Stroke hemoragik

Berdarah strok - sebarang spontan (nontraumatic) pendarahan dalam rongga tengkorak. Walau bagaimanapun, istilah "berdarah stroke" dalam amalan klinikal biasanya digunakan untuk merujuk kepada pendarahan intraserebrum disebabkan oleh penyakit serebrovaskular yang paling biasa: tekanan darah tinggi, aterosklerosis dan amiloid angiopathy.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Epidemiologi strok pendarahan

Stroke hemoragik adalah 8-15% dari semua stroke.

Sifat polyethiologic stroke hemorrhagic menyebabkan kemungkinan perkembangannya di mana-mana umur, termasuk kanak-kanak, bagaimanapun, jika kita mengambil kira faktor etiologi yang paling biasa, yang paling sering pendarahan di otak dipindahkan pada usia 50-70 tahun.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Punca strok pendarahan

Punca stroke hemoragik

Penyebab stroke hemoragik adalah pembebasan darah di luar katil vaskular ke dalam otak, ventrikel, atau di bawah membran otak. Pukulan hemoragik menyumbang sehingga 15% daripada jumlah semua gangguan peredaran otak.

Menyebabkan berdarah strok boleh pelbagai penyakit dan keadaan patologi: tekanan darah tinggi pelbagai genesis, amiloid angiopathy, kecacatan vaskular dan aneurisme CNS, penyakit darah (erythremia, thrombophilia), Vaskulitis, sistemik penyakit tisu penghubung. Pendarahan boleh berlaku semasa rawatan dengan anticoagulants dan ejen fibrinolytic, serta penyalahgunaan ubat-ubatan lain (contohnya, amphetamine, kokain).

Penyebab utama stroke hemorrhagic adalah hipertensi dan angiopati amiloid. Patogenesis pendarahan dalam penyakit-penyakit ini dikaitkan dengan perubahan patologi arteri dan arteriol daripada parenchyma otak, jadi yang paling biasa daripada mereka, dengan pembentukan pendarahan intraserebrum hematomas intraserebrum.

Penyebab strok hemoragik adalah seperti berikut:

• Dalam 60-70% pesakit, penyebabnya adalah hipertensi arteri.
• Dalam 20% kes - aneurisme arteri atau kecacatan arteriovenous.
• Kira-kira dalam 8-10% - pelbagai luka vaskular terhadap latar belakang aterosklerosis.
• Pendarahan secara spontan ke dalam ruang subarachnoid dalam 70-80% kes disebabkan oleh pecahnya aneurisma arteri (AA), dalam 5-10% - kecacatan arteriovenous (LVM).
• Memecah sistem pembekuan darah dan mengambil antikoagulan sangat jarang menyebabkan pendarahan subarachnoid (SAH).
• Dalam 15% kes, sumber pendarahan masih tidak disetkan.

[15], [16], [17]

Gejala strok pendarahan

Gejala strok hemoragik

Gambar klinikal pendarahan intracerebral agak tipikal. Stroke hemoragik mempunyai permulaan yang mendadak tajam, selalunya terhadap latar belakang tekanan darah tinggi. Ciri-ciri sakit kepala yang teruk, pening, mual dan muntah, perkembangan pesat simptom fokal, diikuti dengan penurunan progresif dalam tahap kesedaran - dari stadium sederhana hingga koma. Penindasan kesedaran dapat didahului oleh masa penderitaan psikomotorik yang singkat. Pendarahan subkortikal boleh bermula dengan penyitaan epileptiform.

Gejala neurologi fokal strok pendarahan bergantung kepada penyetempatan hematoma. Gejala fokus biasa, dengan mengambil kira penyetempatan yang paling kerap hematomas intraserebrum adalah hemiparesis, pertuturan dan gangguan deria, gejala frontal gangguan ingatan, tidak pengkritik.

Keterukan keadaan pesakit selepas pendarahan, dan pada hari-hari berikutnya bergantung terutamanya kepada tahap otak dan terkehel gejala, seterusnya kerana jumlah hematoma intraserebrum dan penyetempatan itu. Dengan pendarahan yang meluas dan pendarahan penyetempatan mendalam, gejala klinikal sekunder kelihatan agak cepat dalam gambar klinikal, disebabkan oleh kehebatan otak. Untuk pendarahan di batang otak dan hematomas yang luas dari cerebellum, gangguan kesedaran yang cepat dan fungsi penting adalah ciri. Pendarahan yang paling teruk berlaku dengan penembusan ke dalam sistem ventrikel. Mereka dicirikan oleh rupa kejang hormon, hyperthermia, gejala meningeal, penindasan kesedaran pesat, perkembangan gejala batang.

Keparahan gejala fokus dalam pendarahan parenchymal bergantung terutamanya pada penyetempatan hematoma. Hematomas kecil di dalam kawasan kapsul dalam dapat membawa kepada sindrom fokus yang lebih kasar daripada hematomas yang lebih besar yang terletak di bahagian-bahagian otak yang kurang berfungsi secara signifikan.

Kursus strok hemoragik

Tempoh pendarahan yang paling teruk, terutamanya dengan hematoma yang meluas, adalah 2-3 minggu pertama penyakit. Keterukan keadaan pesakit pada peringkat ini, kerana kedua-dua hematoma, dan meningkatkan di hari pertama bengkak penyakit otak, yang menyatakan dirinya dalam pembangunan dan perkembangan otak dan terkehel gejala. Edema dan dislokasi otak menjadi penyebab utama kematian pesakit dalam tempoh akut penyakit ini. Tempoh ini juga selain biasa atau decompensation sebelum ini boleh didapati komplikasi fizikal (radang paru-paru, hati dan fungsi buah pinggang, kencing manis, dan lain-lain.). Sehubungan dengan imobilitas pesakit, embolisme pulmonari adalah bahaya besar pada tahap penyakit ini. Pada akhir 2-3 minggu penyakit dalam terselamat otak bermula regresi gejala ke hadapan kesan luka otak fokus, mentakrifkan lagi tahap kecacatan pesakit.

Borang

Klasifikasi strok hemoragik

Pendarahan intrakranial bergantung kepada penyetempatan darah berlebihan dibahagikan kepada intraserebrum (parenchymal), subaraknoid, ventrikel dan campuran (parenchymatous-ventrikel, subaraknoid-parenchymal, subaraknoid-parenchymal-ventrikel et al.). Jenis pendarahan bergantung kepada faktor etiologi.

Hematomas intracerebral

Kod ICD-10:

I61.0-I61.9. Intracerebral perdarahan.

Hematomas intrasebral, sebagai tambahan kepada etiologi, dibahagikan mengikut penyetempatan dan volum. Dalam kebanyakan kes (sehingga 90%), hematomas disetempat di kawasan supratentorial otak. Terdapat hematoma intrasebral lobar, lateral, medial dan campuran.

• Pendarahan Lobar adalah pendarahan di mana darah tidak melampaui korteks dan bahan putih lobus yang sepadan, atau lobus, otak.
• Pendarahan dalam nukleus subcortical (ke arah luar dari kapsul dalaman) boleh ditetapkan sebagai strok sisi, dan pendarahan dalam Thalamus - kedua-dua strok medial (ke dalam dari kapsul dalaman).
• Dalam praktiknya, hematomas intracerebral campuran biasanya ditemui apabila darah merebak dalam beberapa struktur anatomi.

Hematomas daripada fossa cranial posterior kira-kira 10% daripada semua hematomas intracerebral. Selalunya mereka terletak di cerebellum, kurang kerap - di dalam batang otak, di mana penyetempatan "kegemaran" mereka adalah jambatan.

Pendarahan di bahagian tengah hemisfera serebrum, serta memar pada fossa cranial posterior, adalah kira-kira 30% daripada kes-kes yang disertai dengan penembusan darah ke dalam sistem ventrikel.

Jumlah hematomas intracerebral dengan strok hemoragik boleh berbeza-beza dalam had yang sangat luas - dari beberapa mililiter hingga 100 ml atau lebih. Terdapat cara yang berbeza untuk menentukan jumlah hematoma. Yang paling mudah ialah kaedah pengiraan isipadu dari data CT menggunakan formula berikut: ketinggian maksimum x panjang maksimum x lebar maksimum: 2. Pembahagian hematomas mengikut jumlah sangat bersyarat. Ia diterima untuk membahagikan kepada kecil (sehingga 20 ml), sederhana (20-50 ml) dan besar (> 50 ml) hematomas. Hematomas kecil, sederhana dan besar berlaku kira-kira pada kekerapan yang sama.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostik strok pendarahan

Diagnosis stroke hemoragik

Kaedah diagnostik utama untuk pengurangan peredaran serebral adalah CT atau MRI. Kaedah-kaedah ini membolehkan kita untuk membezakan jenis strok, untuk menentukan lokasi dan jumlah hematoma intraserebrum, bengkak dan taraf seiring terkehel otak, kehadiran dan kelaziman ventrikel pendarahan. Penyelidikan harus dilakukan seawal mungkin, kerana hasilnya menentukan taktik pengurusan dan rawatan pesakit. Kajian CT yang berulang juga diperlukan untuk mengesan evolusi hematoma dan keadaan tisu otak dalam dinamik. Yang penting adalah pembetulan terapi ubat yang tepat pada masanya. Evaluasi data CT, sebagai peraturan, tidak menimbulkan kesulitan, tanpa mengira tempoh yang telah berlalu sejak permulaan penyakit. Tafsiran data MRI nampaknya lebih rumit, disebabkan perubahan dalam isyarat MP bergantung kepada evolusi hematoma. Diagnosis yang paling kerap adalah "pembengkakan intracerebral dengan pendarahan."

[23], [24]

Diagnosis pembezaan stroke hemoragik

Strok pendarahan harus dibezakan terutamanya kepada iskemia, membentuk 80-85% daripada semua strok. Diagnosis yang tepat adalah perlu bahawa secepat mungkin untuk memulakan terapi yang sesuai. Diagnosis pembezaan data klinikal tidak selalu mungkin, jadi ia adalah lebih baik untuk mengopname pesakit dengan diagnosis "stroke" di hospital, dilengkapi dengan CT atau peralatan MRI. Untuk strok iskemia dicirikan oleh pertumbuhan yang lebih perlahan gejala otak, ketiadaan simptom meningeal, dalam beberapa kes - kehadiran prekursor dalam bentuk serangan iskemia sementara, gangguan irama jantung dalam sejarah. Liquor diambil melalui lumbar puncture, strok iskemia mempunyai komposisi biasa dalam berdarah - mungkin mengandungi campuran darah. Ia perlu ditekankan bahawa keadaan kubur umum lumbar tusukan pesakit adalah lebih baik tidak melakukan atau menjalankan dengan berhati-hati, kerana CSF perkumuhan boleh menyebabkan terkehel otak. Hematomas intraserebrum asal hipertensi juga perlu dibezakan dari hematomas etiologi yang berbeza, serta pendarahan di perdiangan dari iskemia atau tumor. Amat penting dalam kes ini mempunyai sejarah penyakit, umur pesakit, penyetempatan hematoma dalam hal otak. Pendarahan dari hematomas aneurisme mempunyai penyetempatan biasa - bahagian mediobasal lobus frontal aneurisme serebrum anterior / anterior berkomunikasi arteri dan bahagian-bahagian basal daripada frontal dan cuping temporal, bersebelahan dengan celah Sylvian, aneurisme daripada karotid dalaman atau arteri serebrum tengah. MRI juga boleh dilihat sangat aneurisme atau saluran darah yang tidak normal kecacatan arteriovenous. Jika anda mengesyaki pecah aneurisme atau arteriovenous yang kecacatan, di yang pertama sekali mungkin menandakan usia muda pesakit adalah perlu untuk menjalankan peperiksaan angiografi.

[25], [26]

Rawatan strok pendarahan

Rawatan strok pendarahan

Rawatan pesakit dengan hematoma intracerebral mungkin konservatif dan pembedahan.

Persoalan taktik rawatan harus diselesaikan berdasarkan hasil penilaian klinis dan instrumental komprehensif pasien dan konsultasi mandatori ahli bedah saraf.

Ubat untuk stroke hemoragik

Prinsip rawatan konservatif pesakit dengan hematomas intracerebral sesuai dengan prinsip umum rawatan pesakit dengan apa pun stroke. Pengaturan untuk rawatan pesakit dengan hematoma intracerebral yang disyaki harus dimulakan di peringkat prahospital, di mana kecukupan pernafasan luaran dan aktiviti kardiovaskular harus dinilai terlebih dahulu. Dengan tanda-tanda kegagalan pernafasan, intubasi dengan sambungan pengudaraan diperlukan. Dalam pembetulan keadaan sistem kardiovaskular, yang paling penting adalah normalisasi tekanan darah: sebagai peraturan, pada pesakit dengan stroke hemoragik ia meningkat dengan ketara.

Di hospital perlu terus memastikan respirasi luaran dan pengoksigenan darah yang mencukupi, normalisasi fungsi sistem kardiovaskular, mengekalkan keseimbangan elektrolit air. Acara yang paling penting adalah penyediaan terapi yang bertujuan untuk mengurangkan edema otak. Penggunaan ubat-ubatan dan dadah hemostatik yang disyorkan yang mengurangkan kebolehtelapan dinding vaskular. Ia adalah perlu untuk mencegah thromboembolism. Penjagaan yang berhati-hati pesakit sangat penting.

Apabila membetulkan tekanan darah, ia harus mengelakkan penurunan tajam dan ketara, kerana ini boleh menyebabkan penurunan tekanan perfusi, terutama dalam keadaan hipertensi intrakranial. Adalah disyorkan untuk mengekalkan tekanan arteri min pada tahap 130 mm Hg. Untuk mengurangkan tekanan intrakranial, osmo-diuretik dalam kombinasi dengan saluretik digunakan, dengan syarat bahawa elektrolit darah dipantau sekurang-kurangnya 2 kali sehari, barbiturat, dan penyelesaian koloid intravena. Penggunaan glucocorticoids tidak berkesan. Terapi perubatan perlu dilakukan dalam keadaan pemantauan petunjuk utama yang mencirikan keadaan sistem serebrovaskular dan fungsi penting. Jumlah pemantauan bergantung kepada keparahan pesakit.

Apabila merawat pesakit dengan hematoma intracerebral, ia mesti diambil kira bahawa hipertensi membawa kepada kekalahan bukan sahaja sistem vaskular serebrum, tetapi juga organ-organ dan sistem lain. Pesakit dengan hipertensi sering mempunyai pelbagai penyakit bersamaan (diabetes, aterosklerosis, obesiti), oleh itu, pesakit dengan hematoma intracerebral dicirikan oleh pesat pesakit pelbagai komplikasi somatik.

Rawatan pembedahan stroke hemoragik

Keputusan soal tanda-tanda untuk campur tangan pembedahan mengenai hematoma intracerebral bergantung kepada banyak faktor, yang paling penting dari mereka - jumlah, lokasi aliran keluar darah dan keadaan pesakit. Walaupun banyak kajian mengenai keaslian rawatan pembedahan hematomas intracerebral, tidak ada kesepakatan mengenai isu ini. Percubaan rawak gagal untuk membuktikan kelebihan kaedah tertentu. Kajian yang tidak rawak menunjukkan keberkesanan operasi di bawah keadaan tertentu dan dalam kumpulan tertentu pesakit.

Dalam mengesahkan operasi, matlamat utama adalah menyelamatkan nyawa pesakit, maka kebanyakan campur tangan dilakukan secepat mungkin selepas pendarahan. Dalam sesetengah kes, hematomas boleh dikeluarkan untuk lebih berkesan menghapuskan gangguan neurologi focal. Operasi sedemikian boleh ditangguhkan.

Analisis Perbandingan keputusan konservatif dan pembedahan menunjukkan bahawa apabila hematomas jumlah supratentorial sehingga 30 ml pembedahan tidak praktikal tanpa mengira penyetempatan hematoma, hematoma sejak jumlah yang kecil jarang menyebabkan gangguan penting. Dengan hematoma lebih daripada 60 ml, hasilnya lebih buruk daripada rawatan konservatif. Pada pesakit dengan hematomas isipadu sederhana (30-60 ml), adalah paling sukar untuk menentukan tanda-tanda pembedahan dan memilih kaedah campur tangan pembedahan. Dalam kes ini, kepentingan ramalan daripada tahap kemerosotan kesedaran adalah, keterukan gejala terkehel, penyetempatan hematoma, tahap edema otak perifocal, kehadiran seiring ventrikel pendarahan. Lawan kepada pembedahan mempertimbangkan koma, terutamanya ditanda gangguan fungsi stem, kerana apabila cuba mengendalikan pesakit itu mencapai 100% lethality. Penyetempatan hematomas dalam struktur yang mendalam tidak menguntungkan.

Dengan hematomas dari cerebellum, petunjuk untuk pembedahan lebih luas, kerana hematomas penyetempatan ini boleh membawa kepada gangguan pantas fungsi-fungsi penting.

Oleh itu, campur tangan pembedahan yang bertujuan untuk menghilangkan hematoma intracerebral ditunjukkan terutamanya pada pesakit dengan hematoma lobar atau lateral dengan jumlah lebih dari 50 ml, serta pesakit dengan hematoma cerebrela.

Pilihan kaedah operasi bergantung terutamanya pada lokasi dan saiz hematoma. Lobar dan lebam lateral sebaiknya dikeluarkan secara langsung. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, kaedah pencegahan tisu dengan fibrinolisis tempatan telah digunakan secara meluas. Dengan pukulan medial dan bercampur-campur, ia dianggap lebih spared untuk stereotaxically mengeluarkan hematomas. Walau bagaimanapun, dengan penyingkiran stereotaxic, pengulangan pendarahan berlaku lebih kerap, kerana semasa operasi adalah mustahil untuk melakukan haemostasis menyeluruh.

Di samping penyingkiran hematomas dengan stroke hemoragik, mungkin ada keperluan untuk saliran ventrikel. Penggunaan saliran ventrikel luaran ditunjukkan dalam kes-kes pendarahan ventrikel besar, edema occlusal pada pesakit dengan hematomas cerebellar, serta untuk memantau tekanan intrakranial.

Pencegahan

Bagaimana untuk mencegah strok hemoragik?

Hasil buruk dari stroke hemorrhagic sekali lagi menggariskan kepentingan penting pencegahan penyakit. Langkah-langkah utama ke arah ini adalah sedini mungkin untuk mengenal pasti dan menjalankan rawatan perubatan yang mencukupi bagi pesakit yang menderita hipertensi, yang membolehkan untuk mengurangkan risiko strok sebanyak 40-50%, serta menghapuskan faktor risiko untuk hipertensi dan strok: merokok, dos besar alkohol, diabetes, hypercholesterolemia.

Ramalan

Apakah prognosis yang mempunyai stroke hemoragik?

Prognosis untuk strok hemoragik biasanya tidak menguntungkan. Kematian keseluruhan mencapai 60-70%, selepas pemindahan hematomas intracerebral - kira-kira 50%. Penyebab kematian utama kedua-dua pesakit yang beroperasi dan tidak beroperasi adalah peningkatan edema dan kehelan otak (30-40%). Penyebab yang paling kerap kali adalah pengulangan pendarahan (10-20%). Kira-kira 2/3 pesakit yang mengalami strok kekal kurang upaya. Faktor-faktor utama yang menentukan hasil penyakit itu, menurut jumlah hematoma darah pelarian yang disertakan ke dalam ventrikel, penyetempatan hematoma dalam batang otak, sebelum anticoagulants menerima, penyakit jantung terlebih dahulu, usia tua.