Pyelonephritis kehamilan

Pyelonephritis adalah proses berjangkit dan keradangan yang tidak spesifik dengan lesi awal yang dominan pada tisu interstisial, pelvis buah pinggang dan tubulus, diikuti dengan penglibatan glomeruli dan saluran buah pinggang dalam proses patologi.

Proses keradangan di buah pinggang yang berlaku semasa kehamilan dipanggil "pyelonephritis gestasi".

Epidemiologi

Jangkitan saluran kencing adalah penyakit yang paling biasa semasa kehamilan, termasuk pada wanita yang kelihatan sihat dengan fungsi buah pinggang yang normal dan tiada perubahan struktur dalam saluran kencing dalam tempoh pranatal.

Di seluruh dunia, pyelonephritis adalah salah satu manifestasi jangkitan yang paling biasa semasa kehamilan. [ 1 ] Pyelonephritis merumitkan 1 hingga 2% daripada semua kehamilan; [ 2 ] kejadiannya bergantung kepada kelaziman bakteria asimptomatik dalam populasi. Pyelonephritis berlaku terutamanya pada trimester kedua dan ketiga, dengan kira-kira 10-20% berlaku pada trimester pertama. [ 3 ]

Pyelonephritis boleh menyebabkan kelahiran pramatang dalam 20–30% wanita, dan bayi ini berisiko tinggi untuk kematian neonatal.[ 4 ],[ 5 ]

Punca pyelonephritis semasa mengandung

Jenis mikroorganisma yang menyebabkan jangkitan saluran kencing adalah serupa pada wanita hamil dan tidak hamil, mengesahkan mekanisme biasa jangkitan jangkitan ke dalam saluran kencing.

Etiologi pyelonephritis gestasi secara langsung berkaitan dengan mikroflora usus obligat dan fakultatif. Patogen yang paling biasa adalah bakteria dari keluarga Enterobacteriaceae, di mana Escherichia coli menyumbang sehingga 80-90%. Kepentingan mikroorganisma lain: kedua-dua bakteria gram-negatif (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) dan gram-positif (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus dan aureus) - meningkat dengan ketara dalam kes jangkitan hospital.

Patogen yang jarang berlaku mungkin termasuk kulat genera Candida, stronglastomyces, dan patogen penyakit kelamin (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Virus tidak dianggap sebagai faktor etiologi bebas, tetapi mereka, bertindak bersama dengan bakteria, boleh memainkan peranan pencetus penyakit.

Faktor-faktor risiko

Faktor risiko untuk pyelonephritis kehamilan:

• sejarah jangkitan saluran kencing;
• kecacatan buah pinggang dan saluran kencing, batu dalam buah pinggang dan ureter;
• penyakit radang organ kemaluan wanita;
• diabetes mellitus;
• gangguan urodinamik yang disebabkan oleh kehamilan (pelebaran dan hypokinesia sistem intracavitary buah pinggang dan ureter terhadap latar belakang perubahan metabolik);
• taraf sosioekonomi yang rendah.

Pyelonephritis akut kehamilan berlaku pada 20-40% wanita dengan bakteria asimtomatik yang tidak dirawat, yang membolehkan kita menganggap fenomena ini juga sebagai faktor risiko untuk perkembangan pyelonephritis kehamilan.

Ramai wanita mengalami pyelonephritis pada zaman kanak-kanak, dan penyakit ini biasanya berterusan secara terpendam sehingga permulaan apa yang dipanggil "tempoh kritikal":

• penubuhan fungsi haid;
• permulaan aktiviti seksual;
• kehamilan.

Ini disebabkan terutamanya oleh perubahan hormon yang ketara dalam badan. Pyelonephritis lebih kerap didiagnosis dalam primigravidas, yang nampaknya bergantung pada ketidakcukupan mekanisme penyesuaian kepada perubahan (imun, hormon, dll.) yang wujud dalam tubuh wanita semasa proses kehamilan. Kebanyakan wanita mengalami serangan pyelonephritis pada trimester kedua kehamilan (22-28 minggu).

Perkembangan pyelonephritis kehamilan boleh menyebabkan gangguan kehamilan, bersalin dan tempoh selepas bersalin. Oleh itu, dengan pyelonephritis, kehamilan dalam 40-70% kes boleh menjadi rumit oleh gestosis, kekerapan kelahiran pramatang meningkat, hipotrofi janin dan kekurangan plasenta kronik berkembang.

Patogenesis

Kehamilan menyebabkan wanita terdedah kepada peningkatan risiko mendapat pyelonephritis. Tahap progesteron yang tinggi menyebabkan kelonggaran otot licin dan penurunan peristalsis sistem pengumpulan buah pinggang. Nada detrusor pundi kencing yang berkurangan mengakibatkan pengosongan yang tidak lengkap dan kapasiti pundi kencing meningkat. Di samping itu, tekanan rahim hamil pada sistem buah pinggang terdedah kepada pelbagai tahap pelebaran kalises buah pinggang, yang membawa kepada stasis kencing dan pembentukan fokus untuk kolonisasi bakteria. Ini dipertingkatkan lagi oleh perubahan fisiologi semasa kehamilan yang dikaitkan dengan peningkatan proteinuria dan glukosuria, yang menggalakkan pertumbuhan mikroorganisma. [ 6 ]

Borang

Tiada klasifikasi tunggal penyakit ini. Mengikut patogenesis, bentuk pyelonephritis berikut dibezakan.

• utama.
• Menengah:
  • obstruktif, dengan anomali anatomi;
  • dalam kes disembriogenesis buah pinggang;
  • dalam nefropati dismetabolik.

Bergantung pada sifat kursus, bentuk pyelonephritis berikut dibezakan.

• pedas.
• Kronik:
  • bentuk berulang yang nyata;
  • bentuk terpendam.

Bergantung pada tempoh penyakit, bentuk berikut dibezakan:

• pemburukan (aktif);
• perkembangan terbalik gejala (pengampunan separa);
• remisi (klinikal dan makmal).

Klasifikasi pyelonephritis mengikut pemeliharaan fungsi buah pinggang:

• tanpa kerosakan buah pinggang;
• dengan fungsi buah pinggang terjejas.

Komplikasi dan akibatnya

Dua komplikasi pyelonephritis yang paling serius semasa kehamilan adalah sepsis dan kekurangan paru-paru atau ARDS, yang berlaku dalam 1.9-17% dan 0.5-7% kes, masing-masing. [ 7 ], [ 8 ] Pengiktirafan awal komplikasi ini adalah penting untuk memastikan hasil yang menggalakkan; Oleh itu, adalah berguna untuk mengenal pasti dengan segera pesakit yang menghidap pyelonephritis yang berisiko lebih tinggi untuk komplikasi yang berpotensi memusnahkan ini. [ 9 ] Demam adalah tanda atau simptom sepsis yang paling biasa semasa mengandung; walau bagaimanapun, tanda-tanda vital abnormal tambahan mungkin hadir, menunjukkan kes sepsis yang lebih lanjut. [ 10 ]

Diagnostik pyelonephritis semasa mengandung

Diagnosis pyelonephritis kehamilan dibuat jika wanita hamil mempunyai:

• gambaran klinikal ciri (permulaan demam akut penyakit, disuria, gejala perkusi positif);
• leukocyturia lebih daripada 4000 dalam 1 ml;
• bacteriuria lebih daripada 10 ⁵ CFU/ml;
• leukositosis lebih daripada 11×10 ⁹ /l, pergeseran kiraan darah ke kiri.

Diagnosis pyelonephritis ditubuhkan secara klinikal berdasarkan simptom demam, sakit pinggang, dan kelembutan sudut costovertebral, disertai dengan piuria atau bacteriuria.

Pemeriksaan fizikal dalam pyelonephritis kehamilan

Secara klinikal, pyelonephritis kehamilan berlaku dalam bentuk akut atau kronik. Dalam kes pemburukan pyelonephritis kronik, penyakit itu harus dianggap sebagai keradangan akut. Gambar klinikal pyelonephritis kehamilan dalam tempoh kehamilan yang berbeza mempunyai ciri khasnya sendiri. Mereka disebabkan terutamanya oleh tahap pelanggaran laluan air kencing dari saluran kencing atas. Jika pada trimester pertama kehamilan mungkin terdapat kesakitan yang teruk di kawasan lumbar dengan penyinaran ke abdomen bawah, alat kelamin luar, menyerupai kolik buah pinggang, maka pada trimester kedua dan ketiga rasa sakitnya kurang sengit.

Pyelonephritis akut pada wanita hamil dicirikan oleh gejala mabuk umum badan, demam dengan menggigil dan berpeluh banyak, arthralgia dan sakit otot, yang digabungkan dengan aduan sakit di kawasan lumbar, sering memancar ke bahagian atas abdomen, pangkal paha, dan paha. Ketidakselesaan semasa membuang air kecil dan disuria juga diperhatikan. Pemeriksaan objektif mendedahkan kesakitan apabila menekan pada sudut costovertebral pada bahagian yang terjejas, dan simptom perkusi positif. Dengan palpasi bimanual serentak lumbar dan hipokondrium, kesakitan tempatan di kawasan lumbar dan ketegangan pada otot dinding abdomen anterior dicatatkan.

Dalam sesetengah pesakit, gejala mabuk umum mengatasi manifestasi tempatan, dan oleh itu ujian makmal diperlukan untuk menjelaskan diagnosis.

Pyelonephritis kronik semasa proses kehamilan boleh berlaku dengan eksaserbasi (gambar klinikal pyelonephritis akut), serta dalam bentuk bakteria asimtomatik.

Kaedah penyelidikan makmal dan instrumental untuk pyelonephritis kehamilan

• Ujian darah klinikal menunjukkan leukositosis melebihi 11x10 ⁹ /l, anjakan neutrofilik dalam formula leukosit ke kiri disebabkan oleh peningkatan neutrofil jalur, anemia hipokromik (hemoglobin di bawah 100 g/l), dan peningkatan ESR.
• Ujian darah biokimia. Tahap jumlah protein, kolesterol, sisa nitrogen dalam pyelonephritis biasanya normal; disproteinemia (peningkatan tahap alpha2- dan gamma-globulin), peningkatan tahap asid sialik, mukoprotein, dan tindak balas positif terhadap protein C-reaktif adalah kepentingan diagnostik.
• Analisis air kencing. Pyuria terdapat pada hampir semua pesakit dengan pyelonephritis, ia adalah gejala makmal awal. Leukocyturia adalah lebih daripada 4000 dalam 1 ml (ujian Nechiporenko). Semasa mikroskopi sedimen kencing, cylindruria boleh dikesan selari dengan leukocyturia, terutamanya disebabkan oleh silinder hyaline atau leukosit (pengesanan yang terakhir terhadap latar belakang pyuria dengan tahap kebarangkalian yang tinggi mengesahkan diagnosis pyelonephritis), proteinuria kecil, kadang-kadang mikrohematuria. Tindak balas alkali air kencing paling kerap dikesan disebabkan oleh aktiviti penting bakteria penghasil urea.
• Ujian Reberg: fungsi penapisan buah pinggang terjejas hanya dalam kes penyakit yang teruk.
• Penyelidikan mikrobiologi.

Kehadiran sejumlah besar epitelium desquamated dalam smear air kencing menunjukkan pencemaran air kencing dengan flora faraj, dan oleh itu analisis mesti diulang.

• Pengesanan 1 atau lebih sel bakteria dalam bidang pandangan mikroskop menunjukkan kehadiran 10 ⁵ atau lebih mikroorganisma dalam 1 ml air kencing.
• Kaedah standard penyelidikan mikrobiologi adalah kultur air kencing dengan penentuan sensitiviti agen berjangkit terhadap ubat antibakteria.

Nilai diagnostik pemeriksaan bakteriologi air kencing boleh ditakrifkan sebagai tinggi jika pertumbuhan patogen dalam jumlah ≥ 10 ⁵ CFU/ml dikesan. Keadaan yang diperlukan untuk kebolehpercayaan keputusan pemeriksaan bakteriologi adalah pengumpulan air kencing yang betul. Air kencing untuk pemeriksaan bakteriologi dikumpulkan selepas tandas menyeluruh alat kelamin luar, tidak termasuk kehadiran keputihan dalam air kencing. Bahagian tengah air kencing dikumpulkan dalam bekas steril dengan penutup dalam jumlah 10-15 ml. Urin untuk pemeriksaan mikrobiologi perlu dikumpulkan sebelum permulaan terapi antibakteria. Sekiranya pesakit menerima ubat antibakteria, mereka harus dihentikan 2-3 hari sebelum peperiksaan. Keputusan bacterioscopy dan kultur air kencing mesti ditafsirkan dengan mengambil kira data klinikal. Dalam air kencing 10% pesakit dengan jangkitan saluran kencing, dua mikroorganisma mungkin terdapat, setiap satunya boleh dianggap sebagai agen penyebab utama penyakit ini. Jika lebih daripada dua jenis mikroorganisma dikesan, hasilnya dinilai sebagai pencemaran yang disyaki dan memerlukan ujian ulangan.

• Dalam 10-20% pesakit dengan pyelonephritis, agen berjangkit diasingkan daripada darah. Mikroorganisma yang terdapat dalam darah biasanya serupa dengan yang terdapat dalam air kencing.
• Pengimbasan ultrabunyi buah pinggang adalah kaedah pemeriksaan tambahan. Tanda-tanda tidak langsung pyelonephritis akut adalah peningkatan dalam saiz buah pinggang, penurunan echogenicity parenchyma akibat edema. Ultrasound buah pinggang dalam pyelonephritis kronik adalah tidak bermaklumat.

Diagnosis pembezaan

Diagnostik pembezaan mesti dijalankan dengan penyakit dan keadaan patologi berikut:

• apendisitis;
• kolesistitis akut;
• kolik buah pinggang terhadap latar belakang urolithiasis;
• kehamilan ektopik;
• sista ovari pecah;
• jangkitan saluran pernafasan (dengan demam);
• toksoplasmosis.

Rawatan pyelonephritis semasa mengandung

Ejen antimikrob yang optimum untuk terapi empirikal pada trimester pertama kehamilan berdasarkan kajian in vitro dan in vivo ialah aminopenisilin yang dilindungi perencat. Penggunaan penisilin yang dilindungi perencat membolehkan mengatasi rintangan enterobacteria yang menghasilkan beta-laktamase kromosom spektrum yang luas dan lanjutan, serta staphylococci yang menghasilkan plasmid beta-laktamase kelas A.

Pada trimester kedua, penisilin dan sefalosporin yang dilindungi perencat dianggap sebagai terapi empirikal.

Aminopenicillins tidak disyorkan sebagai ubat pilihan untuk patologi ini kerana kadar rintangan serantau yang tinggi dan global yang terbukti.

Apabila memilih dos ubat antibakteria, adalah perlu untuk mempertimbangkan keselamatan mereka untuk janin: fluoroquinolones tidak boleh digunakan sepanjang kehamilan; sulfonamides dikontraindikasikan pada trimester pertama dan ketiga, aminoglikosida digunakan hanya untuk petunjuk penting.

Teratogenisiti tetrasiklin yang terbukti, sensitiviti terpilih lincosamides, rifampicin, glikopeptida (tidak berkesan terhadap bakteria gram-negatif) mengecualikan agen antimikrob ini daripada senarai ubat pilihan.

Jumlah kapasiti fungsi buah pinggang juga perlu diambil kira. Dalam kes hipostenuria dan penurunan pelepasan kreatinin, dos ubat perlu dikurangkan sebanyak 2-4 kali untuk mengelakkan pengumpulan dan perkembangan tindak balas yang merugikan. Pada mulanya, ubat diberikan secara parenteral, kemudian beralih kepada pentadbiran lisan. Tempoh terapi adalah sekurang-kurangnya 14 hari. Sekiranya tiada dinamik klinikal dan makmal penyakit yang positif terhadap latar belakang terapi empirikal selama 3-4 hari, adalah perlu untuk menjalankan kajian mikrobiologi air kencing dan membetulkan terapi berdasarkan hasil penentuan rintangan mikroorganisma terpencil.

Terapi antibakteria dijalankan pada trimester kehamilan yang berbeza dan tempoh selepas bersalin

Pada trimester pertama kehamilan, keutamaan harus diberikan kepada penisilin semulajadi dan separa sintetik kerana kemungkinan kesan berbahaya ubat kumpulan lain pada janin semasa organogenesisnya. Oleh kerana rintangan tinggi strain uropatogenik E. coli terhadap penisilin semulajadi, penggunaan aminopenisilin dengan perencat beta-laktamase adalah disyorkan.

Dalam trimester kehamilan II dan III, sebagai tambahan kepada ubat-ubatan, adalah mungkin untuk menggunakan cephalosporins generasi II dan III, aminoglycosides, dan macrolides. Sefalosporin generasi I (cefazolin, cephalexin, dan cephradine) mempunyai aktiviti yang lemah terhadap E. coli.

Dalam tempoh selepas bersalin, carbapenems, fluoroquinolones, co-trimoxazole, nitrofurans, monobactams digunakan; bagaimanapun, semasa tempoh terapi antibakteria, adalah perlu untuk menghentikan penyusuan buat sementara waktu.

Walaupun 10–14 hari terapi diterima untuk rawatan pyelonephritis,[ 11 ] terutamanya pada wanita hamil, kajian baru telah mempersoalkan tempoh terapi.[ 12 ] Pilihan rawatan untuk pyelonephritis pada wanita hamil adalah terhad. Rintangan antimikrobial meningkat pada kadar yang membimbangkan, dengan beberapa pilihan rawatan baharu untuk bakteria Gram-negatif pada wanita tidak hamil dan hamil.[ 13 ] Peningkatan bakteria penghasil β-laktamase (ESBL) spektrum lanjutan menambah masalah, kerana antimikrob seperti cephalosporin, yang mempunyai profil keselamatan yang baik dalam wanita hamil, adalah tidak berkesan. Keberkesanan antimikrobial telah dinilai hanya dalam empat ujian terkawal rawak pada wanita hamil, melibatkan sejumlah 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] dan 101,[ 17 ] atau 548 wanita. Kajian ini menyimpulkan bahawa pada pesakit tanpa bakteremia, cephalexin oral (500 mg setiap 6 jam) tidak berbeza dalam keberkesanan atau keselamatan daripada cephalothin intravena (IV) (1 g setiap 6 jam); Ceftriaxone IV sekali sehari adalah sama berkesannya dengan beberapa dos harian cefazolin. Tiada perbezaan dalam tindak balas klinikal diperhatikan dengan ampicillin dan gentamicin intravena, cefazolin intravena, atau ceftriaxone intramuskular, manakala cefuroxime (750 mg setiap 8 jam secara intravena) adalah lebih berkesan dan diterima lebih baik daripada cefradine (1 g setiap 6 jam secara intravena). Artikel ulasan melaporkan bahawa 2 minggu terapi nampaknya boleh diterima untuk rawatan pielonefritis akut pada wanita, dan tidak terutamanya pada wanita hamil;[ 18 ] bagaimanapun, kursus selama 10 hingga 14 hari disyorkan.[ 19 ],[ 20 ]

Bersama-sama dengan terapi antibakteria, infusi, detoksifikasi, sedatif, desensitisasi, terapi metabolik, diuretik herba dan saluretik adalah perlu. Pemantauan yang teliti terhadap janin adalah perlu, pencegahan hipoksia dan kekurangan zat makanan janin adalah wajib. Jika keterlambatan pertumbuhan janin dikesan, rawatan yang sesuai dijalankan. Dalam kes-kes yang teruk, dengan perkembangan pyelonephritis purulen dan gambaran klinikal urosepsis terhadap latar belakang ketajaman proses berjangkit (terutamanya rumit oleh kegagalan buah pinggang akut), terapi untuk sindrom pembekuan intravaskular yang disebarkan dijalankan: antikoagulan - natrium heparin subkutaneus pada dos 10,000 berat digregat molekul rendah / hari. (pentoxifylline, ticlopidine), pemindahan (jet pada kadar 10 ml / kg berat pesakit) plasma beku segar. Yang terakhir adalah perlu apabila tanda-tanda sindrom hemoragik muncul, kegagalan buah pinggang akut berkembang, dan mabuk yang teruk berlaku. Jika terapi konservatif tidak berjaya, rawatan pembedahan ditunjukkan (nephrostomy, decapsulation buah pinggang, nefrectomy).

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

Pakar Urologi:

• laluan air kencing terjejas (kateterisasi ureter);
• dalam perkembangan keradangan purulen-musnah - nefritis apostematous, carbuncle dan abses buah pinggang - untuk rawatan pembedahan.

Pencegahan

Pencegahan pyelonephritis kehamilan bertujuan untuk pengesanan awal bakteria asimtomatik, gangguan urodinamik, dan tanda-tanda awal penyakit.

Terapi antibakteria untuk bacteriuria asimtomatik pada wanita hamil dengan ketara mengurangkan kemungkinan mengembangkan pyelonephritis.

Memandangkan bakteriauria tanpa gejala dan pyelonephritis kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi kelahiran pramatang dan ketuban pecah pramatang, pesakit yang mempunyai sejarah keadaan ini harus menjalani ujian mikrobiologi bulanan air kencing dan rawatan yang sesuai.

Keberkesanan ubat herba dalam mencegah pyelonephritis pada wanita hamil belum disahkan dengan pasti.

Ramalan

Kriteria untuk pemulihan adalah ketiadaan leukocyturia dalam ujian air kencing tiga kali ganda. Selepas itu, parameter makmal dipantau setiap 2 minggu sekali.

Dalam kes eksaserbasi pyelonephritis yang kerap di luar kehamilan, pendekatan yang diterima umum adalah untuk menetapkan kursus profilaksis bulanan (1-2 minggu) ubat antibakteria. Walau bagaimanapun, pada masa ini tiada data yang boleh dipercayai yang menunjukkan keberkesanan dan kesesuaian kursus profilaksis ubat antibakteria dalam pyelonephritis. Di samping itu, penggunaan profilaksis antibiotik menyumbang kepada pemilihan strain mikroorganisma yang tahan, yang membolehkan kita mengenali penggunaan profilaksis antibiotik pada wanita hamil sebagai tidak wajar.

Lebih wajar adalah langkah-langkah bukan ubat untuk mencegah pemburukan pyelonephritis, yang termasuk rejimen minum yang mencukupi - 1.2-1.5 liter, terapi posisi (kedudukan lutut-siku untuk meningkatkan aliran air kencing), dan penggunaan ubat herba.