Rawatan luka bakar: tempatan, ubat-ubatan, pembedahan

Rawatan luka bakar pesakit dalam, sebaik-baiknya di pusat luka bakar, ditunjukkan untuk penglibatan keseluruhan kulit >1% daripada luas permukaan badan, luka bakar separa kulit >5% daripada luas permukaan badan, sebarang luka melecur >10%, dan luka bakar dangkal dan dalam pada tangan, muka, kaki dan perineum. Kemasukan ke hospital secara amnya disyorkan untuk pesakit <2 tahun dan >60 tahun dan dalam situasi di mana pematuhan dengan cadangan doktor dalam keadaan pesakit luar adalah sukar atau mustahil (cth, kesukaran untuk mengekalkan kedudukan tinggi secara konsisten untuk tangan dan kaki di rumah). Kebanyakan pakar percaya bahawa semua luka bakar kecuali luka bakar tahap pertama <1% daripada luas permukaan badan harus dirawat oleh doktor yang berpengalaman, dan semua pesakit yang melecur>2% daripada luas permukaan badan harus dimasukkan ke hospital sekurang-kurangnya sebentar. Mengekalkan pelepasan sakit dan senaman yang mencukupi untuk pesakit dan orang tersayang mereka mungkin mencabar.

Rawatan tempatan luka bakar

Hampir 70% pesakit luka bakar yang dimasukkan ke hospital dan sebahagian besar pesakit yang menjalani rawatan pesakit luar mengalami luka bakar dangkal, jadi peranan rawatan konservatif tempatan bagi luka melecur adalah sangat penting.

Rawatan luka bakar tempatan perlu dijalankan bergantung pada kedalaman lesi, peringkat proses luka, lokasi luka bakar, dsb.

Rawatan tempatan lecur bermula dengan penjagaan luka utama. Kulit di sekeliling luka bakar dirawat dengan tampon yang direndam dalam larutan 3-4% asid borik, petrol atau air sabun suam, kemudian alkohol. Badan asing dan sisa epidermis dikeluarkan dari permukaan terbakar, lepuh besar dipotong, kandungannya dilepaskan, dan epidermis diletakkan pada luka. Lepuh sederhana dan kecil boleh dibiarkan tanpa dibuka. Luka dirawat dengan larutan hidrogen peroksida 3%, disiram dengan antiseptik [chlorhexidine, polyhexanide (lavasept), benzyl-dimethyl-myristoylamino-propylammonium (miramistin), dll.] dan ditutup dengan pembalut.

Pada masa hadapan, kaedah rawatan terbuka atau tertutup digunakan. Yang pertama jarang digunakan, terutamanya untuk melecur di lokasi sedemikian di mana pembalut yang digunakan boleh menyukarkan penjagaan pesakit (muka, perineum, alat kelamin). Kaedah terbuka juga digunakan untuk merawat pelbagai luka sisa kecil. Kaedah utama merawat luka terbakar ditutup: pembalut yang digunakan bukan sahaja melindungi luka daripada trauma, jangkitan dari luar, pencemaran dan penyejatan air dari permukaannya, tetapi juga berfungsi sebagai konduktor pelbagai kesan patogenetik pada luka. Perlu diingat bahawa kedua-dua kaedah ini boleh digunakan secara serentak. Kelemahan kaedah tertutup adalah intensiti buruh dan kesakitan pembalut, dan penggunaan bahan pembalut yang tinggi. Walaupun fakta bahawa kaedah terbuka tidak mempunyai kelemahan ini, ia tidak menemui aplikasi yang meluas dalam pembakaran praktikal.

Dalam rawatan luka bakar tahap kedua, emulsi atau salap digunakan [dengan kloramfenikol (emulsi sintomisin) 5-10%, nitrofural (salap furacilin) 0.2%, gentamicin (salap gentamicin) 0.1%, kloramfenikol/dioxomethyltetralevomekol (kloramfenikol/dioxomethyltetralevomekol) dioxomethyltetrahydropyrimidine/sulfodimethoxine/trimecoine/chloramphenicol (levosin), benzyldimethyl-myristoylaminopropylammonium (salap miramistin), sulfadiazine (dermazin), silvacin, dll.]. Selalunya, pembalut yang digunakan semasa lawatan awal pesakit ternyata yang terakhir: penyembuhan luka bakar tahap kedua berlaku dalam masa 5 hingga 12 hari. Walaupun luka bakar sedemikian menjadi purulen, epitelialisasi penuh mereka diperhatikan selepas 3-4 pembalut.

Untuk luka bakar tahap IIIA, dalam fasa pertama proses penyembuhan luka, pembalut pengeringan basah dengan larutan antiseptik digunakan [0.02% larutan nitrofural (furacilin), 0.01% benzyldimethyl-myristoylamino-propylammonium (miramistin), chlorhexidine, polyhexanide (lavasept), dsb. Selepas penolakan tisu nekrotik, pembalut salap digunakan (seperti luka bakar tahap kedua). Prosedur fisioterapeutik [penyinaran ultraungu (UVR), laser, terapi laser magnet, dll.] menggalakkan pengaktifan proses reparatif. Luka bakar tahap IIIA mengalami epitelialisasi dalam masa 3 hingga 6 minggu, kadangkala meninggalkan perubahan cicatricial pada kulit. Dalam kes proses luka yang tidak menguntungkan, dalam kes-kes yang jarang berlaku, apabila pesakit mempunyai patologi bersamaan yang teruk (diabetes mellitus, aterosklerosis pada saluran kaki, dll.), Penyembuhan luka tidak berlaku. Dalam situasi sedemikian, mereka menggunakan pemulihan pembedahan kulit.

Rawatan tempatan luka bakar dalam bertujuan untuk menyediakannya secepat mungkin untuk peringkat akhir - cantuman kulit percuma dan bergantung kepada fasa proses penyembuhan luka. Semasa tempoh keradangan dan nanah, langkah-langkah perlu diambil untuk menukar nekrosis basah menjadi kudis kering. Untuk menindas mikroflora dalam luka dan menolak tisu yang tidak berdaya maju, pembalut pengeringan basah dengan antiseptik dan ubat antibakteria yang digunakan dalam rawatan luka bernanah digunakan [larutan nitrofuran (furacilin) 0.02%, benzyldimethyl-myristo-lamino-propylammonium (miramistin1%, chlorhexin) 0.0.0. persediaan iodin berair]. Dalam fasa proses penyembuhan luka ini, salap berasaskan lemak tidak boleh digunakan kerana hidrofobisitinya. Sebaliknya, salap larut air [chloramphenicol/dioxomethyltetrahydropyrimidine (levomekol), dioxomethyltetrahydropyrimidine/sulfodimethoxine/trimecaine/chloramphenicol (levosin), streptolaven] digunakan secara meluas dalam rawatan luka bakar dalam dalam fasa inflamasi-musnah.

Pembalut ditukar setiap hari, dan dalam kes suppuration yang banyak - setiap hari. Semasa pembalut, necrectomy berperingkat dilakukan - apabila tisu ditolak, tisu tidak berdaya dikeluarkan di sepanjang tepi luka. Perubahan pembalut yang kerap boleh mengurangkan proses supuratif dan pencemaran bakteria. Ini amat penting untuk mencegah komplikasi berjangkit dan menyediakan luka untuk cantuman kulit: lebih aktif rawatan tempatan, lebih cepat pemulihan pembedahan kulit yang hilang adalah mungkin.

Baru-baru ini, beberapa ubat baru telah digunakan untuk rawatan tempatan luka bakar dalam. Salap Streptolaven belum lagi digunakan secara meluas dalam amalan, tetapi pengalaman pertama penggunaannya telah menunjukkan kecekapan yang agak tinggi. Ia mempunyai kesan keratolitik yang kuat kerana enzim berasaskan tumbuhan ultralysin yang termasuk dalam komposisinya dan kesan antimikrobial yang ketara dari benzyldimethyl-myristoylamino-propylammonium. Penggunaan streptolaven menggalakkan pembentukan awal kudis kering, pengurangan pencemaran mikrob dan, akibatnya, lebih cepat (dengan 2-3 hari) berbanding dengan cara tradisional kesediaan luka untuk autodermoplasti.

Untuk memerangi Pseudomonas aeruginosa, larutan hydroxymethylquinoxyline dioxide (dioxidine) 1%, polimiksin M 0.4%, larutan akueus mafenide 5%, dan larutan asid borik 3% digunakan. Aplikasi tempatan antibiotik tidak menemui aplikasi yang meluas kerana penyesuaian pantas mikroflora patogen kepada mereka dan kemungkinan alahan kakitangan perubatan.

Untuk merangsang proses reparatif dalam luka terbakar dan untuk menormalkan metabolisme yang terganggu dalam tisu, bahan dengan sifat antioksidan digunakan [larutan dioxomethyltetrahydropyrimidine (methyluracil) 0.8%, natrium dimercaptopropanesulfonate (unithiol) 0.5%. Penggunaannya menggalakkan pembersihan luka yang dipercepatkan daripada tisu nekrotik dan pertumbuhan granulasi yang cepat. Untuk merangsang proses pemulihan, derivatif pirimidin ditetapkan secara selari (pentoxyl 0.2-0.3 g secara lisan 3 kali sehari). Mereka merangsang hematopoiesis dan mempunyai kesan anabolik.

Agen keratolitik (nekrolitik) dan enzim proteolitik adalah sangat penting dalam menyediakan lapisan luka selepas luka bakar dalam untuk cantuman kulit percuma. Di bawah pengaruh agen keratolitik, proses keradangan dalam luka semakin meningkat, aktiviti enzim proteolitik meningkat, dan penandaan kudis dipercepat, yang membolehkan penyingkirannya secara keseluruhan lapisan. Untuk tujuan ini, 40% asid salisilik (salisilik salap) atau salap kompleks yang mengandungi asid salisilik dan laktik digunakan secara meluas. Salap digunakan pada kudis kering dalam lapisan nipis (2-3 mm), pembalut dengan larutan antiseptik atau salap acuh tak acuh digunakan di atas, yang ditukar setiap hari. Kudis ditolak dalam 5-7 hari. Salap boleh digunakan tidak lebih awal daripada 6-8 hari selepas kecederaan, dengan syarat bahawa penandaan jelas kudis telah terbentuk. Salap tidak boleh digunakan pada kawasan yang lebih besar daripada 7-8% permukaan badan, kerana ia meningkatkan proses keradangan, dan dengan itu, mabuk. Atas sebab yang sama, salap tidak boleh digunakan dalam kes keadaan pesakit yang teruk, sepsis, atau kudis basah. Pada masa ini, penggunaan agen keratolitik semakin berkurangan penyokong di kalangan pakar. Ini disebabkan oleh pengembangan tanda-tanda untuk necrectomy radikal awal, pelaksanaannya tidak termasuk penggunaan agen keratolitik.

Dalam rawatan luka bakar dalam, persediaan enzim (trypsin, chymotrypsin, pancreatin, deoxyribonuclease, streptokinase, dll.) Paling kerap digunakan. Tindakan mereka adalah berdasarkan pemecahan dan penguraian protein yang terdenaturasi, mencairkan tisu yang tidak berdaya maju. Enzim tidak bertindak pada kudis yang padat. Petunjuk untuk penggunaannya ialah kehadiran sisa tisu yang tidak berdaya maju selepas nekrectomy, plak purulen-nekrotik pada granulasi. Enzim proteolitik digunakan sebagai serbuk pada luka yang telah dibasahi dengan larutan natrium klorida isotonik atau dalam bentuk larutan 2-5%. Pada masa ini, enzim proteolitik yang tidak bergerak pada matriks selulosa, filem larut dan bahan lain telah menemui aplikasi yang meluas. Kelebihan ejen tersebut adalah tindakan berpanjangan mereka, menghapuskan keperluan untuk perubahan pakaian harian, dan kemudahan penggunaan yang tidak diragui.

Selepas perkembangan granulasi dan pembersihan luka dari sisa tisu nekrotik untuk mempersiapkan autodermoplasti, pembalut diselang-seli dengan larutan antiseptik dan salap pada asas larut air, bergantung pada keadaan katil luka. Dalam kes perkembangan yang tidak mencukupi dan keadaan granulasi yang lemah, pembalut salap digunakan, sekiranya terdapat sejumlah besar pelepasan purulen - pembalut dengan antiseptik; dalam kes pertumbuhan granulasi yang berlebihan - ubat glucocorticosteroid [hydrocortisone/oxytetracycline (oxycort), triamcinolone (fluorocort)]. Selepas penggunaannya, keadaan tisu granulasi bertambah baik dengan ketara: butiran menjadi rata, menjadi sama rata dengan kulit di sekelilingnya, menjadi merah terang; jumlah pelepasan berkurangan, butiran halus hilang, epitelialisasi marginal dan insular diaktifkan.

Harapan besar yang diletakkan 20-25 tahun lalu mengenai kaedah rawatan terbuka luka bakar dalam persekitaran abakteria terkawal tidak membenarkan diri mereka sendiri kerana kerumitan dan kebesaran peralatan. Kaedah ini, dengan ketat mengasingkan pesakit atau bahagian badan yang terjejas di dalam bilik khas untuk pendedahan berterusan permukaan terbakar kepada udara steril yang dipanaskan dan berulang kali berubah, menyumbang kepada pembentukan kudis kering, mengurangkan keradangan dan pencemaran mikrob, mengurangkan masa epitelialisasi luka bakar dangkal dan masa penyediaan pra operasi. Pada masa yang sama, disebabkan pengurangan mabuk, keadaan umum mangsa bertambah baik.

Dengan kehadiran granulasi yang tidak cukup matang, penyinaran UV, ultrasound dan penyinaran laser mempunyai kesan positif pada proses luka. Kaedah ini membantu menghidupkan semula penutup granulasi. Penggunaan sesi pengoksigenan hiperbarik juga boleh memberi kesan yang baik pada proses luka, mengurangkan kesakitan pada luka, granulasi penuh yang berkembang secara aktif, epitelialisasi marginal; hasil yang lebih baik daripada penggabungan autograf kulit percuma.

Dalam 15-20 tahun yang lalu, katil terbendalir khas - clinitron - telah menjadi kukuh dalam amalan merawat pesakit yang melecur teruk. Mereka dipenuhi dengan mikrosfera yang sentiasa bergerak di bawah pengaruh aliran udara yang dipanaskan. Diletakkan di atas katil sedemikian (ditutup dengan helaian penapis), pesakit berada dalam "keadaan tergantung". Peranti sedemikian sangat diperlukan dalam rawatan pesakit dengan luka bakar bulat pada batang atau anggota badan, mereka menghilangkan tekanan berat badan pada permukaan luka, yang membantu untuk mengelakkan nekrosis basah, dan selepas autodermoplasti, menggalakkan engraftment autografts yang baik. Walau bagaimanapun, disebabkan kos tinggi katil clinitron dan komponennya (mikrosfera, peresap, helaian penapis), kerumitan pencegahan dan pembaikan, ia hanya tersedia untuk hospital besar yang terbakar.

Keperluan cecair dan komplikasi sistemik

Penggantian cecair dan rawatan komplikasi sistemik diteruskan selagi keadaan pesakit menentukan. Keperluan isipadu cecair ditentukan berdasarkan manifestasi klinikal dan bukannya formula. Matlamat utama termasuk mencegah kejutan, memastikan pengeluaran air kencing yang mencukupi, dan mengelakkan lebihan cecair dan kegagalan jantung. Pengeluaran air kencing >30 mL/jam (0.5 mL/kg/jam) pada orang dewasa dan 1 mL/kg/jam pada kanak-kanak dianggap mencukupi. Jika pengeluaran air kencing pesakit tidak mencukupi walaupun kristaloid dos tinggi, perundingan pusat luka bakar adalah perlu. Pesakit sedemikian mungkin bertindak balas terhadap campuran yang mengandungi koloid. Pengeluaran air kencing diukur dengan kateterisasi pundi kencing. Parameter klinikal, termasuk pengeluaran air kencing dan tanda-tanda kejutan dan kegagalan jantung, direkodkan sekurang-kurangnya setiap jam.

Rhabdomyolysis dirawat dengan cecair yang mencukupi untuk memberikan pengeluaran air kencing sebanyak 100 mL/j pada orang dewasa atau 1.5 mL/kg/j pada kanak-kanak, dengan mannitol 0.25 mg/kg IV setiap 4 hingga 8 jam sehingga myoglobinuria sembuh. Jika myoglobinuria teruk (biasanya hanya dengan luka bakar yang menyebabkan kawasan kulit yang besar atau selepas terbakar elektrik voltan tinggi), otot yang rosak akan didebride melalui pembedahan. Kebanyakan aritmia berterusan diselesaikan dengan punca asasnya (cth, ketidakseimbangan elektrolit, kejutan, hipoksia). Kesakitan biasanya dikawal dengan morfin IV. Kekurangan elektrolit dirawat dengan kalsium, magnesium, kalium, atau fosfat (ROD). Sokongan pemakanan diperlukan pada pesakit yang melecur> 20% atau pada mereka yang kekurangan zat makanan. Pemakanan tiub dimulakan secepat mungkin. Pemakanan parenteral jarang diperlukan.

Spektrum tindakan terapi antibiotik empirik utama untuk tanda-tanda klinikal jangkitan pada yang pertama

7 hari harus meliputi staphylococci dan streptokokus (contohnya, nafcillin). Jangkitan yang berlaku selepas 7 hari dirawat dengan antibiotik spektrum yang lebih luas yang meliputi bakteria gram-positif dan gram-negatif.

Seterusnya, antibiotik dipilih berdasarkan hasil kultur dan sensitiviti mikroorganisma terpencil.

Rawatan perubatan luka bakar

Untuk mengurangkan kesakitan apabila memberikan pertolongan cemas dan kecemasan, analgesik tablet digunakan [natrium metamizole (analgin), tempalgin, baralgin, dll.], ubat kumpulan candu (morfin, omnopon) atau analog sintetiknya, seperti trimeperidine (promedol), boleh digunakan. Penggunaan anestetik tempatan pada permukaan terbakar ditunjukkan [procaine (novocaine), lidocaine, tetracaine (dicaine), bumecaine (pyromecaine), dll.], berkesan untuk luka bakar dangkal (tetapi bukan untuk kerosakan darjah IIIB-IV).

Terapi infusi-transfusi adalah kepentingan utama dalam semua tempoh penyakit terbakar, hasil kecederaan luka bakar yang teruk selalunya bergantung pada pelaksanaannya yang cekap dan tepat pada masanya. Ia ditetapkan kepada semua mangsa yang melecur meliputi kawasan lebih daripada 10% permukaan badan (indeks Frank>30, "peraturan seratus">25).

Tugasan:

• pemulihan BCC;
• penghapusan hemoconcentration;
• peningkatan dalam output jantung;
• meningkatkan peredaran mikro;
• penghapusan gangguan keseimbangan air-garam dan asid-bes;
• penghapusan kekurangan oksigen;
• pemulihan fungsi buah pinggang.

Media infusi dalam rawatan kejutan terbakar harus menggantikan tiga komponen - air, garam dan protein, dan juga disimpan di dalam katil vaskular untuk memulihkan BCC, output jantung, fungsi pengangkutan darah dan meningkatkan proses metabolik. Untuk tujuan ini, pengganti darah sederhana dan molekul rendah sintetik digunakan [larutan kanji, dextran (polyglucin, rheopolyglucin), gelatin (gelatinol), hemodez], larutan garam pelbagai komposisi, produk darah (plasma asli, albumin, protein). Petunjuk untuk pemindahan sel darah merah semasa kejutan timbul dengan kehilangan darah serentak akibat trauma mekanikal atau pendarahan gastrousus.

Jumlah media infusi yang diperlukan semasa tempoh kejutan terbakar dikira menggunakan formula khas, antaranya formula Evans adalah yang paling banyak digunakan. Menurut formula ini, yang berikut diberikan pada hari pertama selepas kecederaan:

• larutan elektrolit: 1 ml x % terbakar x berat badan, kg;
• larutan koloid: 1 ml x % terbakar x berat badan, kg;
• larutan glukosa 5% 2000 ml.

Pada hari kedua, separuh daripada jumlah larutan yang ditransfusikan sehari sebelumnya diberikan.

Untuk luka bakar yang meliputi kawasan lebih daripada 50% permukaan badan, dos harian media infusi-transfusi kekal sama seperti untuk luka bakar yang meliputi 50% permukaan badan.

Pembalut

Pembalut biasanya ditukar setiap hari. Luka terbakar dibersihkan sepenuhnya dengan membilas dan mengeluarkan sisa salap antimikrob. Kemudian luka dibersihkan jika perlu dan lapisan baru antibiotik tempatan digunakan; pembalut dibetulkan tanpa memerah tisu untuk mengelakkan kebocoran salap. Sehingga bengkak hilang, anggota badan yang terbakar, terutamanya kaki dan tangan, dinaikkan, jika boleh, melebihi paras jantung.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rawatan pembedahan luka bakar

Pembedahan ditunjukkan jika penyembuhan luka bakar tidak dijangka dalam masa 3 minggu, iaitu kes dengan kebanyakan luka bakar dalam dengan penglibatan separa dermal dan semua luka bakar dengan penglibatan dermal penuh. Eschars dikeluarkan secepat mungkin, secara optimum dalam 7 hari pertama, yang membantu mencegah sepsis dan menyediakan syarat untuk cantuman kulit awal, yang memendekkan tempoh penginapan di hospital dan meningkatkan hasil rawatan. Dalam luka bakar yang meluas dan mengancam nyawa, eschar terbesar dikeluarkan terlebih dahulu untuk menutupi sebanyak mungkin kawasan yang terjejas. Luka terbakar seperti itu hanya perlu dirawat di pusat luka bakar. Urutan penyingkiran eschar bergantung pada keutamaan pakar bedah terbakar yang berpengalaman.

Selepas pemotongan, cantuman kulit dilakukan, paling optimum menggunakan autograf bahagian terbelah (kulit pesakit), yang dianggap tahan lama. Autograf boleh dipindahkan sebagai satu helaian keseluruhan (sekeping kulit) atau mesh (sehelai kulit penderma dengan banyak hirisan kecil yang disusun dalam corak biasa, membolehkan cantuman itu diregangkan di atas permukaan luka yang besar). Cantuman mesh digunakan di kawasan badan yang tidak mempunyai nilai kosmetik dalam kes melecur >20% dan kekurangan kulit untuk cantuman. Selepas cantuman jaringan, kulit mempunyai rupa yang bergelombang, tidak sekata, kadang-kadang membentuk parut hipertrofik. Dalam kes melecur> 40% dan bekalan autoskin tidak mencukupi, helaian kulit penjanaan semula tiruan digunakan. Adalah mungkin, walaupun kurang diingini, untuk menggunakan allograf (kulit yang berdaya maju, biasanya diambil daripada penderma mayat); Mereka ditolak, kadangkala dalam masa 10-14 hari, dan akhirnya perlu diganti dengan autograf.

Rawatan pembedahan luka bakar dalam

Campur tangan pembedahan adalah komponen yang diperlukan dalam rawatan luka bakar dalam. Hanya dengan bantuannya kulit yang hilang dapat dipulihkan dan pesakit pulih. Teknik pembedahan utama yang digunakan ialah necrotomy, necrectomy dan pembedahan plastik kulit dermatom.

Necrotomy (memotong eschar terbakar) digunakan sebagai campur tangan pembedahan kecemasan untuk luka bakar bulat dalam pada bahagian kaki dan dada. Ia dilakukan pada jam pertama selepas kecederaan. Petunjuk untuk nekrotomi ialah kehadiran eschar kering padat yang menutupi lengan atau kaki secara melingkar dan mengganggu peredaran darah, seperti yang dibuktikan oleh kesejukan dan sianosis pada kulit bahagian distal anggota yang terbakar. Eschar padat pada dada mengehadkan perjalanan pernafasan secara mendadak dan menyebabkan gangguan pernafasan. Teknik untuk melakukan nekrotomi: selepas rawatan dengan larutan disinfektan dan antiseptik, eschar dipotong dengan pisau bedah. Adalah dinasihatkan untuk membuat beberapa hirisan membujur, sementara tiada anestesia diperlukan, kerana manipulasi dilakukan pada tisu nekrotik yang tidak mempunyai sensitiviti. Necrotomy dilakukan sehingga tisu yang boleh dilihat secara visual dicapai (sehingga kesakitan dan titisan darah muncul di sepanjang hirisan); tepi luka pada akhir campur tangan menyimpang sebanyak 0.5-1.5 cm, peredaran darah pada anggota yang terjejas bertambah baik, dan lawatan dada meningkat.

Necrectomy ialah pemotongan tisu mati tanpa menjejaskan tisu yang berdaya maju. Ia boleh menjadi mekanikal, di mana kudis dikeluarkan di dalam bilik operasi menggunakan pisau bedah, gunting atau dermatom, atau bahan kimia, apabila nekrosis dikeluarkan menggunakan pelbagai bahan kimia (asid salisilik, urea, dll.).

Tisu yang tidak berdaya maju (burn eschar) adalah punca penyakit terbakar dan komplikasi berjangkit dan keradangan. Lebih dalam dan lebih luas luka bakar, lebih besar kemungkinan komplikasi, jadi penyingkiran awal eschar adalah wajar secara patogenetik. Pelaksanaannya dalam masa 5 hari selepas kecederaan dipanggil necrectomy pembedahan awal, selepas - ditangguhkan. Perlu diingat bahawa pembedahan membuang nekrosis hanya boleh dimulakan selepas pesakit telah dibawa keluar dari keadaan kejutan. Masa optimum dianggap 2-5 hari selepas terbakar. Eschar boleh dialihkan sepenuhnya ke tisu yang berdaya maju (necrectomy radikal) atau sebahagian lapisan demi lapisan (necrectomy tangensial). Dalam kes kedua, tisu tidak berdaya maju juga boleh berfungsi sebagai bahagian bawah kecacatan luka. Bergantung pada kawasan nekrosis yang dikeluarkan, necrectomy dibahagikan kepada terhad (sehingga 10% daripada permukaan badan), di mana keadaan umum mangsa tidak menderita akibat operasi, dan meluas, apabila, disebabkan kehilangan darah intraoperatif yang besar, perubahan ketara dalam penunjuk homeostasis berkembang.

Halangan utama untuk melakukan necrectomy radikal awal pada kawasan lebih daripada 20% permukaan badan adalah trauma dan kehilangan darah yang besar, mencapai 2-3 liter. Operasi sedemikian sering menjadi rumit oleh perkembangan anemia dan kejutan pembedahan. Atas sebab ini, nekrektomi radikal biasanya dilakukan pada kawasan tidak lebih daripada 20% permukaan badan. Untuk mengurangkan kehilangan darah intraoperatif, beberapa teknik digunakan:

• dalam tempoh pra operasi, hemodilusi dilakukan, maka jumlah unsur darah terbentuk yang agak kecil hilang intraoperatif;
• semasa operasi pada anggota badan, kedudukan tinggi mereka digunakan, yang mengurangkan kehilangan darah;
• penyusupan tisu di bawah kudis dengan larutan prokain (novocaine) dengan penambahan epinefrin (adrenalin) digunakan.

Hemostasis semasa necrectomy dicapai dengan electrocoagulation dan ligation kapal. Adalah mungkin untuk mengeluarkan kudis terbakar dengan laser pembedahan, bagaimanapun, disebabkan peningkatan ketara dalam masa operasi, kemungkinan kerosakan pada mata kakitangan dan kulit pesakit oleh pancaran pantulan, dan kemungkinan kerosakan thermocoagulation pada kulit yang sihat, laser pembedahan tidak menemui aplikasi yang meluas dalam rawatan pembedahan luka bakar. Dengan syarat bahawa penyingkiran tisu mati adalah radikal dan luka bakar dalam meluas dalam 10% permukaan badan, adalah dinasihatkan untuk segera menutup luka yang terhasil dengan kepak kulit autologous.

Dalam kes lesi yang lebih meluas, luka selepas necrectomy boleh ditutup dengan xenoskin, membran embrio, pengganti sintetik. Sementara itu, penutup terbaik pada masa ini dianggap sebagai kulit alogenik, yang diperoleh daripada mayat selewat-lewatnya 6 jam selepas kematian. Taktik sedemikian menghalang jangkitan luka, mengurangkan kehilangan protein, air dan elektrolit dengan rembesan, dan juga menyediakan katil luka untuk autodermoplasti yang akan datang. Satu jenis rawatan sedemikian ialah brephoplasty - alloplasty menggunakan tisu janin yang lahir mati atau bayi baru lahir yang meninggal dunia. Membran amniotik juga digunakan. Penutup luka sintetik, tidak seperti tisu asal semula jadi, boleh disimpan untuk masa yang lama, mudah digunakan, dan tidak memerlukan penggantian yang kerap. Yang paling berkesan di antara mereka dianggap sebagai "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

Dalam kes luka bakar yang meluas, selepas penstabilan keadaan pesakit dan pembetulan parameter homeostasis, necrectomy dilakukan pada bahagian lain badan. Apabila merawat luka bakar yang meluas, prinsip rawatan berperingkat sentiasa dipatuhi: peringkat eksisi nekrosis berikutnya boleh digabungkan dengan cantuman kulit di kawasan di mana kudis dikeluarkan lebih awal. Dengan taktik rawatan pembedahan ini, dengan prognosis yang menggalakkan untuk hasil penyakit, untuk mengelakkan berlakunya kontraktur cicatricial, kawasan badan yang berfungsi secara aktif (muka, leher, tangan, kawasan sendi besar) dikendalikan terlebih dahulu. Dengan kehadiran luka bakar dalam pada kawasan lebih daripada 40% permukaan badan, pembebasan lengkap tisu yang tidak berdaya maju selalunya selesai pada akhir 4-5 minggu.

Daripada senarai besar kaedah untuk memulihkan kulit mangsa terbakar, pemindahan percuma cantuman kulit autologous split dianggap yang utama dan terkemuka. Untuk ini, dermatom manual, elektrik dan pneumatik dua jenis utama digunakan: dengan pergerakan salingan dan berputar (putar) bahagian pemotongan. Tujuannya adalah untuk memotong kepak kulit dengan ketebalan tertentu. Kadang-kadang ia juga digunakan semasa necrectomy untuk menghilangkan kudis. Kepak potong 3/4 daripada ketebalan kulit berakar dengan baik, kedutan berikutnya adalah tidak ketara, dalam rupa ia lebih hampir kepada normal, dan, sebagai tambahan, kawasan penderma sembuh dengan cepat.

Autograf kulit boleh berakar pada mana-mana tisu hidup - lemak subkutan, fascia, otot, periosteum, tisu granulasi. Luka yang optimum adalah yang terbentuk selepas necrectomy radikal awal. Keadaan untuk autodermoplasti pada peringkat seterusnya dianggap sebagai ketiadaan tanda-tanda keradangan dan eksudasi yang ketara dalam luka, kehadiran sempadan epidermis yang ketara yang bergerak ke tengah. Butiran hendaklah berwarna merah atau merah jambu, tidak berdarah, dengan lelehan sederhana dan butiran halus. Dengan kewujudan luka yang berpanjangan, keadaan pesakit yang sangat teruk yang disebabkan oleh keletihan terbakar atau sepsis, granulasi mengalami beberapa perubahan: mereka menjadi pucat, lembik, berkaca, menipis atau hipertrofi. Dalam keadaan ini, seseorang harus menahan diri dari pembedahan sehingga keadaan pesakit dan katil penerima bertambah baik. Kadang-kadang, sebelum cantuman kulit, adalah dinasihatkan untuk mengeluarkan granulasi patologi seperti itu, jika keadaan pesakit membenarkannya.

Dermatom moden membenarkan pemotongan kepak kulit dari hampir mana-mana bahagian badan, tetapi banyak keadaan harus diambil kira apabila memilih tapak penderma. Sekiranya kekurangan sumber penderma, kepak kulit biasanya dipotong dari permukaan badan yang sama di mana terletaknya luka berbutir yang akan ditutup. Sekiranya kekurangan sumber penderma, peraturan ini diabaikan dan kepak dipotong dari mana-mana bahagian badan. Walau apa pun, dalam tempoh selepas operasi, adalah perlu untuk menyediakan kedudukan pesakit sedemikian yang akan mengecualikan tekanan badan pada graf yang dipindahkan dan tapak penderma. Dalam kes lecuran terhad, adalah lebih baik untuk memotong kepak dari permukaan anterior dan luar paha. Kepak kulit dengan ketebalan 0.2-0.4 mm paling kerap digunakan untuk pemulihan pembedahan kulit. Dalam kes ini, luka penderma mengepitel dalam masa 10-12 hari. Dalam kes luka bakar dalam kawasan yang berfungsi secara aktif (tangan, kaki, leher, muka, kawasan sendi besar), adalah dinasihatkan untuk menggunakan kepak kulit tebal (0.6-0.9 mm). Mereka dipotong dari kawasan badan di mana kulit paling tebal (pinggul, punggung, belakang). Dalam kes ini, luka penderma sembuh dalam 2.5-3 minggu. Perlu diingat bahawa apabila mengambil flap tebal dari kawasan dengan kulit nipis (paha dalam, tulang kering dan bahu, perut), luka penderma mungkin tidak sembuh dengan sendirinya dan juga memerlukan cantuman kulit. Sebagai peraturan, kepak kulit tidak dipotong dari muka, pipi, dan kawasan sendi kerana kebimbangan mengenai penampilan kosmetik dan kemungkinan perkembangan kontraktur cicatricial sekiranya berlaku nanah luka. Dalam amalan merawat mangsa melecur, punggung, peha, tulang kering, punggung, perut, bahu, lengan bawah, dada dan kulit kepala biasanya digunakan sebagai kawasan penderma.

Dalam kes luka bakar dalam yang meluas, pakar bedah menghadapi masalah kekurangan sumber penderma. Pada masa ini, ia diselesaikan dengan menggunakan "pemindahan mesh". Ia diperoleh daripada kepak pepejal, melewatinya melalui peranti khas - perforator. Takik dengan panjang yang berbeza dan pada jarak yang berbeza antara satu sama lain yang digunakan pada kepak membolehkan meningkatkan kawasan kepak dengan regangan sebanyak 2, 4, 6, dan kadangkala 9 kali; dan lebih rendah pekali perforasi, lebih cepat sel di antara septa kulit diepitelial.

Kaedah tambahan ialah penggunaan semula luka penderma yang telah sembuh. Ia biasanya mungkin untuk menyediakannya untuk digunakan semula 2.5-3 minggu selepas pengumpulan rasuah pertama. Manipulasi ini boleh diulang sehingga tiga kali, tetapi kualiti pemindahan berkurangan: mereka menjadi kurang elastik, meregangkan dengan buruk, tetapi tidak kehilangan keupayaan untuk mengukir dengan baik.

Pada masa ini, kaedah pemulihan kulit menggunakan microautodermotransplants sedang dikaji. Intipatinya ialah kepak kulit dihancurkan menjadi kepingan kecil berukuran 1x1 mm. Dengan meletakkan kawasan sedemikian pada luka pada jarak 10 mm antara satu sama lain, adalah mungkin untuk menutup luka yang 1000 kali lebih besar daripada kawasan flap yang dipotong. Kaedah ini berdasarkan prinsip memanjangkan garis epitelialisasi marginal.

Kaedah bioteknologi pemulihan kulit juga berkembang dengan jayanya - terutamanya menggunakan pelbagai versi kaedah Hijau. Kaedah ini membolehkan pertumbuhan jangka pendek lapisan epitelium, kadangkala 10,000 kali lebih besar daripada kepak kulit asal. Terdapat laporan kejayaan pemulihan kulit di kawasan yang luas menggunakan pemindahan lapisan keratinosit. Kejayaan tertentu telah dicapai dalam pemindahan keratinosit autologus dalam rawatan luka bakar gred III dan luka penderma, dengan pengarang mencatatkan pengurangan ketara dalam masa epitelialisasi. Kesan ini dijelaskan oleh kesan rangsangan keratinosit yang dicantumkan sementara pada proses reparatif dalam luka terbakar.

Penggunaan sel alogenik dan xenogeneik pelbagai jenis (keratinosit, fibroblas) nampaknya lebih menjanjikan. Lembaran berbilang lapisan keratinosit alogenik, fibroblas dan kulit yang setara dengan kulit biasanya digunakan. Sel alogenik mempunyai beberapa kelebihan: yang diperoleh daripada penderma hidup (semasa pembedahan plastik) mempunyai kesan merangsang dan pertumbuhan yang lebih ketara, ia boleh diperoleh dan dituai dalam kuantiti tanpa had. Pemindahan keratinosit alogenik ditunjukkan untuk luka bakar IIIA yang meluas, luka bakar IIIA dan IIIB bergantian, dalam keadaan pesakit yang teruk dengan tanda-tanda keletihan luka, sepsis. Kesan yang diperhatikan dikaitkan dengan epitelialisasi luka yang dipercepatkan daripada unsur epitelium yang tinggal pada pelengkap kulit, jadi sebahagian besar pengarang memperoleh hasil positif dalam rawatan luka bakar dangkal dan luka penderma.

Penggunaan fibroblas alogenik adalah berdasarkan keupayaan mereka untuk mensintesis banyak bahan aktif secara biologi. Biasanya, fibroblas alogenik ditanam dan dipindahkan pada filem (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) atau sebagai sebahagian daripada setara kulit yang hidup (gel kolagen dengan fibroblas hidup dan sel epidermis pada permukaan). Menurut pakar, penggunaannya dengan ketara mempercepatkan epitelialisasi luka bakar dan luka penderma IIIA.

Baru-baru ini, kerja telah dijalankan pada penciptaan tiruan komposisi yang serupa dengan struktur kulit sepenuhnya (setara hidup dengan kulit, pengganti kulit tiruan). Walau bagaimanapun, perlu diambil kira bahawa kaedah bioteknologi dalam rawatan pesakit yang melecur teruk masih belum menemui aplikasi yang meluas. Di samping itu, hasil positif menggunakan sel dan komposisi sel yang dipetik dalam kesusasteraan terutamanya melibatkan luka bakar dangkal; terdapat lebih sedikit penerbitan mengenai rawatan yang berjaya untuk melecur dalam.

Fisioterapi untuk luka bakar

Rawatan bermula semasa kemasukan dan bertujuan untuk meminimumkan parut dan kontraktur, terutamanya di kawasan kulit dengan ketegangan tinggi dan pergerakan yang kerap (cth, muka, dada, tangan, sendi, pinggul). Corak pergerakan aktif dan pasif dipermudahkan selepas edema awal telah reda; ia dilakukan 1-2 kali sehari sehingga cantuman kulit. Selepas pembedahan, latihan digantung selama 5 hari dan kemudian disambung semula. Sendi-sendi yang terjejas oleh lecuran tahap kedua dan ketiga dibentang dalam kedudukan berfungsi secepat mungkin dan disimpan dalam kedudukan ini secara kekal (kecuali untuk latihan motor) sehingga cantuman kulit dan penyembuhan.

Rawatan luka bakar dalam tetapan pesakit luar

Rawatan pesakit luar termasuk memastikan permukaan luka terbakar bersih dan bahagian badan yang terjejas ditinggikan sebanyak mungkin. Pembalut salap digunakan dan ditukar sekerap di hospital. Jadual lawatan pesakit luar bergantung pada tahap keterukan luka bakar (cth, untuk luka bakar yang sangat kecil selepas lawatan pertama pada hari pertama, kemudian setiap 5-7 hari). Semasa lawatan, mengikut petunjuk, debridement dilakukan, kedalaman luka bakar dinilai semula, dan keperluan untuk fisioterapi dan cantuman kulit ditentukan. Jangkitan mungkin ditunjukkan oleh suhu badan yang tinggi, lelehan purulen, limfangitis menaik, sakit yang bertambah selepas hari pertama, pucat, atau eritema yang menyakitkan. Rawatan pesakit luar boleh diterima untuk selulitis ringan pada pesakit berumur 2 hingga 60 tahun tanpa patologi bersamaan; kemasukan ke hospital ditunjukkan untuk jangkitan lain.