Prinsip umum pemeriksaan klinikal pesakit dengan kesakitan

Kunci kepada diagnosis yang betul adalah sejarah lengkap dan pemeriksaan fizikal. Penemuan daripada pemeriksaan, bersama-sama dengan semakan pelepasan pesakit sebelum ini dan kerja diagnostik, memberikan kunci kepada diagnosis dan rawatan pembezaan. Dalam ubat sakit, kebanyakan pesakit telah berjumpa dengan pelbagai pakar, menjalani pelbagai ujian diagnostik, dan akhirnya datang ke klinik sakit sebagai pilihan terakhir. Dengan kemajuan dalam penyelidikan dan latihan yang lebih baik untuk responden pertama, trend ini mula berubah, dengan lebih ramai pesakit dirujuk kepada pakar sakit lebih awal dalam perjalanan penyakit mereka, dengan hasil yang lebih baik sebagai hasilnya.

• Tinjauan pesakit

Sejarah kesakitan: penyetempatan kesakitan, masa bermulanya serangan, keamatan, watak, gejala yang berkaitan, faktor yang memburukkan dan mengurangkan kesakitan.

Adalah penting untuk mengetahui bila dan bagaimana kesakitan bermula. Permulaan kesakitan harus diterangkan dengan tepat (contohnya secara tiba-tiba, beransur-ansur atau pantas). Sekiranya pencetus, masa dan keadaan permulaan kesakitan diketahui, maka puncanya lebih mudah ditentukan. Dalam kes kecederaan industri dan kemalangan kereta, keadaan pesakit sebelum dan selepas kecederaan mesti ditafsir dan didokumenkan dengan betul.

Tempoh kesakitan adalah sangat penting. Jika episod kesakitan adalah jangka pendek, seperti sakit akut, rawatan harus ditujukan untuk menghapuskan punca. Dalam kes sakit kronik, punca asas biasanya telah pun dihapuskan dan rawatan harus memberi tumpuan kepada terapi jangka panjang yang optimum.

Pelbagai kaedah digunakan untuk menentukan keamatan kesakitan. Oleh kerana aduan kesakitan adalah subjektif sepenuhnya, ia hanya boleh dibandingkan dengan kesakitan orang itu sendiri yang pernah dialaminya; ia tidak boleh dibandingkan dengan penerangan orang lain tentang kesakitan. Beberapa skala digunakan untuk menggambarkan tahap kesakitan yang dipanggil. Skala yang paling biasa digunakan ialah skala analog visual (VAS) keamatan kesakitan. Menggunakan skala ini, pesakit diminta meletakkan penanda pada garis berterusan 100 mm antara nilai "tiada kesakitan" dan "sakit maksimum yang boleh dibayangkan". Tanda itu dinilai menggunakan pembaris piawai dan direkodkan sebagai nilai berangka antara 0 dan 100. Kaedah "alternatif untuk menilai intensiti kesakitan adalah dengan menggunakan skala penilaian berangka lisan. Pesakit segera mengenal pasti nombor daripada 0 (tiada sakit) hingga 100 (sakit maksimum yang boleh dibayangkan). Satu lagi skala penilaian berangka verbal sering digunakan dalam amalan klinikal, di mana skala penilaian tiada lisan yang biasa digunakan dalam amalan klinikal. kepada ringan, sederhana, teruk kepada maksimum boleh diterima.

Penerangan pesakit tentang corak kesakitan agak berguna apabila mempertimbangkan pelbagai jenis kesakitan. Sebagai contoh, sakit terbakar atau menembak sering menggambarkan sakit neuropatik, manakala sakit kekejangan biasanya menggambarkan sakit viseral nociceptive (cth, kekejangan, stenosis, atau oklusi). Kesakitan yang digambarkan sebagai berdenyut atau berdebar menunjukkan komponen vaskular.

Juga diperhatikan ialah evolusi kesakitan dari permulaan serangan. Sesetengah jenis kesakitan menukar lokasi atau melangkaui tapak utama kecederaan atau trauma. Arah penyebaran kesakitan memberikan petunjuk penting kepada etiologi dan, akhirnya, kepada diagnosis dan rawatan keadaan. Contohnya ialah sindrom kesakitan serantau kompleks (CRPS), yang mungkin bermula di kawasan setempat, seperti bahagian hujung distal, dan kemudian meluas secara proksimal dan, dalam beberapa kes, malah ke sisi kontralateral.

Pesakit harus ditanya tentang kehadiran simptom yang berkaitan, termasuk kebas, kelemahan, gangguan gastrousus dan/atau genitouriner, bengkak, kepekaan terhadap sejuk, dan/atau penurunan mobiliti anggota akibat kesakitan.

Adalah penting untuk mengenal pasti faktor-faktor yang memburukkan lagi kesakitan, kerana mereka kadang-kadang mendedahkan mekanisme patofisiologi kesakitan. Faktor mekanikal yang menjengkelkan seperti postur atau aktiviti yang berbeza (cth. duduk, berdiri, berjalan, membongkok, mengangkat) boleh membantu membezakan satu punca kesakitan daripada yang lain. Perubahan biokimia (cth paras glukosa dan elektrolit atau ketidakseimbangan hormon), faktor psikologi (cth kemurungan, tekanan, dan masalah emosi lain), dan faktor persekitaran (kesan perubahan diet dan cuaca, termasuk perubahan dalam tekanan barometrik) mungkin petunjuk diagnostik yang penting. Ia juga penting untuk mengenal pasti faktor yang melegakan kesakitan. Kedudukan badan tertentu boleh melegakan kesakitan lebih daripada yang lain (cth, dalam kebanyakan kes klaudikasio neurogenik, duduk adalah faktor melegakan, manakala berdiri atau berjalan memburukkan lagi kesakitan). Intervensi farmakologi dan "blok saraf" membantu doktor menetapkan diagnosis dan memilih rawatan yang sesuai.

Pesakit harus ditanya tentang rawatan sebelumnya. Maklumat tentang keberkesanan analgesik, tempoh rawatan, dos dan kesan sampingan ubat membantu mengelakkan kaedah berulang atau menggunakan ubat yang tidak berkesan kali terakhir. Senarai itu harus termasuk semua rawatan, termasuk terapi fizikal, terapi pekerjaan, terapi manual, akupunktur, campur tangan psikologi dan lawatan ke klinik sakit lain.

Anamnesis kehidupan

• Penilaian sistem.

Penilaian sistem adalah sebahagian daripada penilaian lengkap pesakit yang mengalami kesakitan kronik dan akut. Sesetengah sistem mungkin berkaitan secara langsung atau tidak langsung dengan simptom pesakit, sementara yang lain mungkin penting untuk pengurusan atau rawatan keadaan penyakit. Contohnya adalah pesakit dengan pembekuan darah yang lemah yang tidak boleh menerima terapi suntikan; atau seseorang yang mengalami masalah buah pinggang atau hepatik yang memerlukan pelarasan pada dos ubat.

• Sebelum ini menderita penyakit.

Masalah kesihatan sebelum ini harus diterangkan, termasuk yang telah diselesaikan. Kecederaan terdahulu dan gangguan psikologi atau tingkah laku masa lalu atau sekarang hendaklah direkodkan.

• Sejarah campur tangan pembedahan.

Senarai pembedahan dan komplikasi perlu disusun, sebaik-baiknya dalam susunan kronologi, kerana sesetengah kes sakit kronik adalah akibat daripada prosedur pembedahan. Maklumat ini penting untuk diagnosis dan keputusan rawatan.

Sejarah dadah

Doktor harus mengehadkan dan menyesuaikan pengambilan ubat pesakit kerana komplikasi, interaksi, dan kesan sampingan ubat-ubatan ini mesti diambil kira. Tinjauan itu hendaklah termasuk ubat penahan sakit, ubat tanpa preskripsi dan ubat yang saling eksklusif (cth, acetaminophen, aspirin, ibuprofen dan vitamin). Alahan kepada ubat-ubatan dan sebarang alahan lain (cth, lateks, makanan, faktor persekitaran) perlu diberi perhatian. Sifat tindak balas alahan khusus kepada setiap ubat atau agen harus diterangkan secara terperinci.

Sejarah sosial

• Sejarah sosial umum.

Dalam menganalisis faktor psikologi, adalah perlu untuk memahami status sosial pesakit, keselamatan kewangan, dan motivasi tingkah laku. Adalah penting sama ada pesakit sudah berkahwin, mempunyai anak, dan mempunyai pekerjaan. Tahap pendidikan, kepuasan kerja, dan sikap terhadap kehidupan secara umum adalah penting. Merokok dan sejarah ketagihan alkohol atau dadah adalah penting dalam menilai dan membangunkan strategi rawatan. Soalan gaya hidup, seperti berapa lama masa yang diperlukan untuk pergi ke tempat kerja atau berapa banyak masa yang dihabiskan di hadapan TV, jenis rekreasi dan hobi kegemaran, sukan, dan tidur memberi pengamal gambaran yang lebih lengkap tentang pesakit.

• sejarah keluarga

Sejarah keluarga yang terperinci, termasuk kesihatan ibu bapa, adik-beradik, dan keturunan pesakit, memberikan petunjuk penting kepada profil biologi dan genetik pesakit. Kehadiran penyakit jarang perlu diperhatikan. Sejarah sakit kronik, penyalahgunaan alkohol atau dadah, dan ketidakupayaan dalam ahli keluarga (termasuk pasangan) harus diwujudkan. Petunjuk yang tidak mempunyai asas genetik atau biologi langsung boleh membantu untuk mendedahkan mekanisme keturunan dan tingkah laku bergantung bersama.

• Sejarah profesional

Adalah penting untuk menentukan sama ada pesakit telah menamatkan pendidikan tinggi dan sebarang ijazah akademik. Beri perhatian kepada spesifik pekerjaan semasa dan profesion terdahulu. Jumlah masa yang dibelanjakan untuk setiap kerja, sebab untuk meninggalkan, sebarang sejarah litigasi, kepuasan kerja, dan sama ada pesakit bekerja sepenuh masa atau separuh masa adalah penting untuk penilaian profesional. Adalah penting untuk menentukan sama ada pesakit mempunyai kumpulan kurang upaya, penurunan keupayaan untuk bekerja, atau sama ada dia telah menjalani latihan vokasional untuk orang kurang upaya.

Pemeriksaan pesakit

Pemeriksaan klinikal adalah alat diagnostik yang asas dan berharga. Sepanjang beberapa dekad yang lalu, kemajuan dalam bidang perubatan dan teknologi serta pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi kesakitan telah banyak meningkatkan cara kita menilai status pelbagai sistem, tetapi kekurangan dalam diagnosis yang tepat dalam majoriti pesakit merujuk kepada klinik sakit menyerlahkan keperluan untuk pemeriksaan yang memberi tumpuan kepada perincian dan perincian.

Jenis pemeriksaan termasuk kedua-dua pemeriksaan multisistem am (sepuluh sistem organ: muskuloskeletal, saraf, kardiovaskular, pernafasan, telinga/hidung/tekak, penglihatan, genitouriner, peredaran darah/limfa/imun, mental, dan kulit) dan pemeriksaan satu sistem. Dalam ubat sakit, sistem yang paling kerap diperiksa adalah muskuloskeletal dan saraf.

Jika sebahagian daripada prosedur diagnostik atau terapeutik adalah invasif, pemeriksaan harus menunjukkan sama ada pesakit mempunyai faktor risiko untuk prosedur ini yang perlu diambil kira. Koagulopati, jangkitan yang tidak dirawat, dan disfungsi neurologi perlembagaan perlu diperhatikan sebelum memasukkan jarum atau kateter atau implantasi mana-mana peranti. Perhatian khusus harus dilakukan apabila memberikan anestetik tempatan kepada pesakit dengan paroxysms yang tidak ditentukan, anestesia konduksi kepada pesakit dengan toleransi yang lemah terhadap vasodilatasi, atau glukokortikoid kepada pesakit diabetes.

Peperiksaan bermula dengan penilaian sistem individu dan biasanya bergerak dari kepala ke kaki.

Pemeriksaan am

• Faktor perlembagaan.

Berat badan, tanda-tanda vital (tekanan darah, kadar denyutan jantung, kadar pernafasan, suhu badan, dan keamatan kesakitan) hendaklah diukur dan direkodkan. Perhatikan penampilan, perkembangan, kecacatan, pemakanan, dan penjagaan badan. Sebarang peralatan yang dibawa oleh pesakit hendaklah diperiksa dengan teliti. Pesakit yang menyalahgunakan alkohol atau merokok mungkin mengeluarkan bau tertentu. Memerhati pesakit yang tidak menyedari bahawa dia sedang diperhatikan mungkin mendedahkan ketidakkonsistenan yang tidak disedari semasa peperiksaan.

• Tingkah laku sakit.

Beri perhatian kepada ekspresi muka, warna, dan meringis. Corak pertuturan menunjukkan kehadiran faktor emosi, serta mabuk alkohol atau dadah. Sesetengah pesakit cuba meyakinkan doktor bahawa mereka mengalami kesakitan yang teruk dengan mengesahkan aduan lisan mereka dengan mengerang, menangis, pergerakan sawan, menggenggam kawasan yang menyakitkan, terlalu menekankan gaya berjalan atau postur antalgia, atau kumpulan otot yang menegang. Ini, malangnya, merumitkan peperiksaan objektif.

• kulit.

Menilai warna, suhu, ruam, dan pembengkakan tisu lembut. Perubahan dalam trophisme kulit, kuku, dan rambut sering diperhatikan dalam sindrom kesakitan serantau yang kompleks. Pada pesakit diabetes, patologi vaskular, dan neuropati periferal, adalah perlu untuk mencari lesi yang mungkin menjadi punca bakteremia kronik, yang memerlukan rawatan sebelum implantasi struktur logam (contohnya, perangsang saraf tunjang atau pam infusi).

Pemeriksaan sistemik

• Sistem kardiovaskular.

Bising sistolik dengan pengedaran menunjukkan stenosis aorta, dan pesakit mungkin mengalami penurunan toleransi terhadap hipovolemia dan takikardia yang mengiringi vasodilatasi cepat (cth, selepas anestetik tempatan tulang belakang dan blok simpatetik atau plexus solar). Pesakit dengan aritmia mungkin mengalami fibrilasi atrium dan mungkin mengambil antikoagulan. Denyut nadi arteri (diabetes, sindrom kesakitan serantau yang kompleks, dan sindrom saluran keluar toraks), pengisian vena, varises, dan urat labah-labah perlu diperiksa. Klaudikasi vaskular harus dibezakan daripada klaudikasi neurogenik pada pesakit yang mempunyai diagnosis stenosis tulang belakang lumbar. Peningkatan prosedur jantung invasif seperti cantuman pintasan arteri koronari telah meningkatkan bilangan pesakit muda yang menerima agen antiplatelet.

• Sistem pulmonari.

Pemeriksaan paru-paru mungkin mendedahkan bunyi nafas seperti berderak, yang mungkin menunjukkan kegagalan jantung kongestif dan penurunan simpanan jantung. Semput yang bernada tinggi mungkin menunjukkan penyakit pulmonari obstruktif kronik. Berhati-hati harus dilakukan dengan blok dada kerana risiko pneumothorax.

• Sistem muskuloskeletal.

Pemeriksaan sistem muskuloskeletal termasuk penilaian gaya berjalan dan postur. Kecacatan dan asimetri dinilai. Selepas mengumpul anamnesis, doktor biasanya sudah mempunyai idea tentang bahagian badan di mana gejala lesi telah berkembang. Jika tidak, pemeriksaan singkat kawasan yang penting secara klinikal diperlukan. Ujian positif berfungsi sebagai asas untuk pemeriksaan lanjut dan lebih teliti terhadap segmen yang terjejas. Palpasi tisu lembut, struktur tulang, sedikit mudah alih dan sendi mudah alih boleh mendedahkan perbezaan suhu, kehadiran bengkak, pengumpulan cecair, retak, retak, klik dan kesakitan. Perbandingan fungsi bahagian kanan dan kiri, pengukuran lengkung tulang belakang biasa dan provokasi gejala tipikal dengan manipulasi boleh membantu dalam menentukan mekanisme dan penyetempatan proses patologi. Mengukur amplitud pergerakan membantu mengenal pasti hiper dan hipomobilitas sendi. Memeriksa pergerakan aktif menentukan fleksibiliti, kekuatan otot dan kesediaan pesakit untuk bekerjasama. Pergerakan pasif, sebaliknya, jika dilakukan dengan betul, membolehkan kita mengenal pasti kehadiran kesakitan, menentukan amplitud dan isipadu. Kebanyakan kesukaran timbul apabila memeriksa pesakit dengan kesakitan yang berterusan kerana mereka cenderung untuk bertindak balas secara positif kepada kebanyakan manipulasi, sekali gus menjadikan kekhususan ujian rendah.

• Ujian khas.

Peningkatan anggota bawah yang diluruskan (tanda Lasegue): menentukan mobiliti dura mater dan kantung dural pada tahap L4-S2. Sensitiviti ujian ini dalam mendiagnosis herniasi cakera lumbar ialah 0.6-0.97, kekhususan 0.1-0.6.

Ketegangan saraf sciatic, bermula dari 15 hingga 30 darjah, dinilai dalam kedudukan terlentang. Ini memberi ketegangan pada akar saraf dari L4 hingga S2 dan dura mater. Biasanya, amplitud dihadkan oleh ketegangan hamstring pada tahap 60 hingga 120 darjah. Ketinggian lebih daripada 60 darjah menyebabkan pergerakan pada sendi sacroiliac dan oleh itu boleh menyakitkan jika terdapat disfungsi sendi ini.

Ujian asas sacroiliac sendi yang menyebabkan sakit punggung: (Ujian ini dilakukan untuk mengetahui bila sakit punggung berlaku):

• Dengan pesakit berbaring telentang, tekan tulang iliac ke luar dan ke bawah dengan tangan bersilang. Jika sakit berlaku di bahagian punggung, ulangi ujian dengan lengan pesakit diletakkan di bawah tulang belakang lumbar untuk menstabilkan vertebra lumbar.
• Pesakit berbaring di bahagian yang sakit, pemeriksa menekan kuat pada ilium ke arah garis tengah, meregangkan ligamen sakral.
• Pesakit berbaring di perutnya, tekan di tengah sakrum ke arah tengah.
• Ujian Patrick (sakit akibat ketegangan ligamen) - fleksi, penculikan, dan putaran keluar femur pada sendi pinggul dengan mampatan serentak tulang belakang iliac superior anterior sisi kontralateral, yang membawa kepada ketegangan ligamen sacroiliac anterior.
• Pusingan sisi paksa paha dengan kaki bawah dibengkokkan pada sendi lutut pada 90° dengan pesakit berbaring telentang.

Penilaian fleksibiliti tulang belakang: fleksi, lanjutan, lenturan sisi dan putaran mungkin terhad dan/atau menyakitkan disebabkan oleh patologi sendi faset, cakera, otot dan ligamen.

Manuver Adson: Manuver Adson digunakan untuk mengesahkan sindrom saluran keluar toraks. Pemeriksa mengesan perubahan dalam pengisian nadi radial dengan pesakit berdiri dengan lengan dihulurkan. Memusingkan kepala secara ipsilateral semasa inspirasi boleh menyebabkan mampatan vesel oleh otot sisi anterior. Dalam manuver Adson yang diubah suai, kepala pesakit dipusing ke sisi kontralateral. Perubahan dalam pengisian nadi mencadangkan mampatan oleh otot skala tengah. Sesetengah pakar menganggap kedua-dua gerakan tidak boleh dipercayai, kerana ia boleh menjadi positif dalam 50% individu yang sihat.

Ujian Tinel melibatkan perkusi terowong karpal. Jika positif, paresthesia kelihatan distal dari tapak perkusi. Ia boleh dilakukan pada mana-mana kawasan lain (cth, saluran saraf ulnar atau tarsal) di mana saraf terperangkap disyaki. Ujian Phalen positif untuk sindrom carpal tunnel jika kebas berlaku kurang daripada 1 minit selepas fleksi pergelangan tangan pasif.

Pemeriksaan neurologi

• Penilaian sistem motor bermula dengan penilaian jisim otot, nada otot, dan kehadiran kekejangan.

Kekuatan otot diukur pada bahagian atas dan bawah. Kelemahan mungkin disebabkan oleh keengganan pesakit untuk bekerjasama, takut kesakitan, usaha yang tidak mencukupi, perencatan refleks impuls motor pada anggota yang terjejas akibat kesakitan, atau kerosakan organik. Maklumat tambahan boleh diperolehi dengan menguji refleks tendon dalam, klonus, dan refleks abnormal seperti refleks Babinski. Penilaian koordinasi dan kemahiran motor yang lebih tinggi boleh membantu mengenal pasti disfungsi yang berkaitan.

Integriti fungsi saraf kranial diperiksa dengan memeriksa medan penglihatan, pergerakan mata, murid, kepekaan mata, simetri dan kekuatan otot muka, pendengaran (contohnya, menggunakan garpu tala, pertuturan berbisik, atau geseran jari), spontan dan refleks (pergerakan lelangit lembut, dan protrusi lidah.

Kepekaan ditentukan oleh sentuhan ringan (gentian Ab), tusukan jarum (gentian A8), dan rangsangan panas dan sejuk (gentian A8 dan C). Sensitiviti sentuhan boleh diukur secara kuantitatif menggunakan rambut Frey. Gejala berikut sering diperhatikan dalam kesakitan neuropatik: hiperesthesia, disesthesia, allodynia, hiperpati, penjumlahan sementara (peningkatan secara beransur-ansur dalam sensasi kesakitan dengan kesan berulang dari hujung tajam jarum B pada selang lebih daripada 3 saat).

Menilai keadaan kecerdasan adalah sebahagian daripada pemeriksaan neuropsikologi. Ia adalah perlu untuk menilai tahap kebolehan mental, orientasi dalam ruang dan masa, ucapan, mood, kesan, perhatian, pemikiran. Kaedah penilaian yang berguna ialah Peperiksaan Status Mini-Mental. Orientasi pada tempat dan masa, praksis, perhatian, pengiraan, ingatan dan pertuturan diuji. Bagi setiap jawapan yang betul 1 mata diberikan. Bilangan mata maksimum ialah 30. Gangguan kognitif boleh diandaikan jika bilangan mata yang diperoleh kurang daripada 24.

Sejarah dan pemeriksaan fizikal adalah asas untuk penilaian dan rawatan kesakitan dan merupakan prasyarat penting untuk terapi kesakitan yang berkesan. Mereka adalah individu untuk setiap pesakit, kerana kerumitan masalah kesakitan dan keadaan pesakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]