Terapi glukokortikoid sistemik dalam rawatan asma bronkial

Untuk rawatan pesakit asma bronkial, ubat yang paling sesuai adalah kumpulan prednisolon dan triamcinolone.

Dalam kes asma bronkial yang sangat teruk dan jika tiada kesan daripada kaedah rawatan lain, disyorkan untuk menggunakan ubat bertindak pendek (prednison, prednisolone, methylprednisolone).

Petunjuk

Terapi glukokortikoid sistemik dijalankan hanya mengikut petunjuk ketat:

• perjalanan asma bronkial yang sangat teruk tanpa kesan daripada semua kaedah rawatan lain;
• asma bronkial yang bergantung kepada kortikosteroid (iaitu apabila pesakit telah dirawat dengan glukokortikoid untuk masa yang lama dan pada masa ini mustahil untuk menghentikannya);
• status asma (glukokortikoid ditadbir secara parenteral);
• koma dalam asma bronkial (glukokortikoid diberikan secara parenteral);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Protokol rawatan

Terapi glukokortikoid sistemik mempunyai mekanisme tindakan berikut:

• menstabilkan sel mast, menghalang degranulasinya dan pembebasan mediator alahan dan keradangan;
• menyekat pembentukan IgE (reagins);
• menindas tindak balas asma lewat, yang disebabkan oleh penindasan tindak balas keradangan selular akibat pengagihan semula limfosit dan monosit, perencatan keupayaan neutrofil untuk berhijrah dari katil vaskular, dan pengagihan semula eosinofil. Reaksi asma lewat bermula 3-4 jam selepas pendedahan kepada alergen, maksimumnya diperhatikan selepas 12 jam, dan berlangsung lebih daripada 12 jam; ia mencerminkan mekanisme perkembangan asma bronkial. Hiperreaktiviti bronkial yang berterusan untuk masa yang lama (selama beberapa minggu dan bulan) dikaitkan dengan tindak balas asma lewat;
• menstabilkan membran lisosom dan mengurangkan pembebasan enzim lisosom yang merosakkan sistem bronkopulmonari;
• menyekat kesan vasodilatasi histamin;
• meningkatkan bilangan dan sensitiviti reseptor beta-adrenergik bronkus kepada kesan bronkodilator adrenomimetik;
• mengurangkan bengkak mukosa bronkial;
• meningkatkan aktiviti katekolamin endogen;

Selepas menembusi sel, glukokortikoid mengikat kepada reseptor sitoplasma tertentu, membentuk kompleks reseptor hormon yang berinteraksi dengan kromatin dalam nukleus sel. Akibatnya, sintesis protein pengantara kesan glukokortikoid diaktifkan. Keseluruhan proses mengambil masa kira-kira 6 jam, jadi glukokortikoid tidak menghentikan serangan asma semasa pemburukan asma bronkial; mereka bertindak tidak lebih awal daripada 6 jam selepas pentadbiran mereka.

Terdapat 3 kumpulan glukokortikoid yang digunakan:

• kumpulan prednisolone: prednisolone (tablet 0.005 g; 1 ml ampul yang mengandungi 30 mg ubat); methylprednisolone (methylprednisolone, urbazon - 0.004 g tablet);
• kumpulan triamcinolone: triamcinolone, kenacort, polcortolone, berlicort (tablet 0.004 g);
• kumpulan dexamethasone: dexamethasone, dexone, dexazone (tablet 0.0005 g; ampul untuk pentadbiran intravena dan intramuskular 1 dan 2 ml larutan 0.4% yang mengandungi 4 dan 8 mg ubat, masing-masing).

Kaedah rawatan menurut ME Gershwin (1984):

• dalam kes pemburukan, mulakan dengan dos yang tinggi (contohnya, 40-80 mg prednisolone setiap hari);
• selepas gejala reda, perlahan-lahan mengurangkan dos (lebih 5-7 hari) kepada dos penyelenggaraan, contohnya, sebanyak 50% setiap hari;
• untuk rawatan kronik (jangka panjang), gunakan dos harian prednisolone di bawah 10 mg;
• mengambil ubat pada separuh pertama hari;
• pada permulaan rawatan, bahagikan dos harian kepada 2-3 dos;
• jika lebih daripada 7.5 mg prednisolon setiap hari diperlukan, cuba terapi sekejap (cth, 15 mg prednisolon setiap hari dan bukannya 7.5 mg setiap hari);
• Untuk mengurangkan dos harian prednisolone oral, sebahagian daripada ubat yang diambil secara lisan boleh digantikan dengan penyedutan becotide, berdasarkan fakta bahawa 6 mg prednisolone adalah sama dalam aktiviti kepada 400 mg becotide.

VI Trofimov (1996) mengesyorkan memulakan terapi dengan tablet glucocorticoid dengan dos harian 20-40 mg prednisolone atau 16-32 mg methylprednisolone, triamcinolone 2/3 - 3/4 daripada dos harian pesakit perlu mengambil pada waktu pagi selepas sarapan pagi, selebihnya - selepas makan tengah hari (sebelum 15.0 sirkadian irama glukokortik) pengeluaran dan kepekaan tisu dan sel badan kepada mereka. Selepas penambahbaikan yang ketara dalam keadaan pesakit (ketiadaan serangan asma selama 7-10 hari), dos glukokortikoid boleh dikurangkan sebanyak 1/2 tablet setiap 3 hari, dan apabila dos 10 mg prednisolone atau dos yang setara dengan ubat lain dicapai - sebanyak 1/4 tablet 3 hari sebelum pembatalan lengkap (atau 2 dos penyelenggaraan). Sekiranya pesakit telah menerima glucocorticoids untuk masa yang lama (lebih daripada 6 bulan), dos harus dikurangkan dengan lebih perlahan: sebanyak 1/2 - 1/4 tablet selama 7-14 hari atau lebih.

Adalah disyorkan untuk menggabungkan pentadbiran oral glukokortikoid dengan penggunaan bentuk penyedutan mereka, yang membolehkan pengurangan ketara dalam dos terapeutik dan penyelenggaraan ubat oral.

Jika penggunaan jangka panjang glukokortikoid diperlukan untuk mengawal asma yang teruk, adalah dinasihatkan untuk menggunakan rejimen berselang-seli (menggandakan dos harian setiap hari sekali sehari pada waktu pagi), yang mengurangkan risiko penindasan adrenal dan perkembangan kesan sampingan sistemik. Separuh hayat pendek glukokortikoid oral kumpulan prednisolon dan triamcinolone membolehkan penggunaan rejimen berselang-seli. Perlu ditekankan bahawa rejimen bergantian pentadbiran glukokortikoid biasanya boleh diterima apabila pentadbiran harian telah memperbaiki perjalanan asma dan mengurangkan dos harian prednisolone kepada 5-7.5 mg / hari; bagaimanapun, jika keadaan bertambah buruk, perlu kembali ke pentadbiran harian dadah. Dalam asma yang sangat teruk, rejimen berselang-seli tidak berkesan; glucocorticoids perlu digunakan setiap hari dan juga 2 kali sehari.

Menurut laporan bersama Institut Jantung, Paru-paru, dan Darah Kebangsaan (USA) dan WHO "Asma Bronkial. Strategi Global" - kursus pendek rawatan dengan glukokortikoid oral (5-7 hari) boleh digunakan sebagai "terapi maksimum" untuk mencapai kawalan perjalanan asma dalam pesakit. Kursus ini boleh digunakan sama ada pada permulaan rawatan pesakit dengan asma yang tidak terkawal atau semasa tempoh pesakit mencatatkan kemerosotan beransur-ansur keadaannya. Kesan sampingan dengan kursus pendek (kurang daripada 10 hari), sebagai peraturan, tidak diperhatikan, glukokortikoid boleh dihentikan serta-merta selepas kursus pendek.

Sekiranya terdapat kontraindikasi untuk mengambil ubat glukokortikoid secara lisan (gastritis erosif, ulser gastrik dan ulser duodenum), Kenolog-40 (ubat triamcinolone pelepasan lanjutan) boleh digunakan secara intramuskular pada dos 1-2 ml (40-80 mg) sekali setiap 4 minggu.

Bilangan suntikan setiap kursus rawatan dan selang antara suntikan ditentukan secara individu, bagaimanapun, malangnya, dengan rawatan yang berpanjangan tempoh kesannya berkurangan dan suntikan yang lebih kerap menjadi perlu. Sesetengah pesakit yang menghidapi varian asma bronkial yang bergantung kepada kortikosteroid, dan bukannya pentadbiran oral glukokortikoid secara sistematik, menggunakan pentadbiran intramuskular kenalog sekali setiap 3-4 minggu.

Dalam eksaserbasi yang teruk, serangan asma bronkial yang teruk, mengancam perkembangan keadaan asma, selalunya perlu menggunakan dos besar glukokortikoid secara intravena pada selang masa yang singkat. Adalah dipercayai bahawa kepekatan optimum glukokortikoid dalam plasma dicapai dengan mentadbir hydrocortisone hemisuccinate pada dos 4-8 mg / kg atau prednisolone pada dos 1-2 mg / kg pada selang 4-6 jam. Pentadbiran titisan intravena glukokortikoid adalah lebih berkesan, yang boleh dilakukan 1-4 kali sehari bergantung kepada keadaan pesakit. Biasanya, kursus rawatan dengan infusi titisan intravena glukokortikoid sehingga kesan optimum dicapai adalah 3-7 hari, selepas itu glukokortikoid dihentikan, secara beransur-ansur mengurangkan dos sebanyak 1/4 daripada dos harian awal, menambah glukokortikoid yang disedut.

Dalam kes asma bronkial yang bergantung kepada glukokortikosteroid, adalah mustahil untuk menghentikan sepenuhnya glukokortikoid; dos harian prednisolone 5-10 mg agak berkesan.

Rawatan glukokortikoid wanita hamil dengan asma bronkial

Kebanyakan pakar pulmonologi menganggap terapi glukokortikoid oral sistemik dikontraindikasikan pada trimester pertama kehamilan kerana risiko kecacatan janin yang tinggi. Glukokortikoid yang disedut boleh digunakan untuk merawat asma bronkial (pada dos tidak lebih daripada 1000 mcg sehari) sepanjang kehamilan, kerana kesan sampingan sistemiknya adalah kecil, dan risiko kematian janin akibat hipoksia semasa serangan asma adalah tinggi.

Dos kecil glukokortikoid, jika perlu, boleh diberikan secara lisan pada trimester II-III dalam kombinasi dengan glukokortikoid yang disedut. Dalam serangan asma yang teruk dan status asma, glukokortikoid intravena ditunjukkan.

Komplikasi selepas prosedur

Kesan sampingan terapi glukokortikoid sistemik:

• obesiti, terutamanya di dada, perut, tulang belakang serviks, rupa bentuk bulan, muka hiperemik;
• psikosis, labiliti emosi;
• penipisan, kulit kering, tanda regangan ungu-ungu;
• jerawat, hirsutisme;
• atrofi otot;
• osteoporosis, termasuk tulang belakang (patah tulang belakang mungkin);
• hipersecretion dan peningkatan keasidan jus gastrik, perkembangan ulser perut dan duodenum;
• hiperglikemia (kencing manis steroid);
• hipertensi arteri;
• pengekalan natrium, edema;
• katarak subkapsular posterior;
• pengaktifan proses tuberkulosis;
• penindasan adrenal.

Pemberhentian glukokortikoid secara tiba-tiba selepas penggunaan yang berpanjangan, terutamanya dalam dos yang tinggi, membawa kepada permulaan sindrom penarikan yang cepat, yang menunjukkan dirinya sebagai:

• kemerosotan asma bronkial, penyambungan semula serangan asma, kemungkinan perkembangan status asma;
• penurunan ketara dalam tekanan darah;
• kelemahan mendadak;
• loya, muntah;
• arthralgia, myalgia;
• sakit perut;
• sakit kepala.

Untuk mengurangkan perkembangan kesan sampingan terapi glukokortikoid dan untuk mengurangkan pergantungan kortikosteroid, disyorkan:

• cuba gunakan dos ubat yang lebih kecil;
• menggabungkan rawatan dengan penyedutan Intal;
• menetapkan ubat bertindak pendek (prednisolone, urbazone, polcortolone) dan jangan gunakan glucocorticoids bertindak panjang (kenalog, dexazone, dll.);
• tetapkan glucocorticoid pada separuh pertama hari, berikan bahagian terbesar dos harian pada waktu pagi supaya kepekatan ubat dalam darah bertepatan dengan pembebasan terbesar kortisol endogen;
• Adalah dinasihatkan untuk memberikan dos penyelenggaraan ubat (1.5-2 tablet) secara berselang-seli (iaitu mengambil dos penyelenggaraan berganda sekali pada waktu pagi, tetapi setiap hari). Kaedah pentadbiran ini mengurangkan kemungkinan penindasan adrenal dan perkembangan kesan sampingan;
• untuk mengurangkan pergantungan kortikosteroid pada masa mengurangkan dos prednisolon dan beralih kepada dos penyelenggaraan, ambil etiol 0.1 g 3 kali sehari (di bawah kawalan tekanan darah), glycyrrhiza 0.05 g 2-3 kali sehari secara lisan. Ubat-ubatan ini merangsang kelenjar adrenal. Untuk mengurangkan pergantungan kortikosteroid, anda juga boleh menggunakan tincture dioscorea Kaukasia 30 titis 3 kali sehari;
• gunakan RDT dalam kombinasi dengan akupunktur;
• untuk mencegah atau mengurangkan kesan sampingan terapi glukokortikoid oral, adalah dinasihatkan untuk menggantikan sebahagian dos dengan glukokortikoid yang disedut;
• gunakan plasmapheresis, hemosorption.

Salah satu komplikasi paling teruk terapi glukokortikoid sistemik ialah osteoporosis. Untuk pencegahan dan rawatannya, ubat yang mengandungi kelenjar tiroid hormon sel C calcitonin - calcitrin, miacalcik digunakan. Calcitrin ditetapkan 1 U secara subkutan atau intramuskular setiap hari selama sebulan dengan rehat setiap hari ke-7 (kursus 25 suntikan) atau 3 U setiap hari (kursus 15 suntikan). Miacalcik (salmon calcitonin) diberikan secara subkutan atau intramuskular 50 U (kursus selama 4 minggu). Miacalcik juga boleh digunakan sebagai semburan intranasal 50 U setiap hari selama 2 bulan diikuti dengan rehat dua bulan. Rawatan dengan persediaan calcitonin perlu dijalankan dalam kombinasi dengan kalsium glukonat oral pada 3-4 g / hari. Persediaan calcitonin menggalakkan kemasukan kalsium ke dalam tisu tulang, mengurangkan gejala osteoporosis, mempunyai kesan anti-radang, mengurangkan degranulasi sel mast dan pergantungan kortikosteroid.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]