Trombosis sinus kavernous

Sekiranya terdapat penyumbatan vaskular oleh trombus di kawasan sinus kavernous, yang terletak di sisi sella turcica, maka mereka berbicara mengenai trombosis sinus kavernosa. Patologi berkembang akibat reaksi keradangan - misalnya, dengan pelbagai jangkitan. Trombosis sinus kavernous dianggap sebagai kelainan yang jarang berlaku, dan pada masa yang sama cukup berbahaya, kerana terdapat risiko keradangan yang signifikan menyebar ke kawasan struktur serebrum. Penyakit ini disertai dengan peredaran darah yang terganggu di otak, dan jika rawatan perubatan tidak diberikan, pesakit mungkin akan mati. [1]

Pengiktirafan awal trombosis sinus kavernosa, yang sering disertai demam, sakit kepala, gangguan penglihatan seperti edema periorbital dan ophthalmoplegia, sangat penting bagi hasil yang baik. Walaupun terdapat rawatan moden dengan antibiotik dan antikoagulan, risiko kesan jangka panjang seperti penglihatan, diplopia dan strok tetap ketara. [2], [3]

Epidemiologi

Trombosis sinus kavernous, sebagai patologi, telah diketahui sejak sekian lama. Penyakit ini dijelaskan oleh beberapa saintis dari masa yang berlainan sekaligus: pada abad ke-18 penyakit itu dilakukan oleh pakar bedah-anatomi Ireland, William Deese, dan pada abad ke-19 oleh doktor Scotland, Profesor Andrew Duncan.

Penyakit ini dianggap jarang berlaku: di kalangan pesakit dewasa, penyebarannya adalah sekitar 3-4 kes per juta populasi, dan di kalangan pesakit kanak-kanak (kanak-kanak dan remaja) - kira-kira 7 kes per juta.

Trombosis sinus kavernous adalah yang paling biasa di kalangan orang berusia 20-40 tahun, lebih kerap wanita. [4]

Hasil maut diperhatikan dalam 5-25% kes. [5]

Punca trombosis sinus kavernous

Trombosis sinus kavernous selalu berkembang sebagai akibat daripada beberapa proses patologi yang lain. Pada asalnya penyakit, beberapa gangguan dapat menjadi sumber utama pada masa yang sama. Sebilangan pakar percaya bahawa trombosis sinus kavernous dapat terjadi dengan sendirinya, namun, banyak saintis yakin bahawa ada sebab yang memprovokasi dalam semua kes, tidak mustahil untuk menentukannya. [6]

Pelbagai organisma berjangkit boleh menyebabkan trombosis sinus kavernous, walaupun kebanyakannya adalah bakteria. Staphylococcus aureus dapat menyumbang dua pertiga kes, dan rintangan metisilin harus dipertimbangkan. Organisme khas lain termasuk spesies Streptococcus (kira-kira 20% kes), pneumokokus (5%), spesies gram-negatif seperti Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides, dan spesies gram-positif seperti Corynebacterium dan Actinomyces. Sebilangan daripadanya (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) adalah anaerobik. Jangkitan kulat pada trombosis sinus kavernous kurang biasa tetapi mungkin merangkumi aspergillosis (paling biasa), zigomikosis (contohnya, mukormikosis), atau coccidioidomycosis pada individu yang mengalami gangguan imun. Faktor-faktor jarang yang menyebabkan trombosis sinus kavernosa boleh merangkumi parasit seperti toxoplasmosis, malaria dan trichinosis, serta penyebab virus seperti herpes simplex, sitomegalovirus, campak, dan hepatitis.

Selalunya, penyakit ini dikaitkan dengan punca-punca berikut:

• Reaksi berjangkit dan keradangan - khususnya, luka berjangkit pada saluran pernafasan atas dan organ penglihatan (phlegmon orbital, furuncle, abses retrobulbar, otitis media pelbagai bentuk, sinusitis, meningoencephalitis, mastoiditis). Dalam beberapa kes, ARVI, jangkitan kulat, dan keracunan darah umum menjadi "pelakunya".
• Penyakit tidak berjangkit dari sistem saraf pusat, yang disertai dengan kerosakan tempatan pada tisu otak dan sinus vena - khususnya, selepas operasi bedah saraf, dengan kecederaan otak traumatik, proses tumor (termasuk metastatik).
• Gangguan hemodinamik, lesi tempat tidur vena - contohnya, dehidrasi teruk, kekurangan jantung, sindrom antiphospholipid, kateterisasi berpanjangan dengan pembentukan trombus di vena pusat, tromboflebitis lokalisasi kepala.
• Patologi tisu penghubung (lupus erythematosus sistemik, sindrom "kering", vaskulitis sistemik).
• Ketidakseimbangan hormon, termasuk yang berkaitan dengan penggunaan kontraseptif oral, kehamilan, dll.
• Thrombophilia disebabkan oleh mutasi kongenital atau perubahan kandungan bahan pembekuan faktor V, C dan S-protein, prothrombin dan antithrombin, homocysteine, serta kekurangan plasminogen atau faktor XIII. [7],  [8],  [9], [10]

Faktor-faktor risiko

Faktor-faktor berikut menyumbang kepada perkembangan trombosis sinus kavernosa:

• proses autoimun di dalam badan (lupus eritematosus sistemik, artritis reumatoid, dan lain-lain);
• kecenderungan keturunan untuk membentuk gumpalan darah di saluran;
• diabetes mellitus, terutamanya peringkat akhir;
• pembentukan tumor etiologi yang berbeza di zon serebrum sinusoidal;
• patologi berjangkit dan keradangan di muka dan kepala (periodontitis, sinusitis, otitis media, mesotympanitis, dll.);
• penyakit kardiovaskular (gangguan irama jantung, penyakit jantung koronari, serangan jantung);
• trauma kraniocerebral, yang disertai dengan sinus yang terjepit. [11]

Patogenesis

Perkembangan trombosis sinus kavernous disebabkan oleh ciri anatomi mekanisme serebrum vena: urat otak tidak mempunyai dinding otot dan sistem injap. Di samping itu, urat serebrum dicirikan oleh "bercabang". Terdapat banyak anastomosis, dan satu vena dapat mengalir melalui darah yang berasal dari beberapa lembangan arteri.

Vena otak dangkal dan dalam, ia mengalir ke sinus dura mater. Dalam kes ini, rangkaian dangkal mengalir terutamanya ke sinus sagital unggul, dan yang dalam - ke dalam urat besar otak dan sinus lurus.

Trombosis sinus kavernous berkembang mengikut dua mekanisme yang menentukan gambaran klinikal lesi. Menurut mekanisme pertama, terdapat penyumbatan saluran vena serebrum, yang menyebabkan edema serebrum dan aliran darah vena terganggu. Tahap kedua adalah peningkatan tekanan intrakranial akibat penyumbatan sinus vena besar. Pada orang yang sihat, cecair serebrospinal mengalir dari ventrikel serebrum melalui ruang subarachnoid permukaan bawah dan atas hemisfera serebrum, diserap dalam plexus arachnoid dan mengalir ke sinus sagital unggul. Dengan trombosis sinus kavernosa, tekanan vena meningkat: akibatnya, aliran cairan serebrospinal terganggu, peningkatan tekanan intrakranial berlaku. [12]

Gejala trombosis sinus kavernous

Tahap manifestasi gambaran klinikal dalam trombosis sinus kavernous adalah berbeza, bergantung kepada punca patologi, pada kadar peningkatan gangguan peredaran darah, pada usia dan kesihatan umum pesakit. [13]

Pada kebanyakan pesakit, "loceng" pertama adalah sakit di kepala: tajam atau membesar, fokus atau meresap, sakit atau sekejap-sekejap, kadang-kadang dengan mual (hingga muntah). Bentuk trombosis berjangkit disertai dengan peningkatan sakit kepala pada kedudukan terlentang (misalnya, pada waktu malam), peningkatan suhu badan dan tanda-tanda mabuk lain.

Gambar patologi mata ditunjukkan oleh pembengkakan, rasa sakit ketika menekan pada kawasan periorbital, sensasi menyakitkan umum pada bola mata. Terdapat edema konjungtiva, exophthalmos dengan intensiti yang berbeza-beza (biasanya dua hala). Pesakit mengadu penglihatan kabur secara tiba-tiba. [14] Dalam beberapa kes, adalah mungkin untuk menentukan tali vena di kelopak mata atas dengan palpasi. Tanda-tanda luaran utama: kemerahan atau sianosis kulit, bengkak di dahi dan pelipis, pipi dan segitiga nasolabial. Gejala ciri adalah pembengkakan kawasan mastoid tulang temporal.

Kesihatan umum boleh terganggu, dari tinnitus hingga koma. Pada beberapa pesakit, pergolakan psiko-motorik diperhatikan, yang khas untuk pesakit dengan serangan jantung dan strok. Di masa depan, gambaran neurologi fokus muncul, diwakili oleh afasia sensitif motorik, paresis dan kelumpuhan, dan kejang kejang. [15],  [16] Manifestasi meningeal kurang biasa.

Gambaran neurologi tempatan terdiri daripada terkulai kelopak mata atas, keterbatasan motor bola mata, kemerosotan kepekaan dangkal dalam pemeliharaan saraf yang rosak. Dalam beberapa kes, strabismus diperhatikan.

Tahap

Dalam perjalanannya, trombosis sinus kavernosa melewati tahap tanda-tanda langsung (pertama) dan sekunder (tidak langsung).

Tanda-tanda pertama termasuk:

• kemerosotan penglihatan secara tiba-tiba, sehingga dan termasuk kehilangannya;
• penonjolan bola mata ke anterior, dengan anjakan lebih jauh;
• bengkak saraf optik dan kelopak mata;
• sakit sengit di leher, batasan pergerakan di bahagian ini;
• Sakit kepala yang kuat. [17], [18]
• Tanda tidak langsung boleh seperti berikut:
• loya hingga muntah;
• kadar suhu badan yang tinggi;
• kedutan otot yang tidak disengajakan, terutamanya di bahagian atas anggota badan dan muka;
• pelanggaran proses pemikiran, kekeliruan. [19]

Apabila tanda-tanda tidak langsung muncul, ada bahaya mengembangkan pra-koma dan koma. Oleh itu, pada peringkat kedua, sangat penting untuk memberi rawatan kecemasan kepada pesakit.

Borang

Patogenetik membezakan antara trombosis aseptik (tidak berjangkit) dari sinus kavernous dan trombosis berjangkit (septik). [20]

Bentuk aseptik dalam amalan klinikal agak biasa dan disebabkan oleh:

• kecederaan otak trauma;
• komplikasi semasa campur tangan pembedahan (bedah saraf);
• proses tumor di otak;
• pelanggaran patensi urat jugular dalaman;
• komplikasi anestesia tulang belakang dan epidural;
• ketidakseimbangan hormon;
• kekurangan jantung, aritmia, kecacatan jantung;
• sindrom nefrotik; [21]
• kekeringan teruk;
• penyakit mekanisme pembekuan darah;
• trombofilia;
• penyakit hati (sirosis), dll.

Bentuk berjangkit pada gilirannya adalah mikroba, virus, kulat. Patologi seperti itu dapat diprovokasi oleh pelanggaran seperti itu:

• abses intrakranial;
• jangkitan mikrob, virus, kulat;
• penyakit parasit.

Komplikasi dan akibatnya

Trombosis sinus kavernous boleh menyebabkan banyak komplikasi. Perlu diingat bahawa lebih awal pesakit mencari doktor dan mula menjalani rawatan, semakin kecil kemungkinannya akan timbul akibat buruk. Akibat awal termasuk serangan jantung, edema serebrum, dan kejang fokus. [22] Antara akibat jangka panjang, perkara berikut sering berlaku:

• keradangan serous meninges arachnoid (arachnoiditis);
• kemerosotan penglihatan;
• anisocoria (murid dengan pelbagai saiz);
• kelumpuhan saraf abducens, yang bertanggungjawab untuk pengecutan otot rektum lateral yang terlibat dalam putaran luar mata;
• terkulai kelopak mata;
• kemalangan serebrovaskular, strok;
• gangguan hormon dari mekanisme hipotalamus-hipofisis. [23]

Bahaya tertentu adalah trombosis sinus kavernous pada masa kanak-kanak, kerana boleh menyebabkan perkembangan intelektual yang terganggu dan pelbagai gangguan saraf. Selalunya penyimpangan seperti ini mempengaruhi kualiti hidup kanak-kanak lebih jauh. [24], [25]

Kejadian kematian akibat trombosis sinus kavernous adalah sekitar 20%.

Kemungkinan perkembangan trombosis semula bergantung pada banyak faktor - khususnya, pada kelengkapan periode pemulihan, pada pelaksanaan semua rekomendasi perubatan. Tempoh pemulihan biasanya panjang dan berlangsung beberapa bulan. Setelah menyelesaikan kursus rawatan utama dan memindahkan pesakit ke rawatan pesakit luar, penting untuk memerhatikan rehat maksimum, tidak membebankan badan dengan aktiviti fizikal, tidak makan berlebihan, merokok  [26] atau minum alkohol. Sokongan ubat pada peringkat ini ditetapkan oleh doktor secara individu. [27]

Diagnostik trombosis sinus kavernous

Diagnosis trombosis sinus kavernous boleh disebut sukar, terutamanya kerana tidak adanya tanda-tanda patologi tertentu. Diagnosis pembezaan sering kali diletakkan di tempat pertama, dan diagnosis anggapan dapat disimpulkan dengan tidak termasuk kemungkinan patologi lain.

Skema diagnostik untuk trombosis sinus kavernosa yang disyaki terdiri daripada prosedur berikut:

• Pengumpulan maklumat mengenai penyakit, pemeriksaan dan pertanyaan pesakit. Tinjauan utama dilakukan oleh ahli neuropatologi: dia meneliti aduan dengan teliti, menentukan waktu bermulanya gejala yang tidak menyenangkan, mengetahui kehadiran gejala lain dan patologi bersamaan. Selepas itu, dia melakukan diagnostik fizikal untuk menentukan tanda-tanda pelanggaran luaran.
• Memeriksa status neurologi. Pada banyak pesakit dengan trombosis sinus kavernosa, refleks pupil dan kornea dihambat, terdapat penurunan atau kehilangan kepekaan di kawasan kelopak mata, anjakan bola mata ke depan (penonjolan), kelumpuhan otot mata, strabismus. Penyebaran proses keradangan ke struktur otak menunjukkan dirinya sebagai gangguan bulbar, paresis pusat dan kelumpuhan, dan tanda-tanda positif meningeal.
• Pemeriksaan oleh pakar oftalmologi. Pemeriksaan kadang-kadang menunjukkan edema konjungtiva yang teruk, kehilangan medan visual dalam bentuk buta separa (hemianopsia). Pakar oftalmologi menentukan kontur kabur dari kepala saraf optik, urat fundus yang melebar. [28]

Selanjutnya, pesakit menjalani ujian makmal seperti itu:

• ujian darah umum (untuk trombosis sinus kavernosa, leukositosis neutrofil, peningkatan ESR, tahap hemoglobin rendah, limfopenia jenis sederhana, lebih jarang trombositopenia adalah ciri);
• analisis air kencing umum;
• pemeriksaan cecair serebrospinal (dengan trombosis sinus kavernosa, terdapat peningkatan tahap protein, kehadiran sel darah, lebih jarang - cecair serebrospinal tidak berubah).

Diagnostik instrumental paling kerap ditunjukkan oleh sinar-X,  [29] tomografi yang dikira dan pengimejan resonans magnetik. [30]

MRI dalam mod T1 memvisualisasikan trombus sebagai zon dengan intensiti parenchyma otak, dan dalam mod T2 - sebagai zon hypointense. Dalam kursus subakut, semua mod menunjukkan peningkatan isyarat resonans magnetik di kawasan berdenyut. [31]

Trombosis sinus kavernous pada CT mempunyai kemunculan kawasan dengan kepadatan yang meningkat. Fokus Hepodense, tangki serebrum yang sempit dan ventrikel dijumpai. Terhadap latar belakang penggunaan pencitraan kontras, trombus sinus kavernosa dilihat, serta gejala "delta kosong", yang dicirikan oleh ketiadaan pengumpulan kontras di kawasan yang tersekat dari sinus vena. [32], [33]

Diagnosis pembezaan

Sekiranya disyaki trombosis sinus kavernous, diagnosis pembezaan diperlukan dengan penyakit umum dan oftalmik, khususnya, dengan yang berikut:

• Keadaan septik yang berlaku secara bebas daripada fokus utama. Pesakit diperiksa untuk bakteremia.
• Trombosis sinus sigmoid, yang menjadi komplikasi penyakit otogenik.
• Thrombophlebitis saluran vena serebrum, dengan serangan intult seperti berulang, penghijrahan lesi fokus, hilangnya gejala neurologi dengan cepat. Sakit kepala yang tajam, muntah, bradikardia, genangan cakera optik, hipertensi tulang belakang dengan sawan tempatan juga menjadi ciri. 
• Patologi orbit, termasuk phlegmon orbit, pendarahan retrobulbar, sarkoma dan gangguan lain yang disertai oleh exophthalmos. Kehadiran jangkitan dan tanda-tanda neurologi menunjukkan trombosis sinus kavernous. Dengan bengkak dan sakit di kawasan mata, penglihatan menurun, phlegmon orbit dapat diduga. Selain itu, diagnostik sinar-X dilakukan.

Tanda khas trombophlebitis sinus kavernosa adalah exophthalmos dua hala dengan pergerakan bola mata yang tidak bergerak.

Rawatan trombosis sinus kavernous

Prosedur terapi untuk trombosis sinus kavernous boleh berbeza, bergantung pada usia pesakit dan intensiti manifestasi patologi dan punca penyakit. Sekiranya terapi ubat tidak berkesan, pembedahan ditetapkan dengan langkah pemulihan selanjutnya. [34]

Fokus utama rawatan adalah untuk mengembalikan ketahanan sinus kavernous. Terdapat fakta yang diketahui mengenai keberhasilan penggunaan trombolisis, namun, dengan latar belakangnya, risiko terkena pendarahan meningkat dengan ketara. Sehingga kini, antikoagulan, misalnya, heparin berat molekul rendah, berada di barisan hadapan dalam rancangan rawatan. [35] Seperti yang ditunjukkan oleh para pakar, penggunaan antikoagulan langsung pada tahap akut trombosis secara optimum mengoptimumkan prognosis dan mengurangkan peratusan kematian dan kecacatan di kalangan pesakit. [36],

Sekiranya trombosis berjangkit pada sinus kavernosa, terapi antibiotik ditetapkan dalam dosis tinggi, dengan penggunaan ubat-ubatan dengan aktiviti antibakteria yang luas - khususnya, cephalosporins:

• Ceftriaxone dalam jumlah 2 g sehari sebagai infus intravena;
• Meropenem, Ceftazidine 6 g sehari sebagai infus intravena;
• Vancomycin 2 g sehari secara intravena.

Pastikan untuk memeriksa dan bertindak pada fokus utama berjangkit: jika perlu, dapatkan bantuan pembedahan (operasi tidak boleh dilakukan sebelum terapi antibiotik). [37]

Selepas tahap akut trombosis sinus kavernosa, antikoagulan oral tidak langsung (Warfarin, Acenocoumarol) diresepkan, dengan orientasi INR dalam julat 2-3. Sebaiknya gunakan antikoagulan langsung sehingga indikator nisbah normalisasi antarabangsa dicapai. [38]

Dalam bentuk patologi aseptik, heparin digunakan dalam jumlah 2,5-5 ribu unit dalam bentuk suntikan intravena atau subkutan. Dosnya secara beransur-ansur meningkat kepada 70 ribu unit sehari. Terapi diteruskan sehingga dinamik simptomatik positif dicapai.

Sebagai tambahan kepada rawatan utama, langkah-langkah diambil untuk mencegah perkembangan komplikasi - misalnya, sawan atau peningkatan tekanan intrakranial. Untuk tujuan ini, antikonvulsan digunakan, pengudaraan buatan paru-paru dilakukan (hiperventilasi dengan (+) tekanan ekspirasi), diuretik osmotik diresepkan. Semasa mengambil ubat diuretik, harus diingat bahawa perkumuhan cecair yang berlebihan dapat memberi kesan negatif terhadap kualiti reologi darah, yang dapat memperburuk pembentukan gumpalan darah. [39]

Dalam beberapa kes - khususnya, dengan edema serebrum - glukokortikoid digunakan, walaupun keberkesanannya tetap dipersoalkan.

Dengan trombosis sinus kavernosa yang sangat teruk, dengan mampatan struktur serebrum, menurut petunjuk, penyahmampatan dilakukan dalam bentuk hemikraniotomi. [40]

Pencegahan

Titik utama pencegahan trombosis sinus kavernosa adalah rawatan tepat pada masanya bagi sebarang proses berjangkit dan keradangan di dalam badan, dan terutama yang mempengaruhi sistem pernafasan. Orang yang sering mengalami penyakit pernafasan, patologi kronik sistem pernafasan harus mengunjungi doktor yang hadir untuk tujuan pencegahan sekurang-kurangnya sekali setiap 6 bulan.

Adalah perlu untuk mengambil langkah-langkah untuk menguatkan dinding vaskular. Penting untuk makan makanan sihat dan semula jadi, minum cukup cecair setiap hari, secara berkala mengambil multivitamin mengikut budi bicara doktor.

Salah satu faktor penyebab trombosis adalah proses menular di dalam badan. Khususnya, jangkitan virus, bakteria, dan kulat boleh menjadi berbahaya. Dengan perkembangan penyakit ini, penting untuk dirawat tepat pada masanya dan penuh, mengikuti semua cadangan doktor. Anda tidak perlu menyelesaikan rawatan tanpa menyelesaikannya, dan lebih-lebih lagi - secara bebas menetapkan dan membatalkan ubat, ubah dos yang ditetapkan oleh doktor.

Ramalan

Prognosis yang paling baik adalah untuk kes-kes trombosis sinus kavernosa yang dikesan pada peringkat awal perkembangan, yang memerlukan rawatan tepat pada masanya. Terapi ubat dapat menghentikan proses keradangan, menghilangkan gumpalan darah dan mengembalikan peredaran darah yang normal. Diagnosis lewat memerlukan pelantikan langkah-langkah terapi yang lebih serius. [41]

Komplikasi trombosis yang paling kerap adalah serangan jantung dan pendarahan serebrum, edema serebrum. Masalah seperti itu timbul pada setiap pesakit kedua. Antara komplikasi yang lebih jarang berlaku adalah status epilepticus, embolisme paru. Akibat keradangan berjangkit, abses kadang kala berkembang (termasuk hati, paru-paru, otak), meningitis purulen, dan proses keradangan di paru-paru. [42], [43]

Trombosis sinus kavernous juga berbahaya kerana fokus patologi terletak berdekatan dengan struktur otak. Itulah sebabnya penting untuk mendapatkan bantuan perubatan sedini mungkin untuk mencegah penyebaran reaksi keradangan ke tisu otak dan saluran darah. [44] Diagnosis dan rawatan tepat pada masanya akan membantu memulihkan kesihatan dan mencegah perkembangan komplikasi buruk.