Punca dan patogenesis hipotiroidisme

Dalam kebanyakan kes (90-95%), hipotiroidisme disebabkan oleh proses patologi dalam kelenjar tiroid itu sendiri, yang mengurangkan tahap pengeluaran hormon (hipotiroidisme utama). Gangguan kesan pengawalseliaan dan rangsangan thyrotropin pituitari atau faktor pelepas hipotalamus (thyroliberin) membawa kepada hipotiroidisme sekunder, yang secara ketara kurang biasa daripada hipotiroidisme primer. Isu hipotiroidisme periferal, yang berlaku sama ada akibat gangguan metabolisme hormon tiroid di pinggir, khususnya pembentukan T3 yang tidak aktif, terbalikkan T3 daripada _{T4, atau akibat penurunan sensitiviti reseptornuklear} organ dan tisu kepada hormon tiroid, masih menjadi kontroversi. Isu kemerosotan berkaitan usia tahap hormon tiroid aktif akibat metabolisme periferi yang terganggu dan perubahan dalam kelenjar tiroid itu sendiri semasa penuaan masih menjadi kontroversi. Apabila menyaring populasi berumur lebih 60 tahun, dalam beberapa kajian hipotiroidisme terang-terangan dikesan dalam 3.4%, hipotiroidisme praklinikal dalam 5.2% subjek, manakala pada yang lain kadar pengesanan jauh lebih rendah.

Penilaian fungsi tiroid dan peranannya dalam pelbagai sindrom dan penyakit klinikal boleh menjadi rumit oleh perubahan dalam metabolisme periferal hormon tiroid, yang membawa kepada penurunan tahap T3 dalam beberapa penyakit dan keadaan, contohnya, dalam sindrom nefrotik, dalam sirosis hati, dan kadang-kadang semasa kehamilan.

Jelas sekali, kepentingan sindrom ketidakpekaan hormon tiroid periferal dalam genesis hipotiroidisme dipandang remeh dalam amalan klinikal sebenar.

Pada masa ini, hipotiroidisme primer, yang berlaku atas dasar tiroiditis autoimun kronik, adalah yang paling biasa di kalangan orang dewasa. Dalam hal ini, idea yang dipanggil hipotiroidisme idiopatik sebagai varian utama ketidakcukupan tiroid spontan telah berubah dengan ketara. Dalam tiroiditis kronik, tisu tiroid, setelah melepasi peringkat penyusupan limfoid, secara beransur-ansur atrofi dan digantikan oleh tisu berserabut. Kelenjar mungkin berkurangan dalam saiz, dan tidak berubah dengan ketara, dan hipertrofi disebabkan oleh hiperstimulasi pampasan TSH (goiter Hashimoto).

Hipotiroidisme utama dalam pelbagai kombinasi dengan kerosakan pada kelenjar adrenal, gonad, paratiroid dan pankreas, dan pada orang muda dan pada kanak-kanak dengan penyakit kulit kulat, alopecia dan vitiligo dikenali sebagai sindrom kekurangan poliendokrin primer, sifat autoimun yang tidak dapat dipertikaikan. Pada masa yang sama, bersama-sama dengan kerosakan pada sistem endokrin, pesakit mungkin mempunyai penyakit imun yang lain (asma bronkial, anemia pernisiosa, gastritis atropik). Hipotiroidisme primer berlaku untuk beberapa sebab.

1. Komplikasi rawatan selepas:
   • rawatan pembedahan pelbagai penyakit tiroid;
   • rawatan goiter toksik dengan iodin radioaktif;
   • terapi sinaran untuk penyakit malignan organ yang terletak di leher (limfoma, karsinoma laring);
   • rawatan yang tidak terkawal dengan agen tirotoksik (mercazolil, litium);
   • penggunaan ubat yang mengandungi iodin, termasuk agen kontras radiografik;
   • mengambil glucocorticoids, estrogen, androgen, ubat sulfonamide.
2. Lesi yang merosakkan kelenjar tiroid: tumor, jangkitan akut dan kronik (tiroiditis, abses, batuk kering, actinomycosis dan, sangat jarang, amyloidosis, sarcoidosis, cystinosis).
3. Disgenesis (aplasia atau hipoplasia) kelenjar tiroid disebabkan oleh kecacatan dalam perkembangan intrauterin, biasanya pada bayi baru lahir dan kanak-kanak berumur 1-2 tahun, sering digabungkan dengan pekak dan kretinisme. Kadangkala baki tisu tiroid terletak di kawasan sublingual-tiroid dan di akar lidah. Kecacatan tiroid boleh disebabkan oleh kekurangan iodin dalam persekitaran, hipotiroidisme ibu yang tidak dirawat, atau kecenderungan keturunan.

Hipotiroidisme sekunder berkembang dengan lesi radang, merosakkan atau trauma pada kelenjar pituitari dan/atau hipotalamus (tumor, pendarahan, nekrosis, pembedahan dan hipofisistomi radiasi) dengan rembesan TRH dan TSH yang tidak mencukupi dan seterusnya penurunan dalam aktiviti fungsi kelenjar tiroid. Gangguan terpencil sintesis TSH diperhatikan sangat jarang. Lebih kerap, hipotiroidisme sekunder berlaku dalam rangka patologi pituitari umum (terutamanya lobus anterior) dan digabungkan dengan hipogonadisme, hipokortisisme, lebihan hormon somatotropik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenesis hipotiroidisme

Patogenesis (terutamanya utama) hipotiroidisme ditentukan oleh penurunan tahap hormon tiroid, yang mempunyai spektrum pengaruh pada fungsi fisiologi dan proses metabolik dalam badan. Akibatnya, semua jenis metabolisme ditindas, penggunaan oksigen oleh tisu dihalang, tindak balas oksidatif diperlahankan, dan aktiviti pelbagai sistem enzim, pertukaran gas dan metabolisme basal berkurangan. Memperlahankan sintesis dan katabolisme protein dan pecahan protein, serta proses penyingkirannya dari badan membawa kepada peningkatan ketara dalam produk pecahan protein dalam ruang ekstravaskular organ dan tisu, dalam kulit, dalam rangka dan otot licin. Khususnya, creatine fosfat terkumpul dalam miokardium dan kumpulan otot lain. Pada masa yang sama, kandungan asid nukleik (DNA, RNA) berkurangan, spektrum protein darah berubah ke arah peningkatan pecahan globulin, dan sejumlah besar albumin tertumpu di interstitium, struktur hemoglobin berubah. Patogenesis peningkatan kebolehtelapan membran dan transcapillary untuk protein, ciri hipotiroidisme, sebahagian besarnya belum diterokai. Kemungkinan penglibatan bahan vasoaktif (contohnya, histamin) diandaikan; sambungan yang lebih berkemungkinan adalah dengan kelembapan dalam saliran limfa, yang mengurangkan pengembalian protein ke katil vaskular.

Di dalam jantung, paru-paru, buah pinggang, rongga serous dan, terutamanya, dalam semua lapisan kulit, glikosaminoglikan berasid (GAGs), terutamanya asid glukuronik dan, pada tahap yang lebih rendah, asid sulfurik kondroitin, termendap secara berlebihan. Tahap glikosaminoglikan dalam fibroblas darah, yang berada di bawah pengaruh langsung hormon tiroid, jarang meningkat. Dalam kajian yang dijalankan oleh penulis bersama AN Nazarov, ia menunjukkan bahawa tahap glikosaminoglikan meningkat dengan tempoh penyakit.

Glikosaminoglikan yang berlebihan mengubah struktur koloid tisu penghubung, meningkatkan hidrofiliknya dan mengikat natrium, yang, di bawah keadaan saliran limfa yang sukar, membentuk myxedema.

Mekanisme pengekalan natrium dan air dalam tisu juga boleh dipengaruhi oleh vasopressin yang berlebihan, pengeluarannya dihalang oleh hormon tiroid, serta penurunan tahap faktor natriuretik atrium. Bersama-sama dengan kecenderungan untuk meningkatkan tahap natrium intrasel dan interstisial, terdapat kecenderungan untuk hiponatremia dan penurunan tahap kepekatan kalium intraselular. Ketepuan tisu dengan ion kalsium bebas juga berkurangan. Penggunaan dan penyingkiran produk lipolisis menjadi perlahan, tahap kolesterol, trigliserida, dan beta-lipoprotein meningkat.

Kekurangan hormon tiroid menghalang perkembangan tisu otak dan menyekat aktiviti saraf yang lebih tinggi, yang amat ketara pada zaman kanak-kanak. Walau bagaimanapun, ensefalopati hipotiroid juga berkembang pada orang dewasa, yang dicirikan oleh penurunan aktiviti mental dan kecerdasan, kelemahan aktiviti refleks yang terkondisi dan tidak bersyarat. Aktiviti fisiologi kelenjar endokrin lain adalah terhad, terutamanya korteks adrenal, yang dengan cepat mengurangkan fungsinya di bawah hipotermia. Metabolisme periferal kortikosteroid dan hormon seks juga terjejas (yang terakhir membawa kepada anovulasi). Walau bagaimanapun, tahap katekolamin meningkat secara kompensasi, tetapi dengan ketiadaan hormon tiroid, kesan fisiologi mereka tidak disedari disebabkan oleh penurunan sensitiviti reseptor beta-adrenergik. Penurunan tahap hormon tiroid dalam darah melalui mekanisme maklum balas negatif meningkatkan rembesan hormon perangsang tiroid dan selalunya prolaktin. TSH merangsang hiperplasia pampasan tisu tiroid, pembentukan sista, adenoma, dll.

Koma hipotiroid adalah berdasarkan kemurungan pusat pernafasan dan penurunan progresif dalam output jantung, peningkatan hipoksia otak dan hipotermia akibat hipometabolisme umum akibat penurunan kadar tindak balas metabolik asas dan penggunaan oksigen. Bersama-sama dengan kemurungan pusat pernafasan, pengudaraan pulmonari terhalang oleh pengumpulan rembesan bronkial dan penurunan refleks batuk. Pautan yang paling penting dalam patogenesis, menentukan keterukan dan prognosis, adalah hypocorticism. Kehilangan kesedaran biasanya didahului oleh tempoh pra-koma, apabila gejala utama hipotiroidisme tertumpu dan bertambah teruk. Dalam keadaan hipotermia yang teruk (30 °C dan lebih rendah lagi), fungsi semua organ dalaman, terutamanya kelenjar adrenal, berkurangan. Walau bagaimanapun, suhu badan dalam koma hipotiroid jarang boleh normal. Diagnosis dan diagnosis pembezaan mungkin sukar jika tiada sejarah hipotiroidisme atau terapi iodin radioaktif. Jenis terapi inilah yang membawa kepada hipotiroidisme lewat, gejala utama yang merangsang involusi berkaitan usia.

Anatomi patologi

Punca penurunan fungsi tiroid paling kerap adalah perubahan atropiknya, dinyatakan kepada pelbagai peringkat. Dalam atrofi yang teruk, berat kelenjar tidak lebih daripada 3-6 g dan diwakili oleh kapsul yang menebal dengan lapisan dan saluran tisu penghubung yang berkembang dengan baik, di antaranya terdapat beberapa pulau kecil tisu tiroid dari folikel kecil dengan koloid tebal dan sel folikel rata atau sel Hürthle-Ashkenazi. Dalam stroma terdapat beberapa infiltrat limfoid dengan campuran makrofaj dan sel lain. Kadang-kadang penyusupan lemak yang ketara dicatatkan. Perubahan sedemikian biasanya berlaku dalam hipotiroidisme yang disebabkan oleh pelanggaran fungsi tirotropik hipotalamus dan / atau kelenjar pituitari.

Sekiranya hipotiroidisme kongenital disebabkan secara genetik dan disertai dengan ketidakupayaan kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon, pembentukan goiter diperhatikan. Kelenjar bertambah dalam saiz disebabkan oleh hiperplasia dan hipertrofi epitelium tiroid, membentuk helai, kelompok pepejal, struktur tiub dan, jarang sekali, struktur folikel tanpa kandungan. Epitelium tiroid adalah besar, selalunya dengan sitoplasma vakuola ringan. Nukleus terutamanya hipertrofi. Mereka boleh menjadi gergasi dan hodoh. Epitelium sedemikian membiak secara intensif, yang membawa kepada pertumbuhan goiter yang cepat. Reseksi tiroid subtotal yang dilakukan pada pesakit ini selalunya ternyata bukan radikal. Goiter cepat berulang. Perubahan pemejalan dan displastik dalam epitelium tiroid menjadi lebih ketara. Selalunya kes ini ditafsirkan sebagai kanser tiroid. Walau bagaimanapun, ketiadaan angioinvasion dan fenomena pertumbuhan kapsul kelenjar tidak membenarkan kita menganggap patologi ini sebagai neoplasma malignan. Kambuh dan peningkatan proliferasi epitelium tiroid dalam kes ini disebabkan oleh hiperstimulasi TSH mereka. Banyak adenoma pelbagai struktur, terutamanya jenis embrio, sering terbentuk dalam kelenjar tersebut.

Dalam otot rangka, hipotiroidisme dicirikan oleh hipertrofi beberapa gentian otot dengan kehilangan striasi melintang, pecah myofibrils, gangguan integriti sarcolemma, edema gentian individu, dan peningkatan bilangan nukleus dengan pengagihan semula mereka di sepanjang gentian. Kadang-kadang, penyusupan limfoplasmacytic diperhatikan, seperti dalam polymyositis. Semua perubahan ini adalah ciri myxedema dan dianggap myxedematous myopathy.

Di jantung pesakit dengan myxedema, edema perikardial sering dijumpai, dan di arteri koronari - pelbagai ateroma. Membran bawah tanah kapilari miokardium biasanya menebal secara mendadak.

Kelenjar pituitari sering diperbesarkan, dan pelbagai perubahan dapat dikesan di dalamnya: penurunan mendadak dalam granulasi asidofil, peningkatan bilangan basofil berbutir lemah.

Korteks adrenal mengalami atrofi. Hipotiroidisme autoimun boleh digabungkan dengan kerosakan autoimun pada korteks adrenal (sindrom Schmidt).

Polineuropati hipotiroid disebabkan terutamanya oleh degenerasi neuroaxonal, yang seterusnya memburukkan myxedema myopathy.

Hypothyroidism boleh mengiringi pelbagai jenis goiter nodular, terutamanya koloid, serta amyloidosis umum atau terpencil kelenjar tiroid, di mana atrofi parenkimnya berlaku akibat pemendapan amiloid secara besar-besaran dalam membran bawah tanah folikel dan dalam stroma kelenjar.