Trombosis sinus kavernosus.

Jika penyumbatan vaskular oleh trombus berlaku di kawasan sinus gua, terletak di sisi sella turcica, maka kita bercakap tentang trombosis sinus gua. Patologi berkembang akibat tindak balas keradangan - contohnya, dengan pelbagai jangkitan. Trombosis sinus kavernosus dianggap sebagai gangguan yang jarang berlaku, dan pada masa yang sama agak berbahaya, kerana terdapat risiko besar keradangan merebak ke kawasan struktur otak. Penyakit ini disertai dengan pelanggaran peredaran darah di otak, dan jika rawatan perubatan tidak disediakan, pesakit mungkin mati. [ 1 ]

Pengecaman awal trombosis sinus kavernosus, yang sering disertai dengan demam, sakit kepala, gangguan penglihatan seperti edema periorbital, dan oftalmoplegia, adalah penting untuk hasil yang baik. Walaupun rawatan moden dengan antibiotik dan antikoagulan, risiko sekuela jangka panjang seperti kehilangan penglihatan, diplopia, dan strok kekal ketara. [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Trombosis sinus kavernosus, sebagai patologi, telah diketahui sejak sekian lama. Penyakit ini diterangkan oleh beberapa saintis pada masa yang berbeza: pada abad ke-18, ia dilakukan oleh pakar bedah-anatomi Ireland William Dease, dan pada abad ke-19, oleh doktor Scotland, Profesor Andrew Duncan.

Penyakit ini dianggap jarang berlaku: di kalangan pesakit dewasa, kelaziman adalah kira-kira 3-4 kes bagi setiap juta penduduk, dan di kalangan pesakit kanak-kanak (kanak-kanak dan remaja) - kira-kira 7 kes setiap juta.

Trombosis sinus kavernosus adalah yang paling biasa di kalangan orang berumur 20-40 tahun, lebih kerap di kalangan wanita. [ 4 ]

Hasil maut berlaku dalam 5-25% kes penyakit. [ 5 ]

Punca trombosis sinus kavernosus.

Trombosis sinus kavernosus sentiasa berkembang sebagai akibat daripada beberapa proses patologi lain. Dalam asal penyakit, sumber utama mungkin beberapa gangguan pada masa yang sama. Sesetengah pakar percaya bahawa trombosis sinus gua juga boleh berlaku secara bebas, tetapi ramai saintis yakin bahawa terdapat punca yang memprovokasi dalam semua kes, hanya tidak selalu mungkin untuk menentukannya. [ 6 ]

Pelbagai organisma berjangkit boleh menyebabkan trombosis sinus kavernosus, walaupun kebanyakannya adalah bakteria. Staphylococcus aureus mungkin menyumbang dua pertiga daripada kes, dan rintangan methicillin harus dipertimbangkan. Organisma biasa lain termasuk spesies Streptococcus (kira-kira 20% daripada kes), pneumococci (5%), spesies gram-negatif seperti Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides dan spesies gram-positif seperti Corynebacterium dan Actinomyces. Sebahagian daripada ini (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) adalah anaerobik. Jangkitan kulat dalam trombosis sinus cavernous adalah kurang biasa tetapi mungkin termasuk aspergillosis (paling biasa), zygomycosis (cth, mucormycosis), atau coccidioidomycosis dalam individu yang lemah imun. Faktor jarang yang menyebabkan trombosis sinus kavernosus mungkin termasuk parasit seperti toksoplasmosis, malaria dan trikinosis, serta penyebab virus seperti herpes simplex, sitomegalovirus, campak dan hepatitis.

Selalunya, penyakit ini dikaitkan dengan sebab-sebab berikut:

• Reaksi berjangkit dan keradangan - khususnya, luka berjangkit saluran pernafasan atas dan organ penglihatan (phlegmon orbital, furuncle, abses retrobulbar, pelbagai bentuk otitis, sinusitis, meningoencephalitis, mastoiditis). Dalam sesetengah kes, "penyebabnya" adalah jangkitan virus pernafasan akut, jangkitan kulat, keracunan darah umum.
• Penyakit tidak berjangkit sistem saraf pusat, yang disertai oleh kerosakan tempatan pada tisu otak dan sinus vena - khususnya, selepas operasi neurosurgikal, kecederaan otak traumatik, proses tumor (termasuk metastatik).
• Gangguan hemodinamik, lesi sistem vena - contohnya, dehidrasi teruk, kegagalan jantung, sindrom antiphospholipid, kateterisasi yang berpanjangan dengan pembentukan trombus dalam vena pusat, trombophlebitis kepala.
• Patologi tisu penghubung (sistemik lupus erythematosus, sindrom "kering", vaskulitis sistemik).
• Ketidakseimbangan hormon, termasuk yang berkaitan dengan penggunaan jangka panjang kontraseptif oral, kehamilan, dsb.
• Thrombophilia disebabkan oleh mutasi kongenital atau perubahan dalam kandungan faktor pembekuan V, C dan bahan protein S, protrombin dan antitrombin, homocysteine, serta kekurangan plasminogen atau faktor XIII. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Faktor-faktor risiko

Faktor-faktor berikut menyumbang kepada perkembangan trombosis sinus kavernosus:

• proses autoimun dalam badan (systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, dll.);
• kecenderungan keturunan untuk membentuk bekuan darah dalam saluran darah;
• diabetes mellitus, terutamanya peringkat akhir;
• pembentukan tumor pelbagai etiologi dalam zon sinusoidal otak;
• patologi berjangkit dan keradangan di kawasan muka dan kepala (periodontitis, sinusitis, otitis, mesotympanitis, dll.);
• penyakit kardiovaskular (gangguan irama jantung, penyakit jantung koronari, serangan jantung);
• kecederaan otak traumatik yang melibatkan perangkap sinus. [ 11 ]

Patogenesis

Perkembangan trombosis sinus cavernous adalah disebabkan oleh ciri-ciri anatomi mekanisme serebrum vena: urat otak tidak mempunyai dinding otot dan sistem injap. Di samping itu, urat serebrum dicirikan oleh "bercabang". Terdapat banyak anastomosis, dan satu saluran vena mampu mengalirkan darah melalui dirinya sendiri, datang dari beberapa kolam arteri.

Urat otak adalah cetek dan dalam, ia mengalir ke dalam sinus dura mater. Dalam kes ini, rangkaian dangkal mengalir terutamanya ke sinus sagittal superior, dan yang dalam - ke dalam urat besar otak dan sinus lurus.

Trombosis sinus cavernous berkembang dengan dua mekanisme, yang menentukan gambaran klinikal lesi. Menurut mekanisme pertama, saluran vena serebrum disekat, yang membawa kepada edema serebrum dan gangguan aliran darah vena. Peringkat kedua ialah peningkatan tekanan intrakranial akibat penyumbatan sinus vena yang besar. Pada orang yang sihat, cecair serebrospinal melepasi ventrikel serebrum melalui ruang subarachnoid permukaan sisi bawah dan atas hemisfera serebrum, diserap dalam plexus arachnoid dan mengalir ke sinus sagittal superior. Dengan trombosis sinus cavernous, tekanan vena meningkat: akibatnya, aliran cecair serebrospinal terganggu, dan peningkatan tekanan intrakranial berlaku. [ 12 ]

Gejala trombosis sinus kavernosus.

Tahap manifestasi gambaran klinikal dalam trombosis sinus cavernous berbeza-beza, bergantung kepada punca patologi, kadar peningkatan gangguan peredaran darah, dan umur dan kesihatan umum pesakit. [ 13 ]

Dalam kebanyakan pesakit, "loceng penggera" pertama adalah sakit kepala: tajam atau meningkat, fokus atau meresap, sakit atau berkala, kadang-kadang dengan loya (hingga muntah). Bentuk trombosis yang berjangkit disertai dengan peningkatan sakit kepala dalam kedudukan berbaring (contohnya, pada waktu malam), peningkatan suhu badan dan tanda-tanda mabuk lain.

Gambaran patologi mata ditunjukkan oleh bengkak, sakit apabila menekan kawasan periorbital, sensasi menyakitkan umum di bola mata. Edema konjunktiva, exophthalmos dengan keamatan yang berbeza-beza (biasanya dua hala) dicatatkan. Pesakit mengadu penglihatan kabur secara tiba-tiba. [ 14 ] Dalam sesetengah kes, kord vena di kelopak mata atas boleh dipalpasi. Tanda-tanda luaran utama ialah: kemerahan atau sianosis kulit, bengkak di dahi dan pelipis, pipi dan segitiga nasolabial. Gejala ciri adalah pembengkakan proses mastoid tulang temporal.

Kesejahteraan am mungkin terjejas, daripada tinnitus kepada keadaan koma. Sesetengah pesakit mengalami pergolakan psikomotor, yang merupakan ciri khas pesakit dengan serangan jantung dan strok. Kemudian, gambar neurologi fokus muncul, diwakili oleh afasia sensitif motor, paresis dan lumpuh, serangan sawan. [ 15 ], [ 16 ] Manifestasi meningeal diperhatikan kurang kerap.

Gambaran neurologi tempatan terdiri daripada kelopak mata atas yang meleleh, kawalan motor yang terhad pada bola mata, dan kemerosotan sensitiviti cetek di kawasan pemuliharaan saraf yang rosak. Dalam sesetengah kes, strabismus diperhatikan.

Tahap

Dalam perjalanannya, trombosis sinus kavernosus melalui peringkat tanda langsung (pertama) dan sekunder (tidak langsung).

Tanda-tanda awal termasuk:

• kemerosotan penglihatan secara tiba-tiba, bahkan hingga ke tahap kehilangan;
• penonjolan bola mata ke hadapan, dengan anjakan seterusnya;
• bengkak saraf optik dan kelopak mata;
• sakit sengit di leher, pergerakan terhad di kawasan ini;
• sakit kepala yang teruk. [ 17 ], [ 18 ]
• Tanda-tanda tidak langsung mungkin seperti berikut:
• loya hingga muntah;
• suhu badan tinggi;
• kedutan otot yang tidak disengajakan, terutamanya di bahagian atas kaki dan muka;
• gangguan dalam proses pemikiran, kekeliruan. [ 19 ]

Apabila tanda-tanda tidak langsung muncul, terdapat risiko untuk mengalami keadaan pra-koma dan koma. Oleh itu, pada peringkat kedua, adalah sangat penting untuk menyediakan pesakit dengan rawatan perubatan kecemasan.

Borang

Secara patogenesis, pembezaan dibuat antara trombosis aseptik (tidak berjangkit) sinus kavernosus dan trombosis berjangkit (septik). [ 20 ]

Bentuk aseptik ditemui agak lebih kerap dalam amalan klinikal dan disebabkan oleh:

• kecederaan otak traumatik;
• komplikasi semasa campur tangan pembedahan (neurosurgikal);
• proses tumor di dalam otak;
• halangan urat jugular dalaman;
• komplikasi anestesia tulang belakang dan epidural;
• ketidakseimbangan hormon;
• kekurangan jantung, aritmia, kecacatan jantung;
• sindrom nefrotik; [ 21 ]
• dehidrasi teruk;
• penyakit mekanisme pembekuan darah;
• trombofilia;
• penyakit hati (sirosis), dsb.

Bentuk berjangkit, seterusnya, boleh menjadi mikrob, virus, kulat. Patologi sedemikian boleh diprovokasi oleh gangguan seperti:

• abses intrakranial;
• jangkitan mikrob, virus, kulat;
• penyakit parasit.

Komplikasi dan akibatnya

Trombosis sinus kavernosus boleh menyebabkan banyak komplikasi. Adalah penting untuk diingat bahawa lebih cepat pesakit berjumpa doktor dan memulakan rawatan, semakin kecil kemungkinan kesan buruk akan berlaku. Kesan awal termasuk serangan jantung, edema serebrum, dan sawan fokus. [ 22 ] Kesan jangka panjang yang paling biasa termasuk:

• keradangan serous membran arachnoid (arachnoiditis);
• kemerosotan penglihatan;
• anisocoria (murid dengan saiz yang berbeza);
• lumpuh saraf abducens, yang bertanggungjawab untuk penguncupan otot rektus lateral, yang terlibat dalam putaran luar mata;
• kelopak mata terkulai;
• kemalangan serebrovaskular, strok;
• ketidakseimbangan hormon dari mekanisme hipotalamus-pituitari. [ 23 ]

Trombosis sinus gua pada zaman kanak-kanak amat berbahaya, kerana ia boleh menyebabkan ketidakupayaan intelektual dan pelbagai gangguan saraf. Selalunya, penyimpangan sedemikian ketara menjejaskan kualiti hidup masa depan kanak-kanak. [ 24 ], [ 25 ]

Kadar kematian akibat trombosis sinus cavernous adalah kira-kira 20%.

Kemungkinan trombosis berulang bergantung kepada banyak faktor, khususnya, pada kesempurnaan tempoh pemulihan dan pada pematuhan semua cadangan perubatan. Tempoh pemulihan biasanya panjang dan berlangsung selama beberapa bulan. Selepas selesai kursus rawatan utama dan pemindahan pesakit ke rawatan pesakit luar, adalah penting untuk memerhatikan rehat maksimum, tidak membebankan badan dengan aktiviti fizikal, tidak makan berlebihan, tidak merokok [ 26 ] dan tidak minum alkohol. Sokongan ubat pada peringkat ini ditetapkan oleh doktor secara individu. [ 27 ]

Diagnostik trombosis sinus kavernosus.

Diagnosis trombosis sinus gua boleh dipanggil sukar - terutamanya disebabkan oleh kekurangan tanda-tanda patologi tertentu. Selalunya, diagnostik pembezaan diutamakan, dan diagnosis anggapan dibuat dengan mengecualikan kemungkinan patologi lain.

Skim diagnostik untuk trombosis sinus cavernous yang disyaki terdiri daripada prosedur berikut:

• Pengumpulan maklumat tentang penyakit, pemeriksaan dan soal siasat pesakit. Soalan awal dijalankan oleh pakar neurologi: dia mengkaji dengan teliti aduan, menentukan masa kemunculan gejala yang tidak menyenangkan, mengetahui kehadiran gejala lain dan patologi bersamaan. Selepas ini, dia melakukan diagnostik fizikal untuk menentukan tanda-tanda luar gangguan itu.
• Memeriksa status neurologi. Ramai pesakit dengan trombosis sinus cavernous mengalami refleks pupillary dan kornea yang ditindas, penurunan atau hilang sensitiviti di kawasan kelopak mata, anjakan bola mata ke hadapan (membonjol), lumpuh otot mata, dan strabismus. Penyebaran proses keradangan ke struktur otak menunjukkan dirinya dalam gangguan bulbar, paresis pusat dan lumpuh, dan tanda-tanda meningeal positif.
• Pemeriksaan oleh pakar oftalmologi. Semasa peperiksaan, edema konjunktiva yang teruk dan kehilangan medan penglihatan dalam bentuk buta separa (hemianopsia) kadangkala dikesan. Pakar oftalmologi menentukan kontur cakera optik yang tidak jelas dan vena fundus yang diluaskan. [ 28 ]

Seterusnya, pesakit mengambil ujian makmal berikut:

• ujian darah am (trombosis sinus cavernous dicirikan oleh leukositosis neutrofilik, peningkatan ESR, tahap hemoglobin rendah, limfopenia sederhana, dan kurang biasa, trombositopenia);
• analisis air kencing am;
• pemeriksaan cecair serebrospinal (dalam kes trombosis sinus kavernosus, tahap protein tinggi, kehadiran sel darah diperhatikan, kurang kerap - cecair serebrospinal tidak berubah).

Diagnostik instrumental paling kerap diwakili oleh X-ray, [ 29 ] computed tomography dan pengimejan resonans magnetik. [ 30 ]

MRI dalam mod T1 menggambarkan trombus sebagai zon dengan keamatan parenchyma otak, dan dalam mod T2 - sebagai zon hypointense. Dalam kursus subakut, semua mod menunjukkan peningkatan dalam isyarat resonans magnetik di kawasan thrombosed. [ 31 ]

Trombosis sinus cavernous muncul sebagai kawasan berketumpatan tinggi pada CT. Fokus hepodense, tangki serebrum yang menyempit dan ventrikel dikesan. Dengan penggunaan pengimejan kontras, trombus sinus gua kelihatan, serta gejala "delta kosong", yang dicirikan oleh ketiadaan pengumpulan kontras di kawasan tersumbat sinus vena. [ 32 ], [ 33 ]

Diagnosis pembezaan

Jika trombosis sinus kavernosus disyaki, diagnosis pembezaan dengan penyakit umum dan oftalmologi diperlukan, khususnya, dengan yang berikut:

• Keadaan septik yang berlaku tanpa mengira fokus utama. Pesakit diperiksa untuk bakteria.
• Trombosis sinus sigmoid, yang menjadi komplikasi penyakit otogenik.
• Thrombophlebitis saluran vena serebrum, dengan serangan seperti intultik berulang yang biasa, penghijrahan lesi fokus, kehilangan cepat gejala neurologi. Juga ciri adalah sakit kepala yang tajam, muntah, bradikardia, kesesakan cakera saraf optik, hipertensi tulang belakang dengan serangan konvulsi tempatan.
• Patologi orbital, termasuk phlegmon orbital, pendarahan retrobulbar, sarkoma dan gangguan lain yang disertai oleh exophthalmos. Kehadiran jangkitan dan tanda-tanda neurologi menunjukkan trombosis sinus kavernosus. Dengan bengkak dan sakit di kawasan mata, penurunan penglihatan, phlegmon orbit boleh disyaki. Di samping itu, diagnostik sinar-X dilakukan.

Tanda tipikal trombophlebitis sinus cavernous ialah exophthalmos dua hala dengan imobilitas bola mata.

Rawatan trombosis sinus kavernosus.

Prosedur rawatan untuk trombosis sinus cavernous mungkin berbeza-beza, bergantung pada umur pesakit, keamatan manifestasi patologi, dan punca penyakit itu. Sekiranya terapi ubat tidak berkesan, pembedahan ditetapkan dengan langkah pemulihan seterusnya. [ 34 ]

Fokus utama rawatan adalah untuk memulihkan patensi sinus kavernosus. Terdapat kes yang diketahui tentang penggunaan trombolisis yang berjaya, tetapi terhadap latar belakangnya risiko perkembangan pendarahan meningkat dengan ketara. Hari ini, antikoagulan adalah baris pertama rawatan - contohnya, heparin berat molekul rendah. [ 35 ] Seperti yang dinyatakan oleh pakar, penggunaan antikoagulan langsung pada peringkat akut trombosis dengan ketara mengoptimumkan prognosis dan mengurangkan peratusan kematian dan ketidakupayaan di kalangan pesakit. [ 36 ]

Dalam kes trombosis sinus gua yang disebabkan oleh jangkitan, terapi antibiotik ditetapkan dalam dos yang tinggi, menggunakan ubat dengan aktiviti antibakteria yang luas - khususnya, cephalosporins:

• Ceftriaxone dalam jumlah 2 g sehari sebagai infusi intravena;
• Meropenem, Ceftazidine 6 g sehari sebagai infusi intravena;
• Vancomycin 2 g sehari secara intravena.

Adalah penting untuk memeriksa dan bertindak berdasarkan fokus utama yang menular: jika perlu, gunakan bantuan pembedahan (pembedahan tidak seharusnya mendahului terapi antibiotik). [ 37 ]

Selepas peringkat akut trombosis sinus cavernous, antikoagulan oral tidak langsung (Warfarin, Acenocoumarol) ditetapkan, dengan tumpuan kepada INR dalam julat 2-3. Antikoagulan langsung harus digunakan sehingga penunjuk nisbah normal antarabangsa tersebut dicapai. [ 38 ]

Dalam bentuk patologi aseptik, heparin digunakan dalam jumlah 2.5-5 ribu unit dalam bentuk suntikan intravena atau subkutan. Dos meningkat secara beransur-ansur kepada 70 ribu unit sehari. Terapi diteruskan sehingga dinamik simptom positif dicapai.

Sebagai tambahan kepada rawatan utama, langkah-langkah diambil untuk mencegah perkembangan komplikasi - contohnya, sawan atau peningkatan tekanan intrakranial. Untuk tujuan ini, anticonvulsants digunakan, pengudaraan buatan paru-paru dilakukan (hiperventilasi dengan (+) tekanan pada pernafasan), diuretik osmotik ditetapkan. Apabila mengambil diuretik, perlu diambil kira bahawa perkumuhan cecair yang berlebihan boleh menjejaskan sifat reologi darah secara negatif, yang boleh memburukkan lagi pembentukan bekuan darah. [ 39 ]

Dalam sesetengah kes, terutamanya dalam edema serebrum, glukokortikoid digunakan, walaupun keberkesanannya masih dipersoalkan.

Dalam kes trombosis sinus gua yang teruk, dengan pemampatan struktur otak, penyahmampatan dalam bentuk hemikraniotomi dilakukan mengikut petunjuk. [ 40 ]

Pencegahan

Titik utama pencegahan trombosis sinus cavernous adalah rawatan tepat pada masanya untuk sebarang proses berjangkit dan keradangan di dalam badan, dan terutamanya yang menjejaskan sistem pernafasan. Orang yang mempunyai penyakit pernafasan yang kerap, patologi kronik sistem pernafasan harus melawat doktor yang hadir untuk tujuan pencegahan sekurang-kurangnya sekali setiap 6 bulan.

Ia adalah perlu untuk mengambil langkah-langkah untuk menguatkan dinding vaskular. Adalah penting untuk makan makanan semulajadi yang sihat, minum cecair yang mencukupi setiap hari, secara berkala mengambil multivitamin mengikut budi bicara doktor.

Salah satu faktor yang mencetuskan trombosis ialah proses berjangkit di dalam badan. Khususnya, jangkitan virus, bakteria dan kulat boleh menjadi berbahaya. Apabila penyakit itu berkembang, adalah penting untuk menjalani rawatan yang tepat pada masanya dan lengkap, mengikut semua cadangan doktor. Jangan sekali-kali anda menghentikan rawatan tanpa menyelesaikannya, dan lebih-lebih lagi - secara bebas menetapkan dan membatalkan ubat-ubatan, menukar dos yang ditetapkan oleh doktor.

Ramalan

Prognosis yang paling baik diperhatikan dalam kes trombosis sinus cavernous yang dikesan pada peringkat awal perkembangan, dengan syarat rawatan yang betul dan tepat pada masanya disediakan. Terapi ubat membolehkan menghentikan proses keradangan, menghapuskan trombus dan memulihkan peredaran darah normal. Diagnosis lewat memerlukan langkah rawatan yang lebih serius. [ 41 ]

Komplikasi trombosis yang paling biasa ialah infarksi dan pendarahan serebrum, edema serebrum. Masalah sedemikian berlaku pada kira-kira setiap pesakit kedua. Antara komplikasi yang jarang berlaku, seseorang boleh menamakan status epilepsi, embolisme pulmonari. Akibat keradangan berjangkit, abses (termasuk hati, paru-paru, otak), meningitis purulen, proses keradangan dalam paru-paru kadang-kadang berkembang. [ 42 ], [ 43 ]

Trombosis sinus kavernosus juga berbahaya kerana tumpuan patologi terletak berdekatan dengan struktur otak. Inilah sebabnya mengapa penting untuk mendapatkan bantuan perubatan secepat mungkin untuk mengelakkan penyebaran tindak balas keradangan pada tisu otak dan saluran darah. [ 44 ] Diagnosis dan rawatan yang tepat pada masanya akan membantu memulihkan kesihatan dan mencegah perkembangan komplikasi buruk.