Pundi kencing neurogenik - Gejala dan diagnosis

Gejala pundi kencing neurogenik

Gejala pundi kencing neurogenik terutamanya diwakili oleh tanda-tanda ciri pengumpulan: mendesak (imperatif) dan kerap membuang air kecil pada waktu siang dan malam, serta inkontinensia kencing yang mendesak. Gejala-gejala ini adalah ciri keterlaluan detrusor neurogenik.

Gejala pengosongan pundi kencing termasuk aliran air kencing yang lemah, keperluan untuk tekanan perut semasa membuang air kecil, kencing sekejap-sekejap, dan rasa pengosongan pundi kencing yang tidak lengkap. Ia berlaku dengan pengurangan penguncupan detrusor dan kelonggaran yang tidak mencukupi pada sphincter striated uretra.

Selalunya, gabungan simptom penyimpanan dan pengosongan pundi kencing diperhatikan. Gambar klinikal ini adalah ciri disynergia detrusor-sfincter.

Ia juga perlu memberi perhatian kepada gejala pundi kencing neurogenik seperti sakit, hematuria, demam dan menggigil. Ia berlaku dalam pyelonephritis akut dan kronik, ureterohydronephrosis, keradangan prostat, skrotum dan uretra, yang sering mengiringi disfungsi neurogenik saluran kencing yang lebih rendah.

Diagnosis pundi kencing neurogenik

Adalah penting untuk diingat bahawa diagnosis lewat pundi kencing neurogenik adalah berbahaya kerana perubahan tidak dapat dipulihkan dalam keadaan anatomi dan fungsi pundi kencing dan saluran kencing atas, jadi diagnosis dan rawatan seterusnya gangguan neurogenik saluran kencing yang lebih rendah harus bermula seawal mungkin.

Peperiksaan bermula dengan tinjauan dan pengumpulan anamnesis, dan aduan pesakit dijelaskan. Selalunya, pesakit neurologi, akibat pertuturan atau gangguan kognitif, tidak dapat menerangkan dengan jelas aduan dan sejarah penyakit mereka. Oleh itu, selain mengkaji dokumentasi perubatan, perlu menyoal saudara-mara pesakit secara terperinci.

Keputusan yang diperolehi, bersama-sama dengan data pemeriksaan neurologi sebelumnya, adalah sangat penting, kerana hanya pakar neurologi yang cekap boleh menubuhkan penyakit neurologi, menjalankan diagnostik topikal, menentukan kelaziman kerosakan pada sistem saraf dan membuat prognosis. Di samping itu, mereka menilai keadaan mental dan kecerdasan pesakit, ingatan, perhatian, sikap terhadap kedudukan mereka sendiri, keupayaan untuk menavigasi dalam ruang dan masa, dll.

Untuk menentukan integriti pemuliharaan deria, kajian sensitiviti kulit dilakukan di perineum, kawasan perianal, belakang paha di zon dermatom S2, dan di kawasan gluteal di zon S3 dan S4. Penurunan atau kehilangan sepenuhnya sensitiviti kulit menunjukkan neuropati periferal umum (disebabkan oleh diabetes mellitus, mabuk alkohol, kesan toksik), kerosakan pada saraf tunjang atau akar saraf.

Pemeriksaan refleks tendon memberikan maklumat berguna tentang fungsi segmen dan suprasegmental saraf tunjang. Peningkatan aktiviti refleks tendon dalam (refleks Babinski) menunjukkan kerosakan pada laluan saraf dari otak ke tanduk anterior saraf tunjang di atas paras S1-S2 (neuron motor atas) dan biasanya dikaitkan dengan keterlaluan detrusor neurogenik. Penurunan aktiviti refleks ini menunjukkan kerosakan pada laluan saraf dari tanduk anterior saraf tunjang pada tahap S1-S2 ke organ periferi (neuron motor bawah).

Penentuan refleks dubur dan bulbocavernous (atau klitoris) membantu menilai integriti saraf tunjang sakral. Apabila refleks ini dihasilkan semula, kerengsaan di sepanjang serabut aferen pudendal dan/atau saraf pelvis memasuki saraf tunjang sakral dan kembali di sepanjang serabut eferen saraf pudenda.

Refleks dubur ditentukan dengan menyentuh sedikit persimpangan mukokutaneus dubur, yang biasanya menyebabkan refleks, boleh dilihat oleh mata, penguncupan sfinkter dubur. Ketiadaan kontraksi biasanya menunjukkan kerosakan pada saraf sakral (pengecualian adalah orang tua, yang mana ketiadaannya tidak selalu berfungsi sebagai tanda patologi).

Refleks bulbocavernous (atau klitoris) ditentukan dengan merekodkan pengecutan sfinkter dubur dan otot lantai pelvis sebagai tindak balas kepada memerah klitoris atau kepala zakar dengan jari. Ketiadaan refleks bulbocavernous dianggap sebagai akibat daripada kerosakan pada saraf sakral atau segmen S2-S4 saraf tunjang. Walau bagaimanapun, perlu diambil kira bahawa kira-kira 20% orang biasanya tidak mempunyai refleks bulbocavernous.

Adalah penting untuk menilai nada sfinkter dubur dan keupayaannya untuk mengecut secara sukarela. Kehadiran nada tanpa ketiadaan kontraksi sukarela dubur menunjukkan lesi suprasacral pada laluan saraf, di mana hiperaktif distrusor neurogenik boleh disyaki.

Pemeriksaan neurologi selalunya termasuk potensi yang ditimbulkan dari saraf tibial posterior untuk menentukan patensi gentian saraf.

Pemeriksaan urologi bermula dengan penilaian gejala ciri penyakit saluran kencing yang lebih rendah. Masa penampilan dan dinamik mereka dianalisis, yang penting dalam menentukan punca gangguan kencing.

Gejala pundi kencing neurogenik mungkin berlaku serta-merta selepas berlakunya penyakit neurologi (strok dan lain-lain) atau kerosakan pada sistem saraf (kecederaan saraf tunjang), atau pada peringkat seterusnya. Perlu diperhatikan bahawa dalam kira-kira 12% pesakit dengan multiple sclerosis, gejala pertama penyakit ini adalah pelanggaran perbuatan buang air kecil.

Diari batal dan soal selidik antarabangsa mengenai sistem pemarkahan IPSS digunakan untuk menilai gejala penyakit saluran kencing bawah. Menyimpan diari terkeluar melibatkan merekodkan bilangan buang air kecil dan episod desakan yang mendesak, jumlah setiap kencing dan episod inkontinensia kencing yang mendesak selama sekurang-kurangnya 72 jam. Diari voiding adalah penting dalam menilai aduan pesakit yang mengalami gangguan fungsi penyimpanan pundi kencing.

Pada mulanya, soal selidik IPSS dicadangkan untuk menilai gangguan kencing dalam penyakit prostat, tetapi pada masa ini ia berjaya digunakan untuk menilai gejala penyakit saluran kencing bawah yang disebabkan oleh penyakit lain, termasuk yang berkaitan dengan saraf. Soal selidik IPSS merangkumi 7 soalan mengenai gejala penyimpanan pundi kencing dan gangguan pengosongan.

Gejala ciri penyakit saluran kencing yang lebih rendah mungkin akibat bukan sahaja penyakit dan gangguan neurologi, tetapi juga pelbagai nosologi urologi, jadi penting untuk menjalankan pemeriksaan urologi yang lengkap, terutama pada lelaki.

Diagnostik makmal pundi kencing neurogenik termasuk ujian darah biokimia dan klinikal, analisis sedimen air kencing, dan analisis air kencing bakteriologi. Keputusan ujian darah biokimia mungkin mendedahkan peningkatan paras kreatinin dan urea akibat gangguan fungsi perkumuhan nitrogen buah pinggang. Ini sering disebabkan oleh refluks vesicoureteral dan ureterohydronephrosis pada pesakit neurologi dengan fungsi pengosongan pundi kencing terjejas. Apabila memeriksa sedimen air kencing, tumpuan utama adalah pada kehadiran bakteria dan bilangan leukosit. Analisis air kencing bakteria membolehkan seseorang menentukan jenis mikroorganisma dan kepekaan mereka terhadap antibiotik.

Pengimbasan ultrabunyi pada buah pinggang, pundi kencing, prostat pada lelaki dan penentuan sisa air kencing adalah kaedah wajib pemeriksaan semua pesakit dengan disfungsi neurogenik saluran kencing yang lebih rendah. Perhatian diberikan kepada keadaan anatomi saluran kencing atas (pengurangan saiz buah pinggang, penipisan parenchyma, pengembangan pelvis buah pinggang dan ureter), jumlah pundi kencing dan sisa air kencing ditentukan. Apabila adenoma prostat dikesan pada pesakit neurologi, adalah penting untuk menentukan punca dominan gejala gangguan pengosongan pundi kencing.

Diagnostik sinar-X pundi kencing neurogenik dalam bentuk urografi perkumuhan dan urethrocystography retrograde digunakan mengikut petunjuk. Retrograde urethrocystography paling kerap digunakan untuk mengecualikan penyempitan uretra.

Kaedah moden utama untuk mendiagnosis disfungsi neurogenik saluran kencing yang lebih rendah ialah UDI. Penyelidik percaya bahawa rawatan kategori pesakit ini hanya mungkin selepas menentukan bentuk disfungsi saluran kencing yang lebih rendah menggunakan pemeriksaan urodinamik. 48 jam sebelum UDI, adalah perlu untuk membatalkan (jika boleh) ubat-ubatan yang boleh menjejaskan fungsi saluran kencing yang lebih rendah. Semua pesakit yang mengalami kerosakan pada tulang belakang serviks dan toraks harus dipantau tekanan darah mereka semasa kajian, kerana mereka mempunyai peningkatan risiko disrefleks autonomi (refleks simpatik) sebagai tindak balas kepada pengisian pundi kencing dalam bentuk sakit kepala, peningkatan tekanan darah, muka memerah dan berpeluh.

UFM ialah kaedah urodinamik bukan invasif untuk menentukan parameter aliran air kencing. UFM, bersama-sama dengan penentuan ultrasound jumlah sisa air kencing, adalah kaedah instrumental utama untuk menilai disfungsi saluran kencing yang lebih rendah. Untuk menentukan dengan betul parameter aliran air kencing dan jumlah sisa air kencing, adalah disyorkan untuk mengulanginya beberapa kali pada masa yang berlainan dalam sehari dan sentiasa sebelum melakukan kaedah penyelidikan invasif. Fungsi pengosongan pundi kencing terjejas dicirikan oleh penurunan kadar aliran air kencing maksimum dan purata, gangguan aliran air kencing, peningkatan masa kencing dan masa aliran air kencing.

Cystometri ialah rakaman hubungan antara isipadu pundi kencing dan tekanan di dalamnya semasa mengisi dan mengosongkan. Cystometri biasanya dilakukan dengan EMG serentak otot lantai pelvis. Keupayaan detrusor untuk meregangkan sebagai tindak balas kepada cecair yang memasuki pundi kencing dan mengekalkan tekanan di dalamnya pada tahap yang cukup rendah (tidak lebih daripada 15 cm H2O), yang tidak menyebabkan penguncupan detrusor, dipanggil kapasiti penyesuaian detrusor. Kemerosotan keupayaan ini berlaku dengan kecederaan suprasacral dan membawa kepada hiperaktif detrusor fasa atau terminal (peningkatan tekanan lebih daripada 5 cm H2O).

Pengisian cystometry menentukan sensitiviti pundi kencing sebagai tindak balas kepada pengenalan cecair. Biasanya, pesakit, sebagai tindak balas untuk mengisi pundi kencing, mencatatkan peningkatan dalam keinginan untuk membuang air kecil sehingga dorongan yang jelas dan tidak dapat ditahan, tetapi tidak ada pengecutan sukarela detrusor. Peningkatan sensitiviti pundi kencing dicirikan oleh kemunculan sensasi pertama pengisiannya, serta dorongan pertama dan kuat untuk membuang air kecil sebagai tindak balas kepada pengurangan jumlah cecair yang dimasukkan ke dalam pundi kencing. Dengan penurunan sensitiviti pundi kencing, kelemahan keinginan untuk membuang air kecil apabila pundi kencing terisi sehingga ketiadaan sepenuhnya diperhatikan.

Parameter yang paling penting untuk mengisi cystometry ialah tekanan titik kebocoran detrusor. Ini adalah tekanan detrusor yang paling rendah di mana air kencing bocor melalui uretra tanpa kehadiran ketegangan perut atau pengecutan detrusor. Jika tekanan titik kebocoran detrusor lebih besar daripada 40 cm H2O, terdapat risiko tinggi refluks vesicoureteral dan kecederaan saluran kencing atas.

Ketiadaan peningkatan aktiviti elektromiografi otot lantai pelvis semasa mengisi cystometry, terutamanya dengan jumlah cecair yang disuntik yang tinggi, serta dengan peningkatan tekanan perut, menunjukkan ketiadaan aktiviti kontraktil sfinkter striated uretra.

Kajian tekanan/aliran melibatkan rakaman serentak tekanan intravesikal dan perut (dengan pengiraan automatik perbezaannya, tekanan detrusor), serta parameter aliran air kencing. Dalam pesakit neurologi, aktiviti elektromiografi sphincter striated uretra sentiasa direkodkan secara serentak. Kajian aliran tekanan membolehkan seseorang menilai koordinasi antara penguncupan detrusor dan kelonggaran sfinkter striated uretra dan otot lantai pelvis semasa membuang air kecil. Hasil kajian aliran tekanan digunakan untuk menentukan fungsi detrusor dan sphincter striated uretra. Biasanya, dengan penguncupan sukarela detrusor, sfinkter striated uretra dan otot lantai pelvik mengendur, diikuti dengan mengosongkan pundi kencing tanpa sisa air kencing. Aktiviti detrusor yang berkurangan dicirikan oleh penguncupan detrusor dengan kekuatan atau panjang yang berkurangan semasa mengosongkan pundi kencing. Kekurangan aktiviti detrusor ditunjukkan oleh kegagalan untuk mengecutkan detrusor semasa percubaan mengosongkan pundi kencing. Disfungsi sphincter striated uretra terdiri daripada ketiadaan kelonggaran yang mencukupi semasa kencing (aktiviti elektromiografi direkodkan). Hanya semasa kajian "tekanan/aliran" keadaan urodinamik seperti dissynergia detrusor-sfinkter luaran boleh dikesan, iaitu penguncupan tidak disengajakan sphincter striated uretra dan otot lantai pelvis semasa penguncupan detrusor. Dissynergia detrusor-sphincter luaran ditunjukkan oleh peningkatan aktiviti elektromiografi semasa mengosongkan pundi kencing.

Pemeriksaan urodinamik video membolehkan merekodkan parameter di atas bagi fasa pengisian (cystometri) dan pengosongan ("aliran tekanan" dan EMG sfinkter striated uretra dan otot lantai pelvik) pundi kencing dengan pengimejan radiografi serentak saluran kencing atas dan saluran kencing bawah. Semasa pemeriksaan urodinamik video, berbeza dengan UDI standard, adalah mungkin untuk mengesan gangguan kelonggaran struktur otot licin leher pundi kencing (dissynergia detrusor-sphincter dalaman) dan refluks vesicoureteral.

Mengikut petunjuk, ujian khas dilakukan semasa UDI: ujian air sejuk. Ujian air sejuk terdiri daripada mengukur tekanan detrusor dengan memasukkan air suling sejuk ke dalam pundi kencing dengan pantas. Pada pesakit dengan kerosakan neuron motor atas, penguncupan tajam detrusor berlaku sebagai tindak balas kepada pengenalan cepat cecair yang disejukkan, selalunya disertai dengan inkontinensia kencing yang mendesak.

Keputusan ujian positif menunjukkan kerosakan pada bahagian bawah saraf tunjang atau saraf pundi kencing.

Oleh itu, kaedah pemeriksaan urodinamik membolehkan untuk mendedahkan semua bentuk disfungsi neurogenik yang sedia ada pada saluran kencing yang lebih rendah. Pengisian cystometry membolehkan untuk menilai fasa pengumpulan pundi kencing dan untuk menentukan penurunan atau peningkatan sensitiviti pundi kencing, penurunan dalam kapasiti penyesuaian (pematuhan) detrusor, peningkatan dalam isipadu pundi kencing, hiperaktif detrusor dan acontractility sfinkter.

"Aliran tekanan" dengan EMG serentak otot lantai pelvik membantu menilai fasa mengosongkan pundi kencing dan mengenal pasti penurunan atau ketiadaan aktiviti kontraktil detrusor, disynergia detrusor-sfinkter luaran, dan pelanggaran kelonggaran yang mencukupi pada sfinkter striated uretra.

Pemeriksaan videourodinamik membolehkan mendiagnosis disynergia detrusor-sfinkter dalaman dan gangguan kelonggaran yang mencukupi pada leher pundi kencing.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]