Trombosis urat dalam dan embolisme pulmonari dalam pesakit kanser

PE - penutupan lumen batang utama atau cawangan embolus arteri pulmonari (trombus), yang mengakibatkan penurunan mendadak dalam aliran darah di dalam paru-paru.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiologi

Tromboembolisme pasca operasi pada pesakit kanser berkembang 5 kali lebih kerap daripada pada pesakit dengan profil pembedahan umum.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Penyebab trombosis urat mendalam

Intervensi pembedahan dalam pesakit kanser memprovokasi terjadinya trombus terlepas dari lokasi tumor dan jumlah operasi. Pada masa ini, ia telah terbukti bermanfaat untuk mengelakkan trombosis vena dalam pesakit yang menjalani rawatan pembedahan.

Kebarangkalian trombosis vena bergantung pada bentuk tumor nosologi. Pada pesakit kanser paru-paru, trombosis dikesan dalam 28% kes, dengan kanser perut, kolon dan pankreas, masing-masing adalah 17, 16 dan 18%. Dalam kanser prostat, kanser rahim dan ovari, trombi vena disebut dalam 7% kes. Trombosis selepas pembedahan urat mendalam pada bahagian bawah kaki dan pelvis mendedahkan dalam 60-70% pesakit yang dikendalikan, dan dalam 70% kes, trombosis meneruskan asymptomatically.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Gejala trombosis urat mendalam dan PE

Dalam trombosis vena dalam selepas pembedahan dikesan semakin meningkat bengkak anggota badan, ketumpatan otot betis pada rabaan dan kelembutan di sepanjang urat berpenyakit, bagaimanapun, mungkin dan asimptomatik.

Klinikal PE perlu disyaki dalam kemunculan tiba-tiba nafas yg sulit, sakit dada, hypoxemia, tachycardia dan penurunan tekanan darah sehingga kejutan PATE mempunyai ciri-ciri sebagai kehadiran hypotension teruk atau kejutan sederhana (apabila tanda-tanda ultrasonik mengurangkan contractility ventrikel kanan) dan tidak berat.

Pengkelasan

Trombosis urat dalam diklasifikasikan ke dalam proksimal (di atas fossa popliteal) dan distal (di bawah fossa popliteal).

[24], [25], [26], [27]

Diagnostik

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Penyelidikan makmal

Penentuan tahap O-dimer dalam darah. Kajian yang dijalankan menunjukkan bahawa pada pesakit PE, kandungan D-dimer meningkat sebanyak 10-15 kali berbanding pesakit tanpa komplikasi trombosis. Kepekatan tertinggi D-dimer (12-15 μg / ml) diperhatikan pada pesakit dengan tromboembolisme besar-besaran, pada pesakit dengan trombosis tahap D-dimer ialah 3.8-6.5 μg / ml.

Penyelidikan instrumental

X-ray dada, ECG dan EchoCG dalam PE tidak banyak memberi maklumat.

Dopplerography ultrasonik pada kaki ekstrem yang lebih rendah dilakukan sekali dalam 3-4 hari selepas pembedahan pada pesakit dengan kekurangan vena yang kronik. Kaedah ini mempunyai sensitiviti purata, terutamanya dalam trombosis urat mendalam distal (30-50%).

Scintigraphy paru-paru ventilasi-perfusi adalah kaedah noninvasive, informatif (90%) untuk mendiagnosis PE.

Ultrasound vena bahagian bawah yang lebih rendah dilakukan semasa tempoh praoperasi dengan:

• edema pada bahagian bawah atau seluruh bahagian bawah badan,
• sakit pada otot betis semasa berjalan,
• kehadiran urat varikos,
• kesakitan apabila palpation bundle vaskular anggota bawah,
• PE dan trombosis urat dalam dalam anamnesis,
• obesiti,
• kekurangan peredaran darah.

Rawatan

Rawatan bukan perubatan

Jika trombosis urat mendalam dikesan, pengenalan penapis cava sebelum pembedahan ditunjukkan.

Ubat

Sebagai rawatan dadah, terapi antitrombotik dan thrombolytic ditunjukkan.

Terapi antitrombotik adalah asas dari farmakoterapi patogenetik trombosis urat dalam, yang mengurangkan akibatnya, menghalang perkembangan lanjut dan perkembangan komplikasi. Pelantikan antikoagulan tindakan langsung dan tidak langsung ditunjukkan.

Sebagai antikoagulan langsung, NFH atau LMWH ditetapkan.

• UFH ditetapkan untuk rawatan trombosis vena dalam dos permulaan 5000 IU / atau n / k pentadbiran berikutnya dijalankan / titisan 30 000 unit sehari, dos dadah dikawal terutamanya APTT keazaman. Dengan trombosis vena yang tidak rumit, terapi UFH berterusan selama 5 hari. Penggunaan ubat untuk 10-14 hari pada pesakit dengan DVT dan PE telah menjadi biasa dalam amalan klinikal di Amerika Syarikat. Di negara-negara Eropah, tempoh terapi dengan natrium heparin lebih pendek dan 4-5 hari. Di Rusia mengesyorkan natrium heparin ditadbir sekurang-kurangnya 7 hari mengikut skim ini: UFH / v bolus daripada 3000-5000 IU, maka n / a 250 U / kg, 2 kali sehari, hanya 5-7 hari. Dos dipilih seperti berikut UFH / v bolus 80 U / kg, diikuti oleh pada / dalam penyerapan 18 IU / kghch), tetapi tidak kurang daripada 1250 U / h, 5-7 hari. Dos ubat diperlukan sedemikian rupa sehingga APTT adalah 1.5-2.5 kali lebih tinggi daripada nilai biasa untuk makmal institusi perubatan ini. Semasa pemilihan dos, APTT ditentukan setiap 6 jam, dengan nilai terapeutik yang stabil penunjuk - 1 kali sehari. Harus diingat bahawa keperluan untuk heparin lebih tinggi dalam beberapa hari pertama selepas bermulanya trombosis.
• Penggunaan LMWH tidak memerlukan pemantauan makmal, tetapi dalam rawatan PE teruk, keutamaan harus diberikan kepada UFH, kerana keberkesanan LMWH belum dipelajari sepenuhnya. Persediaan natrium dalteparin LMW, supraparin kalsium, enoxaparin natrium. Dalteparin natrium disuntik di bawah kulit perut dengan 200 anti-Xa IU / kg, maksimum 18,000 anti-Xa IU 1 kali setiap hari, dengan peningkatan risiko pendarahan, 100 anti-Xa IU / kg dua kali sehari, 5-7 hari. Nadroparin kalsium abdomen bawah kulit 86 anti-Xa IU / kg dua kali sehari atau 171 anti-Xa IU / kg, maksimum 17 100 kali anti-Xa ME sehari, 5-7 hari enoxaparin natrium di bawah kulit perut 150 anti-Xa IU / kg (1.5 mg / kg, maksimum 180 mg) sekali sehari atau 100 anti-Ha IU / kg (1 mg / kg) dua kali sehari, 5-7 hari.
• Anticoagulants tindakan tidak langsung digunakan secara meluas dalam rawatan trombosis urat mendalam dan PE. Secara umumnya, ubat-ubatan ditadbir selepas proses penstabilan menggunakan heparins dan heparin serentak dengan permulaan atau dalam beberapa hari akan datang, tahap dos yang dipilih dengan INR, yang menyasarkan nilai adalah 2,0-3,0. Keutamaan diberikan kepada anticoagulants tidak langsung coumarin (warfarin, acenocoumarol) kerana sifat farmakokinetik yang lebih baik dan kesan antikoagulan lebih mudah diramalkan. Aceococamarol ditadbirkan secara dalaman pada 2-4 mg sehari (dos awal), dan dos penyelenggaraan dipilih secara individu di bawah kawalan INR. Warfarin diambil secara oral 2.5-5.0 mg / hari (dos awal), dos penyelenggaraan dipilih sama. Heparin dibatalkan tidak lebih awal daripada 4 hari selepas permulaan mengambil antikoagulan tindakan tidak langsung dan hanya jika nilai terapi INR kekal utuh selama dua hari berturut-turut. Tempoh permohonan antikoagulan tindakan tidak langsung tidak kurang dari 3-6 bulan.

Terapi trombolitik

Pada masa ini, tidak ada bukti jelas tentang manfaat terapi trombolytik sebelum menggunakan natrium heparin. Terapi thrombolytic untuk trombosis urat mendalam adalah hampir mustahil kerana risiko komplikasi hemoragik yang sangat tinggi dalam tempoh selepas operasi segera. Risiko semacam itu hanya dibenarkan dalam kes-kes ancaman kepada kehidupan pesakit dengan PE besar-besaran. Ubat trombolytik ditunjukkan pada pesakit dengan PE yang lemah dan hipotensi arteri, kejutan, hipoksemia refraktori, atau kegagalan ventrikel kanan. Terapi thrombolytic mempercepatkan pemulihan patensi arteri paru-paru yang tersumbat, mengurangkan tahap tekanan darah tinggi pulmonari dan ventrikel kanan afterload berbanding dengan kesan pentadbiran heparin natrium. Walau bagaimanapun, tidak ada bukti yang meyakinkan bahawa peningkatan pesat parameter hemodinamik meningkatkan hasil klinikal pada PE yang teruk. Ia masih tidak jelas sama ada risiko yang lebih tinggi untuk merumuskan komplikasi berdarah adalah wajar. Tempoh penggunaan terapi trombolytik yang berkesan adalah 14 saat selepas gejala-gejalanya bermula. Streptokinase dan urokinase digunakan sebagai monoterapi. Pengenalan alteplase bergabung dengan natrium heparin, ia adalah mungkin untuk menyerahkan (atau resume pentadbiran) selepas trombosis apabila prothrombin masa APTT atau akan menjadi kurang daripada dua kali nilai normal. Berikan salah satu daripada yang berikut:

• alteplase infus intravena 100 mg selama 2 jam,
• penyerapan streptokinase IV sebanyak 250,000 unit selama 30 minit, kemudian pada kadar 100,000 U / h selama 24 jam,
• infusi urokinase IV pada 4400 IU / kghh) selama 10 minit, kemudian pada kadar 4400 IU / kghh) selama 12-24 jam.

Rawatan pembedahan

Dalam unit angiosurgi yang khusus melakukan trombektomi dalam kes trombosis segmen fenoral, iliac dan vena cava inferior. Sifat radikal campur tangan pada urat utama menghilangkan risiko PE besar-besaran dan meningkatkan prognosis jangka panjang trombosis vena.

Pada masa yang sama, keparahan keadaan pesakit, dikekang oleh sifat dan tahap intervensi pembedahan utama dan penyakit bersamaan, memungkinkan untuk menggunakan prosedur ini dalam jumlah yang sangat terhad. Itulah sebabnya berlakunya darah beku dalam femoral, urat iliac dan vena rendah menjadikan penambahan terapi antikoagulan mengambil jalan keluar dengan stalemate separa vena cava inferior. Kaedah pilihan dalam kontinjen pasca operasi adalah implan penapis cava. Jika campur tangan ini tidak dapat dijalankan pada pesakit yang mempunyai operasi pada rongga abdomen, ia boleh dimulakan dengan penyebaran vena cava inferior dengan jahitan mekanikal.

Pencegahan

Untuk menentukan petunjuk untuk penggunaan langkah pencegahan, pesakit pembedahan dibahagikan kepada kumpulan risiko. Menurut bahan-bahan Persidangan Konsili 6 ke atas Rawatan Antithrombotik Kolej Amerika Thoracic Surgeons (2001), pesakit kanser mempunyai risiko paling tinggi untuk mengalami komplikasi thromboembolic. Dalam ketiadaan prophylaxis trombosis selepas operasi terbentuk dalam 40-50% daripada pesakit kanser, yang mana 10-20% diperhatikan trombosis proksimal, yang dalam 4-10% daripada kes-kes rumit oleh embolisme pulmonari, maut dalam 0,2-5% kes. Pencegahan komplikasi trombotik adalah perlu pada semua peringkat rawatan pembedahan.

Untuk mencegah trombosis vena pasca operasi (DVT), pelbagai agen fizikal (mekanik) dan farmakologi digunakan:

• cara mekanikal mempercepatkan aliran darah vena, yang menghalang genangan darah dalam urat kaki yang lebih rendah dan trombosis, ini termasuk "pedal kaki", mampatan elastik dan terputus-putus.
• Mampatan elastik dari ekstrem yang lebih rendah dengan golf elastik atau stoki khas.
• Pneumocompression pneumokokus kaki dengan pemampat dan cuffs khas.
• "Pedal kaki" memberikan pengurangan pasif otot gastroknemius semasa dan selepas pembedahan.
• Ejen farmakologi menyokong APTT antara suntikan pada tahap yang melebihi nilai APTT untuk makmal hospital ini sebanyak 1.5 kali. Untuk pencegahan trombosis pembedahan, antikoagulan, antibiotik dan ubat yang bertindak pada hemostasis platelet ditunjukkan.

Antikoagulan terus ditadbir sebelum pembedahan dan pentadbiran berterusan dalam tempoh postoperative yang terdekat (7-14 hari), namun pada rumit mungkin memerlukan farmakoterapi yang lama (sekurang-kurangnya 1 bulan). Natrium heparin tidak diberikan dalam tempoh postoperative pra operasi dan awal pada pembedahan untuk kanser esophageal, tumor zon hepatopancreatoduodenal dan pembasmian daripada rektum dengan penyinaran pra operasi dan m. P. Terapi heparin Prophylactic sebelum pembedahan tidak digunakan pada pesakit dengan kehilangan darah yang disyaki besar-besaran semasa campur tangan pembedahan atau menyeluruh Permukaan pembedahan dan rembesan yang berlimpah dari tisu yang cedera. Penggunaan natrium heparin pada dos yang rendah mengurangkan risiko postoperative trombosis vena dalam kira-kira 2/3, dan PE - 2 kali.

• Heparin natrium s / c kepada 5000 unit selama 2 jam sebelum operasi, kemudian 2-3 kali sehari, semasa tempoh selepas operasi, dos disesuaikan bergantung pada APTT.
• Dalteparin natrium s / c ke 2500 unit anti-Xa antarabangsa (IU) 12 jam sebelum operasi dan 12 jam selepas itu atau 5000 anti-Ha IU selama 12 jam sebelum, maka 5000 anti-Ha IU sekali sehari.
• Nadroparin calcium sc dalam 38 anti-Ha IU selama 12 jam sebelum operasi, 12 jam selepas itu dan kemudian 57 anti-Ha IU sekali sehari.
• Enoxaparin sodium n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg selama 12 jam sebelum pembedahan, maka 1 kali sehari.
• asid acetylsalicylic - tiada ubat pilihan untuk mencegah trombosis vena dalam, tetapi ada bukti yang baik bahawa penggunaan ubat selama 2 minggu selepas pembedahan mengurangkan kadar DVT 34-25%.
• Dextran adalah polimer glukosa yang mengurangkan kelikatan darah dan mempunyai kesan antiplatelet.
• Reopoliglyukina penyerapan 400 mL setiap hari dengan pentoxifylline untuk 5-7 hari selepas pembedahan atau cara lain untuk mempengaruhi hemostasis platelet (clopidogrel, dipyridamole, dll), pesakit-pesakit ini kumpulan nosological berkesan dalam kombinasi dengan cara mekanikal.

Dengan pemburukan trombosis urat varikos dangkal sebelum operasi, satu terapi antibakteria dan antikoagulan ditunjukkan.

Ramalan

Kematian yang tidak dirawat dari PE mencapai 25-30%, untuk pentadbiran anticoagulants dikurangkan kepada 8%, risiko semula kejadian-of thromboembolism adalah tertinggi dalam 4-6 minggu pertama PE boleh membawa kepada kejutan dan kematian akibat kegagalan pernafasan yang teruk. Akibat jangka panjang adalah hipertensi pulmonari kronik dan kegagalan pernafasan.

[37], [38]