Hipotiroidisme utama

Hipotiroidisme primer adalah hipotiroidisme yang berkembang akibat disfungsi kongenital atau diperolehi kelenjar tiroid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi hipotiroidisme primer

Jenis hipotiroidisme yang paling biasa (berlaku dalam kira-kira 95% daripada semua kes hipotiroidisme. Kelaziman hipotiroidisme primer yang dinyatakan secara klinikal dalam populasi ialah 0.2-2%, kekerapan hipotiroidisme subklinikal primer mencapai 10% pada wanita dan 3% pada lelaki. Hipotiroidisme primer kongenital berlaku dengan kekerapan 40.000 bayi baru lahir.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Punca Hipotiroidisme Primer

Selalunya, hipotiroidisme primer adalah hasil tiroiditis autoimun, kurang kerap - hasil rawatan sindrom thyrotoxicosis, walaupun hasil spontan goiter toksik meresap dalam hipotiroidisme juga mungkin. Penyebab hipotiroidisme kongenital yang paling biasa ialah aplasia dan displasia kelenjar tiroid, serta enzimopati kongenital yang disertai dengan pelanggaran biosintesis hormon tiroid.

Dalam kes kekurangan iodin yang sangat teruk (pengambilan iodin kurang daripada 25 mcg/hari untuk masa yang lama) hipotiroidisme kekurangan iodin mungkin berkembang. Banyak ubat dan bahan kimia (propylthiouracil, thiocyanates, potassium perchlorate, litium karbonat) boleh menjejaskan fungsi tiroid. Dalam kes ini, hipotiroidisme yang disebabkan oleh amiodarone selalunya bersifat sementara. Dalam kes yang jarang berlaku, hipotiroidisme primer adalah akibat daripada penggantian tisu tiroid oleh proses patologi dalam sarcoidosis, cystinosis, amyloidosis, tiroiditis Riedel). Hipotiroidisme kongenital mungkin bersifat sementara. Ia berkembang di bawah pengaruh pelbagai sebab, termasuk pramatang, jangkitan intrauterin, pemindahan transplasenta antibodi kepada tiroglobulin dan peroksidase tiroid, dan pengambilan ubat antitiroid oleh ibu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenesis hipotiroidisme primer

Hypothyroidism dicirikan oleh penurunan dalam kadar proses metabolik, yang ditunjukkan oleh penurunan ketara dalam keperluan oksigen, kelembapan dalam tindak balas pengurangan pengoksidaan dan penurunan kadar metabolik basal. Terdapat perencatan proses sintesis dan katabolisme. Tanda universal hipotiroidisme yang teruk ialah edema mucinous (myxedema), paling ketara dalam struktur tisu penghubung. Pengumpulan glycosaminoglycans - produk pecahan protein dengan peningkatan hidrofilik - menyebabkan pengekalan cecair dan natrium dalam ruang ekstravaskular. Dalam patogenesis pengekalan natrium, peranan tertentu diberikan kepada vasopressin yang berlebihan dan kekurangan hormon natriuretik.

Kekurangan hormon tiroid pada zaman kanak-kanak menghalang perkembangan fizikal dan mental dan, dalam kes yang teruk, boleh menyebabkan hipotiroid kerdil dan kretinisme.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Gejala Hipotiroidisme Utama

Manifestasi klinikal hipotiroidisme termasuk:

• sindrom metabolik hipotermia: obesiti, penurunan suhu badan, peningkatan tahap trigliserida dan LDL. Walaupun berat badan berlebihan sederhana, selera makan berkurangan dalam hipotiroidisme, yang, digabungkan dengan kemurungan, menghalang penambahan berat badan yang ketara. Metabolisme lipid terjejas disertai dengan kelembapan dalam kedua-dua sintesis dan degradasi lipid, dengan dominasi degradasi yang lebih perlahan, yang akhirnya menyebabkan perkembangan aterosklerosis yang dipercepatkan;
• dermopati hipotiroid dan sindrom gangguan ektodermal: edema myxedematous muka dan kaki, edema periorbital, kekuningan kulit (akibat hiperkarotenemia), kerapuhan dan kehilangan rambut pada bahagian sisi kening, kepala, kemungkinan alopecia areata dan alopecia. Oleh kerana ciri-ciri muka yang kasar, pesakit sedemikian kadang-kadang memperoleh persamaan dengan pesakit dengan akromegali;
• sindrom kerosakan organ deria, kesukaran bernafas melalui hidung (akibat pembengkakan mukosa hidung), gangguan pendengaran (akibat pembengkakan tiub pendengaran dan telinga tengah), suara serak (akibat bengkak dan penebalan pita suara), gangguan penglihatan malam;
• sindrom kerosakan pada sistem saraf pusat dan periferi: mengantuk, kelesuan, kehilangan ingatan, bradyphrenia, sakit otot, paresthesia, penurunan refleks tendon, polineuropati. Kemungkinan perkembangan kemurungan, kecelaruan (myxedema delirium), jarang - paroxysms biasa serangan panik (dengan serangan takikardia);
• sindrom kerosakan kardiovaskular ("jantung myxedema") tanda-tanda kegagalan jantung, perubahan ciri pada ECG (bradikardia, voltan rendah kompleks QRS, gelombang T negatif), peningkatan tahap CPK, AST dan laktat dehidrogenase (LDH). Di samping itu, hipertensi arteri, efusi dalam pleura, perikardial, rongga perut adalah ciri. Varian atipikal kerosakan kardiovaskular adalah mungkin (dengan hipertensi arteri, tanpa bradikardia, dengan takikardia dengan kegagalan peredaran darah);
• sindrom kerosakan sistem penghadaman: hepatomegali, dyskinesinia hempedu, motilitas kolon terjejas, kecenderungan untuk sembelit, penurunan selera makan, atrofi mukosa gastrik;
• sindrom anemia: normokromik normositik, atau kekurangan zat besi hipokromik, atau anemia kekurangan vitamin B12 makrositik. Di samping itu, kerosakan pada ciri keturunan platelet hipotiroidisme membawa kepada penurunan agregasi platelet, yang, dalam kombinasi dengan penurunan tahap plasma faktor VIII dan IX, serta peningkatan kerapuhan kapilari, memburukkan lagi pendarahan;
• sindrom hipogonadisme hiperprolaktinemia: oligopsomenorrhea atau amenorea, galactorrhea, penyakit ovari polikistik sekunder. Sindrom ini adalah berdasarkan hiperproduksi TRH oleh hipotalamus semasa hipotiroksinemia, yang menggalakkan peningkatan dalam pembebasan bukan sahaja TSH tetapi juga prolaktin oleh adenohipofisis;
• sindrom obstruktif-hipoksemik: sindrom apnea tidur (disebabkan oleh penyusupan myxedematous membran mukus dan penurunan sensitiviti pusat pernafasan), kerosakan myxedematous pada otot pernafasan dengan penurunan jumlah pernafasan oleh hipoventilasi alveolar (membawa kepada hiperkapnia sehingga perkembangan koma hipotiroid).

[ 21 ]

Hipotiroid atau koma myxedema

Ini adalah komplikasi berbahaya hipotiroidisme. Puncanya adalah ketiadaan atau terapi penggantian yang tidak mencukupi. Perkembangan koma hipotiroid diprovokasi oleh penyejukan, jangkitan, mabuk, kehilangan darah, penyakit intercurrent yang teruk dan mengambil ubat penenang.

Manifestasi koma hipotiroid termasuk hipotermia, bradikardia, hipotensi arteri, hiperkapnia, edema mucinous muka dan kaki, gejala kerosakan CNS (kekeliruan, kelesuan, pengsan, dan kemungkinan pengekalan kencing atau halangan usus). Punca kematian segera mungkin tamponade jantung akibat hidroperikardium.

[ 22 ]

Klasifikasi hipotiroidisme primer

Hipotiroidisme primer dikelaskan mengikut etiologi. ada

Hipotiroidisme utama disebabkan oleh kemusnahan atau kekurangan aktiviti berfungsi tisu tiroid:

• tiroiditis autoimun kronik;
• penyingkiran pembedahan kelenjar tiroid;
• hipotiroidisme akibat terapi iodin radioaktif;
• hipotiroidisme sementara dalam tiroiditis subakut, selepas bersalin dan tidak menyakitkan;
• hipotiroidisme dalam penyakit infiltratif dan berjangkit;
• agenesis dan disgenesis kelenjar tiroid;

Hipotiroidisme utama disebabkan oleh gangguan sintesis hormon tiroid:

• kecacatan kongenital biosintesis hormon tiroid;
• kekurangan atau lebihan iodin yang teruk;
• kesan perubatan dan toksik (ubat antitiroid, litium perklorat, dsb.).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik

Diagnosis hipotiroidisme primer termasuk menetapkan diagnosis hipotiroidisme, menentukan tahap kerosakan dan menjelaskan punca hipotiroidisme primer.

Diagnosis hipotiroidisme dan penentuan tahap kerosakan: penilaian TSH dan tahap T4 percuma _menggunakan kaedah yang sangat sensitif.

Hipotiroidisme primer dicirikan oleh peningkatan tahap TSH dan penurunan tahap T4 bebas _. Penentuan tahap jumlah T4 ₍ iaitu kedua-dua hormon terikat protein dan bebas biologi aktif) mempunyai nilai diagnostik yang kurang, kerana tahap jumlah T sebahagian besarnya bergantung kepada kepekatan protein pengangkutan yang mengikatnya.

Penentuan tahap T3 _juga tidak sesuai, kerana dalam hipotiroidisme, bersama-sama dengan tahap TSH yang tinggi dan penurunan dalam T4, _tahap T3 yang normal atau bahkan sedikit meningkat boleh ditentukan _disebabkan oleh pecutan pampasan penukaran periferal T4 _kepada hormon T3 yang lebih aktif _.

Penjelasan punca hipotiroidisme primer:

• Ultrasound tiroid;
• scintigraphy tiroid;
• biopsi tusukan kelenjar tiroid (seperti yang ditunjukkan);
• penentuan antibodi kepada peroksidase tiroid (jika tiroiditis autoimun disyaki).

Diagnostik pembezaan

Hipotiroidisme primer mula-mula dibezakan daripada sekunder dan tertiari. Peranan utama dalam diagnostik pembezaan dimainkan dengan menentukan tahap TSH dan T4 _. Pada pesakit yang mempunyai tahap TSH yang normal atau sedikit meningkat, ujian TRH boleh dilakukan, yang membolehkan membezakan hipotiroidisme primer (peningkatan tahap TSH sebagai tindak balas kepada pengenalan TRH) daripada sekunder dan tertier (tindak balas dikurangkan atau tertunda kepada TRH).

CT dan MRI boleh mengesan perubahan dalam kelenjar pituitari dan hipotalamus (biasanya tumor) pada pesakit dengan hipotiroidisme sekunder atau tertier.

Pada pesakit dengan penyakit somatik yang teruk, hipotiroidisme primer harus dibezakan daripada sindrom sakit euthyroid, yang dicirikan oleh penurunan tahap T3 _, dan kadang-kadang T4 _dan TSH. Perubahan ini biasanya ditafsirkan sebagai penyesuaian, bertujuan untuk memelihara tenaga dan mencegah katabolisme protein dalam badan dalam keadaan umum pesakit yang teruk. Walaupun tahap TSH dan hormon tiroid berkurangan, terapi penggantian dengan hormon tiroid dalam sindrom sakit euthyroid tidak ditunjukkan.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Rawatan hipotiroidisme primer

Matlamat rawatan hipotiroidisme adalah menormalkan sepenuhnya keadaan: hilangnya gejala penyakit dan mengekalkan tahap TSH dalam julat normal (0.4-4 mIU/l). Dalam kebanyakan pesakit dengan hipotiroidisme primer, ini dicapai dengan menetapkan T4 _pada dos 1.6-1.8 mcg/kg berat badan. Keperluan untuk tiroksin pada bayi baru lahir dan kanak-kanak adalah lebih besar disebabkan oleh peningkatan metabolisme hormon tiroid.

Terapi penggantian untuk hipotiroidisme primer biasanya dijalankan seumur hidup.

Pada pesakit di bawah umur 55 tahun yang tidak mempunyai penyakit kardiovaskular, T ₄ ditetapkan pada dos 1.6-1.8 mcg/kg berat badan. Dalam kes obesiti, dos T ₄ dikira berdasarkan berat "ideal" pesakit. Rawatan bermula dengan dos penuh ubat.

Pesakit lebih 55 tahun dan mereka yang mempunyai penyakit kardiovaskular mempunyai peningkatan risiko kesan sampingan T4 _. Oleh itu, mereka ditetapkan T4 _pada dos 12.5-25 mcg/hari dan dos ubat ditingkatkan perlahan-lahan sehingga tahap TSH dinormalisasi (secara purata, dos yang diperlukan ialah 0.9 mcg/kg berat badan). Jika hipotiroidisme dalam pesakit tua tidak dapat dikompensasi dengan sempurna, paras TSH mungkin kekal dalam 10 mIU/L.

Perhatian khusus harus diberikan untuk mengimbangi hipotiroidisme semasa kehamilan. Dalam tempoh ini, keperluan untuk T4 _meningkat secara purata 45-50%, yang memerlukan pembetulan dos ubat yang mencukupi. Sejurus selepas bersalin, dos dikurangkan kepada standard.

Dengan mengambil kira sensitiviti tinggi otak yang baru lahir kepada kekurangan hormon tiroid, yang seterusnya membawa kepada penurunan kecerdasan yang tidak dapat dipulihkan, adalah perlu untuk melakukan segala usaha yang mungkin untuk memulakan rawatan hipotiroidisme kongenital T4 _dari hari-hari pertama kehidupan.

Dalam kebanyakan kes, monoterapi dengan natrium levothyroxine berkesan.

Isomer levorotatori sintetik tiroksin Bagotirox merangsang pertumbuhan dan perkembangan tisu, meningkatkan permintaan oksigen tisu, merangsang metabolisme protein, lemak dan karbohidrat, meningkatkan aktiviti fungsi sistem kardiovaskular dan saraf pusat. Kesan terapeutik diperhatikan selepas 7-12 hari, pada masa yang sama kesannya berterusan selepas ubat dihentikan. Goiter meresap berkurangan atau hilang dalam masa 3-6 bulan. Tablet Bagotirox 50, 100 dan 150 mcg dihasilkan menggunakan teknologi Flexidose proprietari, yang membolehkan "langkah dos" sebanyak 12.5 mcg.

Pesakit di bawah umur 55 tahun yang tidak mempunyai penyakit kardiovaskular ditetapkan:

• Levothyroxine sodium secara oral 1.6-1.8 mg/kg 1 kali sehari pada waktu pagi semasa perut kosong, jangka panjang (dalam kebanyakan kes - seumur hidup).

Anggaran dos permulaan untuk wanita ialah 75-100 mcg/hari, untuk lelaki - 100-150 mcg/hari.

Ditetapkan kepada pesakit yang berumur lebih dari 55 tahun dan/atau dengan penyakit kardiovaskular.

• Levothyroxane sodium secara lisan 12.5-25 mcg sekali sehari pada waktu pagi semasa perut kosong, jangka panjang (setiap 2 bulan dos perlu ditingkatkan sebanyak 25 mcg/hari sehingga tahap TSH dalam darah dinormalisasi atau dos sasaran 0.9 mcg/kg/hari dicapai).

Sekiranya gejala penyakit kardiovaskular muncul atau bertambah teruk, terapi mesti diselaraskan bersama dengan pakar kardiologi.

Jika hipotiroidisme dalam pesakit tua tidak dapat dikompensasi dengan sempurna, tahap TTT mungkin kekal dalam 10 mIU/L.

Sejurus selepas pengesanan hipotiroidisme primer, bayi baru lahir ditetapkan:

• Levothyroxine sodium secara lisan 10-15 mcg/kg sekali sehari pada waktu pagi semasa perut kosong untuk masa yang lama.

Kanak-kanak ditetapkan:

• Levothyroxine sodium secara oral 2 mcg/kg (atau lebih jika perlu) sekali sehari pada waktu pagi semasa perut kosong, seumur hidup.

Dengan usia, dos levothyroxine setiap kg berat badan berkurangan.

Umur	Dos harian, T4, mcg	Dos tiroksin berdasarkan berat, mcg/kg
1-6 bulan	25-50	10-15
6-12 bulan	50-75	6-8
1-5 tahun	75-100	5-6
6-12 tahun	100-150	4-5
Lebih daripada 12 tahun	100-200	2-3

Koma hipotiroid

Kejayaan rawatan koma hipotiroid bergantung terutamanya pada ketepatan masanya. Pesakit perlu dimasukkan ke hospital dengan segera.

Rawatan kompleks termasuk:

• pemberian dos hormon tiroid yang mencukupi,
• penggunaan glukokortikosteroid
• memerangi hipoventilasi dan hiperkapnia;
• rawatan penyakit yang membawa kepada perkembangan koma

Rawatan koma bermula dengan pengenalan glukokortikosteroid; dalam pesakit dalam koma, sukar untuk menolak kehadiran sindrom Schmidt, serta menjalankan diagnostik pembezaan antara hipotiroidisme primer dan sekunder. Apabila hipotiroidisme digabungkan dengan kekurangan adrenal, penggunaan hormon tiroid sahaja boleh mencetuskan perkembangan krisis kekurangan adrenal.

Hidrokortison secara intravena melalui aliran jet 50-100 mg 1-3 kali sehari (sehingga dos maksimum 200 mg/hari), sehingga penstabilan.

Levothyroxine sodium 100-500 mcg (dalam masa 1 jam), kemudian 100 mcg/hari, sehingga keadaan bertambah baik dan pesakit boleh dipindahkan ke pentadbiran lisan jangka panjang/seumur hidup ubat dalam dos biasa (jika tiada ubat suntikan, tablet natrium levothyroxine boleh diberikan dalam bentuk tiub yang dihancurkan melalui gastrik).

+

• Dekstrosa, larutan 5%, secara intravena dengan titisan 1000 ml/hari, sehingga keadaan stabil atau
• Natrium klorida. 0.9% larutan secara intravena dengan titisan sehingga 1000 ml/hari, sehingga keadaan menjadi stabil.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Penilaian keberkesanan rawatan untuk hipotiroidisme primer

Keberkesanan rawatan dinilai dengan memantau tahap TSH, yang sepatutnya berada dalam julat normal (0.4- -4). Baru-baru ini, terdapat laporan bahawa tahap TSH optimum ialah 0.5-1.5 mIU/L, yang diperhatikan pada kebanyakan orang yang sihat. Selepas dos penggantian penuh natrium levothyroxine ditetapkan, kecukupan terapi dinilai selepas 2-3 bulan. Dengan tahap TSH biasa, pemeriksaan ulangan disyorkan selepas 4-6 bulan kerana kemungkinan meningkatkan pelepasan natrium levothyroxine selepas mencapai keadaan euthyroid, yang memerlukan peningkatan dos ubat. Selepas itu, tahap TIT ditentukan setiap tahun.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Komplikasi dan kesan sampingan rawatan hipotiroidisme primer

Dos berlebihan natrium levothyroxine, yang membawa kepada perkembangan thyrotoxicosis subklinikal, adalah berbahaya terutamanya disebabkan oleh dua komplikasi - distrofi miokardium dengan perkembangan fibrilasi atrium dan sindrom osteopenia.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Kesilapan dan pelantikan yang tidak wajar

Diagnosis lewat hipotiroidisme dan terapi yang tidak mencukupi penuh dengan komplikasi yang serius; dos natrium levothyroxine yang tidak mencukupi membawa kepada peningkatan risiko perkembangan dan perkembangan penyakit jantung koronari akibat dislipidemia, serta disfungsi pembiakan pada wanita muda dan kemurungan.

Penggunaan natrium levothyroxine dalam sindrom Wilson (kehadiran tanda-tanda klinikal hipotiroidisme dengan parameter makmal normal fungsi tiroid) adalah tidak wajar. Gejala hipotiroidisme adalah tidak spesifik dan selalunya boleh menjadi akibat daripada punca lain, khususnya, penurunan aktiviti kelenjar seks pada wanita semasa menopaus. Dalam kebanyakan pesakit dalam kes ini, terapi natrium levothyroxine tidak berkesan, dan kadangkala peningkatan yang diperhatikan dalam keadaan adalah jangka pendek dan dijelaskan oleh "kesan plasebo".

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Ramalan

Dalam kebanyakan kes hipotiroidisme, prognosis adalah baik. Ia bergantung kepada tempoh hipotiroidisme (dengan hipotiroidisme jangka panjang, penyakit kardiovaskular menjadi penting untuk prognosis pesakit disebabkan oleh perkembangan aterosklerosis yang dipercepatkan), kecukupan terapi dan perkembangan komplikasi (terutamanya koma hipotiroid). Walaupun dengan rawatan awal, kadar kematian untuk koma hipotiroid adalah 50%.