Persediaan untuk endoskopi untuk pendarahan gastrousus

Persediaan untuk fibroendoskopi sekiranya berlaku pendarahan gastrousus semasa resusitasi. Anestesia perlu dijalankan bergantung kepada keadaan pesakit. Anestesia tempatan paling kerap digunakan, tetapi anestesia am (endotrakeal dan intravena) juga digunakan. Pada pesakit yang mempunyai kecenderungan untuk muntah yang tidak terkawal, adalah dinasihatkan untuk menjalankan pemeriksaan di bawah anestesia endotrakeal - untuk mengelakkan regurgitasi. Pada pesakit dengan ketakutan patologi terhadap pemeriksaan dan epilepsi, pesakit mental, pemeriksaan dijalankan di bawah anestesia intravena.

Peperiksaan hendaklah dilakukan di atas meja berfungsi. Pesakit berada di sebelah kiri semasa pemeriksaan. Isu lavage gastrik sebelum endoskopi boleh dipertikaikan. Cucian gastrik tidak selalu diperlukan: pertama, bahagian kelengkungan yang lebih rendah dan bahagian antral boleh diperiksa walaupun dengan jumlah darah yang mencukupi; kedua, kira-kira 10% pesakit dengan ulser duodenal yang berdarah tidak mempunyai darah di dalam perut, kerana jika tiada episod pendarahan segar, darah mengalir dari perut ke dalam usus dengan cepat; ketiga, lavage gastrik tidak selalu berkesan, kerana bekuan darah besar sukar dihancurkan, mereka tidak melalui probe dan menyumbatnya. Lebih-lebih lagi, semasa bilas, air mungkin terkumpul di dalam perut, menjadikannya sukar untuk diperiksa, dan siasatan lavage mungkin mencederakan membran mukus, yang menjadikannya sukar untuk mencari sumber utama pendarahan. Keperluan untuk lavage gastrik harus ditentukan semasa endoskopi dan berlaku:

1. jika mustahil untuk melakukan semakan perut kerana sejumlah besar darah cecair dan bekuannya;
2. jika peperiksaan tidak dapat disimpulkan kerana kehadiran sejumlah besar bekuan kecil dan darah merah pada dinding organ;
3. apabila satu sumber pendarahan cetek dikesan (ulser akut atau hakisan) dan sejumlah besar darah dalam organ tidak membenarkan pemeriksaan terperinci dinding perut dan duodenum dan tidak termasuk kehadiran sumber pendarahan lain;
4. sedikit pun keraguan tentang kualiti peperiksaan awal.

Apabila sumber pendarahan disetempat di esofagus, darah mengalir ke dalam perut dan tidak banyak menghalang esofagus daripada diperiksa. Jika separuh daripada isipadu perut dipenuhi dengan darah atau cecair, sukar untuk melakukan pemeriksaan berkualiti tinggi terhadap keseluruhan membran mukus. Dalam kes ini, perut mesti dikosongkan.

Jika darah cecair dan bekuan darah besar menduduki kurang daripada separuh isipadu perut yang diluruskan, pemeriksaan terperinci boleh dilakukan dengan menukar kedudukan pesakit. Apabila hujung kaki meja dinaikkan, kandungan terkumpul di kawasan fundus dan kelengkungan yang lebih besar tidak mengganggu pemeriksaan bahagian lain perut, dan apabila hujung kepala meja dinaikkan, bahagian proksimal perut dibebaskan untuk pemeriksaan. Gumpalan darah kecil pada permukaan membran mukus mudah dihanyutkan dengan aliran air dari kateter.

Gumpalan darah menyukarkan pemeriksaan duodenum kerana saiznya yang kecil. Jika bekuan darah telah berpindah ke duodenum dari perut, ia boleh dengan mudah dicuci dari membran mukus dengan aliran air atau dipindahkan dengan forsep biopsi. Jika sekurang-kurangnya tepi kecacatan ulser didapati diliputi oleh bekuan, diagnosis adalah jelas dan tidak perlu memindahkan bekuan.

Adalah lebih baik untuk mencuci perut dengan air ais (+4-6 darjah). Pada musim sejuk, tambahkan 1/3 ais hancur ke dalam air paip, pada musim panas - 2/3 atau 3/4 ais hancur. Air akan siap dalam masa 10 minit. Ini memberikan kesan hipotermik pada saluran darah. Adalah dinasihatkan untuk menambah bahan yang meningkatkan hemostasis.

250-300 ml perlu diberikan sekali. Ia perlu ditadbir perlahan-lahan menggunakan picagari Janet. Pemindahan hendaklah dilakukan secara graviti 1-1.5 minit selepas pengekalan air dalam lumen perut. Pemindahan aktif tanpa pengekalan air dalam lumen perut menggalakkan peningkatan pendarahan dan kesan hipotermik yang tidak mencukupi. Hanya tiub gastrik tebal digunakan, di mana gumpalan kecil boleh dilepaskan. Masa lavage gastrik hendaklah konsisten dengan perubahan dalam aktiviti warna air lavage. Sekiranya tidak ada kecenderungan untuk meringankan dalam masa 10-15 minit, lavage dihentikan - bantuan yang lebih radikal diperlukan. Sekiranya terdapat kecenderungan untuk meringankan, basuh berterusan sehingga 30-40 minit. Jumlah air adalah sehingga 10 liter. Mana-mana lavage dengan pendarahan berterusan harus digabungkan dengan terapi hemostatik am.

Adalah perlu untuk mengambil kira bahawa semasa pendarahan gambar endoskopik membran mukus organ berubah. Ini disebabkan, dalam satu tangan, kehadiran lapisan nipis darah dan fibrin di dinding, menyerap sejumlah besar sinaran cahaya, dan sebaliknya, pucat membran mukus akibat anemia posthemorrhagic yang dibangunkan. Dalam ketiadaan anemia pada ketinggian pendarahan, lapisan nipis darah, meliputi membran mukus perut dan duodenum, memberikannya warna merah jambu dan menutup kecacatan. Dengan anemia sederhana dan teruk, membran mukus, sebaliknya, menjadi pucat, matte, tidak bermaya, hiperemia radang di sekitar sumber pendarahan berkurangan dan hilang sepenuhnya. Pengurangan dan kehilangan kontras antara tisu "sakit" dan "sihat" menyebabkan warna seragam membran mukus, yang merumitkan pencarian sumber pendarahan dan memutarbelitkan gambar endoskopik. Ini boleh membawa kepada ralat diagnostik: sama ada punca pendarahan tidak dapat dikesan (lebih kerap dengan ulser dangkal - hakisan, ulser akut), atau ia tidak ditafsirkan dengan betul (dengan ulser jinak dan malignan).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Urat varikos esofagus

Dalam kebanyakan kes, pesakit dengan varises esofagus tidak pernah berdarah daripada mereka. Walau bagaimanapun, apabila mereka berdarah, ia biasanya lebih teruk daripada pendarahan dari sumber gastrousus atas yang lain.

Secara endoskopi, diagnosis tidak diragui jika vena varikos pendarahan esofagus dikesan semasa peperiksaan. Diagnosis anggapan pendarahan daripada urat sedemikian boleh dibuat dalam kes di mana vena varikos dikesan di esofagus dan tiada punca pendarahan lain yang mungkin ditemui sama ada di perut atau duodenum. Kesan pecah baru (bintik pigmen pada permukaan vena varikos) adalah bukti tambahan pendarahan baru-baru ini daripada vena varikos esofagus.

Dengan pendarahan yang berterusan, sejumlah besar darah cecair ditemui di esofagus semasa pemeriksaan endoskopik. Agar tidak menyumbang kepada trauma pada membran mukus, pemeriksaan dilakukan dengan insuflasi udara yang minimum, dan kateter dimasukkan melalui saluran biopsi atau cucian picagari digunakan untuk pembilasan. Esophagoscopy menunjukkan aliran jet atau titisan darah dari permukaan batang varikos, yang merumitkan pemeriksaan. Kecacatan pada mukosa biasanya tidak kelihatan. Batang varikos boleh dalam bentuk batang membujur tunggal yang berjalan dari tengah kawasan toraks ke kardia, atau dalam bentuk 2, 3 atau 4 batang. Nod varikos individu, sebagai peraturan, tidak membawa kepada pendarahan yang banyak. Apabila pendarahan telah berhenti, urat boleh runtuh dan dibezakan dengan buruk (pelepasan darah).

Apabila tiada kecacatan pada mukosa esofagus, dan pemeriksaan perut dan duodenum tidak mendedahkan patologi dan terdapat syak wasangka vena varikos esofagus, ujian untuk mengisi vena esofagus boleh dilakukan: endoskop dimasukkan ke dalam perut, hujungnya dibengkokkan ke kardia5 dan diluruskan selama 1. dibawa keluar ke bahagian bawah esofagus toraks dan urat esofagus, pengisian vena esofagus diperhatikan (hanya jika tiada kecacatan pada mukosa esofagus). Jumlah pendarahan boleh dinilai dengan pengenaan fibrin pada bahagian atas batang vena; di zon kecacatan ke pinggir, mungkin terdapat hematoma intramucosal.

Pendarahan daripada varises esofagus sebaiknya dihentikan dengan skleroterapi endoskopik atau pengikatan endoskopik varises pendarahan. Untuk skleroterapi, larutan varikosid 5%, penyelesaian trombovar 1% atau 3%, atau larutan natrium tetradecyl sulfate 1% digunakan. Vena tertusuk di bawah kawalan visual di bawah sumber pendarahan dan 2-3 ml agen sclerosing disuntik ke dalamnya. Kemudian vena ditusuk di atas tapak pendarahan dan jumlah agen yang sama disuntik ke dalamnya.

Selepas ini, bahagian vena di antara titik tusukan ditekan untuk beberapa waktu dengan hujung distal endoskopi, dengan itu menghalang penyebaran ubat di sepanjang anastomosis vaskular ke dalam vena kava superior. Semasa pemeriksaan endoskopik, tidak lebih daripada dua atau tiga vena varikos harus mengalami trombosis, kerana pemberhentian sepenuhnya aliran keluar melalui vena esofagus menyumbang kepada peningkatan ketara dalam tekanan vena di kawasan jantung perut, yang boleh menyebabkan pendarahan yang banyak dari vena varikos di kawasan ini. Skleroterapi berulang dari baki vena varikos esofagus dilakukan selepas 2-3 hari, dan kursus rawatan termasuk 3-4 sesi. Pemantauan keberkesanan rawatan dijalankan selepas 10-12 hari menggunakan X-ray dan pemeriksaan endoskopik.

Apabila melakukan skleroterapi, pelbagai komplikasi timbul dalam kira-kira 20% kes, seperti ulser, perkembangan striktur, gangguan motor esofagus dan mediastinitis.

Pengikatan endoskopik varises esofagus yang berdarah juga agak berkesan, dan kejadian komplikasi jauh lebih rendah. Kedua-dua manipulasi, jika diulang 5 kali atau lebih selama 1-2 minggu, membawa kepada pemusnahan vena varikos dan mengurangkan kemungkinan pendarahan berulang.

Tamponade belon bagi varises esofagus yang berdarah juga digunakan untuk menghentikan pendarahan. Tiub esophagogastric Sengstaken-Blakemore atau tiub gastrik Minnesota-Linton digunakan untuk tujuan ini. Tiub yang dipasang dengan betul membolehkan menghentikan pendarahan dalam kebanyakan kes. Walau bagaimanapun, apabila manset dilepaskan, ia sering berulang. Oleh kerana kekerapan komplikasi yang tinggi, tiub ini hanya boleh digunakan oleh doktor yang mempunyai pengalaman yang mencukupi dalam pemasangannya.

Sindrom Mallory-Weiss

Sindrom Mallory-Weiss paling kerap berlaku pada orang yang menyalahgunakan alkohol dengan pergerakan muntah akibat penguncupan dinding perut yang tidak diselaraskan. Pendarahan berkembang dari retakan pada membran mukus yang terletak jauh di dalam alur antara lipatan membujur. Mereka sentiasa terletak di sepanjang dinding belakang esofagus dan persimpangan kardioesofagus, kerana ia disebabkan oleh hubungan membran mukus dengan lapisan submukosa. Pecah selaput lendir kelihatan seperti luka terkoyak membujur sehingga 2-3 dan juga 4-5 cm panjang dan sehingga 1-5 mm lebar, berwarna kemerah-merahan, berbentuk linear. Selalunya, pecah adalah tunggal, tetapi boleh berbilang. Bahagian bawah pecah dipenuhi dengan bekuan darah, dari mana darah segar bocor. Membran mukus di tepi luka tepu dengan darah.

Cucian yang disasarkan mengeluarkan darah dan mendedahkan kecacatan mukosa. Pecah mungkin melibatkan lapisan mukosa, submukosa dan otot, kadangkala pecah sepenuhnya dinding diperhatikan. Lapisan tepi pecah mudah ditentukan dengan kemasukan udara berterusan yang sederhana ke dalam perut, walaupun penggunaan teknik ini membawa risiko peningkatan atau meneruskan pendarahan.

Tepi luka mencapah dan dindingnya terdedah. Di kedalaman luka, adalah mungkin untuk melihat serat otot individu dengan struktur yang rosak dan dipelihara, yang dilemparkan dalam bentuk jalur sempit di antara dinding.

Pendarahan jarang berlaku. Semasa pemeriksaan endoskopik, biasanya mungkin untuk menghentikannya dengan pasti menggunakan skleroterapi, elektro- atau fotokoagulasi. Sekiranya masa yang cukup lama telah berlalu sejak pendarahan (4-7 hari), maka semasa endoskopi, jalur putih kekuningan membujur dijumpai - luka membran mukus yang ditutup dengan fibrin. Mereka kelihatan seperti alur dengan tepi rendah. Apabila udara dipam masuk, permukaannya tidak bertambah. Pecah dalam dinding perut sembuh dalam masa 10-14 hari, selalunya dengan pembentukan parut kekuningan membujur, dan yang dangkal - dalam masa 7-10 hari, tanpa meninggalkan kesan.

Pecah mukosa boleh berlaku bukan sahaja dalam sindrom Mallory-Weiss, tetapi juga asal traumatik.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pendarahan dari tumor

Pendarahan dari tumor boleh menjadi besar, tetapi jarang berpanjangan, kerana tiada saluran utama dalam tumor. Kemunculan tumor tidak sukar, tetapi kadang-kadang mereka boleh ditutup sepenuhnya dengan bekuan darah di sepanjang kelengkungan besar dan tidak kelihatan. Membran mukus adalah mudah alih di atas tumor jinak. Ia tidak selalu dinasihatkan untuk mengambil biopsi, tetapi jika anda mengambilnya, maka dari kawasan-kawasan di mana tidak ada pereputan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pendarahan dari ulser

Kecekapan diagnostik endoskopik ulser akut adalah lebih tinggi, semakin sedikit masa berlalu sejak permulaan pendarahan dan anemia posthemorrhagic yang kurang ketara. Penurunan nilai diagnostik endoskopi dari masa ke masa dijelaskan oleh penyembuhan pesat ulser dangkal, kehilangan hiperemia keradangan di sekeliling kecacatan dan ketiadaan tanda-tanda pendarahan pada masa pemeriksaan. Hakisan akut boleh menjadi epitel dalam masa 2-5 hari. Diagnostik ulser kronik sebagai punca pendarahan gastroduodenal dalam kebanyakan kes tidak sukar kerana tanda endoskopik tipikalnya. Perhatian khusus harus diberikan kepada pengesanan pembuluh trombosis di bahagian bawah kecacatan, yang membolehkan kita menentukan risiko pendarahan berulang. Keanehan gambar endoskopik ulser kronik dengan pendarahan daripadanya ialah kedalaman ulser dan ketinggian tepi berkurangan, parut kurang kelihatan. Perubahan ini adalah punca kesilapan diagnostik: ulser kronik dinilai sebagai akut. Ulser yang berdarah mungkin dilitupi dengan bekuan darah yang longgar atau darah hemolisis, yang menjadikannya sukar untuk dikenali. Apabila sekurang-kurangnya tepi ulser kelihatan, diagnosis tidak diragukan lagi. Apabila pendarahan dari ulser mentol duodenal, darah mengalir dari mentol melalui pilorus ke dalam perut, yang tidak berlaku dengan pendarahan dari ulser gastrik. Dengan pendarahan yang banyak, ulser tidak kelihatan.

Untuk menentukan taktik rawatan untuk pendarahan ulser kronik, ulser gastrik endoskopik. manifestasi pendarahan dibahagikan kepada jenis mengikut Forrest:

• IA - pendarahan arteri jet daripada ulser,
• IB - rembesan darah dari kecacatan ulser,
• IC - darah berasal dari bawah bekuan yang tetap ketat,
• IIA - ulser dengan saluran trombosis di bahagian bawah,
• IIB - kehadiran bekuan darah tetap,
• IIC - saluran trombosis kecil dalam ulser,
• III - tiada tanda-tanda pendarahan (kecacatan di bawah fibrin).

Dalam kes gambar endoskopik Forrest IA, pembedahan kecemasan ditunjukkan. Dalam kes IB, percubaan pada kawalan pendarahan endoskopik (electrocoagulation, suntikan) adalah mungkin, namun, jika percubaan tidak berjaya, endoskopi harus memberi laluan kepada pakar bedah tepat pada masanya untuk mengawal pendarahan pembedahan.

Perlu diingatkan bahawa pendekatan ini agak dipermudahkan, kerana kemungkinan perkembangan pendarahan berulang dan pilihan taktik rawatan yang sesuai boleh dinilai oleh penampilan ulser kronik itu sendiri semasa pemeriksaan endoskopik. Dengan kehadiran ulser dengan asas keputihan bersih, kebarangkalian pendarahan berulang adalah kurang daripada 5%, dan jika kawah ulser mempunyai tepi berpigmen rata - kira-kira 10%. Dengan kehadiran bekuan darah tetap yang tidak boleh dibasuh dari pangkal ulser, risiko pendarahan berulang adalah 20%, dan jika bekuan darah besar dikesan di atas kapal yang kelihatan jelas, kebarangkalian pendarahan berulang meningkat kepada 40%.

Sekiranya pendarahan arteri yang berterusan dikesan semasa endoskopi dan keadaan umum pesakit kekal stabil, maka dalam kes di mana hemostasis endoskopik tidak dilakukan, kebarangkalian pendarahan berterusan atau berulang adalah 80%. Dalam kes ini, risiko berulangnya pendarahan dengan kehadiran setiap tanda endoskopik di atas meningkat kira-kira 2 kali ganda. Oleh itu, ciri endoskopik yang diterangkan bagi ulser kronik adalah tanda morfologi yang sangat mudah untuk menilai kemungkinan berulangnya pendarahan.

Pesakit dengan penyakit ulser peptik yang mempunyai ulser gastrik atau duodenal kronik dengan asas keputihan yang jelas atau dengan tepi kawah berpigmen rata tidak memerlukan sebarang rawatan khas. Banyak kajian telah menunjukkan kecekapan tinggi kaedah rawatan endoskopik untuk pesakit dengan saluran yang kelihatan di bahagian bawah ulser atau pendarahan yang berterusan. Kaedah rawatan endoskopik yang paling biasa ialah suntikan adrenalin yang dicairkan 1:10,000 ke dalam tepi ulser, diikuti oleh electrothermocoagulation dengan elektrod mono- atau bipolar. Dalam kes ini, tisu (bahagian bawah dan tepi ulser) yang terletak berhampiran kapal harus digumpalkan. Dalam kes ini, zon nekrosis haba merebak ke kapal, menyebabkan pembentukan trombus di dalamnya dan menghentikan pendarahan. Tidak mustahil untuk membekukan kapal secara langsung, kerana kudis yang terhasil "dikimpal" ke electrothermoprobe dan, bersama-sama dengannya, tercabut dari kapal, yang membawa kepada pendarahan. Selepas rawatan sedemikian, pendarahan berulang berlaku pada kira-kira 20% pesakit. Electrothermocoagulation juga boleh digunakan apabila salur trombosis dikesan untuk meningkatkan panjang trombus dan mengurangkan risiko pendarahan berulang. Dalam kes ini, ia juga perlu untuk membekukan tisu di sekeliling kapal.

Dalam kes pendarahan berulang pada pesakit dengan risiko tinggi rawatan pembedahan, percubaan kedua pada hemostasis endoskopik boleh dibuat. Pesakit yang selebihnya ditunjukkan untuk rawatan pembedahan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pendarahan akibat hakisan

Ia boleh menjadi besar jika hakisan terletak di atas kapal besar. Hakisan kelihatan seperti kecacatan mukosa cetek berbentuk bulat atau bujur. Penyusupan mukosa seperti dalam ulser tidak diperhatikan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Gastritis berdarah

Ia paling kerap berkembang di bahagian proksimal perut. Mukosa ditutup dengan darah, yang mudah dibasuh dengan air, tetapi dengan serta-merta "titik embun" darah muncul, yang menutup sepenuhnya mukosa. Tiada kecacatan pada mukosa. Selepas pendarahan sebelumnya, pendarahan intramukosa yang tepat dapat dilihat, yang kadang-kadang, bergabung ke dalam bidang, membentuk hematoma intramukosa, tetapi terhadap latar belakangnya, kemasukan hemoragik yang tepat dapat dilihat.

Pendarahan dalam trombosis mesenterik

Tidak seperti ulser, dengan trombosis mesenterik tidak ada pembekuan darah di dalam perut, walaupun terdapat aliran darah. Ia kelihatan seperti "slop daging" dan mudah disedut. Biasanya tiada kecacatan pada membran mukus duodenum. Endoskop harus dimasukkan ke dalam bahagian menurun duodenum, darah harus disedut dan diperhatikan dari mana ia datang: jika dari bahagian distal - pendarahan akibat trombosis mesenterik.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Penyakit Rendu-Weber-Osler

Semasa tempoh pendarahan berhenti, hematoma intramukosa dengan bentuk yang paling pelik atau sinar hemoragik yang meluas dari pinggir ke zon utama kelihatan. Saiz dari 2-3 hingga 5-6 mm. Hematoma intramukosa disetempat bukan sahaja pada mukosa gastrik, tetapi juga pada mukosa duodenum, esofagus, dan rongga mulut.

Pendarahan dari hati

Dalam bentuk hemobilia, jarang disertai oleh refluks darah ke dalam perut, biasanya di duodenum. Manifestasi klinikal dalam bentuk melena. Sekiranya tiada punca pendarahan yang kelihatan, terutamanya pada pesakit yang mengalami trauma, adalah dinasihatkan untuk memeriksa dengan teliti membran mukus duodenum dan cuba mencetuskan pembebasan darah daripadanya (minta pesakit batuk secara aktif - tekanan intra-perut meningkat). Periksa dengan endoskop dengan optik sisi. Dengan hemobilia, darah dan pembekuan hemoragik diperhatikan pada tahap duodenum.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]