Rheumatoid arthritis: rawatan

Rawatan rheumatoid arthritis dilakukan oleh rheumatologist, kerana keadaan fungsi pesakit di bawah pengawasan perubatan adalah lebih baik, dan penggunaan kaedah moden farmakoterapi rheumatoid arthritis memerlukan pengetahuan khusus. Ia adalah perlu untuk memberitahu pesakit mengenai sifat penyakit ini, kesan sampingan ubat-ubatan yang digunakan. Sekiranya gejala muncul, pesakit perlu segera menghentikan pengambilan ubat dan dapatkan nasihat doktor.

Apabila memilih rawatan, perlu mengambil kira faktor-faktor risiko ramalan yang tidak baik dan tempoh masa antara permulaan simptom dan permulaan pentadbiran BPVP.

Di antara faktor-faktor prognosis yang tidak menguntungkan, yang memerlukan rawatan yang lebih aktif, termasuk yang berikut:

• Seroposigivnost dalam antibodi RF dan anti-TsTSL dalam kemunculan penyakit ini.
• Aktiviti keradangan yang tinggi.
• Penglibatan dalam proses patologi banyak sendi.
• Pengembangan manifestasi tambahan artikular.
• Peningkatan ESR dan CRP.
• Pengesanan alel tertentu HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Pengesanan hakisan pada sendi dalam kemunculan penyakit ini.
• Umur muda atau tua pada permulaan penyakit ini.
• Keadaan sosio-ekonomi yang buruk.

Sekiranya tempoh penyakit itu melebihi 6 bulan, rawatan harus lebih aktif. Jika faktor risiko untuk prognosis yang tidak diingini dikenalpasti, pertimbangkan untuk mengambil methotrexate (dos permulaan 7.5 mg / minggu) dengan cepat (selama kira-kira 3 bulan) peningkatan dos hingga 20-25 mg / minggu.

Keberkesanan rawatan arthritis rheumatoid telah dinilai menggunakan kod yang standard, seperti kriteria untuk meningkatkan American College of Rheumatology, dinamik DAS28 indeks (setiap 3 bulan. Cadangan-cadangan dari Eropah antirheumatic League) keupayaan pesakit berfungsi ini (HAQ) (setiap 6 bulan), perkembangan kerosakan sendi mengikut Radiografi dengan penggunaan kaedah Sharp atau Larsen (setiap tahun).

Pada masa ini, rawatan rheumatoid arthritis dianggap berkesan, membolehkan untuk mencapai peningkatan klinikal tidak kurang daripada tahap ACR70 atau remisi.

Untuk menilai peningkatan mengikut kriteria American College of Rheumatologists, berikut harus dipertimbangkan.

Bilangan sendi yang menyakitkan (keterukan sinovitis ditentukan dengan mengira jumlah yang menyakitkan dan bilangan sendi yang menyakitkan dan membengkak).

• Bilangan sendi bengkak (keterukan sinovitis ditentukan dengan mengira jumlah yang menyakitkan dan bilangan sendi yang menyakitkan dan membengkak).
• Aktiviti umum (mengikut doktor).
• Aktiviti umum (mengikut pesakit) (pesakit mengevaluasi aktiviti pada skala analog visual dengan mata yang melampau: "ketiadaan lengkap aktiviti" dan "aktiviti maksimum yang mungkin"),
• Sakit di sendi.
• Indeks kecacatan (HAQ).
• Perubahan dalam ESR, tahap CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 menunjukkan peningkatan sebanyak 20, 50 dan 70% dalam sekurang-kurangnya lima daripada tujuh petunjuk (peningkatan dua yang pertama dianggap wajib).

Ciri-ciri remisi pada arthritis rheumatoid

Mengikut kriteria American College of Rheumatology (pemulihan klinikal: pemeliharaan lima dari enam tanda berikut untuk sekurang-kurangnya 2 bulan).

• Kekakuan pagi kurang dari 15 minit.
• Tidak ada indisposisi.
• Tiada kesakitan pada sendi.
• Tiada kesakitan pada sendi apabila bergerak.
• Tiada pembengkakan sendi.
• ESR kurang daripada 50 mm / j pada wanita dan <20 mm / h pada lelaki.

Menurut kriteria Liga Antirheumatik Eropah.

• Nilai indeks DAS28 kurang daripada 2.6.

Menurut kriteria FDA.

• pengampunan klinikal pada kriteria dari American College of Rheumatology dan kekurangan perkembangan kerosakan sendi oleh bukti radiologi (Larsen indeks atau Sharpe) selama 6 bulan tanpa menerima DMARD (pengampunan).
• pengampunan klinikal mengikut kriteria dari American College of Rheumatology dan kekurangan perkembangan kerosakan sendi tanda-tanda radiologi (pada indeks Larsen atau Sharp) selama 6 bulan semasa rawatan dengan DMARDs (lengkap pengampunan klinikal).
• Meningkatkan tahap ACR70 sekurang-kurangnya 6 bulan berturut-turut (kesan klinikal).
• Aktiviti radang biasanya ada hubung kait dengan pembangunan kerosakan sendi, tetapi sesetengah pesakit terhadap rawatan dengan DMARDs standard proses perkembangan yg menyebabkan hakisan diperhatikan dalam sendi dan aktiviti radang rendah, dan walaupun dalam tempoh remitan klinikal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital

Pesakit dimasukkan ke hospital dalam jabatan rheumatologi dalam kes berikut.

• Untuk menjelaskan diagnosis dan menganggarkan prognosis.
• Untuk pemilihan BPVP pada mulanya dan sepanjang perjalanan penyakit ini.
• Dengan keterukan RA.
• Dengan perkembangan manifestasi sistemik teruk RA.
• Sekiranya terdapat penyakit semasa, arthritis septik atau komplikasi serius lain dari penyakit atau terapi dadah.

Apakah tujuan merawat artritis reumatoid?

• Penindasan simptom arthritis dan manifestasi tambahan artikular.
• Pencegahan kemusnahan, disfungsi dan kecacatan sendi.
• Pemeliharaan (peningkatan) kualiti hidup pesakit.
• Pencapaian remisi penyakit ini.
• Mengurangkan risiko penyakit komorbid.
• Meningkatkan jangka hayat (ke tahap penduduk).

Rawatan bukan rawatan ubat arthritis rheumatoid

Asas rawatan artritis reumatoid adalah satu pendekatan pelbagai disiplin berdasarkan penggunaan kaedah bukan farmakologi dan farmakologi, menarik pakar-pakar dari kepakaran perubatan lain (ortopedik, terapi fizikal, pakar kardiologi, neurologi, ahli psikologi dan lain-lain.).

Sekiranya tiada ubah bentuk serius sendi, pesakit terus bekerja, tetapi mereka dikontraindikasikan dalam aktiviti fizikal yang penting. Pesakit harus mengelakkan faktor-faktor yang berpotensi dapat menimbulkan tanda-tanda penyakit (infeksi semasa, tekanan, dan lain-lain). Adalah disyorkan untuk menghentikan merokok dan mengehadkan pengambilan alkohol.

Mengekalkan berat badan yang ideal membantu mengurangkan beban pada sendi dan mengurangkan risiko kematian dan perkembangan osteoporosis. Untuk melakukan ini, anda mesti mengikut diet seimbang, termasuk makanan yang tinggi dalam asid lemak tak tepu (minyak ikan, minyak zaitun), buah-buahan, sayur-sayuran. Penggunaan produk ini berpotensi mengurangkan keamatan keradangan.

Program penting ialah latihan pesakit (menukar stereotaip aktiviti motor). LFK, latihan khas (1-2 kali seminggu), bertujuan untuk memperkuat kekuatan otot, kaedah fisioterapi (dengan aktiviti sederhana RA). Kaedah ortopedik bertujuan untuk pencegahan dan pembetulan kecacatan bersama biasa dan ketidakstabilan tulang belakang serviks.

Rawatan sanatorium rheumatoid arthritis hanya disyorkan untuk pesakit yang mempunyai aktiviti RA minimum atau dalam pengampunan.

Sepanjang tempoh penyakit ini, pencegahan dan rawatan aktif penyakit bersamaan, terutama patologi kardiovaskular, adalah perlu.

Ia harus ditekankan terutamanya bahawa rawatan bukan ubat rheumatoid arthritis mempunyai kesan sederhana dan jangka pendek. Kesan pada perkembangan penyakit itu belum terbukti. Langkah-langkah yang dijelaskan meningkatkan keberkesanan terapi gejala dan membantu dalam membetulkan kecacatan sendi kekal.

Rawatan perubatan rheumatoid arthritis

Puluhan tahun terakhir ditandai oleh kemajuan yang ketara dalam menguraikan mekanisme patogenetik pembangunan RA. Tidak ada kemalangan bahawa penyakit ini dianggap sebagai sejenis penyakit radang kronik manusia. Kajian RA memperoleh kepentingan perubatan am kerana ia mewujudkan prasyarat untuk memperbaiki terapi ubat pelbagai penyakit lain manusia (aterosklerosis, jenis 2 kencing manis, osteoporosis), pembangunan yang juga dikaitkan dengan keradangan kronik.

Arah asasnya dalam rawatan perubatan rheumatoid arthritis adalah pembentukan konsep tetingkap peluang. Tingkap peluang adalah tempoh masa dalam penampilan penyakit ini, apabila rawatan dengan BPD mempunyai kesan anti-radang dan antidestraksi maksimum dan meningkatkan prognosis.

Telah ditubuhkan bahawa pesakit yang mula menerima DMAP awal tidak melihat peningkatan risiko kematian prematur berbanding pesakit RA yang tidak menerima BGIV. Prognosis pada pesakit dengan RA berat dirawat dengan DMARD pada permulaan penyakit adalah sama seperti pada pesakit dengan varian yang lebih baik dalam perjalanan penyakit. Perlu diperhatikan bahawa rawatan dengan DMAP dan khususnya, dengan inhibitor TNF-α, secara signifikan mengurangkan kematian akibat daripada kardiovaskular. Serta menghalang perkembangan osteoporosis, yang menyebabkan keretakan tulang tulang.

Untuk rawatan rheumatoid arthritis, kumpulan ubat berikut digunakan.

• NNPV:
  • tidak selektif;
  • terpilih.
• Glucocorticoids.
• BFPP.
• Persediaan sintetik.
• Persediaan biologi.

Asas rawatan dianggap sebagai terapi obat BDVP. Rawatan rheumatoid arthritis harus dimulakan seawal mungkin, sebaiknya dalam 3 bulan pertama permulaan penyakit. Terapi harus menjadi aktif dan fleksibel yang mungkin, dengan perubahan dalam rejimen rawatan, jika perlu, bergantung kepada dinamika gejala klinikal dan tanda-tanda makmal keradangan. Apabila memilih BPO, faktor risiko mesti dipertimbangkan.

Nonsteroidal anti-radang dadah

Ubat anti-radang nonsteroidal mempunyai kesan anti-radang langsung.

Tujuan menetapkan NSAID dalam RA adalah untuk melegakan simptom penyakit (sakit, kekakuan, pembengkakan sendi). NSAID tidak menjejaskan aktiviti keradangan, tidak boleh menjejaskan perjalanan penyakit dan perkembangan kemusnahan bersama. Walau bagaimanapun, NSAID dianggap sebagai cara utama untuk rawatan simptomatik RA dan ejen lini pertama apabila diberikan bersama dengan BPVP.

Rawatan NSAIDs arthritis rheumatoid semestinya perlu digabungkan dengan pelantikan DMARDs, seperti yang sering ialah pembangunan pengampunan pada latar belakang NSAIDs sahaja jauh lebih rendah daripada semasa rawatan dengan mana-mana DMARD.

Glaccorticoid

Penggunaan HA dalam dos yang rendah (prednisolone <10 mg / hari) berkesan dapat mengawal manifestasi klinikal RA yang dikaitkan dengan keradangan sendi. Rawatan awal glucocorticosteroid arthritis rheumatoid (dalam kombinasi dengan DMARDs) mempunyai kesan klinikal yang lebih ketara (mengikut kriteria American College of Rheumatology) dan mangkuk membawa kepada pembangunan remitan stabil daripada monoterapi BGІVP. HA berpotensi dapat meningkatkan kesan DPOI untuk memperlambat perkembangan kemusnahan bersama pada awal RA. Dalam kes ini, kesan HA dipelihara selepas selesai penerimaan mereka.

Dalam arthritis reumatoid, glukokortikosteroid tidak boleh digunakan sebagai monoterapi. Mereka mesti digunakan dalam kombinasi dengan DMAP. Sekiranya tiada tanda-tanda tertentu, dos glucocorticosteroid tidak melebihi 10 mg / hari (dari segi prednisolon).

Apabila melantik HA dalam RA, harus diingat bahawa pentadbiran mereka membawa kepada perkembangan sejumlah besar kesan sampingan. Kesan sampingan lebih kerap diperhatikan dengan penggunaan ubat yang tidak mencukupi (penggunaan jangka panjang yang tinggi). Perlu diingatkan bahawa sesetengah pihak memberi kesan (contohnya, luka teruk saluran gastrousus, buih dan organ lain) berlaku kurang kerap daripada ketika merawat NSAIDs dan NSAIDs. Di samping itu, langkah-langkah pencegahan yang berkesan telah dikembangkan untuk mengelakkan beberapa kesan yang tidak diingini (misalnya, osteoporosis glucocorticoid).

Petunjuk untuk pelantikan dosis rendah HA.

• Penindasan keradangan sendi sebelum bermulanya tindakan BPVP ("jambatan" -kelengkapan).
• Penindasan keradangan sendi dengan pemutihan penyakit atau perkembangan komplikasi dalam rawatan BPD.
• Kesan tidak berkesan NSAIDs dan DMARD.
• Kontra untuk perlantikan NSAID (contohnya, pada orang tua dengan fungsi anamnesis "ulseratif" dan / atau gangguan).
• Pencapaian remisi dalam beberapa varian RA (contohnya, dengan seronegatif RA pada orang tua, mengingatkan polyalgia rematik).

Sederhana dan tinggi dos HA secara lisan (15 mg sehari dan lebih biasanya 30-40 mg N sehari dari segi prednisolone) digunakan untuk rawatan manifestasi serius sistemik RA (serositis exudative, anemia hemolitik, Vaskulitis kulit, demam, dan lain-lain), serta bentuk khas penyakit ini (Felty syndrome, Sindrom Masih pada orang dewasa). Tempoh rawatan ditentukan oleh masa yang diperlukan untuk menekan gejala. Kursus ini biasanya 4-6 minggu, selepas itu secara beransur-ansur mengurangkan dos dan beralih kepada rawatan dengan dos HA yang rendah.

Penggunaan rutin HA dalam RA tidak digalakkan. Menetapkan dadah atau sekumpulan ini haruslah seorang pakar reumatologi.

Terapi pulse HA digunakan pada pesakit dengan manifestasi sistemik teruk RA. Kaedah ini membolehkan anda mencapai pesat (dalam masa 24 jam), tetapi penindasan jangka pendek keradangan sendi.

Oleh kerana kesan positif terapi nadi HA terhadap perkembangan kemusnahan dan prognosis bersama tidak terbukti, penggunaannya (tanpa tanda khas) tidak disyorkan.

Tempatan (intra-artikular) pentadbiran HA dalam kombinasi dengan mengambil DMARD berkesan menyekat tidak sendi radang pada bahagian awal atau kepahitan proses penyakit ini, tetapi tidak mempunyai kesan ke atas perkembangan kerosakan sendi. Apabila menjalankan terapi tempatan, cadangan umum perlu dipatuhi.

Terapi Biologi

Pesakit yang berterusan dan (atau) dengan rawatan artritis yg menyebabkan hakisan DMARDs arthritis rheumatoid perlu dimulakan seawal mungkin (dalam tempoh 3 bulan selepas bermulanya gejala), walaupun mereka tidak secara rasmi memenuhi kriteria diagnostik untuk RA (arthritis dibezakan). Pertukaran awal dalam rawatan BPO meningkatkan keadaan pesakit dan melambatkan kemajuan pemusnahan bersama. Kemudian, pelantikan BPO (selepas 3-6 bulan dari permulaan penyakit) berkurangan keberkesanan ionoterapi. Semakin lama tempoh penyakit, semakin rendah keberkesanan DMARD. Apabila dibezakan arthritis pelantikan methotrexate mengurangkan risiko transformasi penyakit dalam RA dipercayai, terutama di kalangan pesakit yang darahnya untuk mengesan antibodi anti-PKC.

Terhadap latar belakang rawatan, perlu berhati-hati menilai dinamik aktiviti penyakit (indeks DAS) sekurang-kurangnya sekali setiap 3 bulan. Pemilihan BPOA yang betul, bergantung kepada aktiviti penyakit, meningkatkan keberkesanan rawatan pada awal RA.

Pengambilan DMB perlu diteruskan walaupun dengan penurunan dalam aktiviti penyakit dan pencapaian remisi, kerana pengambilan ubat ini sering membawa kepada kemerosotan dan perkembangan perubahan yang merosakkan dalam sendi. Apabila remisi itu dicapai, adalah mungkin untuk mengurangkan dos DPOI, jika tidak ada masalah.

Ubat utama (ubat pertama-line) untuk rawatan arthritis rheumatoid dianggap methotrexate, leflunomide, sulfasalazine, hydroxychloroquine. DMARDs lain (azathioprine, cyclosporine, penicillamine, tsikpofosfamid, Chlorambucil) jarang digunakan, terutamanya disebabkan oleh effekton buruk dan kekurangan data yang boleh dipercayai pada kesannya terhadap perkembangan kerosakan sendi. Tanda-tanda yang berpotensi untuk pelantikan mereka dianggap tidak berkesan BPVP atau kontraindikasi lain untuk pelantikan mereka.

Keberkesanan dan ketoksikan DMARD mungkin dipengaruhi oleh ubat lain. Interaksi ini harus diambil kira semasa rawatan.

Wanita yang mengandung anak yang mengambil BPAI harus menggunakan kontrasepsi dan merancang dengan teliti kehamilan, kerana ubat ini harus digunakan dengan berhati-hati ketika hamil dan menyusu

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Rawatan gabungan radang sendi arthritis BPVP

Memohon tiga rejimen rawatan asas.

• Monoterapi dengan pelantikan berikutnya satu atau lebih DMAP (selama 8-12 minggu) sambil mengekalkan aktiviti proses (langkah-langkah).
• Terapi gabungan dengan pemindahan seterusnya ke monoterapi (selepas 3-12 bulan) dengan penindasan aktiviti proses (langkah ke bawah).
• Terapi gabungan untuk keseluruhan tempoh penyakit.
• Ubat utama dalam terapi kombinasi adalah methotrexate.

[17], [18]

Persediaan biologi

Walaupun rawatan DMARD standard dalam dos yang paling berkesan dan boleh diterima daripada tempoh yang sangat awal penyakit ini boleh meningkatkan langsung (gejala ringan) dan jauh (mengurangkan risiko kecacatan) prognosis untuk ramai pesakit, rawatan keputusan RA umumnya tidak memuaskan. Rawatan rheumatoid arthritis dengan BPVP standard mempunyai batasan dan kekurangan tertentu. Ini termasuk kesukaran ramalan DMARD keberkesanan dan keracunan, kelangkaan pengampunan penyakit (walaupun pada tugasan awal rawatan), pembangunan kepahitan selepas pemberhentian ubat-ubatan. The DMARDs rawatan kerosakan sendi boleh maju, walaupun penurunan dalam aktiviti penyakit keradangan dan juga pengampunan pembangunan. Ubat-ubatan ini sering menyebabkan reaksi buruk yang mengehadkan penggunaan ubat-ubatan ini pada dos yang diperlukan untuk mencapai kesan klinikal yang berterusan.

Ini adalah rangsangan serius untuk memperbaiki pendekatan untuk farmakoterapi dalam RA. Kaedah baru harus berdasarkan pengetahuan mengenai mekanisme asas perkembangan radang rheumatoid dan teknologi perubatan moden. Pencapaian yang paling penting dalam Rheumatology dekad lalu mencari penggunaan dalam kumpulan amalan klinikal dadah bersatu agen biologi istilah umum ( «biologies»), atau lebih khusus, pengubah biologi tindak balas imun. Tidak seperti DMARDs tradisional dan SC, yang disifatkan oleh bukan khusus anti-radang dan (atau) immuposupressivnye kesan agen biologi mempunyai kesan yang lebih selektif mengenai komponen humoral dan selular lata radang.

Pada masa ini, 3 ubat berdaftar milik kelas ejen biologi telah berjaya digunakan. Ini adalah inhibitor TNF-a (infliximab, adalimumab) dan perencat pengaktifan sel B (rituximab). Mereka ini disifatkan oleh semua sifat berfaedah DMARD wujud (penindasan aktiviti radang, seterusnya mengelakkan kerosakan sendi, induksi kemungkinan pengampunan), tetapi kesannya adalah biasanya berlaku lebih cepat (dalam masa 4 minggu, kadang-kadang selepas infusi) dan lebih nyata termasuk berhubung dengan perencatan pemusnahan bersama.

Tanda-tanda utama untuk memberikan inhibitors TNF-alpha (infliksimabn dan adalimumab) dianggap tidak berkesan (pemeliharaan aktiviti radang) atau menahan sabar dengan methotrexate (dan leflunomide) dalam dos yang paling berkesan dan diterima. Terdapat bukti, bagaimanapun, memerlukan pengesahan lanjut keberkesanan terapi kombinasi dengan infliximab dan leflunomide pada pesakit dengan kekurangan keberkesanan ionotherapy leflunomide. Ia perlu ditekankan bahawa walaupun pada hakikatnya bahawa terapi kombinasi dengan methotrexate dan perencat TNF-a berprestasi tinggi (berbanding dengan DMARDs standard), lebih daripada 30% daripada pesakit rawatan ini tidak berfungsi, dan hanya 50% daripada kes-kes boleh mencapai remisi lengkap atau sebahagian . Di samping itu, selepas selesai kursus, pesakit dengan RA cenderung mempunyai masalah. Semua ini diambil bersama-sama, bersama-sama dengan hakikat bahawa penggunaan perencat TNF-alpha boleh menggalakkan kesan teruk sampingan (tambahan batuk kering, jangkitan oportunis dan penyakit-penyakit lain) yang ditubuhkan asas bagi penggunaan rituximab untuk rawatan RA.

Rawatan rematik artritis bergantung kepada tahap tertentu pada tempoh dan tahap penyakit, walaupun tujuan dan prinsip umum terapi tidak berbeza dengan ketara.

Pada peringkat awal penyakit ini (3-6 bulan pertama kemunculan gejala-gejala artritis) tidak menunjukkan hakisan dan sakit sendi (kebanyakan pesakit), dan kebarangkalian tinggi remitan klinikal. Seringkali, pesakit tidak mengesan jumlah kriteria RA yang mencukupi, dan penyakit ini diklasifikasikan sebagai arthritis yang tidak dapat dibezakan. Ia perlu ditekankan bahawa dengan kes-kes arthritis dibezakan diperhatikan frekuensi tinggi (13-55%) daripada pengampunan spontan (gejala hilang tanpa rawatan). Dalam kes ini, perkembangan remitan spontan dikaitkan dengan kekurangan antibodi anti-CCP. Pada masa yang sama dipercayai pada pesakit dengan awal RA remisi spontan diperhatikan jarang (10% daripada kes), pesakit dalam kumpulan ini juga menunjukkan antibodi anti-PKC. Seperti yang telah dinyatakan, tujuan methotrexate pada pesakit dengan arthritis dibezakan anti-CCP-positif ketara mengurangkan risiko transformasinya ke dalam RA yang boleh dipercayai. Terdapat bukti bahawa pesakit (awal RA dalam mengenal pasti penanda rawatan prognosis miskin adalah dinasihatkan untuk bermula dengan terapi kombinasi dengan methotrexate dan infliksnmabom.

Tahap lanjutan biasanya diperhatikan dengan tempoh penyakit lebih dari 12 bulan. Ia adalah tipikal dalam kebanyakan kes gambaran klinikal biasa RA, perkembangan secara beransur-ansur proses erosive pada sendi dan perkembangan gangguan fungsional.

Majoriti pesakit memerlukan rawatan berterusan rheumatoid arthritis dengan dos efektif BPVP bahkan dengan aktivitas penyakit rendah. Ia sering berlaku bahawa perlu mengubah BPD, menetapkan rawatan gabungan rheumatoid arthritis, termasuk menggunakan agen biologi. Untuk mencegah keterukan, anda boleh melantik semula NSAID, HA untuk kegunaan sistemik dan tempatan.

Manifestasi tahap akhir biasanya diperhatikan dengan tempoh penyakit lebih dari 5 tahun (kadang-kadang kurang). EPS peringkat lewat dicirikan oleh kemusnahan besar halus (radiografi peringkat III-IV) dan sendi besar dengan kemerosotan teruk fungsi mereka dalam E, pembangunan komplikasi (sindrom terowong, nekrosis aseptik tulang, amyloidosis menengah). Pada masa yang sama, aktiviti keradangan boleh mereda. Sehubungan dengan perubahan bentuk berterusan sendi, sakit sifat mekanikal peranan teknik ortotik dan prostetik dalam rawatan RA pada peringkat ini. Pesakit perlu diuji secara berkala untuk mengenal pasti komplikasi penyakit yang aktif (terutamanya, amyloidosis menengah).

Tahan untuk rawatan adalah dinasihatkan untuk mempertimbangkan pesakit yang akan dirawat sekurang-kurangnya dua DMARDs standard kepada dos maksimum mencadangkan (MTX 15-20 mg / minggu. Sulfasalazine daripada 2r / d, leflunomide pada 20 mg / hari) adalah tidak berkesan (kekurangan peningkatan 20 dan 50% mengikut kriteria American College of Rheumatology). Inefisiensi boleh menjadi primer dan sekunder (berlaku selepas tempoh tindak balas yang memuaskan terhadap terapi atau dengan preskripsi ubat yang berulang). Untuk mengatasi rintangan menggunakan dos rendah HA terapi kombinasi dengan DMARDs standard dan ejen biologi, dan dalam kes kegagalan atau kontra untuk mengenalpasti bertujuan penggunaan DMARD baris kedua mereka.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Rawatan Sindrom Felty

Untuk menilai keberkesanan rawatan Felty syndrome dibangunkan kriteria khas.

Kriteria untuk keberkesanan rawatan yang baik.

• Menambah bilangan granulosit sehingga 2000 / mm3 dan lebih.
• Mengurangkan kejadian komplikasi berjangkit dengan sekurang-kurangnya 50%.
• Pengurangan dalam kejadian ulser kulit sekurang-kurangnya 50%.

Utama rawatan dadah panjang sindrom Felty dianggap garam emas parenteral, dengan ketidakberkesanan methotrexate (leflunomide dan cyclosporine). Taktik permohonan mereka adalah sama seperti dalam bentuk lain RA. Monoterapi HA (30 mg / hari) keputusan dalam hanya granulocytopenia pembetulan sementara, yang berulang selepas pengurangan dos, dan peningkatan risiko komplikasi berjangkit. Pesakit dengan agranulositosis diberikan terapi nadi HA mengikut skema biasa. Data mengenai pemulihan pesat tahap granulocyte semasa rawatan dengan granulocyte-macrophage atau tanah jajahan granulocyte merangsang faktor. Walau bagaimanapun, kesan sampingan mereka mengiringi pentadbiran (Vaskulitis leukocytoclastic, anemia, trombositopenia, sakit tulang) dan kepahitan RA. Untuk mengurangkan risiko kesan sampingan cadangkan bermula rawatan dengan dos rendah koloni granulocyte-macrophage merangsang faktor (3 mg / kg per hari) dalam kombinasi dengan kursus pendek HA (prednisolone pada dos 0,3-0,5 mg / kg). Dalam neutropenia teruk (kurang daripada 0.2 × 109 / L) rawatan granulocyte macrophage faktor perangsang koloni dijalankan untuk masa yang lama dalam dos minimum yang berkesan diperlukan untuk mengekalkan kiraan neutrophil> 1000 / mm3.

Walaupun splenectomy membawa kepada pesat (dalam beberapa jam) pembetulan keabnormalan hematologi, pada masa ini ia disyorkan untuk dilakukan hanya pada pesakit yang tahan terapi standard. Ini disebabkan oleh fakta bahawa seperempat pesakit mengamati granulositopenia berulang, dan 26-60% pesakit mempunyai komplikasi berjangkit.

Melakukan transfusi darah tidak disarankan kecuali untuk kasus anemia yang sangat parah yang berkaitan dengan risiko kardiovaskular. Keberkesanan epoetin beta (erythropoietin) belum terbukti. Ia disyorkan untuk digunakan hanya sebelum operasi pembedahan (jika perlu).

Rawatan amiloidosis

Terdapat data mengenai keberkesanan klinik cyclophosphamide, chlorambucil, HA, dan terutamanya infliximab.

Rawatan komplikasi berjangkit

RA ditimbulkan oleh peningkatan risiko komplikasi berjangkit dengan penyetempatan di tulang, sendi, sistem pernafasan dan tisu lembut. Di samping itu, banyak ubat yang digunakan untuk merawat penyakit ini (NSAIDs, DMBs dan terutama HA) boleh meningkatkan risiko membasmi komplikasi berjangkit. Ini menentukan keperluan untuk pemantauan yang teliti dan rawatan awal komplikasi berjangkit yang aktif.

Faktor risiko untuk perkembangan jangkitan dalam RA adalah:

• umur tua;
• manifestasi tambahan artikular;
• leukopenia;
• penyakit komorbid, termasuk penyakit paru-paru kronik dan kencing manis;
• Rawatan GC.

Pesakit dengan RA sangat mudah terdedah kepada perkembangan arthritis septik. Keistimewaan arthritis septik dalam RA termasuk kerosakan beberapa sendi dan kursus biasa pada pesakit yang menerima glucocorticosteroids.

Rawatan kardiovaskular di kalangan pesakit RA (termasuk arthritis dibezakan) risiko yang lebih tinggi untuk mendapat penyakit kardiovaskular (sakit jantung, strok), maka mereka perlu diperiksa untuk penilaian risiko berlakunya penyakit ini.

Rawatan osteoporosis

Osteoporosis adalah kerumitan RA yang kerap. Osteoporosis boleh dikaitkan dengan aktiviti keradangan penyakit itu sendiri dan pelanggaran aktiviti fizikal, dan dengan rawatan, di tempat pertama GC. Pencegahan osteoporosis perlu dilakukan dalam kategori pesakit berikut:

• menerima HA;
• dengan retakan nontraumatik tulang tulang pada anamnesis;
• lebih 65 tahun.

Pada pesakit yang mempunyai faktor risiko untuk perkembangan osteoporosis dan menerima HA, definisi IPC diperlukan setiap tahun.

Ubat utama untuk pencegahan dan rawatan osteoporosis, termasuk glukokortikoid, pertimbangkan bisphosphonates. Menahan sabar dengan bisphosphonates boleh digunakan strontium Ranelagh. Calcitonin (200 ME / d) menunjukkan apabila kesakitan melahirkan dikaitkan dengan keretakan mampatan vertebra Semua pesakit menerima gabungan persediaan kalsium (1.5 mg / hari) dan cholecalciferol (vitamin D) (800 IU / hari).

Rawatan bedah rheumatoid arthritis

Rawatan bedah rheumatoid arthritis dianggap kaedah utama pembetulan gangguan fungsi pada peringkat akhir penyakit. Permohonan di peringkat awal RA dalam kebanyakan kes adalah tidak praktikal kerana kemungkinan besar terapi ubat. Di peringkat lanjut penyakit ini, perlunya rawatan pembedahan ditentukan secara individu apabila menentukan tanda-tanda.

Petunjuk untuk operasi

• Mampatan saraf kerana sinovitis atau tenosynovitis.
• Menghancurkan atau melengkapkan tendon lengkap.
• Subluxation axial-axial, disertai dengan penampilan gejala neurologi.
• Deformasi yang membuat sukar untuk melakukan aktiviti harian yang mudah.
• Ankylosis berat atau kehelan rahang bawah.
• Kemunculan bursitis, mengganggu keupayaan kerja pesakit, serta nodul reumatik, yang cenderung menjadi ulser.

Tanda-tanda relatif untuk pembedahan.

• Tahan sinovitis terapi dadah, tenosynovitis atau bursitis.
• Kesedaran di sendi.
• Sekatan pergerakan penting dalam sendi.
• Kesan sendi yang teruk.

Endoprosthetics - kaedah utama rawatan untuk kecacatan sendi pinggul dan lutut, serta sendi jari tangan. Sapukan juga sinovektomi (baru-baru ini dijalankan terutamanya dalam sendi-sendi kecil) dan tenosynovectomy. Sinovektomi Arthroscopic menjadi lebih biasa, bagaimanapun, keputusan jangka panjang belum dipelajari. Beroperasi resection tulang, arthroplasty (digunakan terutamanya di meja sendi) Arthrodesis mungkin adalah kaedah pilihan bagi kecacatan teruk daripada buku lali dan pergelangan tangan sendi metatarsophalangeal pertama.

Apa yang perlu diketahui oleh pesakit tentang rawatan artritis reumatoid?

Rheumatoid arthritis adalah penyakit autoimun. Panjangnya dicirikan oleh perkembangan arthritis erosif dan kerosakan sistemik kepada organ dalaman. Gejala biasanya berterusan dan progresif dalam ketiadaan rawatan.

Terapi perubatan dianggap kaedah utama rawatan RA. Ini adalah satu-satunya cara untuk melambatkan perkembangan proses keradangan dan menjaga pergerakan di sendi. Kaedah rawatan lain: fisioterapi, diet, terapi senaman mempunyai nilai tambahan dan tidak mampu memberi kesan yang signifikan dalam perjalanan penyakit ini.

Di tengah-tengah rawatan RA adalah penggunaan DMARD. Mereka termasuk sebilangan besar ubat yang berbeza dalam struktur kimia dan sifat farmakologi, seperti methotrexate, leflunomide, sulfasalazine, dan lain-lain. Mereka bersatu dengan keupayaan untuk menyekat keradangan dan (atau) pengaktifan patologi sistem imun ke tahap yang lebih besar atau kurang dan melalui pelbagai mekanisme. Kaedah baru merawat RA adalah penggunaan agen biologi yang dipanggil. Ejen-ejen biologi (tidak boleh dikelirukan dengan tambahan aktif biologi) adalah molekul protein yang secara selektif mempengaruhi bahan atau kumpulan sel yang terlibat dalam proses keradangan kronik. Untuk persediaan biologi membawa infliximab, rituximab, adalimumab.

Rheumatoid arthritis biasanya bermula dengan pelantikan methotrexate atau leflunomide. Agen biologi (infliximab, adalimumab dan rituximab), sebagai peraturan, ditambah kepada ubat-ubatan ini dengan kecekapan ionoterapi yang tidak mencukupi. Kesan anti-radang yang cepat boleh memberi HA. NSAID adalah komponen penting dalam rawatan RA, kerana ia dapat mengurangkan sakit sendi dan kekakuan. Yang diclofenak yang paling biasa digunakan, nimesulide, meloxicam, ketoprofen, celecoxib.

Rawatan ubat arthritis rheumatoid boleh memberikan hasil yang sangat baik, tetapi memerlukan pemantauan yang teliti. Kawalan perlu dilakukan oleh rheumatologist yang berkelayakan dan pesakit itu sendiri. Pesakit perlu melawat doktor sekurang-kurangnya sekali setiap 3 bulan pada permulaan rawatan. Sebagai tambahan kepada peperiksaan, ujian darah ditetapkan, dan pemeriksaan sinar-X dari sendi dilakukan setiap tahun untuk menilai perjalanan penyakit. Perlu diingat tentang batasan rawatan dengan terapi methotrexate dan leflunomide

Anggaran segi ketidakupayaan untuk kerja

Kecacatan sementara boleh berlaku dengan RA dengan aktiviti sederhana dan tinggi dan berterusan untuk tempoh perkembangan kesan klinikal dari rawatan dadah. Pesakit kehilangan keupayaan mereka untuk bekerja dan pergi ke kecacatan kerana melanggar fungsi sendi semasa 5 tahun pertama penyakit dalam 50% kes. Sekiranya tempoh penyakit ini adalah lebih daripada 15 tahun, 80% pesakit diiktiraf sebagai orang kurang upaya oleh kumpulan I dan II.

Rawatan aktif awal rheumatoid arthritis, termasuk penggunaan agen biologi, dapat mengurangkan masa kecacatan sementara dan bilangan pesakit yang kurang upaya.

[25], [26], [27],

Ramalan

Dan akhir abad XX. Secara purata, kira-kira separuh daripada pesakit kehilangan keupayaannya untuk bekerja dalam tempoh 10 tahun pertama, pada tahun 15 penyakit ini, kira-kira 80% daripada pesakit telah menjadi cacat dalam kumpulan I dan II. Dalam pesakit RA, penurunan jangka hayat berbanding dengan penduduk umum selama 5-10 tahun diperhatikan. Punca-punca yang paling biasa kematian adalah penyakit kardiovaskular (strok, akut infarksi miokardium), kejadian yang dikaitkan dengan pembangunan intensif aterosklerosis dan kecenderungan untuk trombosis akibat keradangan imun kronik. Selalunya hasil mematikan yang diamalkan akibat amyloidosis sekunder. Jangkitan bersama (pneumonia, suppuration tisu lembut, dan sebagainya).

Rawatan aktif moden, terutamanya pada peringkat awal rheumatoid arthritis, dapat meningkatkan hasil pengekalan kapasiti kerja dengan ketara, mencapai klinis remisi pada 40-50% pesakit, membawa harapan jangka hayat ke tahap penduduk.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]