Tempoh sifilis utama: chancre keras

Sifilis utama dicirikan oleh chancre pembangunan (ulcus durum, syphilophyma utama) bagi menggantikan pengenalan treponemes pucat dan lymphangitis serantau dan lymphadenitis. Sifiloma primer bermula dengan pembentukan titik merah, yang kemudiannya masuk ke infiltrat (papule) yang terhad. Kerana gangguan bekalan epidermis disebabkan ciri lesi sifilis vaskular dalam penyusupan jantung berlaku nekrosis dan hakisan atau ulser terbentuk. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogenesis

Histologically, chancre keras biasa mempunyai beberapa tanda-tanda patologis: ketiadaan epidermis (dan bahagian-bahagian dermis) di zon pusat disebabkan pembentukan zon foci dan nekrosis; dalam dermis - infiltrat perivaskular padat, yang terdiri daripada limfosit dan sel plasma. Terdapat perubahan dalam darah dan saluran limfa dermis dalam bentuk percambahan dan penyusupan semua membran (panvasculitis) dengan penghapusan dan trombosis beberapa vesel; banyak trotoar pucat di semua kawasan (terutamanya di dinding kapal dan lilitan mereka).

Limfadenitis serantau (gabungan bubonic, scleradenitis serantau) berkembang 5-7 hari selepas kemunculan seorang chancre pepejal dan merupakan gejala klinikal wajib kedua sifilis utama. Secara klinikal, sclerodenitis dicirikan oleh peningkatan dan penyatuan nod limfa yang paling dekat dengan chancroid. Apabila chancre dilokalkan pada alat kelamin, nodus limfa inguinal dicirikan oleh perubahan ciri-ciri. Jika sifiloma primer disetempat di bibir dan mukosa lisan, maka nodus limfa dagu dan submandibular meningkat. Apabila chancre dilokalkan pada bibir atas, kelenjar parotid diperbesar.

Nodus limfa diperbesarkan kepada saiz biji, plum cetek, kadang-kadang telur merpati, padat, tidak dipateri antara satu sama lain dan tisu sekitarnya, mudah alih, mempunyai bentuk ovoid dan tidak menyakitkan. Kulit di atasnya tidak berubah. Apabila menyertai jangkitan sekunder, nodus limfa mungkin menyakitkan. Ia adalah ciri bahawa tidak satu nodus limfa meningkat, tetapi satu kumpulan ("pleiad") nod, salah satunya menjadi yang terbesar. Scleradenitis boleh menjadi dua hala dan satu sisi, dan hampir tidak pernah ditindas dan tidak dibuka. Selama 3-4 minggu kewujudan chancre padat mula bertambah secara beransur-ansur dan semua nodus limfa menjadi padat - suatu poladenitis tertentu timbul - satu gejala yang bersamaan penting pada akhir primer dan permulaan sifilis sekunder.

Limfangitis serantau adalah lesi vaskular limfatik dari chancre ke nodus limfa yang berdekatan. Dalam kes ini, vesel limfatik disiasat dalam bentuk kord yang padat, elastik, kadang-kadang mempunyai penebalan dalam perjalanannya.

[6], [7], [8], [9]

Gejala sifilis utama

Tanda-tanda klinikal utama chancre pepejal yang biasa: hakisan (ulser) dengan tiada fenomena keradangan akut; tunggal atau tunggal; betul (bulat atau bujur) menggariskan; sempadan yang jelas; nilai dengan syiling kecil; ketinggian unsur di atas kulit yang sihat di sekitarnya (membran mukus); lancar, berkilat ("lacquered") bawah; tepi lembut; warna merah sianotik di bahagian bawah; pelepasan serous sedikit; padat elastik ("cartilaginous") menyusup ke dalam pangkalan (nodular, lamellar, seperti daun); kesakitan; penentangan terhadap terapi disinfektan dan anti-radang tempatan.

Pada akhir tempoh utama, kadang-kadang ada gangguan umum seperti flu: sakit kepala, sakit osteoartikular dan otot, kelemahan umum, insomnia, demam.

Kanser keras sering dikekalkan sehingga permulaan tempoh sekunder dan tidak lama lagi sembuh, jarang wujud sehingga beberapa minggu dan selepas permulaan ruam umum, malah kurang kerap - menyembuhkan sehingga permulaan manifestasi sekunder. Ia bergantung terutamanya kepada saiznya.

Seorang chancre pepejal boleh menjadi tunggal atau berganda. Dalam kes jangkitan serentak melalui beberapa pintu masuk, chancres pepejal yang muncul dalam tahap pembangunan yang sama. Ini adalah kembar chancres yang dipanggil. Sekiranya jangkitan berlaku pada masa yang berlainan (contohnya, akibat hubungan seks berulang dengan selang beberapa hari), chancres akan muncul pada masa yang berlainan dan berbeza antara satu sama lain dalam tahap matang. Ini adalah chancres berturut-turut. Penyetempatan seorang chancre pepejal bergantung kepada laluan jangkitan. Pada jangkitan seksual, chancre yang keras berlaku, sebagai peraturan, pada alat kelamin atau di kawasan bersebelahan (skirt, perut, paha dalam, kelengkungan, wilayah anus). Dalam kes jangkitan seksual, chancre adalah extragenital (contohnya, pada bibir, lidah, kelenjar susu, jari). Tempat kedua setelah alat kelamin untuk kekerapan lokalisasi sifiloma primer mengambil selaput lendir mulut (bibir, gusi, lidah, selang lembut, amygdala). Pelokalan lain dari guru besar jarang berlaku.

Borang

Bentuk chancre pepejal atipikal termasuk edema induratif, chancre amygdalitis dan chancre-panaritium.

Dengan edema induratif, terdapat pembengkakan padat yang tidak menyakitkan pada labia atau kulup. Ciri-ciri ketiadaan fenomena keradangan akut, yang membezakan edema induratif daripada proses seperti bartolinit atau phimosis keradangan. Kulit dalam wabak itu mendapat warna sianotik yang tidak stabil atau mengekalkan warna biasa.

Chancra-amygdalitis dicirikan oleh peningkatan tajam, biasanya unilateral pada tonsil. Amandel adalah padat, tidak ada fenomena radang akut. Shankr-amygdalite sangat serupa dengan edema induktif. Ini chancre atipikal sering dikelirukan untuk angina angal.

Shankr-paparinium adalah yang paling tidak biasa dari semua chancres. Dia benar-benar meniru panaritium: phalanx distal adalah edematik, sianotik-merah, disertai dengan sakit "menembak" tajam, ditutup dengan plak pura-nekrotik. Kemudian terdapat erosions dan ulser.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Komplikasi dan akibatnya

Dalam kes komplikasi chancre, phimosis, paraphimosis, gangrenisasi sifiloma primer boleh berkembang, pada wanita - vulvitis dan vulvovaginitis.

[16], [17], [18], [19],

Rawatan sifilis utama

Empat dekad penggunaan klinikal menunjukkan bahawa penisilin parenteral G berkesan untuk menyelesaikan lesi tempatan (luka penyembuhan dan mencegah penghantaran seksual), serta untuk mencegah akibat jangka panjang. Walau bagaimanapun, ujian perbandingan yang mencukupi untuk menentukan skim yang optimum untuk mengendalikan penisilin (dos, tempoh rawatan, ubat) tidak dijalankan. Bahkan kurang data tersedia mengenai penggunaan ubat lain.

Skim yang disyorkan untuk orang dewasa

Pesakit dengan sifilis primer dan sekunder perlu dirawat mengikut skim berikut:

Benzathine penicillin G 2.4 juta unit IM / m sekali

NOTA: Cadangan untuk rawatan sifilis pada wanita hamil dan pesakit yang dijangkiti HIV dibincangkan dalam bahagian yang berkaitan.

Skim yang disyorkan untuk kanak-kanak

Selepas tempoh kanak-kanak yang baru lahir dengan diagnosis sifilis perlu disiasat untuk menolak neurosyphilis CSF, anda juga perlu berhati-hati memeriksa sejarah kedua-dua kanak-kanak dan ibu, untuk menentukan sama ada sifilis kongenital atau diperolehi (lihat. Sifilis kongenital). Kanak-kanak dengan sifilis rendah atau menengah yang diperolehi perlu dinilai (termasuk perkhidmatan perlindungan perundingan kanak-kanak) dan diuruskan selaras dengan skim sifilis merawat kanak-kanak (lihat. Penderaan seksual kanak-kanak atau rogol).

Benzathine penicillin G, dari 50,000 unit / kg IM kepada dos dewasa 2.4 juta unit IM per unit dalam dos tunggal

Pemerhatian lain mengenai pengurusan pesakit

Semua pesakit dengan sifilis perlu diuji untuk HIV. Di kawasan yang mempunyai kelaziman HIV yang tinggi, pesakit dengan sifilis utama harus diuji semula untuk HIV selepas 3 bulan jika reaksi pertama adalah negatif. Dalam kes seroconversion, terapi antiviral intensif perlu dimulakan dengan segera.

Pesakit dengan sifilis yang juga mempunyai luka sistem saraf atau organ penglihatan perlu diperiksa dengan teliti (termasuk pemeriksaan CSF dan kajian mata dengan lampu celah). Pesakit-pesakit ini perlu dirawat mengikut hasil kajian.

Penembusan T. Pallidum dalam CSF, disertai oleh perubahan patologi dalam CSF, berlaku pada orang dewasa dengan sifilis primer dan sekunder. Walau bagaimanapun, hanya sebilangan kecil pesakit yang mengalami neurosifilis selepas rawatan mengikut skema yang dibentangkan dalam kajian ini. Oleh itu, walaupun adanya tanda-tanda klinikal dan tanda-tanda penglibatan sistem saraf dan organ-organ penglihatan, tusukan tulang belakang tidak disyorkan untuk pemeriksaan rutin pesakit dengan sifilis primer dan sekunder.

Susulan

Ketiadaan kesan rawatan dapat dilihat apabila menggunakan skema apa pun. Walau bagaimanapun, penilaian respon terhadap rawatan sering sukar, dan tidak ada kriteria khusus untuk keberkesanannya. Ujian serologik kutu boleh berkurangan dengan perlahan pada pesakit dengan jangkitan sifilis terdahulu. Pemeriksaan klinikal dan serologi berulang dilakukan selepas 3 bulan dan sekali lagi selepas 6 bulan; dengan keputusan yang tidak menentu, tinjauan boleh dilakukan lebih kerap.

Pada pesakit dengan gejala berterusan atau berulang dan tanda-tanda, dan pada pesakit yang telah mengekalkan peningkatan 4 kali ganda dalam titres berbanding baseline atau titer yang diperolehi dalam kajian sebelum ini, sifat-sifat ini menunjukkan sama ada kegagalan rawatan atau jangkitan semula. Selepas ujian untuk jangkitan HIV, pesakit perlu dirawat semula. Walaupun kemungkinan pembasmian semula, ia perlu melakukan tusukan tulang belakang.

Jika pada 6 bulan selepas rawatan pada pesakit dengan sifilis primer dan sekunder tidak ada penurunan sebanyak empat kali ganda dalam titers ujian non-treponemal, maka rawatan dianggap tidak berkesan. Pesakit sedemikian perlu diperiksa semula untuk jangkitan HIV. Taktik optimum untuk menguruskan pesakit-pesakit ini tidak jelas. Sekurang-kurangnya, pesakit sedemikian perlu menjalani kawalan klinikal dan serologi tambahan. Pesakit yang dijangkiti HIV perlu dipantau lebih kerap (iaitu, selepas 3 bulan dan bukannya 6). Jika tidak ada jaminan bahawa susulan akan dijalankan, adalah disyorkan bahawa rawatan berulang dilakukan. Sesetengah pakar menyarankan penyelidikan CSF dalam keadaan sedemikian.

Untuk rawatan berulang, kebanyakan pakar mengesyorkan 3 suntikan mingguan benzathine penicillin G untuk 2.4 juta unit IM / m jika ujian CSF tidak menunjukkan kehadiran neurosifilis.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Kata-kata Khas

• Alahan terhadap penisilin

Pada lelaki dan wanita yang tidak hamil dengan alahan penisilin dengan sifilis primer dan sekunder, rawatan perlu dilakukan mengikut salah satu skim berikut, manakala sangat penting untuk memantau penyembuhannya.

Skim yang disyorkan

Doxycycline 100 mg secara lisan 2 kali sehari selama 2 minggu

Atau Tetracycline 500 mg secara lisan 4 kali sehari selama 2 minggu.

Data mengenai penggunaan klinikal doxycycline berbanding dengan tetracycline kurang, tetapi toleransi doxycycline adalah lebih baik. Dalam rawatan pesakit yang tidak bertolak ansur dengan doxycycline atau tetracycline, jaminan diperlukan bahawa mereka akan menjalani rawatan sepenuhnya dan akan menjalani susulan.

Ciri-ciri farmakologi dan antimikrobik dari ceftriaxone dan kajian terhad menunjukkan bahawa ceftriaxone berkesan, tetapi data ini tidak mencukupi untuk menilai akibat jangka panjang penggunaannya. Dos yang optimum dan tempoh rawatan untuk ceftriaxone tidak ditubuhkan, tetapi rejimen yang dicadangkan 1g sehari boleh digunakan jika paras treponemokidal antibiotik dalam darah dikekalkan selama 8-10 hari. Satu dos ceftriaxone untuk rawatan sifilis tidak berkesan.

Pada lelaki dan wanita yang tidak hamil yang boleh dijaga rawatan dan tindak lanjut yang lengkap, rejimen alternatif boleh eritromisin secara berkala 4 kali sehari selama 2 minggu dengan toleransinya. Walau bagaimanapun, eritromisin kurang berkesan daripada ubat lain yang disyorkan.

Dengan tidak bertoleransi ubat-ubatan di atas dan ketidakupayaan untuk melakukan tindak lanjut, pesakit perlu diberi desensitized dan ditetapkan penisilin. Sekiranya boleh, disyorkan untuk menjalankan ujian alahan kulit untuk penisilin (lihat Pengurusan pesakit dengan alahan penisilin).

Kehamilan

Pesakit hamil dengan alahan penisilin harus desensitized, jika perlu, dan kemudian dirawat dengan penisilin (lihat Pengurusan pesakit alergi penisilin dan Sifilis semasa kehamilan).