Tempoh utama sifilis: chancre keras

Sifilis primer dicirikan oleh perkembangan chancre keras (ulcus durum, syphiloma primer) di tapak pengenalan treponema pucat dan limfangitis serantau dan limfadenitis. Sifiloma primer bermula dengan pembentukan bintik merah, yang kemudian berubah menjadi penyusupan terhad (papule). Disebabkan oleh gangguan pemakanan epidermis yang disebabkan oleh ciri lesi vaskular sifilis, nekrosis berlaku di tengah-tengah penyusupan dan hakisan atau ulser terbentuk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenesis

Secara histologi, chancre keras tipikal mempunyai beberapa tanda patohistologi: ketiadaan epidermis (dan sebahagian daripada dermis) di zon tengah akibat pembentukan fokus dan zon nekrosis; dalam dermis - penyusupan perivaskular padat yang terdiri daripada limfosit dan sel plasma. Perubahan dalam saluran darah dan limfa dermis dicatatkan dalam bentuk percambahan dan penyusupan semua membran (panvasculitis) dengan pemusnahan dan trombosis beberapa kapal; banyak trepopemata pucat di semua kawasan (terutamanya di dinding vesel dan lilitannya).

Limfadenitis serantau (bubo bersamaan, skleradenitis serantau) berkembang 5-7 hari selepas penampilan chancre keras dan merupakan gejala klinikal wajib kedua bagi sifilis primer. Secara klinikal, skleradenitis dicirikan oleh pembesaran dan pemadatan khas nodus limfa yang paling hampir dengan chancre. Apabila chancre keras disetempat pada alat kelamin, nodus limfa inguinal mengalami perubahan ciri. Jika sifiloma primer disetempat pada bibir dan mukosa mulut, nodus limfa submental dan submandibular membesar. Apabila chancre disetempat pada bibir atas, kelenjar parotid membesar.

Nodus limfa diperbesarkan kepada saiz kacang, plum kecil, kadangkala telur merpati, padat, tidak bercantum bersama atau dengan tisu sekeliling, mudah alih, berbentuk bujur telur dan tidak menyakitkan sama sekali. Kulit di atas mereka tidak berubah. Apabila jangkitan sekunder berlaku, nodus limfa mungkin menjadi menyakitkan. Lazimnya bukan satu nodus limfa membesar, tetapi sekumpulan ("pleiad") nodus, dengan salah satu daripadanya kelihatan sebagai yang terbesar. Skleradenitis boleh menjadi dua hala dan unilateral, dan hampir tidak pernah bernanah atau terbuka. Selepas 3-4 minggu chancre keras, semua nodus limfa secara beransur-ansur mula membesar dan menjadi padat - poliadenitis tertentu berlaku - gejala penting yang disertakan pada penghujung primer dan permulaan sifilis sekunder.

Limfangitis serantau adalah lesi pada saluran limfa sepanjang panjang dari chancre keras ke nodus limfa berdekatan. Dalam kes ini, saluran limfa diraba sebagai kord yang padat, elastik, tidak menyakitkan, kadang-kadang mempunyai penebalan di sepanjang laluannya.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala sifilis primer

Tanda-tanda klinikal utama chancre keras yang tipikal ialah: hakisan (ulser) dengan ketiadaan fenomena keradangan akut; bersendirian atau tunggal; garis besar biasa (bulat atau bujur); sempadan yang jelas; saiz syiling kecil; unsur dinaikkan di atas kulit sihat di sekeliling (membran mukus); licin, berkilat ("bervarnis") bahagian bawah; tepi condong (berbentuk piring); warna merah kebiruan bahagian bawah; pelepasan serous yang sedikit; padat-anjal ("cartilaginous") menyusup di pangkal (nodular, lamellar, berbentuk daun); rasa sakit; penentangan terhadap terapi disinfektan dan anti-radang tempatan.

Pada penghujung tempoh utama, gangguan umum seperti selesema kadangkala diperhatikan: sakit kepala, sakit tulang-sendi dan otot, kelemahan umum, insomnia, dan peningkatan suhu badan.

Chancre keras biasanya berterusan sehingga permulaan tempoh sekunder dan tidak lama lagi sembuh, jarang wujud selama beberapa minggu dan selepas penampilan ruam umum, lebih jarang - sembuh sebelum permulaan manifestasi sekunder. Ini bergantung terutamanya pada saiznya.

Chancre keras boleh menjadi tunggal atau berbilang. Dalam kes penembusan serentak jangkitan melalui beberapa portal kemasukan, chancres keras yang terhasil berada pada tahap perkembangan yang sama. Ini adalah apa yang dipanggil chancres kembar. Jika jangkitan berlaku pada masa yang berbeza (contohnya, akibat hubungan seksual berulang dengan selang beberapa hari), maka chancres akan muncul pada masa yang berbeza dan berbeza antara satu sama lain dalam tahap kematangan. Ini adalah apa yang dipanggil chancre berurutan. Penyetempatan chancre keras bergantung pada laluan jangkitan. Dalam kes jangkitan seksual, chancre keras biasanya muncul pada alat kelamin atau di kawasan bersebelahan (skirt, perut, paha dalam, perineum, dubur). Dalam kes jangkitan bukan seksual, chancre keras terletak secara ekstragenital (contohnya, pada bibir, lidah, kelenjar susu, jari). Tempat kedua selepas alat kelamin dari segi kekerapan penyetempatan sifiloma primer ialah mukosa mulut (bibir, gusi, lidah, lelangit lembut, tonsil). Penyetempatan lain chancre keras jarang berlaku.

Borang

Bentuk atipikal chancre keras termasuk edema induratif, chancre-amygdalitis dan chancre-panaritium.

Dalam edema induratif dicirikan oleh pembengkakan labia atau kulup yang tidak menyakitkan, padat. Ketiadaan fenomena keradangan akut adalah ciri, yang membezakan edema induratif daripada proses seperti bartholinitis atau phimosis radang. Kulit dalam lesi memperoleh warna kebiruan bertakung atau mengekalkan warna normalnya.

Chancre-amygdalitis hanya dicirikan oleh pembesaran tonsil yang tajam, biasanya unilateral. Tonsil padat, fenomena keradangan akut tidak hadir. Chancre-amygdalitis sangat serupa dengan edema induratif. Chancre atipikal ini sering disalah anggap sebagai tonsilitis biasa.

Chancre-paparicium adalah yang paling tidak tipikal dari semua chancres. Ia benar-benar mensimulasikan panaritium: falang distal adalah edematous, berwarna merah kebiruan, disertai dengan sakit yang tajam, "menembak", ditutup dengan plak purulen-nekrotik. Kemudian hakisan dan ulser muncul.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikasi dan akibatnya

Jika chancre menjadi rumit, phimosis, paraphimosis, gangrenisasi sifilis primer, dan pada wanita, vulvitis dan vulvovaginitis mungkin berkembang.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rawatan sifilis primer

Empat dekad penggunaan klinikal menunjukkan bahawa penisilin G parenteral berkesan dalam menyelesaikan lesi tempatan (penyembuhan lesi dan pencegahan penularan seksual) dan dalam mencegah sekuela jangka panjang. Walau bagaimanapun, ujian perbandingan yang mencukupi untuk menentukan rejimen penisilin optimum (dos, tempoh rawatan, ubat) belum dijalankan. Malah kurang data tersedia untuk penggunaan ubat lain.

Rejimen yang disyorkan untuk orang dewasa

Pesakit dengan sifilis primer atau sekunder perlu dirawat mengikut rejimen berikut:

Benzatin penisilin G 2.4 juta unit secara intramuskular sekali

NOTA: Cadangan untuk rawatan sifilis dalam wanita hamil dan pesakit yang dijangkiti HIV dibincangkan dalam bahagian yang sesuai.

Skim yang disyorkan untuk kanak-kanak

Selepas tempoh neonatal, kanak-kanak yang didiagnosis dengan sifilis harus menjalani pemeriksaan CSF untuk mengecualikan neurosifilis, dan sejarah berhati-hati kedua-dua kanak-kanak dan ibu harus diambil untuk menentukan sama ada sifilis adalah kongenital atau diperoleh (lihat Sifilis Kongenital). Kanak-kanak yang mendapat sifilis primer atau sekunder harus dinilai (termasuk perundingan dengan Perkhidmatan Perlindungan Kanak-kanak) dan dirawat mengikut rejimen rawatan untuk sifilis pada kanak-kanak (lihat Penderaan Seksual Kanak-kanak atau Rogol).

Benzatin penisilin G, daripada 50,000 U/kg IM kepada dos dewasa 2.4 juta U IM dalam satu dos

Pertimbangan lain untuk pengurusan pesakit

Semua pesakit sifilis perlu diuji untuk HIV. Di kawasan yang mempunyai prevalens jangkitan HIV yang tinggi, pesakit dengan sifilis primer perlu diuji semula untuk HIV selepas 3 bulan jika tindak balas awal adalah negatif. Dalam kes seroconversion, terapi antiviral intensif harus dimulakan dengan segera.

Pesakit sifilis yang juga mempunyai lesi pada sistem saraf atau mata harus diperiksa dengan teliti (termasuk pemeriksaan CSF dan pemeriksaan lampu celah mata). Pesakit ini perlu dirawat mengikut keputusan peperiksaan.

Penembusan T. pallidum ke dalam CSF, disertai dengan perubahan patologi dalam CSF, berlaku pada orang dewasa dengan sifilis primer atau sekunder. Walau bagaimanapun, hanya sebilangan kecil pesakit yang mengalami neurosifilis selepas rawatan dengan rejimen yang dibentangkan dalam ulasan ini. Oleh itu, walaupun terdapat gejala klinikal dan tanda-tanda yang menunjukkan sistem saraf dan penglibatan okular, tusukan lumbar tidak disyorkan untuk penilaian rutin pesakit dengan sifilis primer atau sekunder.

Pemerhatian susulan

Kegagalan untuk bertindak balas terhadap rawatan mungkin berlaku dengan sebarang rejimen. Walau bagaimanapun, penilaian tindak balas terhadap rawatan selalunya sukar, dan tiada kriteria muktamad untuk keberkesanannya. Titer ujian serologi mungkin menurun dengan lebih perlahan pada pesakit dengan jangkitan sifilis sebelumnya. Ujian klinikal dan serologi berulang dilakukan selepas 3 bulan dan sekali lagi selepas 6 bulan; jika keputusan tidak dapat disimpulkan, ujian boleh dilakukan dengan lebih kerap.

Pada pesakit dengan simptom dan tanda yang berterusan atau berulang, atau pada pesakit yang mengekalkan peningkatan 4 kali ganda dalam titer berbanding garis dasar atau titer yang diperoleh dalam kajian terdahulu, ciri ini menunjukkan sama ada kegagalan rawatan atau jangkitan semula. Pesakit ini harus berundur selepas ujian untuk jangkitan HIV. Tusukan lumbar adalah perlu walaupun terdapat kemungkinan jangkitan semula.

Jika pesakit dengan sifilis primer atau sekunder tidak menunjukkan pengurangan empat kali ganda dalam titer ujian nonntreponemal selepas 6 bulan rawatan, rawatan itu dianggap tidak berkesan. Pesakit sedemikian perlu diuji semula untuk jangkitan HIV. Pengurusan optimum pesakit sedemikian tidak jelas. Sekurang-kurangnya, pesakit sedemikian harus menjalani pemantauan klinikal dan serologi tambahan. Pesakit yang dijangkiti HIV perlu dipantau dengan lebih kerap (iaitu, selepas 3 bulan dan bukannya 6 bulan). Jika tiada jaminan bahawa susulan akan dijalankan, rawatan semula adalah disyorkan. Sesetengah pakar mengesyorkan ujian CSF dalam situasi sedemikian.

Untuk rawatan semula, kebanyakan pakar mengesyorkan 3 suntikan mingguan benzatin penicillin G 2.4 juta unit IM melainkan pemeriksaan CSF menunjukkan neurosifilis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nota Khas

• Alahan kepada penisilin

Pada lelaki dan wanita tidak hamil dengan alahan penisilin dan sifilis primer atau sekunder, rawatan harus dijalankan mengikut salah satu rejimen berikut, dan sangat penting untuk memantau penawarnya.

Skim yang disyorkan

Doxycycline 100 mg secara lisan 2 kali sehari selama 2 minggu

Atau Tetracycline 500 mg secara lisan 4 kali sehari selama 2 minggu.

Terdapat lebih sedikit data mengenai penggunaan klinikal doxycycline berbanding dengan tetracycline, tetapi doxycycline lebih diterima. Apabila merawat pesakit yang tidak bertoleransi terhadap doxycycline atau tetracycline, adalah penting untuk memastikan mereka menyelesaikan kursus rawatan dan kembali untuk penilaian susulan.

Sifat farmakologi dan antimikrob ceftriaxone dan kajian terhad menunjukkan bahawa ceftriaxone berkesan, tetapi data ini tidak mencukupi untuk menilai kesan jangka panjang penggunaannya. Dos optimum dan tempoh rawatan untuk ceftriaxone belum ditetapkan, tetapi rejimen yang disyorkan 1 g setiap hari boleh digunakan jika paras darah treponemocidal dikekalkan selama 8 hingga 10 hari. Ceftriaxone dos tunggal tidak berkesan untuk rawatan sifilis.

Pada lelaki dan wanita tidak hamil di mana rawatan penuh dan susulan boleh dijamin, pemberian eritromisin secara lisan 4 kali sehari selama 2 minggu mungkin merupakan rejimen alternatif jika diterima. Walau bagaimanapun, erythromycin kurang berkesan daripada agen lain yang disyorkan.

Jika ubat-ubatan di atas tidak dapat diterima dan pemantauan susulan tidak dapat dilakukan, pesakit harus menjalani desensitisasi dan diberi penisilin. Jika boleh, ujian alahan kulit penisilin disyorkan (lihat Pengurusan pesakit dengan alahan penisilin).

Kehamilan

Pesakit hamil dengan alahan penisilin harus dinyahpekakan jika perlu dan kemudian dirawat dengan penisilin (lihat Pengurusan Pesakit dengan Alahan Penisilin dan Sifilis semasa Kehamilan).