Detasmen pramatang plasenta yang terletak secara normal

Pemisahan pramatang plasenta dari dinding rahim sebelum kelahiran dan selepas 20 minggu kehamilan adalah salah satu penentu morbiditi ibu yang paling ketara, serta morbiditi dan kematian perinatal. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Insiden abruptio placentae dianggarkan berkisar antara 0.6–1% daripada kehamilan di Amerika Syarikat, [ 3 ] tetapi insiden yang dilaporkan adalah lebih rendah (0.4–0.5%) di negara Eropah Utara 5 dan lebih tinggi (3.5–3.8%) di beberapa negara Asia Selatan.[ 4 ]

Kematian ibu dalam patologi ini adalah 1.6-15.6%, kematian perinatal adalah 20-35.0‰. [ 5 ], [ 6 ] Risiko pembedahan cesarean adalah antara 2.4 hingga 61.8 (julat insiden: 33.3-91%) dan merupakan hasil kelahiran yang paling kerap dilaporkan berkaitan dengan gangguan. [ 7 ]

Gejala detasmen pramatang plasenta yang terletak secara normal

Lazimnya, pemisahan pramatang plasenta yang terletak secara normal menunjukkan simptom ibu pendarahan faraj, sakit perut dan kontraksi, dan/atau kadar denyutan jantung janin yang tidak normal.[ 8 ], [ 9 ] Keadaan ini juga dicirikan oleh disfungsi plasenta kronik dan pemisahan dari dinding rahim, yang, apabila ia berkembang, boleh menyebabkan penurunan bekalan oksigen di permukaan tempat dan yang sepadan. janin.[ 10 ] Proses ini boleh membawa kepada peningkatan risiko berat lahir rendah, kelahiran pramatang dan kematian perinatal. Kes-kes gangguan yang teruk boleh berkembang dengan cepat kepada kehilangan darah ibu yang ketara, hipoksia janin, dan kematian janin, yang mungkin membawa kepada keperluan pembedahan cesarean kecemasan.[ 11 ]

Borang

Tiada klasifikasi tunggal detasmen pramatang bagi plasenta yang terletak secara normal.

Dalam kes detasmen plasenta yang terletak secara normal, perbezaan dibuat antara:

• detasmen dengan pendarahan luaran atau kelihatan - pendarahan dari faraj;
• detasmen dengan pendarahan dalaman atau tersembunyi - darah terkumpul di antara plasenta dan dinding rahim, membentuk hematoma retroplacental;
• detasmen dengan pendarahan gabungan atau campuran - terdapat pendarahan tersembunyi dan boleh dilihat. Mengikut kawasan detasmen, terdapat:
• separa (progresif atau tidak progresif);
• lengkap.

Mengikut keterukan gambar klinikal, detasmen dibahagikan kepada:

• ringan (detasmen kawasan kecil plasenta);
• sederhana (detasmen 1/4 permukaan plasenta);
• teruk (detasmen lebih daripada 2/3 permukaan plasenta).

Diagnostik detasmen pramatang plasenta yang terletak secara normal

Wanita hamil sering didiagnosis dengan gestosis lembap jangka panjang, hipertensi, penyakit buah pinggang, dan penyakit berjangkit akut. Kurang kerap, detasmen pramatang berlaku selepas versi obstetrik luaran janin, amniosentesis, trauma perut pelbagai etiologi, dan perubahan pesat dalam jumlah rahim akibat pecahnya cecair amniotik dalam polyhydramnios. [ 12 ]

• Dalam kes detasmen pramatang plasenta yang terletak secara normal pada tahap ringan semasa kehamilan, keadaan wanita hamil adalah memuaskan. Selaput lendir dan kulit yang kelihatan adalah warna normal atau sedikit pucat, nadi cepat, tetapi pengisian memuaskan, terdapat sedikit kesakitan pada rahim, selalunya tiada tanda-tanda pendarahan luaran, kadang-kadang terdapat sedikit pelepasan darah dari saluran kemaluan. Keadaan janin adalah memuaskan. Semasa kehamilan, diagnosis boleh dibuat menggunakan ultrasound (pengesanan hematoma retroplacental jika darah tidak dikeluarkan). Diagnosis akhir ditubuhkan selepas bersalin, apabila kemurungan berbentuk kawah dan bekuan darah ditentukan pada permukaan ibu plasenta.
• Dalam kes detasmen pramatang plasenta yang terletak pada tahap sederhana semasa kehamilan, keadaan wanita hamil adalah sederhana. Gejala kejutan hemoragik muncul: membran mukus yang kelihatan dan kulit menjadi pucat tajam, kulit sejuk apabila disentuh, lembap. Nadi kerap, pengisian dan ketegangan lemah, tekanan arteri rendah, pernafasan cepat. Rahim tegang, konsisten padat, bentuk tidak simetri akibat hematoma retroplasenta dan sangat menyakitkan apabila palpasi di kawasan tertentu. Selalunya, bonjol dan ketegangan tempatan ditentukan di atas tempat gangguan plasenta apabila ia disetempat pada dinding anterior rahim. Oleh kerana kesakitan rahim, adalah mustahil untuk meraba bahagian kecil janin. Aktiviti motor janin dinyatakan atau lemah, takikardia atau bradikardia diperhatikan pada janin semasa auskultasi. Kematiannya adalah mungkin akibat hipoksia akut. Pelepasan berdarah (terang atau gelap) dari saluran kemaluan ditentukan.
• Dalam kes gangguan pramatang yang teruk, permulaan penyakit itu tiba-tiba. Terdapat sakit perut yang tajam, kelemahan teruk, pening, dan sering pengsan. Kulit dan membran mukus yang kelihatan pucat, muka diliputi peluh sejuk. Nadinya laju, lemah dalam isipadu dan ketegangan. Tekanan arteri adalah rendah. Perut membuncit secara mendadak, rahim tegang, menyakitkan untuk palpasi, dengan bengkak tempatan, bahagian kecil janin dan degupan jantung tidak ditentukan kerana nada yang jelas dan kesakitan rahim. Pendarahan luaran dari saluran kemaluan tidak hadir atau sederhana, ia sentiasa sekunder dan kurang banyak daripada pendarahan dalaman. Jenis gangguan plasenta adalah sangat penting untuk diagnosis.
• Dalam kes gangguan plasenta marginal, pendarahan luaran diperhatikan, biasanya tidak disertai dengan sindrom kesakitan. Dalam kes gangguan plasenta pusat dan pembentukan hematoma, pendarahan luaran tidak hadir walaupun dengan sindrom kesakitan yang teruk. Ini adalah bentuk yang sangat berbahaya, yang membawa kepada kematian janin, gangguan hipovolemik yang teruk pada ibu. Gambar klasik detasmen pramatang plasenta yang terletak secara normal diperhatikan hanya pada 10% wanita. Dalam 1/3 wanita hamil, sindrom kesakitan tidak hadir sebagai salah satu tanda diagnostik penting patologi ini. Gejala klinikal utama detasmen adalah pelepasan berdarah dari saluran kemaluan dan tanda-tanda hipoksia intrauterin janin.

Kaedah penyelidikan khas

Menilai keterukan kehilangan darah.

• Ujian darah biokimia (protein kurang daripada 60 g/l).
• Hemostasis: [ 13 ]
  • fasa hiperkoagulasi - peningkatan jumlah tromboplastin dan protrombin, masa pembekuan kurang daripada 4 minit, ujian parakoagulasi (etanol, b-naphthol, protamin sulfat) tidak berubah;
  • fasa peralihan - tahap fibrinogen kurang daripada 2 g/l, ujian parakoagulasi adalah positif, jumlah produk degradasi fibrin meningkat, masa trombin lebih daripada 30-35 s, masa prothrombin lebih daripada 20 s, jumlah antitrombin III kurang daripada 75%;
  • fasa hypocoagulation: tahap fibrinogen kurang daripada 1.5 g/l, ujian parakoagulasi selalunya negatif, tahap produk degradasi fibrin lebih daripada 2×10 ^-2 g/l, masa trombin lebih daripada 35 s, masa prothrombin lebih daripada 22 s, tahap antitrombin III 30-60%, kiraan platelet menurun.
• Ultrasound (menentukan lokasi gangguan plasenta, saiz hematoma retroplacental, strukturnya). Dalam kes gangguan plasenta marginal dengan pendarahan luaran, ia tidak selalu dikesan.
• CTG.
• Doppler.

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

• Pakar bius: keperluan untuk penghantaran perut.
• Neonatologist-resuscitator: keperluan untuk langkah resusitasi semasa kelahiran kanak-kanak dalam keadaan asfiksia sederhana atau teruk.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan hendaklah dibuat dengan syarat berikut.

• Pendarahan dengan plasenta previa jarang digabungkan dengan patologi vaskular ( gestosis, hipertensi ), pyelonephritis. Kejutan hemoragik bukanlah tipikal. Pendarahan berulang tanpa gejala sakit adalah tipikal. Rahim tidak menyakitkan semasa palpasi, bentuk dan saiz normal. Fetus selalunya dalam kedudukan sungsang, serong, melintang. Bahagian pembentangan terletak tinggi di atas pintu masuk ke pelvis kecil. Janin menderita sedikit.
• Pendarahan dari sinus marginal yang pecah pada plasenta berlaku secara tiba-tiba pada akhir kehamilan atau peringkat pertama bersalin. Ia biasanya berhenti dalam masa 10 minit. Darah yang mengalir keluar berwarna merah. Pendarahan berulang mungkin berlaku. Wanita hamil dengan patologi ini sering mengalami gestosis dan kehamilan berganda. Prognosis untuk janin adalah baik. Diagnosis akhir ditubuhkan selepas bersalin, apabila sinus yang rosak dan bekuan darah yang tetap di pinggir plasenta ditentukan.
• Pecah saluran tali pusat dengan lampiran pleura. Pendarahan (asal janin) berkembang secara tiba-tiba dengan pecah spontan atau buatan kantung amniotik, sederhana, berwarna merah tua, dengan cepat membawa kepada kematian janin. Janin yang mati berwarna putih pucat (anemia). Patologi ini harus diandaikan jika degupan jantung janin mula menderita serta-merta selepas pecah membran dan permulaan pendarahan. Diagnosis akhir ditetapkan selepas memeriksa plasenta: saluran tali pusat yang rosak dilekatkan pada membran atau ke lobus tambahan plasenta.
• Rahim pecah semasa mengandung (di sepanjang parut). Rahim selepas pecah berkurangan dalam jumlah, janin mati, teraba di bawah dinding perut. Wanita hamil berada dalam keadaan terkejut (kulit pucat, nadi seperti benang, tekanan darah berkurangan secara mendadak). Laparotomi kecemasan dan, sebagai peraturan, penyingkiran rahim ditunjukkan.
• Pendarahan daripada pecah vena varikos faraj, ektopia, polip, dan karsinoma serviks boleh dikecualikan dengan memeriksa faraj dan serviks menggunakan cermin yang dipanaskan.

Rawatan detasmen pramatang plasenta yang terletak secara normal

Matlamat rawatan adalah untuk menghentikan pendarahan.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Pendarahan dari saluran kemaluan dalam sebarang keamatan.

Rawatan bukan ubat

Rehat katil.

Terapi ubat

Pilihan kaedah rawatan untuk gangguan plasenta pramatang ditentukan oleh keparahan pendarahan dan keadaan ibu dan janin. [ 14 ]

Dalam kes gangguan plasenta semasa kehamilan (sehingga 34-35 minggu), jika keadaan wanita hamil dan janin tidak menderita dengan ketara, tiada pendarahan luaran atau dalaman yang ketara, pendekatan tunggu dan lihat adalah mungkin.

Terapi bertujuan untuk merawat penyakit yang menyebabkan detasmen (hipertensi, gestosis, dll.), mengurangkan nada rahim, membetulkan hemostasis, dan memerangi anemia dan kejutan.

Rawatan dijalankan di bawah kawalan ultrasound, Doppler, CTG; ia termasuk rehat tidur, pentadbiran antispasmodik, agen antiplatelet, multivitamin, agen antianemia:

• drotaverine 2% penyelesaian 2-4 ml intramuskular, intravena;
• etamzilat intravena, intramuskular 2-4 ml, kemudian setiap 4-6 jam 2 ml. Dalam kes gangguan plasenta, agonis β-adrenergik tidak boleh digunakan.

Prinsip asas rawatan kejutan hemoragik.

• Menghentikan pendarahan.
• Penyelenggaraan peredaran makro dan mikro (hemodilusi terkawal).
• Pembetulan asidosis metabolik bersamaan (larutan natrium bikarbonat 4% pada kadar 2 ml/kg berat badan).
• Pentadbiran glukokortikoid (0.7–0.5 g hidrokortison atau dos yang setara dengan prednisolon atau deksametason).
• Mengekalkan diuresis yang mencukupi pada tahap 50-60 ml/j dengan dos kecil furosemide (10-20 mg) selepas pemberian setiap liter cecair.
• Pemindahan pesakit ke pengudaraan buatan sekiranya hiperkapnia meningkat (peningkatan PCO2 hingga 60 mm Hg), kehadiran gejala kegagalan pernafasan.
• Penggunaan antibiotik bermula dengan ubat cephalosporin.
• Melegakan kesakitan yang mencukupi.

Rawatan pembedahan

Dalam bentuk detasmen pramatang yang sederhana dan teruk pada plasenta yang terletak secara normal semasa kehamilan, pembedahan cesarean kecemasan ditunjukkan untuk kepentingan wanita hamil, tanpa mengira sama ada janin masih hidup. Dengan kehadiran pelbagai pendarahan di dinding rahim (rahim Kuveler), pemusnahan rahim tanpa pelengkap ditunjukkan kerana risiko pendarahan dalam tempoh selepas operasi terhadap latar belakang koagulopati dan hipotensi rahim.

Pendidikan pesakit

Seorang wanita hamil mesti dimaklumkan tentang kemasukan ke hospital segera jika pendarahan kecil dari saluran kemaluan berlaku.

Pengurusan selanjutnya

Pada hari ke-2-3, terapi infusi dan pembetulan keseimbangan elektrolit diteruskan, enema pembersihan diberikan, dan latihan pernafasan dilakukan. Pada hari ke-5-6, ultrasound dilakukan untuk menilai saiz rahim, rongganya, keadaan jahitan, dan kehadiran hematoma. Pada hari ke-6-7, jahitan dikeluarkan dari dinding perut anterior.

Pencegahan

Diagnosis tepat pada masanya dan rawatan wanita hamil dengan penyakit yang membawa kepada gangguan plasenta (hipertensi arteri, gestosis, dll.), pengurangan nada rahim, pembetulan hemostasis.

Ramalan

Prognosis untuk kehidupan ibu dan janin adalah samar-samar. Hasil penyakit bergantung pada faktor etiologi, keterukan detasmen, ketepatan masa diagnosis, sifat pendarahan (luaran, dalaman), pilihan kaedah rawatan yang mencukupi, keadaan badan wanita hamil, dan tahap kematangan janin.

Sumber

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Gangguan plasenta dan kematian perinatal dengan penghantaran pramatang sebagai pengantara: merungkai kesan langsung dan tidak langsung. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G, et al. Gangguan plasenta: faktor risiko, pengurusan dan prognosis ibu-janin. Kajian kohort selama 10 tahun. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Faktor risiko dan hasil ibu di hospital penjagaan tertiari. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Gangguan plasenta: epidemiologi, faktor risiko dan akibat. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Abruptio plasenta dan hasil kehamilan yang buruk. J Pak Med Prof. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Hasil kehamilan dalam gangguan plasenta. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Pembentangan klinikal dan faktor risiko gangguan plasenta. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Ginekologi: panduan kebangsaan / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - ed. ke-2, disemak. dan tambahan - Moscow: GEOTAR-Media, 2022.
9. Obstetrik: panduan kebangsaan / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - ed. ke-2, disemak. dan tambahan - Moscow: GEOTAR-Media, 2022.