatif berkaitan kehamilan yang berasal daripada trofoblas. Ciri penting penyakit trofoblastik ialah pembentukan sista luteal ovari, yang diperhatikan dalam 50% kes. Kebanyakan pesakit mempunyai sista luteal dua hala, yang boleh mencapai saiz yang besar dan mengisi keseluruhan rongga perut.

Epidemiologi

Insiden penyakit trofoblas mempunyai corak geografi tertentu - berbeza dari 0.36% di Asia hingga 0.008% di negara Eropah (berkaitan dengan bilangan kehamilan). Epidemiologi sedemikian dikaitkan dengan pelanggaran status imun wanita dengan sejumlah besar kehamilan dan selang pendek di antara mereka. Walau bagaimanapun, penjelasan yang tepat untuk fakta ini masih belum ditemui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gejala penyakit trofoblastik

Gejala utama penyakit trofoblas ialah selepas amenorea, pendarahan rahim berlaku, kadang-kadang disertai dengan pembebasan pelbagai gelembung dengan kandungan telus.

Gejala lain penyakit trofoblastik:

• gestosis awal yang teruk (loya, muntah), preeklampsia;
• saiz rahim melebihi usia kehamilan yang dijangkakan;
• semasa pemeriksaan faraj - rahim adalah konsisten elastik keras, lebih lama daripada tempoh kehamilan yang dijangkakan;
• palpasi rahim (jika besar - tiada tanda-tanda janin);
• ketiadaan degupan jantung dan pergerakan janin;
• ketiadaan tanda-tanda janin dalam rongga rahim (mengikut data ultrasound);
• pengesanan kualitatif dan kuantitatif gonadotropin chorionic manusia dalam air kencing dan darah (dalam kes tahi lalat hidatidosa, tahap gonadotropin chorionic manusia melebihi parasnya dalam kehamilan normal sebanyak 50-100 kali).
• sakit di bahagian bawah abdomen dengan perkembangan choriocarcinoma;
• gejala yang disebabkan oleh penyetempatan utama metastasis tumor (hemoptysis, gejala neurologi, dll.).

Tahap

Klasifikasi klinikal koriokarsinoma (FIGO, 1992):

• Peringkat I - lesi terhad kepada rahim, tiada metastasis.
• Peringkat II - lesi melepasi rahim, tetapi masih terhad kepada alat kelamin.
• Peringkat III - metastasis ke paru-paru.
• Peringkat IV - lesi metastatik organ lain.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Borang

Penyakit trofoblastik termasuk:

• tahi lalat hidatidosa,
• tahi lalat invasif (malignan),
• koriokarsinoma,
• tumor trofoblastik tapak plasenta.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tahi lalat hidatidosa

Tahi lalat hidatidosa dicirikan oleh edema dan pembesaran vili plasenta dengan hiperplasia kedua-dua lapisan trofoblas. Ia mempunyai dua jenis - lengkap dan separa; yang terakhir dibezakan dengan kehadiran janin atau bahagiannya bersama-sama dengan vili utuh.

Tahi lalat invasif ialah tahi lalat hidatidosa dengan pencerobohan miometrium, hiperplasia trofoblas dan pemeliharaan struktur vilus plasenta.

Dalam kes tahi lalat hidatidosa, sista luteal mungkin muncul dalam tempoh 2 minggu pertama. Kehadiran mereka berfungsi sebagai tanda prognostik yang tidak menguntungkan. Regresi sista luteal diperhatikan dalam masa 3 bulan selepas penyingkiran tahi lalat hidatidosa.

Tumor trofoblastik tapak plasenta

Tumor trofoblas plasenta timbul daripada trofoblas katil plasenta dan terdiri terutamanya daripada sel sitotrofoblas; ia boleh menjadi gred keganasan rendah atau tinggi.

[ 16 ]

Karsinoma korionik

Koriokarsinoma yang berkaitan dengan kehamilan timbul daripada sito- dan syncytiotrophoblast, iaitu dari kedua-dua lapisan trofoblas, paling kerap dilokalkan dalam rahim, dan boleh berlaku semasa dan selepas selesai kehamilan normal atau patologi (pengguguran, keguguran, melahirkan anak, tahi lalat hidatidosa, kehamilan ektopik). Dalam kes kehamilan ektopik, ia disetempat di dalam tiub atau ovari, yang sangat jarang berlaku. Koriokarsinoma ovari boleh berkembang daripada sel kuman, ia tidak dikaitkan dengan kehamilan dan diklasifikasikan sebagai tumor sel kuman (iaitu, ia bukan trofoblas).

Secara makroskopik, choriocarcinoma mungkin tumor nodular yang terletak pada permukaan dalaman rongga rahim, intermuskular, di bawah penutup serous, atau dalam bentuk pertumbuhan meresap. Tumor berwarna ungu gelap, mempunyai konsistensi lembut, tidak mengandungi vesel, dan bersaiz dari 0.5 hingga 12 sentimeter atau lebih. Dalam kebanyakan kes, ia terletak submukosa.

Secara mikroskopik, choriocarcinoma mempunyai 3 histotaip: syncytial, cytotrophoblastic dan mixed. Ciri ciri termasuk pencerobohan epitelium korionik, kawasan nekrosis dan pendarahan yang luas, dan kelompok sel Langhans yang terpencil.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikasi dan akibatnya

Mengambil etoposide meningkatkan risiko mendapat leukemia. Ia hanya boleh digunakan pada pesakit dengan penyakit yang teruk.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostik penyakit trofoblastik

Diagnosis penyakit trofoblastik adalah berdasarkan data berikut:

• anamnesis;
• pemeriksaan klinikal;
• sinaran, kaedah penyelidikan histologi dan hormon.

Penting secara klinikal: anamnesis terperinci, pemeriksaan ginekologi dengan pengesanan sianosis membran mukus faraj dan serviks, pembesaran dan kesakitan rahim, kemungkinan metastasis.

Diagnostik radiologi termasuk ultrasound, ultrasonografi Doppler, angiografi, pengimejan resonans magnetik (MRI) dan tomografi berkomputer (CT).

Ultrasound dan Dopplerography adalah bermaklumat, mudah, boleh dipercayai dan boleh digunakan untuk mendiagnosis tahi lalat dan koriokarsinoma hidatidosa dan invasif, serta metastasis ke hati, buah pinggang dan ovari. Sebagai bukan invasif dan tidak berbahaya, ia amat diperlukan untuk memantau keberkesanan kemoterapi. Angiografi kontras membolehkan diagnosis koriokarsinoma yang lebih tepat, terutamanya dengan data histologi negatif daripada pengikisan endometrium dan hormon trofoblastik.

[ 26 ], [ 27 ]

Rawatan penyakit trofoblastik

Penyakit trofoblastik adalah salah satu bentuk penyakit malignan yang jarang berlaku, dicirikan oleh kadar penyembuhan yang tinggi dengan kemoterapi walaupun dengan kehadiran metastasis jauh.

Kaedah utama merawat penyakit trofoblastik ialah kemoterapi, yang digunakan secara bebas dan dalam terapi kompleks. Dalam rawatan kompleks bentuk penyakit trofoblastik tertentu, terapi pembedahan dan radiasi digunakan.

Prinsip rawatan tahi lalat hidatidosa

1. Aspirasi vakum atau penyingkiran tahi lalat hidatidosa melalui kuretase rahim dengan pemberian agen pengecutan rahim (oksitosin intravena, dll.).
2. Histerektomi untuk tahi lalat hidatidosa yang besar, pendarahan yang ketara, kekurangan syarat untuk mengosongkan rahim; keengganan wanita itu untuk hamil lagi. Ovari dengan sista theco-luteal tidak dikeluarkan.
3. Selepas penyingkiran tahi lalat, pemerhatian dijalankan selama dua tahun (memantau kandungan gonadotropin korionik manusia dalam air kencing sekali sebulan).
4. Kemoterapi pencegahan (methotrexate) selepas pemindahan tahi lalat hidatidosa menggunakan aspirasi vakum dilakukan dalam kes berikut: umur lebih 40 tahun, percanggahan antara saiz rahim dan tempoh kehamilan yang dijangkakan, kehadiran sista luteal semasa tempoh tahi lalat hidatidosa, peningkatan paras korionik manusia 20/30,030 gonadotropin lebih tinggi selepas pemindahan atau selepas rawatan pembedahan tahi lalat invasif, kekurangan pemantauan dinamik tahap gonadotropin korionik manusia.

Prinsip rawatan choriocarcinoma

1. Kemoterapi lini pertama (methotrexate, actinomycin D, chlorambucil, 6-mercaptopurine, adriamycin, ubat platinum dan alkaloid).
2. Rawatan pembedahan. Petunjuk: pendarahan rahim yang banyak, kecenderungan tumor untuk berlubang, rahim besar, rintangan tumor terhadap kemoterapi. Jumlah pembedahan: pada wanita muda dengan tumor tanpa metastasis - pemusnahan rahim tanpa pelengkap, selepas 40 tahun - pemusnahan rahim dengan pelengkap.
3. Pelepasan dibuat selepas 3 ujian negatif untuk human chorionic gonadotropin, dijalankan pada selang 1 minggu.
4. Pemerhatian. Penentuan titer gonadotropin korionik manusia (sekali setiap 2 minggu) selama 3 bulan, kemudian sekali setiap 6 bulan selama 2 tahun. X-ray dada sekali setiap 3 bulan (selama setahun). Kontraseptif (COC) disyorkan selama setahun.

Pilihan rejimen rawatan sedang dijalankan dengan mengambil kira tahap risiko mengembangkan ketahanan tumor terhadap kemoterapi mengikut skala WHO.

Menurut skala WHO, terdapat 3 darjah risiko perkembangan rintangan: rendah (jumlah mata kurang daripada 5), sederhana (5-7 mata) dan tinggi (8 mata atau lebih).

Dalam kes risiko rendah rintangan tumor terhadap kemoterapi (ketiadaan metastasis, kecil, sehingga 3 cm, saiz tumor rahim, tahap hCG rendah dalam serum darah dan tempoh penyakit kurang daripada 4 bulan), monochemotherapy lini pertama dengan methotrexate atau dactinomycin dilakukan. Keberkesanan monochemotherapy adalah antara 68.7 hingga 100%.

Tanda terawal penentangan tumor terhadap kemoterapi ialah ketiadaan penurunan atau peningkatan hCG serum dalam dua ujian berulang pada selang 1 minggu.

Skala WHO untuk menentukan rintangan koriokarsinoma terhadap kemoterapi

Faktor risiko	Bilangan mata
	0	1	2	3
Umur, tahun	Sehingga 39	Lebih 39
Hasil kehamilan sebelumnya	Tahi lalat hidatidosa	Pengguguran	Bersalin
Selang*, bulan	Kurang daripada 4	4-6	7-12	Lebih daripada 12
Tahap HCG, IU/L	Kurang daripada 10**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Lebih daripada 10 5
Kumpulan darah		0 atau A	B atau AB
Tumor terbesar, termasuk tumor rahim	Kurang daripada 3 cm	3-5 cm	Lebih daripada 5 cm
Penyetempatan metastasis		Limpa, buah pinggang	Saluran gastrousus, hati	Otak
Bilangan metastasis		1-3	4-8	Lebih daripada 8
Kemoterapi sebelumnya			1 dadah	2 sitostatik atau lebih

• * Selang antara akhir kehamilan sebelumnya dan permulaan kemoterapi.
• ** Tahap rendah gonadotropin korionik manusia mungkin berlaku dengan tumor trofoblastik di tapak plasenta.

Untuk rawatan pesakit dengan bentuk tumor yang tahan, pelbagai rejimen kemoterapi (baris ke-2) digunakan dengan peningkatan dalam dos ubat yang diberikan dan kekerapan kursus.

Dalam kes risiko sederhana dan tinggi untuk perkembangan rintangan tumor (kehadiran metastasis, saiz tumor lebih daripada 3 cm, tahap tinggi gonadotropin korionik manusia, tempoh gejala lebih daripada 4 bulan, permulaan penyakit sejurus selepas bersalin), kombinasi polychemotherapy digunakan mengikut pelbagai rejimen: MAC (methotrexate, dactinomycin, chlorambucin); EMA-CO (etoposide, dactinomycin, methotrexate, vincristine, cyclophosphamide, leucovorin), SNAMOSA (hydroxyurea, dactinomycin, methotrexate, leucovorin, vincristine, cyclophosphamide, doxorubicin); PVB (cisplatin, vinblastine, bleomycin), EHMMAC (etoposide, hydroxyurea, dactinomycin, methotrexate, vincristine). Gabungan ubat lini kedua yang paling berkesan dan kurang toksik ialah rejimen EMA-CO.

Untuk rawatan fokus tumor yang tahan, gabungan penyingkiran pembedahan dan kemoterapi lini kedua adalah sangat penting. Dalam kes metastasis jauh ke otak, gabungan polychemotherapy dilakukan dalam kombinasi dengan terapi sinaran ke seluruh otak; terapi radiasi adalah mungkin sekiranya metastasis ke parametrium.

Oleh itu, pembedahan dan terapi sinaran adalah kaedah rawatan tambahan.

Pencegahan

Susulan pesakit selepas tahi lalat hidatidosa dijalankan selama 4 tahun. Ia bertujuan untuk diagnosis awal kemungkinan koriokarsinoma dan termasuk yang berikut: pemantauan kitaran haid, kontraseptif selama 2 tahun, pemeriksaan am dan pemeriksaan ginekologi, penentuan tahap hCG dalam serum darah sekali setiap 2 minggu sehingga penunjuk dinormalisasi dan kemudian setiap 6 minggu dalam enam bulan pertama, kemudian setiap 8 minggu dalam 6 bulan berikutnya.

Sekali setiap 4 bulan - pada tahun kedua dan sekali setahun semasa tahun ketiga dan keempat; ultrasound organ pelvis dan X-ray dada 2 minggu selepas pemindahan tahi lalat hidatidosa dan kemudian sekali setahun dalam tempoh dua tahun pertama. Tempoh pemerhatian berikut disyorkan untuk pesakit yang menerima kemoterapi pencegahan selepas tahi lalat hidatidosa: 3 bulan pertama - sekali setiap 2 minggu, kemudian setiap bulan selama 3 bulan, kemudian mengikut skema yang ditentukan.

Susulan pesakit dengan choriocarcinoma dijalankan selama 5 tahun dan juga termasuk menogram, kontrasepsi selama 2 tahun, pemeriksaan umum dengan pemeriksaan kelenjar susu, pemeriksaan ginekologi, penentuan tahap hCG dalam serum darah setiap bulan pada tahun pertama, sekali setiap 3 bulan pada tahun ke-2, sekali setiap tahun dan empat bulan sekali dalam tahun ketiga. Ultrasound organ pelvis dan radiografi atau CT paru-paru sekali setiap 2 bulan pada tahun pertama dan kemudian sekali setahun semasa susulan.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]