Sindrom pembekuan intravaskular tersebar (DIC): punca, gejala, diagnosis, rawatan

Pembekuan intravaskular yang disebarkan (DIC, koagulopati penggunaan, sindrom defibrinasi) adalah gangguan dengan penjanaan trombin dan fibrin yang ketara dalam darah yang beredar. Semasa proses ini, peningkatan pengagregatan platelet dan penggunaan faktor pembekuan berlaku. DIC yang berkembang dengan perlahan (minggu atau bulan) menyebabkan kebanyakannya trombosis vena dan manifestasi embolik; DIC yang berlaku secara tiba-tiba (jam atau hari) menunjukkan dirinya terutamanya sebagai pendarahan. DIC yang teruk dan tiba-tiba didiagnosis dengan kehadiran trombositopenia, PTT dan PT yang berpanjangan, tahap produk degradasi fibrin yang tinggi, dan penurunan fibrinogen. Rawatan termasuk pembetulan punca DIC dan penggantian platelet, faktor pembekuan (plasma beku segar), dan fibrinogen (kriopresipitat) untuk mengawal pendarahan teruk. Heparin digunakan sebagai terapi (profilaksis) untuk hiperkoagulasi pada pesakit yang mengalami DIC perlahan-lahan yang telah membangunkan (atau berisiko membina) tromboembolisme vena.

Punca DIC

DIC biasanya disebabkan oleh faktor tisu yang dilepaskan ke dalam darah, yang memulakan lata pembekuan. DIC berlaku dalam situasi klinikal berikut:

• komplikasi obstetrik seperti gangguan plasenta; pengguguran perubatan yang disebabkan oleh garam;
• kematian janin dalam rahim; embolisme cecair amniotik. Kemasukan tisu plasenta dengan aktiviti faktor tisu ke dalam aliran darah ibu;
• jangkitan, terutamanya yang disebabkan oleh mikroorganisma gram-negatif. Endotoksin Gram-negatif menjana aktiviti faktor tisu dalam fagosit, sel endothelial dan tisu;
• tumor, terutamanya adenokarsinoma penghasil mucin pankreas dan prostat, leukemia promyelocytic, yang mendedahkan dan melepaskan aktiviti faktor tisu;
• kejutan yang disebabkan oleh sebarang sebab yang mengakibatkan kecederaan tisu iskemia dan pembebasan faktor tisu.

Penyebab DIC yang kurang biasa termasuk kerosakan tisu teruk akibat trauma kepala, melecur, radang dingin atau luka tembakan; komplikasi pembedahan prostat dengan pembebasan bahan prostat dengan aktiviti faktor tisu (pengaktif plasminogen) ke dalam peredaran; gigitan ular, di mana enzim memasuki aliran darah dan mengaktifkan satu atau lebih faktor pembekuan dan menjana trombin atau secara langsung menukar fibrinogen kepada fibrin; hemolisis intravaskular yang teruk; aneurisma aorta atau hemangioma cavernous (sindrom Kasabach-Merritt) yang dikaitkan dengan kerosakan pada dinding vaskular dan kawasan genangan darah.

DIC yang perlahan-lahan berkembang kebanyakannya ditunjukkan oleh gambaran klinikal tromboembolisme vena (contohnya trombosis vena dalam, embolisme pulmonari), kadangkala tumbuh-tumbuhan injap mitral ditemui; manifestasi pendarahan teruk adalah jarang berlaku. Sebaliknya, dengan DIC yang teruk, tiba-tiba berkembang, pendarahan berkembang disebabkan oleh trombositopenia dan penurunan tahap faktor pembekuan plasma dan fibrinogen. Pendarahan ke dalam organ bersama dengan trombosis mikrovaskular boleh menyebabkan nekrosis tisu hemoragik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gejala DIC

Dengan perkembangan DIC yang perlahan, manifestasi mungkin termasuk perkembangan trombosis vena dan embolisme pulmonari.

Dalam penyakit DIC yang teruk, tiba-tiba, terdapat pendarahan berterusan dari tapak tusukan kulit (cth, tusukan intravena atau arteri), pendarahan di tapak suntikan parenteral, dan pendarahan gastrousus yang teruk mungkin berlaku. Pemusnahan gentian fibrin secara perlahan oleh sistem fibrinolisis boleh membawa kepada kemusnahan mekanikal sel darah merah dan hemolisis intravaskular ringan. Kadangkala trombosis mikrovaskular dan nekrosis hemoragik membawa kepada disfungsi organ dan kegagalan berbilang organ.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostik DIC

DIC disyaki pada pesakit dengan pendarahan yang tidak dapat dijelaskan atau tromboembolisme vena. Dalam kes sedemikian, ujian berikut dilakukan: kiraan platelet, PT, PTT, tahap fibrinogen dan D-dimer plasma (menunjukkan pemendapan dan degradasi fibrin).

DIC yang berkembang secara perlahan menyebabkan trombositopenia ringan, masa protrombin yang normal atau meningkat secara minimum (hasilnya biasanya ditunjukkan sebagai INR) dan PTT, sintesis fibrinogen berkurangan normal atau sederhana, dan peningkatan paras D-dimer plasma. Oleh kerana pelbagai penyakit merangsang peningkatan sintesis fibrinogen sebagai penanda fasa akut, pengesanan paras fibrinogen yang menurun pada dua pengukuran berturut-turut boleh membantu dalam diagnosis DIC.

DIC yang teruk dan berkembang secara tiba-tiba mengakibatkan trombositopenia yang lebih mendalam, peningkatan yang lebih ketara dalam PT dan PTT, penurunan pesat dalam kepekatan fibrinogen plasma, dan paras D-dimer plasma yang tinggi.

Tahap faktor VIII mungkin berguna dalam membezakan DIC akut yang teruk daripada nekrosis hati yang besar, yang boleh menyebabkan keabnormalan pembekuan yang serupa. Tahap faktor VIII mungkin dinaikkan dalam nekrosis hati kerana faktor VIII dihasilkan dalam hepatosit dan dilepaskan apabila ia dimusnahkan; dalam DIC, tahap faktor VIII dikurangkan kerana penjanaan protein C diaktifkan yang disebabkan oleh trombin membawa kepada proteolisis faktor VIII.

[ 9 ], [ 10 ]

Rawatan DIC

Pembetulan cepat punca asas adalah keutamaan (cth, antibiotik spektrum luas untuk sepsis gram-negatif yang disyaki, histerektomi untuk gangguan plasenta). Dengan rawatan yang berkesan, DIC cepat reda. Dalam kes pendarahan teruk, terapi penggantian yang mencukupi diperlukan: jisim platelet untuk membetulkan trombositopenia; cryoprecipitate untuk menggantikan fibrinogen dan faktor VIII; plasma beku segar untuk meningkatkan tahap faktor pembekuan lain dan antikoagulan semulajadi (antitrombin, protein C dan S). Keberkesanan penyerapan antitrombin pekat atau protein C diaktifkan dalam DIC yang teruk dan pesat membangun sedang dalam kajian.

Heparin biasanya tidak ditunjukkan dalam DIC, kecuali dalam kes kematian janin dalam rahim pada wanita dan DIC ditubuhkan dengan penurunan progresif dalam platelet, fibrinogen, dan tahap faktor pembekuan. Dalam keadaan ini, heparin diberikan selama beberapa hari untuk mengawal DIC, meningkatkan tahap fibrinogen dan platelet, dan mengurangkan penggunaan cepat faktor pembekuan sebelum histerektomi.