Sindrom kesakitan serantau yang kompleks

Istilah "sindrom sakit serantau kompleks" (CRPS) merujuk kepada sindrom yang menunjukkan dirinya sebagai sakit kronik yang teruk pada anggota badan dalam kombinasi dengan gangguan autonomi tempatan dan gangguan trofik, yang biasanya berlaku selepas pelbagai kecederaan periferal. Gejala sindrom kesakitan serantau yang kompleks adalah biasa kepada hampir setiap doktor, tetapi pada masa yang sama, isu terminologi, klasifikasi, patogenesis dan rawatan sindrom ini masih menjadi kontroversi.

Pada tahun 1855, NI Pirogov menyifatkan kesakitan terbakar yang sengit di bahagian kaki, disertai dengan gangguan vegetatif dan trofik, yang berlaku pada tentera beberapa lama selepas cedera. Dia memanggil gangguan ini "hiperestesia posttraumatic". Sepuluh tahun kemudian, S. Mitchell dan pengarang bersama (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) menggambarkan gambaran klinikal yang sama pada tentera yang menderita dalam Perang Saudara Amerika. S. Mitchell pada mulanya menamakan keadaan ini sebagai "erythromelalgia", dan kemudian, pada tahun 1867, mencadangkan istilah "causalgia". Pada tahun 1900, PG Sudek menyifatkan manifestasi serupa dalam kombinasi dengan osteoporosis dan memanggilnya "distrofi". Kemudian, penulis yang berbeza menerangkan keadaan klinikal yang serupa, selalu menawarkan istilah mereka sendiri ("atrofi tulang akut", "algoneurodystrophy", "neurosis tropik akut", "osteoporosis selepas trauma", "sympathalgia posttraumatic", dll.). Pada tahun 1947, O. Steinbrocker menerangkan sindrom bahu-tangan (sakit, bengkak, gangguan trofik pada lengan yang berlaku selepas infarksi miokardium, strok, trauma dan penyakit radang). Pada tahun yang sama, Evans (Evans J.) mencadangkan istilah "distrofi simpatik refleks", yang sehingga baru-baru ini diterima umum. Pada tahun 1994, istilah baru telah dicadangkan untuk menamakan sindrom kesakitan tempatan digabungkan dengan gangguan vegetatif dan trofik - "sindrom kesakitan serantau yang kompleks".

Klasifikasi sindrom kesakitan serantau yang kompleks

Terdapat 2 jenis sindrom kesakitan serantau yang kompleks. Dalam kes kerosakan yang tidak disertai dengan kerosakan pada saraf periferal, CRPS jenis I terbentuk. CRPS jenis II didiagnosis apabila sindrom berkembang selepas kerosakan pada saraf periferal dan dianggap sebagai varian kesakitan neuropatik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Punca dan patogenesis sindrom kesakitan serantau yang kompleks

Penyebab sindrom kesakitan serantau kompleks jenis I boleh menjadi kecederaan pada tisu lembut anggota badan, patah tulang, terkehel, terseliuh, fasciitis, bursitis, ligamentitis, trombosis urat dan arteri, vaskulitis, jangkitan herpes. CRPS jenis II berkembang dengan kerosakan pada saraf akibat mampatan, dengan sindrom terowong, radikulopati, plexopathy, dll.

Patogenesis sindrom kesakitan serantau yang kompleks kurang difahami. Peranan kemungkinan penjanaan semula yang menyimpang antara gentian aferen (deria) dan eferen (autonomik) dibincangkan dalam asal-usul sindrom kesakitan serantau kompleks jenis II. Adalah dipercayai bahawa kesakitan yang berpanjangan boleh diperbaiki dalam ingatan, menyebabkan kepekaan yang lebih tinggi terhadap rangsangan sakit yang berulang. Terdapat sudut pandangan bahawa kawasan kerosakan saraf menjadi perentak jantung ektopik dengan bilangan alpha-adrenoreceptors yang meningkat secara mendadak, yang teruja secara spontan dan di bawah tindakan beredar atau dilepaskan daripada norepinephrine bersimpati. Menurut konsep lain, dalam sindrom kesakitan serantau yang kompleks, pengaktifan neuron tulang belakang dari pelbagai, mengambil bahagian dalam penghantaran maklumat nociceptive, adalah sangat penting. Adalah dipercayai bahawa selepas kecederaan, pengujaan sengit neuron ini berlaku, yang membawa kepada pemekaan mereka. Selepas itu, walaupun rangsangan aferen yang lemah, bertindak pada neuron ini, menyebabkan aliran nociceptive yang kuat.

Oleh kerana gangguan peredaran mikro yang membawa kepada hipoksia, asidosis dan pengumpulan produk metabolik berasid dalam darah, terdapat peningkatan pecahan sebatian fosforus-kalsium tulang dengan perkembangan osteoporosis. Osteoporosis "berbintik", biasanya diperhatikan pada peringkat awal penyakit, dikaitkan dengan penguasaan proses penyerapan tulang lacunar. Faktor penting dalam perkembangan osteoporosis ialah imobilisasi. Dalam sesetengah kes, ia disebabkan oleh kesakitan yang teruk, dalam yang lain - dikaitkan dengan penyakit yang mendasari (contohnya, paresis atau plegia selepas strok) atau manipulasi terapeutik (imobilisasi selepas patah tulang). Dalam semua kes, penurunan dalam aktiviti fizikal, imobilisasi yang berpanjangan membawa kepada penyahmineralan tulang dan perkembangan osteoporosis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gejala sindrom kesakitan serantau yang kompleks

Wanita mendominasi dalam kalangan pesakit (4:1). Penyakit ini boleh berlaku pada hampir semua umur (dari 4 hingga 80 tahun). CRPS pada bahagian bawah kaki dicatatkan dalam 58%, pada bahagian atas - dalam 42% kes. Penglibatan beberapa zon diperhatikan dalam 69% pesakit. Kes sindrom kesakitan serantau yang kompleks pada muka telah diterangkan.

Manifestasi klinikal sindrom kesakitan serantau kompleks semua jenis adalah sama dan terdiri daripada 3 kumpulan gejala: sakit, gangguan vaso- dan sudomotor autonomi, perubahan distrofik pada kulit, tisu subkutaneus, otot, ligamen, tulang.

• Kesakitan terbakar spontan, menikam, berdenyut adalah tipikal untuk sindrom kesakitan serantau yang kompleks. Fenomena allodynia agak tipikal. Sebagai peraturan, zon kesakitan melampaui pemuliharaan mana-mana saraf. Selalunya, keamatan kesakitan sangat melebihi keterukan kecederaan. Peningkatan kesakitan dicatatkan dengan tekanan emosi, pergerakan.
• Gangguan vegetatif dalam sindrom kesakitan serantau yang kompleks termasuk gangguan vaso- dan sudomotor. Yang pertama termasuk edema, keterukan yang mungkin berbeza-beza, serta gangguan peredaran periferal (tindak balas vasoconstrictor dan vasodilatasi) dan suhu kulit, perubahan warna kulit. Gangguan sudomotor ditunjukkan oleh gejala peningkatan tempatan (hiperhidrosis) atau penurunan peluh (hipohidrosis).
• Perubahan dystrophik dalam sindrom kesakitan serantau yang kompleks boleh menjejaskan hampir semua tisu anggota badan. Keanjalan kulit berkurangan, hiperkeratosis, perubahan rambut (hipertrikosis tempatan) dan pertumbuhan kuku, atrofi tisu dan otot subkutaneus, kontraktur otot, dan kekakuan sendi diperhatikan. Penyahmineralan tulang dan perkembangan osteoporosis adalah ciri sindrom kesakitan serantau yang kompleks. CRPS jenis I dicirikan oleh kesakitan yang berterusan pada bahagian tertentu anggota selepas kecederaan yang tidak menjejaskan batang saraf yang besar. Kesakitan biasanya diperhatikan di bahagian distal anggota yang bersebelahan dengan kawasan yang cedera, serta di lutut dan pinggul, di jari I-II tangan atau kaki. Kesakitan berterusan yang membakar, sebagai peraturan, berlaku beberapa minggu selepas kecederaan awal, bertambah dengan pergerakan, rangsangan kulit, dan tekanan.

Peringkat perkembangan sindrom kesakitan serantau kompleks jenis I

Pentas	Ciri-ciri klinikal
1 (0-3 bulan)	Kesakitan terbakar dan bengkak anggota distal. Anggota badan hangat, bengkak dan menyakitkan, terutamanya di kawasan sendi. Peluh tempatan dan pertumbuhan rambut meningkat. Sentuhan ringan boleh menyebabkan kesakitan (tepukan) yang berterusan selepas hentaman berhenti. Sendi menjadi kaku, sakit hadir dengan kedua-dua pergerakan aktif dan pasif pada sendi
II (selepas 3-6 bulan)	Kulit menjadi nipis, berkilat dan sejuk. Semua gejala tahap 1 lain berterusan dan bertambah kuat.
III (6-12 bulan)	Kulit menjadi atropik dan kering. Otot mengecut dengan ubah bentuk tangan dan kaki

CRPS jenis II dicirikan oleh sakit terbakar, allodynia, dan hiperpati pada tangan atau kaki yang sepadan. Kesakitan biasanya berlaku serta-merta selepas saraf cedera, tetapi mungkin juga muncul beberapa bulan selepas kecederaan. Pada mulanya, kesakitan spontan disetempat di zon pemuliharaan saraf yang rosak, dan kemudian ia boleh meliputi kawasan yang lebih besar.

Manifestasi utama sindrom kesakitan serantau kompleks jenis II

Tanda	Penerangan
Ciri-ciri kesakitan	Pembakaran berterusan, diperburuk oleh sentuhan ringan, tekanan dan emosi, perubahan suhu luaran atau pergerakan pada anggota yang terjejas, rangsangan visual dan pendengaran (cahaya terang, bunyi kuat secara tiba-tiba). Allodynia/hyperalgesia tidak terhad kepada zon pemuliharaan saraf yang rosak
Manifestasi lain	Perubahan suhu dan warna kulit. Kehadiran edema. Fungsi motor terjejas

Penyelidikan tambahan

Termografi boleh mengesan perubahan suhu kulit pada anggota yang terjejas, mencerminkan gangguan vaso- dan sudomotor periferi. Pemeriksaan X-ray tulang adalah wajib untuk semua pesakit dengan sindrom kesakitan serantau yang kompleks. Pada peringkat awal penyakit, osteoporosis periartikular "berbintik" dikesan, apabila penyakit itu berlanjutan, ia menjadi meresap.

Rawatan sindrom kesakitan serantau yang kompleks

Terapi untuk sindrom kesakitan serantau yang kompleks bertujuan untuk menghapuskan kesakitan dan menormalkan fungsi simpatik vegetatif. Rawatan penyakit atau gangguan asas yang menyebabkan CRPS juga penting.

Untuk menghapuskan kesakitan, sekatan serantau berulang ganglia bersimpati dengan anestetik tempatan digunakan. Apabila kesakitan dihapuskan, fungsi vegetatif juga dinormalisasi. Pelbagai anestetik tempatan juga digunakan (contohnya, salap, krim dan plat dengan lidocaine). Penggunaan dimetil sulfoksida, yang mempunyai kesan analgesik, mempunyai kesan yang baik. Kesan analgesik yang lebih ketara dicapai dengan penggunaan dimetil sulfoksida dengan novocaine. Secara tradisinya, akupunktur, neurostimulasi elektrik transkutaneus, terapi ultrasound dan jenis fisioterapi lain digunakan untuk mengurangkan kesakitan. Pengoksigenan hiperbarik adalah berkesan. Keputusan yang baik diperoleh dengan pelantikan prednisolone (100-120 mg / hari) selama 2 minggu. Penyekat beta (anaprilin pada dos 80 mg / hari) digunakan untuk mengurangkan hiperaktif simpatetik. Penyekat saluran kalsium (nifedipine pada dos 30-90 mg / hari), ubat-ubatan yang meningkatkan aliran keluar vena (troxevasin, tribenoside) juga digunakan. Dengan mengambil kira peranan patogenetik mekanisme kesakitan pusat, ubat psikotropik (antidepresan, antikonvulsan - gabapentin, pregabalin) dan psikoterapi disyorkan. Bifosfonat digunakan untuk merawat dan mencegah osteoporosis.

Kesimpulannya, perlu diingatkan bahawa CRPS kekal sebagai sindrom yang tidak cukup dikaji dan keberkesanan kaedah rawatan yang digunakan masih belum dikaji dalam kajian terkawal yang ketat yang mematuhi prinsip perubatan berasaskan bukti.