Rawatan glaukoma sudut tertutup

Pengeboman iris dan penutupan sudut ruang anterior akibat blok pupillary membawa kepada peningkatan mendadak dalam tekanan intraokular dan perkembangan glaukoma sekunder pada pesakit yang menderita uveitis. Dalam kes aliran keluar cecair intraokular terjejas akibat blok pupillary, komunikasi antara ruang anterior dan posterior boleh dipulihkan menggunakan iridotomi laser YAG argon atau neodymium atau iridektomi pembedahan. Iridotomi laser boleh meningkatkan atau memburukkan lagi keradangan di ruang anterior. Untuk mengurangkan kemungkinan komplikasi ini, rawatan aktif dengan glukokortikoid harus dilakukan sebelum dan selepas prosedur. Tidak seperti laser argon, laser YAG neodymium menggunakan lebih sedikit tenaga, dan oleh itu keradangan selepas pembedahan dinyatakan pada tahap yang lebih rendah. Memandangkan oklusi bukaan iridotomi adalah mungkin dengan proses keradangan yang aktif, beberapa iridotomi perlu dilakukan untuk memulihkan aliran cecair intraokular secara kekal. Prosedur ulangan diperlukan dalam kira-kira 40% kes. Untuk mengurangkan risiko kerosakan pada endothelium kornea, iridektomi laser tidak boleh dilakukan dalam kes uveitis yang teruk dalam fasa aktif dan edema kornea dan di kawasan synechiae anterior periferal.

Jika iridotomi laser tidak berjaya atau terdapat kontraindikasi kepada rawatan laser, iridektomi pembedahan ditunjukkan. Telah ditunjukkan bahawa iridektomi pembedahan berkesan dalam uveitis jika synechiae anterior periferi meliputi kurang daripada 75% sudut ruang anterior. Walaupun kecekapan prosedur yang lebih tinggi berbanding dengan iridotomi laser, keradangan pasca operasi yang teruk mungkin berlaku selepas iridektomi pembedahan, yang ditindas dengan menetapkan terapi anti-radang pra dan pasca operasi yang intensif. Perkembangan katarak yang lebih perlahan diperhatikan dengan iridektomi pembedahan besar berbanding dengan iridotomi laser.

Apabila sudut ruang anterior ditutup kerana putaran anterior badan ciliary tanpa ketiadaan blok pupillary, iridotomi laser atau iridektomi pembedahan adalah sia-sia. Apabila sudut ruang anterior ditutup dan tekanan intraokular meningkat atas sebab yang jarang berlaku ini, terapi imunosupresif dan rawatan dengan ubat-ubatan yang mengurangkan pengeluaran cecair intraokular dilakukan. Jika kawalan ubat terhadap tekanan intraokular adalah mustahil dan sudut tetap tertutup disebabkan oleh pembentukan synechiae anterior periferal, pembedahan mungkin diperlukan untuk memperbaiki aliran keluar.

Telah ditunjukkan bahawa apabila penutupan sudut akut dikaitkan dengan pembentukan synechiae anterior periferal yang meluas, goniosynechiolysis mengurangkan tekanan intraokular dan memulihkan struktur normal sudut ruang anterior. Pada kanak-kanak dan pesakit muda dengan glaukoma sekunder yang tidak terkawal, trabeculodialysis digunakan - pemisahan trabekula dari taji skleral menggunakan pisau goniotomi, yang membolehkan cecair intraokular mengalir terus ke dalam saluran Schlemm.

Disebabkan oleh kesan haba dan perkembangan keradangan akibat laser, yang boleh menyebabkan kerosakan tambahan pada rangkaian trabekular, trabekuloplasti laser argon tidak disyorkan untuk pesakit glaukoma sekunder atau hipertensi okular akibat uveitis.

Mekanisme patologi utama dalam glaukoma keradangan sekunder adalah hipertensi okular. Pesakit dengan uveitis agak muda dan biasanya tidak mempunyai patologi kepala saraf optik primer, jadi mereka mempunyai ketahanan yang lebih lama terhadap hipertensi okular, serta rintangan kepada tahap tekanan intraokular yang lebih tinggi tanpa campur tangan pembedahan. Walau bagaimanapun, jika adalah mustahil untuk mengawal tekanan intraokular pada tahap maksimum dengan ubat, atau jika saraf optik rosak atau kecacatan medan penglihatan muncul, campur tangan pembedahan diperlukan untuk menormalkan tekanan intraokular.

Intervensi pembedahan yang dilakukan pada pesakit dengan glaukoma radang termasuk trabekulektomi dengan atau tanpa antimetabolit dan implantasi peranti saliran tiub Ahmed, Baerveldt dan Molteno. Rawatan pembedahan terbaik untuk pesakit glaukoma sekunder masih belum ditemui.

Apabila melakukan sebarang prosedur pembedahan pada pesakit yang mengalami uveitis, terdapat risiko untuk mengalami keradangan selepas pembedahan seminggu selepas pembedahan. Dianggarkan bahawa dalam 5.2-31.1% kes rawatan pembedahan glaukoma yang berkaitan dengan uveitis, keradangan selepas operasi atau pemburukan uveitis berkembang. Risiko mendapat keradangan selepas pembedahan dikurangkan jika mata tenang sebelum pembedahan. Dalam sesetengah kes, adalah perlu untuk tidak memburukkan lagi uveitis selama sekurang-kurangnya 3 bulan sebelum pembedahan. Untuk mengurangkan risiko keradangan selepas operasi, terapi imunosupresif tempatan dan/atau sistemik ditingkatkan seminggu sebelum pembedahan yang dirancang, yang kemudiannya dikurangkan secara beransur-ansur dalam tempoh selepas operasi selaras dengan tindak balas keradangan. Glukokortikoid periokular diberikan secara intraoperatif. Apabila melakukan campur tangan antiglaucoma segera dengan proses keradangan yang aktif, pemburukan penyakit harus dijangkakan, oleh itu, dalam tempoh selepas operasi, penggunaan tempatan intensif glukokortikoid dos tinggi (0.5-1.5 mg / kg) secara lisan atau intravena mungkin diperlukan.

Kesan yang baik dicapai apabila menggunakan trabeculectomy pada pesakit dengan glaukoma radang (73-81%). Walau bagaimanapun, kebolehpercayaan data ini tidak diketahui. Apabila trabeculectomy dilakukan pada pesakit dengan uveitis, keradangan pasca operasi mempercepatkan penyembuhan pembukaan pembedahan, yang membawa kepada ketiadaan kesan operasi penapisan. Keberkesanan trabeculectomy pada pesakit dengan uveitis boleh ditingkatkan dengan terapi anti-radang pra operasi intensif dan terapi dengan antimetabolit, seperti mitomycin, yang lebih berkesan daripada 5-fluorouracil. Di samping meningkatkan keberkesanan operasi penapisan, penggunaan ubat-ubatan ini meningkatkan risiko hipotensi selepas operasi, penapisan luaran dan endophthalmitis, kejadian yang selepas trabeculectomy mencapai 9.4%. Kemajuan katarak juga sering diperhatikan selepas operasi yang bertujuan untuk meningkatkan penapisan dalam glaukoma radang.

Apabila pembedahan penambahbaikan penapisan tidak berkesan dalam merawat pesakit glaukoma sekunder, implantasi saliran dilakukan. Telah ditunjukkan bahawa pembedahan ini lebih berkesan daripada trabekulektomi berulang pada pesakit dengan uveitis. Komplikasi selepas pembedahan, seperti detasmen koroid, pendarahan koroid, dan ruang anterior seperti celah, adalah lebih biasa dalam glaukoma radang berbanding glaukoma sudut terbuka primer.

Dalam kes rawatan ubat dan pembedahan yang tidak berjaya, sebagai pilihan terakhir untuk menormalkan tekanan intraokular, pemusnahan badan ciliary dilakukan. Cyclocryotherapy. Sikloablasi laser sentuhan dan bukan sentuhan sama-sama berkesan mengurangkan tekanan intraokular. Kelemahan utama kaedah rawatan ini ialah induksi tindak balas keradangan yang jelas dan perkembangan subatrofi mata dalam kira-kira 10% kes.