Trombosis urat dalam dan embolisme pulmonari pada pesakit kanser

PE adalah penutupan lumen batang utama atau cabang arteri pulmonari oleh embolus (trombus), yang membawa kepada penurunan mendadak dalam aliran darah di dalam paru-paru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologi

Tromboembolisme selepas pembedahan pada pesakit kanser berkembang 5 kali lebih kerap daripada pesakit pembedahan am.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Punca Trombosis Urat Dalam

Campur tangan pembedahan pada pesakit kanser mencetuskan pembentukan trombus tanpa mengira lokasi tumor dan jumlah operasi. Kebaikan untuk mencegah trombosis vena dalam pada pesakit yang menjalani rawatan pembedahan kini telah terbukti.

Kebarangkalian trombosis vena bergantung pada bentuk nosologi tumor. Pada pesakit dengan kanser paru-paru, trombosis dikesan dalam 28% kes, dengan kanser perut, kolon dan pankreas kekerapan mereka adalah 17, 16 dan 18%, masing-masing. Dalam kanser prostat, kanser rahim dan kanser ovari, trombosis vena dicatatkan dalam 7% kes. Trombosis pasca operasi vena dalam bahagian bawah dan pelvis dikesan dalam 60-70% pesakit yang dikendalikan, dan dalam 70% kes trombosis adalah asimtomatik.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gejala Trombosis Urat Dalam dan PE

Dalam trombosis urat dalam, selepas pembedahan, peningkatan bengkak anggota badan, sesak semasa palpasi otot betis dan kesakitan di sepanjang urat yang terjejas dikesan, bagaimanapun, kursus tanpa gejala juga mungkin.

Secara klinikal, PE harus disyaki dalam kes serangan tiba-tiba sesak nafas, sakit dada, hipoksemia, takikardia, dan penurunan tekanan darah sehingga kejutan. PE dicirikan sebagai teruk dengan kehadiran hipotensi arteri atau kejutan sederhana (dengan tanda-tanda ultrasound penurunan kontraksi ventrikel kanan) dan tidak teruk.

Pengelasan

Trombosis urat dalam dikelaskan sebagai proksimal (di atas fossa popliteal) dan distal (di bawah fossa popliteal).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostik

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Penyelidikan makmal

Penentuan tahap O-dimer dalam darah. Kajian telah menunjukkan bahawa pada pesakit dengan embolisme pulmonari, kandungan D-dimer meningkat sebanyak 10-15 kali ganda berbanding pesakit tanpa komplikasi trombotik. Kepekatan tertinggi D-dimer (12-15 μg / ml) diperhatikan pada pesakit dengan tromboembolisme besar-besaran, pada pesakit dengan trombosis, tahap D-dimer ialah 3.8-6.5 μg / ml.

Penyelidikan instrumental

X-ray dada, ECG dan ekokardiografi tidak banyak digunakan dalam PE.

Dopplerografi ultrabunyi pada saluran ekstrem bawah dilakukan sekali setiap 3-4 hari selepas pembedahan pada pesakit dengan kekurangan vena kronik. Kaedah ini mempunyai sensitiviti purata, terutamanya dalam trombosis urat dalam distal (30-50%).

Scintigraphy paru-paru pengudaraan-perfusi ialah kaedah yang tidak invasif, agak bermaklumat (90%) untuk mendiagnosis embolisme pulmonari.

Ultrasound urat kaki bawah dilakukan dalam tempoh pra operasi dalam kes berikut:

• bengkak kaki bawah atau seluruh anggota bawah,
• sakit pada otot betis apabila berjalan,
• kehadiran urat varikos,
• sakit pada palpasi berkas vaskular anggota bawah,
• Sejarah embolisme pulmonari dan trombosis urat dalam,
• obesiti,
• kegagalan peredaran darah.

Rawatan

Rawatan bukan ubat

Jika trombosis urat dalam dikesan, pemasukan penapis cava sebelum pembedahan ditunjukkan.

Rawatan dadah

Terapi antitrombotik dan trombolytik ditunjukkan sebagai rawatan dadah.

Terapi antitrombotik adalah asas farmakoterapi patogenetik trombosis urat dalam, yang mengurangkan akibatnya, menghalang perkembangan lanjut dan perkembangan komplikasi. Preskripsi antikoagulan langsung dan tidak langsung ditunjukkan.

UFH atau LMWH ditetapkan sebagai antikoagulan bertindak langsung.

• UFH ditetapkan untuk rawatan trombosis vena pada dos awal 5,000 U secara intravena atau subkutan, pentadbiran berikutnya dilakukan secara intravena dengan titisan sehingga 30,000 U sehari, dos ubat dikawal terutamanya dengan menentukan APTT. Dalam trombosis vena yang tidak rumit, terapi UFH diteruskan selama 5 hari. Penggunaan ubat selama 10-14 hari pada pesakit dengan DVT dan PE telah menjadi biasa dalam amalan klinikal di Amerika Syarikat. Di negara-negara Eropah, tempoh terapi natrium heparin adalah lebih pendek dan 4-5 hari. Di Rusia, disyorkan untuk mentadbir natrium heparin selama sekurang-kurangnya 7 hari mengikut skema berikut: UFH secara intravena sebagai bolus 3,000-5,000 U, kemudian subkutan pada 250 U/kg, 2 kali sehari, selama 5-7 hari. Dos ubat dipilih seperti berikut: UFH secara intravena dengan bolus 80 U/kg, kemudian secara intravena dengan infusi 18 U/kg (j), tetapi tidak kurang daripada 1250 U/j, 5-7 hari. Ubat ini mesti diberi dos supaya APTT adalah 1.5-2.5 kali lebih tinggi daripada nilai normalnya untuk makmal institusi perubatan tertentu. Semasa tempoh pemilihan dos, APTT ditentukan setiap 6 jam, dengan nilai terapeutik yang stabil penunjuk - sekali sehari. Perlu diambil kira bahawa keperluan untuk heparin lebih tinggi dalam beberapa hari pertama selepas permulaan trombosis.
• Penggunaan LMWH tidak memerlukan pemantauan makmal, bagaimanapun, dalam rawatan PE yang teruk, keutamaan harus diberikan kepada UFH, kerana keberkesanan LMWH belum dikaji sepenuhnya. Ubat LMWH dalteparin natrium, kalsium nadroparin, natrium enoxaparin. Natrium Dalteparin diberikan secara subkutan ke perut pada 200 anti-Xa IU/kg, maksimum 18,000 anti-Xa IU sekali sehari, dengan peningkatan risiko pendarahan pada 100 anti-Xa IU/kg 2 kali sehari, 5-7 hari. Kalsium nadroparin secara subkutan dalam perut pada 86 anti-Xa IU/kg 2 kali sehari atau 171 anti-Xa IU/kg, maksimum 17,100 anti-Xa IU sekali sehari, 5-7 hari Enoxaparin sodium subkutaneus dalam perut pada 150 anti-Xa IU/kg (1.5 mg/kg maksimum) 1.5 mg/kg (1.5 mg/kg) maksimum anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) 2 kali sehari, 5-7 hari
• Antikoagulan tidak langsung digunakan secara meluas dalam rawatan trombosis urat dalam dan embolisme pulmonari. Sebagai peraturan, ubat-ubatan ditetapkan selepas penstabilan proses dengan heparin dan serentak dengan permulaan terapi heparin atau pada hari-hari akan datang, dos dipilih berdasarkan tahap INR, nilai sasarannya ialah 2.0-3.0. Keutamaan diberikan kepada antikoagulan tidak langsung siri coumarin (warfarin, acenocoumarol) kerana sifat farmakokinetiknya yang lebih baik dan kesan antikoagulan yang lebih boleh diramal. Acenocoumarol ditetapkan secara lisan pada 2-4 mg sehari (dos awal), dan dos penyelenggaraan dipilih secara individu di bawah kawalan INR. Warfarin diambil secara lisan pada 2.5-5.0 mg / hari (dos awal), dos penyelenggaraan dipilih sama. Heparin dihentikan tidak lebih awal daripada 4 hari selepas permulaan mengambil antikoagulan tidak langsung dan hanya jika nilai INR terapeutik dikekalkan selama dua hari berturut-turut. Tempoh penggunaan antikoagulan tidak langsung adalah sekurang-kurangnya 3-6 bulan.

Terapi trombolitik

Pada masa ini, tiada bukti jelas tentang kelebihan terapi trombolytik berbanding natrium heparin. Terapi trombolytik untuk trombosis vena dalam adalah hampir mustahil kerana risiko komplikasi hemoragik yang sangat tinggi dalam tempoh selepas pembedahan segera. Risiko sedemikian adalah wajar hanya dalam kes ancaman kepada nyawa pesakit akibat PE yang besar. Ubat trombolytik ditunjukkan untuk pesakit yang mengalami PE yang teruk dan hipotensi arteri, kejutan, hipoksemia refraktori, atau kegagalan ventrikel kanan. Terapi trombolytik mempercepatkan proses memulihkan patensi arteri pulmonari yang tersumbat, mengurangkan keterukan hipertensi pulmonari dan afterload pada ventrikel kanan berbanding dengan kesan natrium heparin. Walau bagaimanapun, tiada bukti yang meyakinkan bahawa peningkatan pesat dalam parameter hemodinamik meningkatkan hasil klinikal dalam PE yang teruk. Masih tidak jelas sama ada risiko komplikasi hemoragik yang lebih tinggi adalah wajar. Tempoh penggunaan terapi trombolytik yang berkesan adalah 14 saat selepas permulaan gejalanya. Streptokinase dan urokinase digunakan sebagai monoterapi. Alteplase ditadbir dalam kombinasi dengan natrium heparin dan boleh diberikan (atau disambung semula) selepas trombolisis selesai dan masa protrombin atau APTT kurang daripada dua kali nilai normal. Salah satu ejen berikut ditadbir:

• alteplase secara intravena dengan infusi pada 100 mg selama 2 jam,
• streptokinase secara intravena melalui infusi pada 250,000 U selama 30 minit, kemudian pada kadar 100,000 U/j selama 24 jam,
• urokinase secara intravena melalui infusi pada 4400 IU/kg h selama 10 minit, kemudian pada kadar 4400 IU/kg h selama 12-24 jam.

Rawatan pembedahan

Di jabatan pembedahan vaskular khusus, trombektomi dilakukan dalam kes trombosis segmen vena kava femoral, iliac dan vena kava inferior. Sifat radikal campur tangan pada urat utama menghapuskan risiko embolisme pulmonari besar-besaran dan meningkatkan prognosis jangka panjang trombosis vena.

Pada masa yang sama, keterukan keadaan pesakit, disebabkan oleh sifat dan tahap campur tangan pembedahan utama dan penyakit bersamaan, membolehkan menggunakan prosedur ini dalam bilangan kes yang sangat terhad. Itulah sebabnya berlakunya trombi dalam kuasa vena cava femoral, iliac atau inferior, sebagai tambahan kepada terapi antikoagulan, untuk menggunakan oklusi separa vena kava inferior. Kaedah pilihan dalam kontinjen pasca operasi pesakit adalah implantasi penapis cava. Jika campur tangan ini adalah mustahil pada pesakit yang dijadualkan untuk pembedahan abdomen, ia boleh dimulakan dengan lipatan vena kava inferior dengan jahitan mekanikal.

Pencegahan

Untuk menentukan tanda-tanda untuk penggunaan langkah pencegahan, pesakit pembedahan dibahagikan kepada kumpulan risiko. Menurut bahan-bahan Persidangan Konsensus Ke-6 Terapi Antitrombotik American College of Thoracic Surgeons (2001), pesakit kanser mempunyai risiko paling tinggi untuk mengalami komplikasi thromboembolic. Sekiranya tiada profilaksis selepas pembedahan, trombosis berkembang dalam 40-50% pesakit kanser, di mana 10-20% mempunyai trombosis proksimal, yang dalam 4-10% kes rumit oleh embolisme pulmonari, membawa maut dalam 0.2-5% kes. Pencegahan komplikasi trombotik adalah perlu pada semua peringkat rawatan pembedahan.

Untuk mengelakkan trombosis urat dalam (DVT) selepas operasi, pelbagai cara fizikal (mekanikal) dan farmakologi digunakan:

• Cara mekanikal mempercepatkan aliran darah vena, yang menghalang genangan darah dalam urat bahagian bawah kaki dan pembentukan trombus; ini termasuk "pedal kaki", mampatan elastik dan berselang-seli.
• Mampatan anjal pada anggota bawah dengan setinggi lutut anjal khas atau stoking.
• Mampatan pneumatik berselang-seli pada kaki menggunakan pemampat dan cuff khas.
• "Pedal kaki" memberikan penguncupan pasif otot betis semasa dan selepas pembedahan.
• Ejen farmakologi mengekalkan APTT antara suntikan pada tahap yang melebihi nilai APTT untuk makmal institusi perubatan tertentu sebanyak 1.5 kali. Antikoagulan, antibiotik, dan ubat-ubatan yang bertindak pada pautan platelet hemostasis ditunjukkan untuk pencegahan trombosis pembedahan.

Antikoagulan langsung ditetapkan sebelum pembedahan dan terus diberikan dalam tempoh selepas operasi segera (7-14 hari), bagaimanapun, dalam kes kursus yang rumit, farmakoterapi yang lebih lama (sekurang-kurangnya 1 bulan) mungkin diperlukan. Sodium heparin tidak ditetapkan dalam tempoh pra operasi dan awal selepas pembedahan dalam pembedahan untuk kanser esofagus, tumor zon hepatopancreatoduodenal dan penyingkiran rektum dengan penyinaran pra operasi, dsb. Terapi pencegahan dengan heparin sebelum pembedahan tidak digunakan pada pesakit yang dijangka kehilangan darah besar-besaran semasa pembedahan atau permukaan rahsia pembedahan yang meluas akibat pembedahan dan kecederaan yang meluas. Penggunaan natrium heparin dalam dos yang rendah mengurangkan risiko trombosis urat dalam selepas pembedahan kira-kira 2/3, dan embolisme pulmonari - sebanyak 2 kali.

• Heparin natrium subkutaneus 5000 U 2 jam sebelum pembedahan, kemudian 2-3 kali sehari, dalam tempoh selepas operasi dos diselaraskan bergantung kepada APTT.
• Dalteparin sodium subkutaneus pada 2500 anti-Xa unit antarabangsa (IU) 12 jam sebelum pembedahan dan 12 jam selepas itu, atau 5000 anti-Xa IU 12 jam sebelum, kemudian 5000 anti-Xa IU sekali sehari.
• Nadroparin kalsium subkutaneus pada 38 anti-Xa IU 12 jam sebelum pembedahan, 12 jam selepas itu, dan kemudian 57 anti-Xa IU sekali sehari.
• Enoxaparin sodium subkutaneus 4000 anti-Xa IU 40 mg 12 jam sebelum pembedahan, kemudian sekali sehari.
• Asid acetylsalicylic bukanlah ubat pilihan untuk pencegahan trombosis urat dalam, tetapi terdapat data yang boleh dipercayai bahawa penggunaan ubat selama 2 minggu selepas pembedahan mengurangkan kejadian DVT dari 34 hingga 25%.
• Dextran ialah polimer glukosa yang mengurangkan kelikatan darah dan mempunyai kesan antiplatelet.
• Infusi rheopolyglucin 400 ml setiap hari dengan pentoxifylline selama 5-7 hari selepas pembedahan atau agen lain yang menjejaskan pautan platelet hemostasis (clopidogrel, dipyridamole, dll.) Pada pesakit kumpulan nosologi yang ditunjukkan adalah berkesan dalam kombinasi dengan cara mekanikal.

Dalam kes pemburukan trombosis vena varikos dangkal, kursus terapi antibakteria dan antikoagulan ditunjukkan sebelum pembedahan.

Ramalan

Sekiranya tiada rawatan, kematian akibat PE mencapai 25-30%, dengan pelantikan antikoagulan ia berkurangan kepada 8%, risiko tromboembolisme berulang adalah tertinggi dalam 4-6 minggu pertama PE boleh menyebabkan kematian akibat kejutan dan kegagalan pernafasan yang teruk. Akibat jauh adalah hipertensi pulmonari kronik dan kegagalan pernafasan.

[ 36 ], [ 37 ]