Tumor ganas sinus maxillary: sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Tumor sinus maksila adalah penyakit otolaryngologi yang berada dalam kecekapan pakar bedah maksilofasial (terutamanya), dan dalam beberapa varian klinikal dan anatomi, terutamanya yang berkaitan dengan campuran maksila-etmoid, dalam kecekapan pakar rhinologi.

Dalam kebanyakan kes (80-90%), tumor ini adalah epitelioma; 10-12% adalah sarkoma, biasanya berlaku pada kanak-kanak dan dewasa muda. Selalunya, kanser maxillary berasal dari sel posterior labirin etmoid atau pinggir proses alveolar maxilla. Dalam strukturnya, kedua-dua tumor malignan epitelium dan mesenchymal sinus maxillary adalah sama dengan yang berlaku dalam rongga hidung.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gejala tumor malignan sinus maxillary

Gejala tumor malignan sinus maxillary sangat pelbagai dan bergantung pada peringkat dan penyetempatan tumor. Peringkat yang sama dibezakan seperti tumor ganas rongga hidung.

Peringkat terpendam adalah asimtomatik dan paling kerap tidak disedari. Hanya dalam kes yang jarang berlaku, ia ditemui secara tidak sengaja semasa pemeriksaan pesakit untuk "polypous ethmoiditis", yang pada asasnya adalah "iringan" yang sama seperti kanser rongga hidung.

Tahap manifestasi tumor di mana tumor, setelah mencapai saiz tertentu, boleh dikesan di kawasan superolateral hidung atau di kawasan dinding bawah sinus maxillary di pinggir proses alveolar atau di kawasan retromandibular.

Tahap extraterritorialization tumor dicirikan oleh keluarnya neoplasma di luar sinus maxillary.

Pakar otolaryngo Perancis terkenal Sebilo menerangkan tiga bentuk klinikal dan anatomi kanser sinus maxillary. "Neoplasma suprastruktur", dalam terminologi penulis, iaitu tumor yang berasal dari labirin etmoid dan menembusi sinus maxillary dari atas.

Gejala tumor malignan sinus maxillary adalah seperti berikut: pelepasan mukopurulen berwarna kelabu kotor dengan campuran darah, selalunya berbau busuk, selalunya - pendarahan hidung, terutamanya teruk dengan hakisan arteri etmoid anterior; halangan unilateral progresif saluran hidung, neuralgia cawangan pertama saraf trigeminal, anestesia zon innervationnya, manakala palpasi zon ini menyebabkan kesakitan yang teruk. Dengan rhinoskopi anterior dan posterior, gambar yang sama didedahkan yang diterangkan di atas untuk tumor rongga hidung asal etmoid. Pemeriksaan histologi dalam banyak kes tidak memberikan hasil yang positif, oleh itu, dengan biopsi atau penyingkiran "polip yang menyertai pisang", pemeriksaan histologi harus diulang beberapa kali.

Apabila melakukan tusukan sinus maxillary dalam bentuk kanser ini, biasanya mustahil untuk mendapatkan sebarang bukti penting yang menyokong kehadirannya, melainkan "vakum" dikesan, atau darah hemolisis memasuki picagari semasa sedutan. Penambahan jangkitan sekunder pada tumor sinus maxillary yang sedia ada merumitkan diagnosis, kerana pesakit sedemikian didiagnosis dengan keradangan purulen kronik atau akut pada sinus, dan penyakit sebenar ditemui hanya semasa pembedahan.

Perkembangan lanjut bentuk tumor ini membawa kepada pertumbuhannya ke dalam orbit, menyebabkan gejala seperti diplopia, exophthalmos, anjakan sisi dan bawah bola mata, oftalmoplegia pada bahagian yang terjejas akibat imobilisasi otot ekstraokular oleh tumor dan kerosakan pada saraf okulomotor yang sepadan, ophthalmoplegia, orbitalmodynia, selalunya.

"Neoplasma mesostructure", iaitu tumor sinus maxillary "asalnya sendiri". Tumor sedemikian dalam tempoh terpendam secara praktikal tidak diiktiraf kerana fakta bahawa ia berlaku dalam tempoh ini di bawah tanda proses keradangan cetek, yang sentiasa sekunder. Pada peringkat yang maju, tumor menyebabkan gejala yang sama seperti yang diterangkan di atas, tetapi dalam bentuk ini, arah utama exterritorialization adalah kawasan muka. Tumor merebak melalui dinding anterior ke arah fossa taring, tulang zygomatic, dan tumbuh melalui dinding atas ke orbit dalam kes luar biasa boleh menyebabkan gambar.

Tumor juga boleh merebak ke dalam rongga hidung, menyebabkan halangannya, ke dalam labirin etmoid melalui plat etmoid, menjejaskan saraf olfaktori, dan seterusnya ke arah sinus sphenoid. Penyebaran tumor di sepanjang dinding posterior ke bawah dan secara lateral menyebabkan penembusannya ke kawasan retromaxillary dan ke dalam CN.

Pertumbuhan tumor melalui dinding posterior sinus maxillary membawa kepada kerosakan pada struktur anatomi yang terletak di CPN, khususnya otot pterygoid (trismus), struktur saraf ganglion pterygopalatine (sindrom Sluder). Dalam kesusasteraan asing, neoplasma supra- dan mesostructure dipanggil "tumor ahli rhinologi", yang bermaksud bahawa bentuk neoplasma malignan sinus paranasal ini adalah tanggungjawab pakar bedah badak.

Tumor "neoplasma infrastruktur" atau "jenis pergigian", atau "kanser rahang atas doktor gigi". Titik permulaan pertumbuhan tumor adalah proses alveolar rahang atas. Tumor ini dikenal pasti lebih awal daripada bentuk yang dinyatakan di atas, kerana salah satu aduan pertama yang pesakit pergi ke doktor (doktor gigi) adalah sakit gigi yang tidak dapat ditanggung. Carian untuk gigi "sakit" (karies dalam, pulpitis, periodontitis) biasanya tidak membuahkan hasil, dan penyingkiran "gigi yang mencurigakan" yang telah dirawat berulang kali tidak melegakan kesakitan, yang terus mengganggu pesakit dengan intensiti yang semakin meningkat. Satu lagi simptom bentuk tumor ini adalah kelonggaran gigi tanpa sebab, sering ditafsirkan sebagai periodontosis atau periodontitis, tetapi penyingkiran gigi sedemikian tidak melegakan kesakitan neuralgik yang teruk. Dan hanya dalam kes ini doktor yang hadir mengesyaki kehadiran tumor proses alveolar rahang atas. Sebagai peraturan, apabila mengeluarkan gigi yang akarnya bersentuhan langsung dengan dinding bawah sinus maxillary, dalam kes kanser proses alveolar, perforasi dinding ini berlaku, di mana tisu tumor mula prolaps pada hari-hari mendatang, yang sepatutnya menghilangkan keraguan tentang diagnosis.

"Neoplasma meresap"

Istilah ini, yang mentakrifkan peringkat terakhir perkembangan tumor malignan sinus maxillary, diperkenalkan oleh ahli onkologi ENT Romania yang terkenal V.Racoveanu (1964). Dengan peringkat gen penulis bermaksud keadaan tumor sedemikian, di mana ia adalah mustahil untuk menentukan titik asalnya, dan tumor itu sendiri telah berkembang menjadi semua penyongsangan anatomi jiran, memberikan kawasan muka, dalam kata-kata penulis, "penampilan raksasa". Borang sedemikian dianggap sebagai kes yang boleh dikendalikan sepenuhnya.

Evolusi tumor malignan sinus maxillary ditentukan oleh struktur anatomi tumor. Oleh itu, limfosarkoma dan apa yang dipanggil sarkoma lembut dicirikan oleh pertumbuhan yang sangat pesat, pencerobohan yang memusnahkan tisu sekeliling, metastasis awal ke rongga tengkorak, dan manifestasi klinikal mereka - semua disfungsi organ jiran dan demam yang dinyatakan di atas. Sebagai peraturan, mereka menyebabkan komplikasi maut sebelum metastasis ke organ yang jauh berlaku. Sarkoma fibroblastik, atau chondro- dan osteosarcomas (yang dipanggil sarkoma keras), terutamanya neoplasma infrastruktur, dicirikan oleh perkembangan yang lebih perlahan, tidak ulser atau hancur, yang menyebabkan tumor ini boleh mencapai saiz yang sangat besar. Tidak seperti tumor "lembut", tumor ini tahan terhadap terapi sinaran dan dalam beberapa kes boleh menerima rawatan pembedahan.

Kanser maxilla, selepas melampaui batas anatomi sinus, tumbuh ke dalam tisu lembut di sekelilingnya, menyebabkan pereputan dan ulser mereka, dan jika pesakit tidak mati pada masa ini, maka ia bermetastasis ke nodus limfa serantau, pretracheal dan serviks. Pada peringkat ini, prognosis tidak dapat dipertikaikan, pesakit mati dalam 1-2 tahun.

Komplikasi: cachexia "kanser", meningitis, pendarahan, aspirasi dan lesi bronkopulmonari metastatik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosis tumor malignan sinus maxillary

Diagnostik menyebabkan kesukaran dalam tempoh paten. Pada peringkat seterusnya, kehadiran tanda onkologi dan klinikal ciri dalam kombinasi dengan data X-ray atau CT tidak menyebabkan kesukaran. Diagnostik pembezaan adalah sangat penting, yang mesti dijalankan dengan bentuk nosologi berikut.

Resdung pisang. Tumor malignan berbeza daripada manifestasi klinikal penyakit ini oleh kesakitan neuralgik yang paling kuat, tidak boleh diubati, yang disebabkan oleh kerosakan pada cawangan pertama saraf trigeminal, selalunya oftalmodinia; lelehan berwarna kelabu berbau busuk, kadangkala pendarahan besar-besaran dari sinus. Secara radiografi, tumor dicirikan oleh kontur kabur sinus maxillary, bayangan sinus yang ketara dan fenomena lain yang menunjukkan penyebaran tumor ke tisu jiran.

Sista paradental dicirikan oleh evolusi perlahan, ketiadaan rasa sakit yang khas, pencerobohan ke dalam tisu sekeliling, dan pelepasan hidung yang tipikal tumor.

Tumor benigna mempunyai ciri yang sama seperti sista paradental.

Penyakit lain dari mana tumor malignan sinus maxillary harus dibezakan termasuk actinomycosis, epulis pergigian, kanser gusi, dan osteomielitis.

Lokasi tumor. Kanser suprastruktur mempunyai prognosis yang paling teruk kerana kesukaran dan diagnosis lewat, dan kekurangan kemungkinan penyingkiran radikal. Yang terakhir menyebabkan pengulangannya dalam tulang etmoid dan orbit, pertumbuhan melalui plat etmoid ke dalam fossa tengkorak anterior, dan melalui orbit ke kawasan retrobulbar dan fossa tengkorak tengah. Tumor meso- dan terutamanya infrastruktur dalam hal ini mempunyai prognosis yang kurang pesimis, pertama, disebabkan kemungkinan diagnosis awal, dan kedua, disebabkan oleh kemungkinan penyingkiran pembedahan radikal tumor pada peringkat awal perkembangannya.

Kelaziman tumor adalah salah satu kriteria prognostik utama, kerana ia digunakan untuk membuat kesimpulan tentang kebolehkendalian atau ketidakupayaan dalam kes tertentu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rawatan tumor malignan sinus maxillary

Rawatan tumor ganas rahang atas ditentukan oleh kriteria yang sama seperti prognosis, iaitu jika prognosis agak baik atau sekurang-kurangnya memberikan sedikit harapan untuk pemulihan atau sekurang-kurangnya untuk memanjangkan hayat, maka rawatan pembedahan dilakukan, ditambah dengan terapi radiasi.

Dalam kes tumor suprastruktur, reseksi separa maxilla dilakukan, terhad kepada penyingkiran bahagian atasnya, dinding bawah dan medial orbit, seluruh tulang etmoid, memelihara plat etmoid, serta tulang hidung pada bahagian yang terjejas, menggunakan Moore, Otan atau pendekatan gabungan mereka.

Dalam kes tumor mesostructural, reseksi total maxilla digunakan. Operasi yang mencacatkan dan mencacatkan secara literal ini adalah satu-satunya campur tangan yang memungkinkan untuk membuang sepenuhnya tumor maksila, tetapi hanya jika tumor tidak merebak di luar tulang ini. Kaedah pembedahan yang digunakan ialah pendekatan Moore paralateronasal dengan lanjutan hirisan ke bawah dengan selubung ala hidung dan hirisan medial bibir atas digabungkan dengan pendekatan Otan. Dalam campur tangan pembedahan ini, tulang hidung pada bahagian yang terjejas direseksi, hujung atas cawangan menaik maksila ditransek, dinding bawah orbit dikeluarkan, proses alveolar dibedah di sepanjang tepi posterior molar pertama, lelangit keras direseksi, pterygomaxillary sinostosis dipisahkan dari belakang, sinostosis lembut dipisahkan dari belakang. hemostasis, dan tumor dikeluarkan sebagai satu blok bersama-sama dengan maxilla.

Kemudian, selepas rongga luka telah sembuh, pelbagai pilihan untuk prostetik rahang atas digunakan menggunakan gigi palsu yang boleh ditanggalkan. Selalunya, jenis pembedahan pertama dan kedua terpaksa digabungkan dengan enukleasi mata yang terjejas oleh tumor.

Dalam kes tumor infrastruktur, reseksi separa bahagian bawah rahang atas digunakan; tahap campur tangan pembedahan ditentukan oleh tahap tumor.

Insisi dibuat di sepanjang satah median bibir atas, di sekeliling sayap hidung dan ke dalam lipatan nasolabial, kemudian membran mukus dihiris di sepanjang lipatan peralihan di bawah bibir. Selepas ini, dengan memisahkan tisu lembut, medan pembedahan dibebaskan untuk penyingkiran tumor en bloc bersama-sama dengan sebahagian rahang atas. Untuk tujuan ini, dinding sisi rahang atas direseksi di bahagian atas, lelangit keras di sisi tumor dan sinostosis pterygomaxillary dipisahkan. Blok yang terhasil dikeluarkan, selepas itu hemostasis akhir dilakukan, tisu lembut yang tinggal tertakluk kepada diathermocoagulation dan pembalut digunakan. Apabila menggunakan pembalut dalam kes menggunakan radioterapi, unsur radioaktif diletakkan di dalam rongga selepas operasi.

Terapi radiasi untuk neoplasma malignan organ ENT adalah salah satu kaedah rawatan utama. Ia dijalankan menggunakan pelbagai jenis sinaran mengion, yang berkaitan dengannya perbezaan dibuat antara terapi sinar-X, terapi gamma, terapi beta, elektron, neutron, proton, terapi pimeson, terapi alfa, dan terapi ion berat. Bergantung pada matlamat rawatan, yang ditentukan oleh kriteria prognosis yang disenaraikan di atas, terapi sinaran dibahagikan kepada radikal, tugas yang termasuk mencapai penyerapan lengkap dan menyembuhkan pesakit, paliatif, mengejar matlamat untuk melambatkan pertumbuhan tumor dan, jika boleh, memanjangkan hayat pesakit, dan gejala, bertujuan untuk menghapuskan, terapi sindrom kesakitan individu, dan lain-lain. yang digunakan selepas pembedahan "radikal" pembedahan tumor, apabila nuklida radioaktif yang sesuai diletakkan di dalam rongga selepas operasi. Terapi sinaran digunakan secara meluas dalam kombinasi dengan pembedahan dan kemoterapi.

Terapi sinaran radikal ditunjukkan apabila tumor mempunyai penyebaran terhad; ia melibatkan penyinaran tapak utama dan kawasan metastasis serantau. Bergantung pada lokasi tumor dan radiosensitivitinya, jenis terapi sinaran, kaedah penyinaran, dan nilai SOD (60-75 Gy) dipilih.

Terapi radiasi paliatif dilakukan pada pesakit dengan proses tumor yang meluas, di mana, sebagai peraturan, adalah mustahil untuk mencapai penawar yang lengkap dan stabil. Dalam kes ini, hanya regresi tumor separa berlaku, mabuk berkurangan, sindrom kesakitan hilang, fungsi organ dipulihkan ke tahap tertentu, dan hayat pesakit dilanjutkan. Untuk mencapai matlamat ini, SOD yang lebih kecil digunakan - 40-55 Gy. Kadangkala, dengan radiosensitiviti tumor yang tinggi dan tindak balas yang baik kepada radiasi, adalah mungkin untuk beralih daripada program paliatif kepada penyinaran tumor radikal.

Terapi sinaran simtomatik digunakan untuk menghapuskan gejala penyakit tumor yang paling teruk dan mengancam yang mendominasi dalam gambaran klinikal (mampatan saraf tunjang, halangan lumen esofagus, sindrom kesakitan, dll.). Terapi radiasi, menghapuskan sementara manifestasi penyakit ini, memperbaiki keadaan pesakit.

Kesan terapeutik sinaran mengion adalah berdasarkan kerosakan pada komponen penting sel tumor, terutamanya DNA, akibatnya sel-sel ini kehilangan keupayaannya untuk membahagi dan mati. Unsur-unsur tisu penghubung yang tidak rosak di sekeliling memastikan penyerapan sel tumor yang rosak akibat sinaran dan penggantian tisu tumor dengan tisu parut, jadi salah satu syarat utama untuk kejayaan pelaksanaan terapi sinaran adalah kerosakan minimum pada tisu di sekeliling tumor, yang dicapai dengan dos sinaran yang berhati-hati.

Dalam amalan klinikal, konsep selang radioterapeutik digunakan, yang mencirikan perbezaan radiosensitiviti tumor dan tisu normal di sekelilingnya. Lebih luas selang ini, lebih baik rawatan sinaran. Selang ini boleh diperluaskan dengan secara terpilih meningkatkan kerosakan sinaran pada tumor atau melindungi tisu sekeliling dengan agen pengubahsuai kimia kimia - pelbagai sebatian kimia (radioprotectors) dimasukkan ke dalam badan sebelum penyinaran dan mengurangkan kepekaan radioaktifnya. Radioprotectors kimia termasuk sebatian yang mengandungi sulfur, seperti cystamine, derivatif indolylalkylamines, seperti serotonin dan mexamine. Kesan merosakkan sinaran mengion dilemahkan dengan ketara dalam suasana dengan kandungan oksigen yang berkurangan, yang berkaitan dengan perlindungan sinaran boleh disediakan dengan menyedut campuran gas yang mengandungi hanya 9-10% oksigen sejurus sebelum penyinaran dan semasa penyinaran.

Penggunaan terapi sinaran membolehkan mendapatkan hasil yang baik dalam banyak neoplasma malignan. Oleh itu, kadar kelangsungan hidup lima tahun pesakit selepas terapi sinaran untuk kanser kulit peringkat I-II mencapai 97%, untuk peringkat kanser laring I-II - 85%, untuk peringkat limfogranulomatosis I-II - 70%.

Terapi sinaran selepas pembedahan untuk kanser maxillary dilakukan sejurus selepas pembedahan dengan memasukkan mutiara kobalt atau tiub radium ke dalam rongga luka, sekurang-kurangnya 20 bilangan, dan "bekas" yang mengandungi bahan radioaktif diletakkan di sepanjang perimeter rongga supaya penyinaran seragam dindingnya dicapai, terutamanya tapak yang dijangkakan asal tumor. Pada masa yang sama, langkah-langkah diambil untuk melindungi tisu tulang, terutamanya plat cribriform, dan bola mata daripada sinaran mengion dengan meletakkan plat kecil getah plumbum di antara mereka dan sumber sinaran. Benang yang membetulkan sisipan radioaktif dibawa keluar melalui saluran hidung biasa dan diikat dengan pita pelekat pada muka.

Menurut pelbagai pengarang, hasil yang menggalakkan dengan rawatan gabungan sedemikian diperhatikan dalam purata 30% kes. Dalam kes lain, kambuh semula berlaku, terutamanya di kawasan tulang etmoid, orbit, pangkal tengkorak, kawasan pterygopalatine, bahagian dalam tisu lembut muka, dsb.

Komplikasi radioterapi termasuk nekrosis tisu tulang yang teruk, kerosakan pada organ orbit, komplikasi purulen sekunder dengan pereputan tumor besar-besaran, dsb.

Apakah prognosis untuk tumor malignan sinus maxillary?

Tumor ganas sinus maxillary mempunyai prognosis yang berbeza-beza. Ia memainkan peranan penting dalam menentukan taktik rawatan dan menilai hasil yang diharapkan. Prognosis yang dibina dengan betul adalah berdasarkan kriteria berikut.

Struktur morfologi tumor: limfoblastoma, sarkoma embrio, diperhatikan paling kerap pada kanak-kanak, dicirikan oleh perkembangan yang sangat pesat dan dalam kebanyakan kes berakhir dengan kematian pesakit. Jenis tumor lain dengan perkembangan yang lebih perlahan, dengan pengecaman awal, pembedahan radikal yang tepat pada masanya dan rawatan radiasi, boleh berakhir dengan pemulihan.