Prinsip-prinsip am pemeriksaan klinikal pesakit dengan kesakitan

Kunci diagnosis yang benar adalah sejarah lengkap dan pemeriksaan terperinci. Data dari kaji selidik, bersempena dengan kajian semula rekod pesakit dan pemeriksaan diagnostik terdahulu, memberikan kunci kepada diagnosis dan rawatan pembedahan. Dalam ubat sakit, majoriti pesakit melihat pelbagai pakar, menjalani pelbagai pemeriksaan diagnostik, dan, akhirnya, merayu kepada klinik kesakitan sebagai cara terakhir keselamatan. Dengan kemajuan penyelidikan saintifik dan penambahbaikan dalam latihan penolong pertama, trend ini mula berubah, dan lebih banyak pesakit dirujuk kepada pakar-pakar dalam kesakitan di peringkat awal penyakit ini, dengan hasil yang lebih baik hasilnya

• Kajian pesakit

Anamnesis kesakitan: penyetempatan kesakitan, masa berlakunya serangan, keamatan, sifat, simptom yang bersamaan, faktor-faktor yang memburukkan dan mengurangkan kesakitan.

Adalah penting untuk mengetahui masa dan bagaimana kesakitan telah berlaku. Serangan kesakitan harus diterangkan secara tepat (contohnya, secara tiba-tiba, beransur-ansur atau lambat). Jika faktor memprovokasi diketahui, masa dan keadaan permulaan serangan sakit, maka sebabnya lebih mudah untuk ditubuhkan. Dalam kes kecederaan di tempat kerja dan dalam kemalangan kereta, keadaan pesakit sebelum dan selepas kecederaan mesti ditafsirkan dengan betul dan didokumenkan.

Tempoh kesakitan adalah sangat penting. Jika episod kesakitan tidak bertahan lama, seperti kesakitan akut, rawatan harus diarahkan untuk menghapuskan punca. Sekiranya kesakitan kronik, punca akar biasanya telah dihapuskan dan rawatan harus memberi tumpuan kepada terapi optimum.

Untuk menentukan intensiti kesakitan menggunakan pelbagai kaedah. Kerana aduan kesakitan sepenuhnya subjektif, ia hanya boleh dibandingkan dengan kesakitan orang yang pernah dia alami; ini tidak boleh dibandingkan dengan keterangan kesakitan orang lain. Beberapa skala digunakan untuk menggambarkan tahap kesakitan yang diperlukan. Skala yang paling umum digunakan adalah skala visual-analogue (VAS) dari intensiti kesakitan. Dengan menggunakan skala ini, pesakit harus meletakkan penanda pada garis berterusan 100 mm di antara maksud "tidak sakit" dan "kesakitan maksimum yang boleh dibayangkan". Tanda tersebut dinilai menggunakan pemerintah standard dan direkodkan sebagai nilai digital antara 0 dan 100. Alternatif "kaedah anggaran rasa sakit" adalah penggunaan skala penilaian digital lisan. Pesakit segera menentukan nombor dari 0 (tiada peranan) hingga 100 (kesakitan yang paling mudah dibayangkan). Skala taksiran digital lisan sering digunakan dalam amalan klinikal. Kaedah lain yang kerap digunakan adalah skala pangkat verbal, di mana intensiti adalah teratur dari ketiadaan rasa sakit kepada ringan, sederhana dan kuat hingga maksimum yang boleh diterima.

Deskripsi pesakit tentang sifat kesakitan sangat berguna apabila mempertimbangkan pelbagai jenis kesakitan. Sebagai contoh, membakar atau pucuk sering menggambarkan kesakitan neuropathic, manakala kekejangan biasanya dirujuk sakit nociceptive visceral (contohnya, kekejangan, stenosis atau stalemate). Sakit, digambarkan sebagai denyutan atau mengetuk, mengandaikan kehadiran komponen vaskular.

Ia juga harus diperhatikan evolusi kesakitan dari permulaan serangan. Sesetengah jenis kesakitan mengubah lokalisasi atau tersebar di luar fokus utama kecederaan atau trauma. Arah penyebaran kesakitan memberikan petunjuk penting kepada etiologi dan, akhirnya, [diagnosis dan rawatan keadaan ini. Sebagai pengikis, anda boleh memetik sindrom kesakitan serantau yang kompleks (CRPS), yang boleh bermula di kawasan yang terhad. Seperti bahagian pangkal distal dan kemudian menyebar secara proksimal dan dalam beberapa kes bahkan ke sisi kontralateral.

Ia adalah perlu untuk bertanya pesakit mengenai kehadiran gejala seiring, termasuk kebas, lemah, gastrousus dan / atau gangguan genitourinary, bengkak, sensitif kepada sejuk dan / atau penurunan dalam keupayaan motor yang akhir kerana kesakitan.

Ia perlu mengenal pasti faktor-faktor yang meningkatkan kesakitan, kerana kadang-kadang mereka mendedahkan mekanisme patofisiologi kesakitan. Faktor mekanikal menjengkelkan, seperti pelbagai postur atau aktiviti seperti duduk, berdiri, berjalan, melengkung, mengangkat dapat membantu membezakan satu penyebab sakit dari yang lain. Perubahan biokimia (mis glukosa dan elektrolit atau ketidakseimbangan hormon), faktor-faktor psikologi (cth, kemurungan, tekanan dan masalah emosi lain) dan faktor persekitaran (pengaruh diet dan perubahan cuaca, termasuk perubahan tekanan atmosfera) boleh menjadi kunci diagnostik penting. Ia juga perlu untuk menubuhkan faktor-faktor yang mengurangkan kesakitan. Postur tertentu boleh melegakan kesakitan lebih daripada yang lain (contohnya, dalam kebanyakan kes, claudication neurogenik, kedudukan duduk - faktor pemudah, sambil berdiri atau berjalan meningkatkan kesakitan) Kesan farmakologi dan "blok saraf" untuk membantu doktor untuk menubuhkan diagnosis dan untuk memilih rawatan yang sesuai

Pesakit perlu ditanya mengenai rawatan sebelumnya. Maklumat mengenai keberkesanan analgesik, tempoh rawatan, dos dan kesan sampingan ubat membantu mengelakkan pengulangan kaedah atau penggunaan ubat-ubatan yang telah terbukti tidak berkesan pada kali terakhir. Senarai ini harus merangkumi semua terapi, termasuk fisioterapi, terapi pekerjaan, terapi manual, akupunktur, rawatan psikologi, dan melawat klinik kesakitan yang lain.

Anamnesis kehidupan

• Penilaian sistem.

Penilaian sistem adalah bahagian penting penilaian lengkap pesakit dengan sakit kronik dan akut. Sesetengah sistem, secara langsung atau tidak langsung, mungkin relevan dengan simptom pesakit, yang lain mungkin penting untuk taktik menguruskan atau merawat keadaan yang mengerikan. Contohnya adalah pesakit dengan kelumpuhan darah berkurang, yang tidak boleh disuntik; atau seseorang yang mengalami kegagalan buah pinggang atau hati, yang perlu menyesuaikan dos ubat.

• Penyakit yang ditularkan sebelum ini.

Masalah kesihatan terdahulu perlu diterangkan, termasuk keadaan yang telah diselesaikan. Ia perlu merekodkan kecederaan sebelumnya dan gangguan psikologi atau tingkah laku masa lalu atau semasa.

• Anamnesis campur tangan pembedahan.

Ia perlu membuat senarai operasi dan komplikasi, sebaik-baiknya dalam susunan kronologi, kerana beberapa kes kesakitan kronik adalah hasil daripada prosedur pembedahan. Maklumat ini diperlukan untuk mendiagnosis dan menentukan taktik rawatan.

Sejarah perubatan

Bpac perlu mengehadkan dan membetulkan kemasukan ubat pesakit, kerana perlu mengambil kira komplikasi, interaksi dan kesan sampingan ubat ini. Kajian itu harus merangkumi kedua-dua ubat penghilang rasa sakit, ubat-ubatan yang berlebihan dan saling eksklusif (contohnya, acetaminophen, aspirin, ibuprofen, dan vitamin). Ia harus diperhatikan alergi dan ubat-ubatan dan lain-lain (contohnya, lateks, makanan, faktor persekitaran). Adalah perlu untuk menerangkan secara terperinci sifat tindak balas alahan khusus kepada setiap ubat atau agen.

Anamnesis sosial

• Anamnesis sosial am.

Dalam analisis faktor psikologi, perlu memahami status sosial pesakit, sokongan material dan motivasi tingkah laku. Adalah penting sama ada pesakit sudah berkahwin, sama ada dia mempunyai anak dan bekerja. Tahap pendidikan, kepuasan kerja, dan sikap terhadap kehidupan secara umum adalah penting. Merokok dan sejarah alkohol atau pergantungan dadah adalah penting dalam menilai dan membangunkan strategi rawatan. Soalan mengenai cara hidup, berapa lama masa yang diperlukan untuk bekerja atau berapa banyak masa yang dibelanjakan di hadapan TV, aktiviti santai kegemaran dan hobi, sukan dan tidur memberi pengamal gambaran yang lebih lengkap tentang pesakit.

• Sejarah keluarga

Sejarah keluarga terperinci, termasuk kesihatan ibu bapa, saudara kandung, dan keturunan, memberikan petunjuk penting untuk memahami profil biologi dan genetik pesakit. Harus diingat adanya penyakit jarang. Sejarah sakit kronik, penyalahgunaan dadah, dan halangan terhadap ahli keluarga (termasuk pasangan) Kunci yang tidak mempunyai asas genetik atau biologi langsung untuk dipasang boleh membantu mengesan mekanisme keturunan dan tingkah laku codependent.

• Anamnesis profesional

Adalah perlu untuk menentukan sama ada pesakit telah menamatkan pendidikan tinggi dan mendapat ijazah saintifik. Perhatikan ciri-ciri kerja ini dan profesion terdahulu. Jumlah masa yang dibelanjakan untuk setiap pekerjaan, sebab pemecatan, apa-apa cerita tentang perbicaraan, kepuasan kerja, tetapi maklumat mengenai sama ada pesakit yang bekerja sepenuh masa atau sambilan adalah penting untuk penilaian profesional. Adalah penting untuk menentukan sama ada pesakit mempunyai sekumpulan kecacatan, kecacatan, sama ada latihan vokasional untuk orang kurang upaya

Pemeriksaan pesakit

Pemeriksaan klinikal adalah alat diagnostik utama dan berharga. Sejak beberapa dekad yang lalu, kemajuan dalam bidang perubatan dan teknologi, dan lebih memahami pathophysiology kesakitan bertambah baik dengan ketara kaedah untuk menilai status pelbagai sistem, tetapi kelemahan dalam diagnosis yang tepat dalam kebanyakan pesakit yang dirujuk ke klinik kesakitan menggariskan keperluan kajian tertumpu kepada kajian butiran dan butir-butir.

Jenis kaji selidik termasuk kedua-dua penyelidikan umum pelbagai sistem (sistem sepuluh organ: otot, saraf, kardiovaskular, pernafasan, telinga / tekak / hidung, visual, genitourinary, peredaran darah / limfa / imun, mental dan kulit) dan penyelidikan pada sistem. Sistem ubat sakit yang ditinjau adalah paling kerap otot dan saraf

Jika sebahagian daripada prosedur diagnostik atau terapeutik adalah invasif, kajian itu harus menunjukkan sama ada pesakit tidak mempunyai faktor risiko untuk manipulasi ini yang perlu diambil kira. Pembekuan, jangkitan tidak dirawat, dan disfungsi saraf perlembagaan mesti ditandakan sebelum memasukkan jarum atau kateter, atau sebelum implantasi peranti. Berhati-hati yang lebih mestilah dilaksanakan dalam kes destinasi anestetik tempatan untuk pesakit yang datang tiba-tiba etiologi yang tidak ditentukan pengaliran anestesia pada pesakit dengan toleransi rendah untuk vasodilation atau glucocorticoids pada pesakit dengan diabetes.

Pemeriksaan bermula dengan penilaian sistem individu dan biasanya bergerak dari kepala ke kaki.

Pemeriksaan am

• Faktor perlembagaan.

Berat, berat dan penunjuk utama keadaan badan (tekanan darah, kadar denyut jantung, kadar pernafasan, suhu badan, dan intensiti kesakitan) hendaklah diukur dan direkodkan. Perhatikan rupa, perkembangan, ubah bentuk, pemakanan dan penjagaan permukaan badan. Ia adalah perlu untuk mengkaji dengan teliti peranti yang dibawa oleh pesakit. Dari pesakit yang menyalahgunakan alkohol atau perokok, bau tertentu mungkin muncul. Menonton pesakit yang tidak tahu bahawa mereka melihatnya, anda boleh mencari ketidakkonsistenan, tanpa disedari semasa tinjauan.

• Kelakuan sedih.

Perhatikan ekspresi wajah, warna dan gementar. Ciri-ciri ucapan menunjukkan kehadiran faktor-faktor emosi, serta alkohol atau keracunan dadah. Sesetengah pesakit cuba untuk meyakinkan doktor bahawa mereka mengalami kesakitan yang amat teruk, mengesahkan meraung aduan lisan mereka, menangis, pergerakan sawan, memegang kawasan yang sakit, terlalu menekankan gaya berjalan antalgic atau postur, atau meneran kumpulan otot. Malangnya, ini merumitkan peperiksaan objektif.

• Perlindungan kulit.

Menilai warna, suhu, ruam dan pembengkakan tisu lembut. Perubahan dalam kulit trophik, kuku dan rambut sering diperhatikan dalam sindrom kesakitan serantau yang kompleks. Pada pesakit dengan diabetes, penyakit vaskular periferal dan neuropati, kerosakan perlu dicari, yang boleh menyebabkan bakteremia kronik, yang memerlukan rawatan sebelum implantasi struktur logam (mis, saraf tunjang perangsang atau unit pam infusi).

Pemeriksaan sistem

• Sistem kardiovaskular.

Sistolik percambahan bunyi menunjukkan stenosis aortic, dan pesakit mungkin mempunyai toleransi yang dikurangkan kepada hypovolemia dan tachycardia yang mengiringi vasodilation pesat (contohnya, selepas penggunaan anestetik tempatan dan sekatan bersimpati tunjang atau plexus solar). Dalam pesakit dengan aritmia yang mungkin fibrilasi atrium, dan ia boleh mengambil anticoagulants. Anda perlu menyemak denyutan arteri (diabetes, sindrom kesakitan bahagian yang kompleks dan sindrom toraks), vena pengisian, kehadiran varikos dan rangkaian kapilari. Claudication vaskular harus dibezakan dari claudication neurogenik pada pesakit. Digunakan untuk diagnosis stenosis tulang belakang di tulang belakang lumbar. Pertumbuhan dalam bilangan prosedur jantung invasif seperti pembedahan pintasan arteri koronari, peningkatan jumlah pesakit muda menerima agen antiplatelet.

• Sistem paru-paru.

Pemeriksaan paru-paru dapat mengesan bunyi pernafasan, seperti berdehit basah, yang boleh menjadi tanda kegagalan jantung kongestif dan penurunan rizab jantung. Mengeringkan denyut kering yang tinggi mungkin menunjukkan penyakit pulmonari obstruktif kronik. Penjagaan harus diambil dengan penyumbatan di kawasan dada akibat risiko pneumotoraks.

• Sistem skeletal musculo.

Pemeriksaan sistem muskuloskeletal termasuk penilaian berjalan dan postur. Deformasi dan asimetri dianggarkan. Selepas mengumpul anamnesis, doktor biasanya sudah mempunyai idea bahagian badan di mana gejala-gejala lesi itu timbul. Jika tidak, pemeriksaan singkat ke kawasan yang berkaitan secara klinikal diperlukan. Ujian positif adalah asas untuk pemeriksaan lanjut dan lebih teliti terhadap segmen yang terjejas. Rabaan tisu lembut, struktur tulang, bergerak dan mudah alih sendi dapat mengesan perbezaan suhu, kehadiran edema, pengumpulan cecair, ceruk, retak, klik dan kesakitan. Perbandingan fungsional dari sisi kanan dan kiri, pengukuran selekoh tulang belakang normal dan provokasi gejala tipikal dengan manipulasi dapat membantu dalam menentukan mekanisme dan lokalisasi proses patologis. Pengukuran amplitud pergerakan membantu mengenal pasti hiper dan hiperakuasa sendi. Memeriksa pergerakan aktif menentukan fleksibiliti, kekuatan otot dan kesediaan pesakit untuk bekerjasama. Pergerakan pasif, sebaliknya, dalam hal pelaksanaan yang betul, membolehkan untuk mendedahkan kehadiran rasa sakit, untuk menentukan amplitud, dan jumlah. Kebanyakan kesukaran timbul apabila memeriksa pesakit dengan kesakitan yang berterusan, kerana mereka cenderung untuk memberi respons kepada kebanyakan manipulasi secara positif, sehingga membuat spesifikasi ujian rendah.

• Ujian khas.

Kebangkitan anggota bawah yang lurus (Gejala lincah): menentukan pergerakan dura mater dan kantung dural pada tahap L4-S2. Kepekaan ujian ini dalam diagnosis cakera herniasi 0.6-0.97, kekhususan 0.1-0.6.

Ketegangan saraf regangan, bermula dari 15 hingga 30 darjah, dinilai dalam kedudukan terlentang. Ini membawa kepada ketegangan akar saraf dari L4 hingga S2 dan dura mater. Biasanya, amplitud adalah terhad oleh ketegangan bahagian belakang pada tahap 60 hingga 120 darjah. Peningkatan lebih daripada 60 darjah menyebabkan pergerakan di dalam sendi sacroiliac dan oleh itu boleh menyakitkan dengan kehadiran disfungsi artikulasi ini.

Ujian utama sendi sacroiliac, menyebabkan kesakitan di rantau gluteal: (ujian ini dilakukan untuk mengetahui apabila rasa sakit pada punggung berlaku):

• dalam kedudukan pesakit, cuff pada punggungnya dengan tangannya melintasi, menolak tulang iliac ke atas dan ke bawah. Jika terdapat sakit dan punggung, ulangi ujian dengan lengan bawah pesakit di bawah tulang belakang lumbar untuk menstabilkan vertebra lumbar.
• pesakit terletak pada sisi yang berpenyakit, penyidik dengan kuat memaksa tulang iliac ke arah median garis, meregangkan ligamen sakral.
• pesakit terletak pada perutnya, tekan pusat sakrum di arah tengah.
• ujian Patrick (kesakitan yang disebabkan oleh tali ketegangan) - akhiran, penculikan dan putaran arah luar tulang paha di sendi pinggul dengan serentak mendesak atas tulang belakang iliac hadapan sisi contralateral, yang membawa kepada ketegangan sacroiliac ligamen depan.
• putaran lateral terpaksa pinggang untuk bengkok pada sendi lutut oleh 90 ° di kedudukan pesakit yang terletak di belakang.

Penilaian fleksibiliti tulang belakang: akhiran, mandian cengkaman, selekoh sebelah dan putaran mungkin terhad dan / atau sakit disebabkan oleh patologi dugootroschatyh sendi, cakera, otot dan ligamen.

Penerimaan Adson: Penerimaan Adson digunakan untuk mengesahkan sindrom aperture atas dada. Doktor menentukan perubahan dalam denyutan nadi pada arteri radial pada pendirian pesakit dengan senjata selain. Menghidupkan ipsilateral kepala semasa inspirasi boleh menyebabkan mampatan kapal dengan tangga anterior. Apabila Adson masuk yang diubah suai, kepala pesakit bertukar arah arah kontralateral. Menukar denyutan ini melibatkan mampatan oleh otot tangga tengah. Sesetengah pakar menganggap kedua-dua kaedah ini tidak boleh dipercayai, kerana mereka boleh positif dalam 50% orang yang sihat.

Ujian Tynel terdiri daripada perkusi terowongan karpal. Sekiranya hasil positif, paresthesia muncul jauh ke tempat perkusi. Ia boleh dilakukan di mana-mana tapak lain (sebagai contoh, saluran saraf ulnar atau tarsal), di mana ia dianggap bahawa saraf dikontrakkan. Ujian Fahlen adalah positif sekiranya sindrom carpal tunnel jika berlaku rasa kebas dengan kurang dari 1 minit selepas fleksi pasif pasif

Pemeriksaan neurologi

• Penilaian sistem motor bermula dengan penilaian jisim otot, nada otot, kehadiran kekejangan.

Kekuatan otot diukur di bahagian atas dan bawah. Kelemahan boleh disebabkan oleh keengganan pesakit untuk bekerjasama, ketakutan sakit, usaha yang tidak mencukupi, penindasan refleks impuls motor pada anggota yang terkena akibat sakit, atau kerosakan organik. Maklumat tambahan boleh didapati dengan mengkaji refleks tendon, klon, dan refleks patologi dalam, seperti refleks Babinsky. Penilaian koordinasi dan kemahiran motor yang lebih tinggi dapat membantu dalam mengenal pasti disfungsi yang berkaitan.

Fungsi keselamatan saraf tengkorak diuji kajian bidang visual, pergerakan mata, murid-murid, kepekaan shtsa, simetri dan kekuatan otot muka, telinga (misalnya, menggunakan garpu penalaan, suara yang berbisik, atau menggosok jari), spontan dan refleks (Vision velum, dan menonjol bahasa.

Sensitiviti ditentukan oleh sentuhan cahaya (serat ab), jarum rambut (serat A8), dan rangsangan panas dan sejuk (gentian A8 dan C). Kepekaan taktil boleh diukur secara kuantitatif dengan rambut Frey. Sakit neuropathic sering diperhatikan gejala berikut: hyperesthesia, dysesthesia, allodynia, hyperpathia, penjumlahan temporal (peningkatan beransur-ansur dalam sensasi kesakitan dengan pendedahan berulang kepada akhir tajam jarum dalam lingkungan lebih daripada 3 saat).

Penilaian kecerdasan adalah sebahagian daripada peperiksaan neuropsikologi. Anda harus menilai tahap keupayaan mental, orientasi dalam ruang dan masa, ucapan, mood, mempengaruhi, perhatian, berfikir. Kaedah penilaian berguna adalah skala ringkas untuk menilai status mental (Ujian Status Mental Mini). Orientasi di tempat dan masa, praxis, perhatian, akaun, ingatan dan pertuturan diuji. Setiap jawapan yang betul diberi 1 mata. Jumlah maksimum mata ialah 30. Gangguan kognitif boleh diandaikan dengan skor kurang daripada 24 mata.

Ujian anamnesis dan objektif adalah asas untuk menilai kesakitan dan rawatan, adalah prasyarat untuk terapi sakit yang berkesan. Mereka adalah individu untuk setiap pesakit, yang disebabkan oleh kerumitan masalah sakit dan keadaan pesakit.

[1], [2], [3]