Ubat antirastik

Dalam amalan bius dan pemulihan, ubat-ubatan antiarrhythmic yang mempunyai kesan berhenti pantas, yang boleh diberikan parenterally dan yang tidak mempunyai banyak kesan sampingan jangka panjang, telah menemui permohonan di tempat pertama.

Gangguan irama jantung sering dijumpai dalam amalan kardioanestesiesi, yang sebahagiannya mempunyai kepentingan prognostik yang penting dan boleh membawa kepada komplikasi yang serius. Oleh itu, memahami etiologi dan rawatan gangguan irama yang berlaku semasa pembedahan adalah sangat penting untuk keselamatan pesakit. Aritmia jantung, yang paling penting di antaranya adalah aritmia ventrikular asal, boleh membangunkan semasa iskemia dan infarksi miokardium, peningkatan mudah terangsang miokardium kerana pelbagai sebab, kegagalan jantung dan tahap walaupun sangat cetek anestesia dan manipulasi pada jantung. Dalam kes kedua, untuk melegakan ventrikel aritmia pakar bius secukupnya mendalamkan anestesia dan analgesia pentadbiran 0.1 atau 0.2 mg fentanyl.

Keadaan klinikal predisposing kepada pembangunan aritmia adalah pengenalan anestetik dihidu, menukar asid-asas dan keseimbangan elektrolit (hypokalemia, hypocalcemia, hypomagnesemia, asidosis), keabnormalan suhu (hipotermia), hipoksia. Oleh itu, hasil kalium peralihan intensif ke dalam sel di bawah pengaruh peningkatan tahap catecholamines plasma boleh membangunkan hypokalemia yang iskemia dan sakit jantung dan kegagalan jantung menggalakkan pembangunan aritmia jantung. Oleh itu, adalah penting bagi pakar anestesiologi untuk mengenal pasti dan merawat penyebab gangguan irama.

Klasifikasi ubat-ubatan antiarrhythmic (AAS). Mengikut klasifikasi yang paling luas Vaughan Williams (Vaughan Williams) memperuntukkan 4 kelas AAS. AAS dikelaskan mengikut satu set ciri-ciri electrophysiological, kerana yang mereka menyebabkan perubahan dalam kadar penyahkutuban dan repolarization sel-sel sistem pengaliran jantung.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Ubat antirastik: tempat dalam terapi

Dalam rawatan aritmia dalam amalan anesthesiologist amat penting di tempat pertama perlu mewujudkan sebab-sebab pembangunan aritmia dalam keupayaan pesakit, dan kemudian pilihan yang tepat ubat tertentu, serta strategi rawatan yang optimum.

Anesthesiologist mesti tidak termasuk kekurangan anestesia, kehadiran gangguan keseimbangan elektrolit, kejadian kegagalan jantung pesakit, keabnormalan konduksi kerana pelbagai sebab (iskemia, jumlah yang berlebihan penyelesaian cardioplegic ditadbir, kesan sisa cardioplegia sejuk) dan hanya kemudian untuk membangunkan satu strategi rawatan.

Dengan manipulasi intrakardiak semasa operasi jantung, pesakit boleh mengembangkan extrasystole, sering polytopic. Penggunaan profilaktik dalam kes-kes ini lidocaine digabungkan dengan pemindahan larutan glukosa 20% dengan kalium, yang dipanggil "polarisasi" campuran membolehkan, jika tidak menghapuskan perkembangan mereka (tidak mungkin), maka, dalam mana-mana kes, mengurangkan risiko VF atau berlakunya atrium aritmia. Mekanisme tindakan menstabilkan glukosa dalam kes ini adalah untuk meningkatkan kandungan glikogen untuk potensi glukosa digunakan sebagai bahan tenaga, meningkatkan K fungsi + -na + pam diperlukan untuk menstabilkan membran sel, mengurangkan pembentukan radikal bebas, anjakan metabolisme lipolytic untuk glycolytic, mengurangkan tahap lemak bebas asid dan mengurangkan gangguan fungsi mitokondria. Ciri-ciri ini ditambah dengan kesan inotropik positif insulin yang ditambahkan kepada penyelesaian. Kesan inotropik yang positif disamakan dengan infusi dopamin pada dos 3-4 μg / kg / min.

Ubat yang paling berkesan untuk melegakan yang dibangunkan semasa operasi tachycardia supraventricular datang tiba-tiba adalah penggunaan jarak dekat beta-blocker esmolol, dan pada pesakit dengan penyakit jantung koronari pada masa bypass pentadbiran trifosfat, terutamanya dalam pesakit dengan keadaan hypovolemia kerana ia mengurangkan penggunaan oksigen miokardial sebanyak 23%. Hanya dalam kes-kes yang teruk, jika tiada kesan terapi dadah, mereka menggunakan defibrillation. Dengan perkembangan pesakit semasa pembedahan fibrilasi atrium atau strategi rawatan debar atrium (jarang) bergantung kepada tahap tekanan darah. Sementara mengekalkan tekanan darah yang stabil dalam pesakit harus memegang cecair pembetulan dan keseimbangan elektrolit, tuangkan larutan kalium atau "polarisasi" campuran; dengan adanya tanda-tanda kegagalan jantung untuk memasuki digoxin. Sekiranya pengurangan tekanan darah, kardioversi perlu dilakukan dengan segera.

Adenosin berkesan dalam tachycardias supraventricular paradoxysmal disebabkan oleh pulangan berulang, termasuk dengan paroxysms pada pesakit dengan sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW). Sebelum ini ia telah menganggap bahawa trifosfat ialah ubat pilihan bagi rawatan kecemasan tachycardia supraventricular datang tiba-tiba, tetapi kini didalam praktis anestetik dalam kebanyakan kes ia adalah dinasihatkan untuk menggunakan jarak dekat beta-blockers seperti esmolol, kerana penggunaan trifosfat untuk tujuan ini dalam dos melegakan irama gangguan boleh menyebabkan dilafazkan hipotensi, untuk pembetulan yang mungkin memerlukan vasopressors. A pentadbiran tunggal trifosfat membenarkan asal-usul tachycardia dengan kompleks yang luas QRS di ECG (iaitu ventrikel atau kekonduksian terjejas supraventricular). Dalam hal sekatan atrioventricular terakhir, adenosine mendedahkan gelombang beta dan membolehkan diagnosis.

Ubat yang paling berkesan untuk rawatan ventrikel rentak pramatang adalah lidocaine, yang pada dasarnya hanya ubat-ubatan dalam amalan anestetik umum, digunakan untuk rawatan cepat dan berkesan ventrikular aritmia. Kesan pencegahan yang baik pada pesakit terdedah kepada ventrikel aritmia menyediakan penggunaan lidocaine dalam larutan kalium persediaan atau "polarisasi" campuran. Sekiranya extrasystoles ventrikel (lebih 5 min), multifocal, Kumpulan perlu untuk memastikan kecukupan anestesia, dan jika perlu untuk mendalami anestesia dan analgesia pentadbiran fentanyl 0.2-0.3 mg. Jika terdapat keperluan untuk membetulkan hypokalemia pemindahan yang campuran glukosa-kalium dengan insulin atau melambatkan pengenalan kalium dan magnesium persiapan. Lidocaine ditadbir dalam dos 1 mg / kg (biasanya 80 mg) dalam 20 ml masin fisiologi, tanpa pentadbiran dadah kesan diulangi pada dos yang sama. Pada masa yang sama larutan kalium glukosa campuran atau lactate Ringer ini (500 ml) telah ditambah 200 mg lidocaine ditadbir dan / titisan pada kelajuan 20 hingga 30 ug / kg / min untuk mencegah "vakum terapeutik" terbentuk hasil pesat pengagihan semula PM.

Lidocaine adalah ubat pilihan dalam rawatan VF selepas kardioversi. Apabila usaha yang gagal untuk defibrilasi sering menyebabkan kesan yang baik dalam sebelum / pengenalan lidocaine pada dos 80-100 mg, manakala pemindahan campuran glukosa-kalium yang lebih pesat. Lidocaine berjaya digunakan untuk mencegah berlakunya gangguan irama ventrikel semasa operasi intrakardiac semasa manipulasi jantung, kajian intracardiac diagnostik, dan lain-lain.

Pada masa ini, bretylium tosylate adalah disyorkan untuk digunakan sebagai ubat kedua pilihan bagi rawatan VT dan VF apabila kontrshok lidocaine dan tidak berkesan, dengan pembangunan semula VF walaupun pengenalan lidocaine. Ia juga boleh digunakan untuk tachyarrhythmias ventrikel yang berterusan. Benar, dalam kes ini, ubat pilihan mungkin beta-blocker, khususnya esmolol. Ubat antirastik digunakan sebagai dos IV tunggal pada dos 5 mg / kg atau infusi berterusan pada kadar 1-2 mg / 70 kg / min. Tosylate Bretilia sering berkesan dalam aritmia yang disebabkan oleh mabuk dengan glikosida.

Amiodarone dadah antiarrhythmic berkesan di pelbagai gangguan irama, termasuk nadzheludoch-kovye dan ventrikel aritmia, tachycardia supraventricular dalam refraktori, terutamanya yang berkaitan dengan sindrom WPW, dan fibrilasi ventrikular, fibrilasi atrium, berdebar-debar atrium. Amiodarone yang paling berkesan dalam aritmia kronik. Dengan fibrillation atrium, ia melambatkan irama ventrikel dan boleh memulihkan irama sinus. Ia digunakan untuk mengekalkan irama sinus selepas kardioversi dengan flicker atau atrium keletihan. Ubat harus selalu digunakan dengan berhati-hati, kerana penggunaan ringkas dapat mengakibatkan mabuk serius. Dalam amalan anestetik, ubat ini hampir tidak pernah digunakan dalam pelbagai cara disebabkan oleh masa yang panjang diperlukan untuk mencapai kesan pemeliharaan dan kesan sampingan jangka panjang. Selalunya ia digunakan dalam tempoh postoperative dalam pesakit kardiosurgi.

Propafenone digunakan untuk melegakan extrasystole ventrikel, datang tiba-tiba ventrikular tachycardia, fibrilasi atrium, dengan tujuan untuk berulang mencegah, atrioventricular salingan tachycardia, tachycardia supraventricular berulang (sindrom WPW). Dalam amalan bius, ubat ini tidak dapat dijumpai kerana kehadiran ubat lain yang lebih berkesan dan cepat bertindak.

Nibentan digunakan untuk mencegah dan melegakan tachycardia ventrikular mapan dan fibrilasi, supraventricular dan ventrikel bekam gangguan irama, rawatan tachyarrhythmias ventrikel berterusan, serta untuk melegakan akut atau berterusan membangunkan fibrilasi atrium dan berdebar-debar. Kurang berkesan, dia berada di relief extrasystole atrium. Ubat ini digunakan terutamanya dalam amalan pemulihan dan rawatan intensif.

Penunjuk utama untuk penggunaan ibutilide adalah peredaran akut atau fibrillasi atrium, di mana ia memberikan pemulihan irama sinus dalam 80-90% pesakit. Harta utama pengehaditan aplikasi adalah kesan aritmogenik yang relatif kerap (5% mengembangkan aritmia ventrikular jenis pirouette) dan oleh itu keperluan untuk memantau ECG selama 4 jam selepas pentadbiran dadah.

Ibutilid digunakan untuk rawatan dan pencegahan gangguan irama supraventricular, nod dan ventrikel, terutamanya dalam kes-kes yang tidak bertindak balas terhadap terapi lidocaine. Untuk ubat tujuan ini ditadbir / perlahan-lahan 100 mg (kira-kira 1.5 mg / kg) pada 5 minit selang sehingga kesan atau jumlah dos 1 g di bawah kawalan berterusan tekanan darah dan elektrokardiogram. Ia juga digunakan untuk merawat fibrilasi atrium dan perut atrium. Dalam kes perkembangan hipotensi atau pengembangan kompleks QRS sebanyak 50% atau lebih, pentadbiran ubat dihentikan. Jika perlu, untuk pembetulan hipotensi terpaksa diperkenalkan kepada vasopressors. Untuk mengekalkan kepekatan terapeutik yang berkesan dalam plasma (4-8 μg / ml), LS diturunkan secara dropwise pada kadar 20-80 μg / kg / min. Walau bagaimanapun, disebabkan tindakan inotropic negatif ketara dan sering diperhatikan reaksi pesakit hipersensitiviti kepada ubat ini, dan adanya ubat-ubatan lebih terkawal dan kurang toksik dalam amalan anestetik ia digunakan agak jarang.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Mekanisme tindakan dan kesan farmakologi

Mekanisme yang tepat dan tempat tindakan ubat-ubatan antiarrhythmic yang banyak masih belum dijelaskan sepenuhnya. Walau bagaimanapun, kebanyakan mereka bekerja dengan cara yang sama. Ubat antirastik mengikat saluran dan pintu yang mengawal ion mengalir melalui membran sel-sel jantung. Akibatnya, kelajuan dan jangka masa fasa perubahan potensi tindakan, dan dengan itu sifat elektrofisiologi asas perubahan tisu jantung: kadar pengaliran, refractoriness dan automatism.

Semasa fasa 0, depolarisasi cepat membran sel berlaku, disebabkan pengambilan ion natrium pesat melalui saluran yang secara selektif melepasi ion-ion ini.

• Tahap 1 dicirikan oleh tempoh permulaan awal yang cepat repolarization, terutamanya disebabkan oleh pembebasan ion kalium dari sel.
• Fasa 2 mencerminkan tempoh repolarization yang tertangguh, yang berlaku terutamanya disebabkan oleh aliran kalsium yang perlahan dari ruang ekstraselular ke sel melalui saluran kalsium.
• Fasa 3 adalah tempoh kedua repolarization yang cepat, di mana ion kalium meninggalkan sel.
• Tahap 4 mencirikan keadaan repolarization lengkap, di mana ion kalium memasuki semula sel, dan ion natrium dan kalsium keluar. Semasa fasa ini, kandungan sel yang dibuang secara automatik secara beransur-ansur menjadi kurang negatif sehingga potensi (ambang) tercapai, yang akan membolehkan depolarization (fasa 0) cepat lulus dan keseluruhan kitaran berulang. Sel-sel, yang pada dirinya sendiri tidak mempunyai automatik, bergantung kepada peralihan potensi tindakan dari sel lain agar depolarization bermula.

Ciri utama kelas AAS I adalah keupayaan mereka untuk menghalang saluran natrium yang cepat. Pada masa yang sama, banyak daripada mereka mempunyai kesan menyekat pada saluran kalium, walaupun lebih lemah daripada ubat anti-arrhythmic kelas ketiga. Mengikut keterukan kesan memblokir natrium dan kalium kelas ubat kelas I terbahagi kepada 3 subkelas: IA, IB dan 1C.

Ubat anti radium IA kelas, menyekat saluran natrium yang cepat, melambatkan fasa 0 potensi tindakan dan perlahan laju kadar pengalihan impuls. Terima kasih kepada sekatan saluran kalium, potensi tindakan dan refractoriness dipanjangkan. Kesan elektrofisiologi ini muncul di kedua-dua tisu atrium dan ventrikel, jadi kelas anti-ammonia IA mempunyai potensi keberkesanan dalam tachyarrhythmias atrial dan ventrikel. Obat-obatan antarkemik dapat menekan otomatisme nod sinus, yang lebih kerap dinyatakan dalam patologinya.

Ubat anti-atmik kelas IB mempunyai kesan yang agak kecil pada saluran natrium yang cepat pada kadar denyut jantung biasa, dan oleh itu, pada kelajuan tingkah laku. Kesan utama mereka adalah untuk mengurangkan tempoh potensi tindakan dan, sebagai akibatnya, memendekkan tempoh refraktori. Walau bagaimanapun, pada kadar yang tinggi frekuensi jantung, serta iskemia latar belakang, hypokalemia atau asidosis beberapa antiarrhythmics seperti lidocaine, ketara boleh melambatkan kadar pengaliran dan penyahkutuban nadi. Atrial antiarrhythmic agen IB mempengaruhi sedikit (kecuali fentoin) dan karenanya berguna hanya untuk rawatan aritmia ventrikel. Obat-obatan antirastik menindas automatisme nod sinus. Oleh itu, lidocaine dapat menekan kedua-dua automatisme normal dan anomali, yang boleh menyebabkan asystole apabila diberikan terhadap latar belakang rentak tergelincir ventrikel.

Untuk ubat kelas 1C dicirikan oleh kesan ketara pada saluran natrium yang cepat, tk. Mereka mempunyai kinetik perlahan mengikat, yang menentukan kelembapan yang signifikan dalam kadar pengaliran walaupun pada frekuensi kadar jantung normal. Kesan ubat-ubatan ini terhadap repolarization adalah tidak penting. Ubat-ubatan antiarrhythmic kelas 1C mempunyai kesan yang sebanding dengan tisu atrial dan ventrikel dan berguna dalam tachyarrhythmias atrium, ventrikel. Obat-obatan antirastik menindas automatisme nod sinus. Tidak seperti ubat-ubatan antiarrhythmic yang lain 1C propafenone kelas menyumbang kepada sedikit peningkatan dalam tempoh refraktori dalam semua tisu jantung. Di samping itu, propafenone mempunyai sifat penyekat beta-blocking dan kalsium.

Ubat kelas II adalah beta-adrenoblockers, kesan antiarrhythmic yang utama adalah untuk menekan kesan aritmogenik katekolamin.

Mekanisme umum dadah antiarrhythmic III kesan kelas adalah untuk memanjangkan potensi tindakan dengan menyekat saluran kalium pengantara repolarization dan dengan itu meningkatkan tempoh refraktori tisu jantung. Semua wakil ubat kelas ini mempunyai sifat elektrofisiologi tambahan, yang menyumbang kepada keberkesanan dan ketoksikannya. LS dicirikan oleh kebergantungan frekuensi songsang, iaitu dengan kadar denyutan yang perlahan, pemanjangan potensi tindakan yang paling ketara, dan dengan peningkatan kadar jantung, keamatan kesan menurun. Walau bagaimanapun, kesan ini amat dinyatakan dalam amiodarone. Tidak seperti ejen antiarrhythmic lain daripada kelas III, amiadoron mampu sederhana dan menyekat saluran natrium menyebabkan sekatan tidak kompetitif reseptor beta-adrenergic, dan sedikit sebanyak menyebabkan sekatan saluran kalsium.

Bretilia tosilate dalam sifat farmakodinamik merujuk kepada simptolitik periferi. Dadah Antiarrhythmic mempunyai kesan dwifasa, ia merangsang output norepinephrine dari terminal saraf presynaptic, yang menjelaskan perkembangan tekanan darah tinggi dan tachycardia selepas diperkenalkan. Pada fasa kedua, ubat-ubatan antiarrhythmic menghalang pengantara daripada mencapai celah sinaptik, menyebabkan sekatan adrenergik periferal dan simpathektomi kimia jantung. Fasa ketiga tindakan ini adalah untuk menghalang penyerapan semula katekolamin. Atas sebab ini, ia sebelum ini digunakan sebagai ubat antihipertensi, tetapi toleransi berkembang pesat, dan pada masa ini, ubat tidak digunakan untuk merawat hipertensi. Bretylium tosylate merendahkan ambang fibrilasi (defibrilasi mengurangkan keperluan untuk menunaikan kuasa) dan menghalang berulangnya fibrilasi ventrikular (VF) dan ventrikel tachycardia (VT) pada pesakit dengan penyakit jantung yang teruk.

Sotalol mempunyai kedua-dua sifat beta-blocker bukan kardioselektif dan ubat antiarrhythmic kelas III, kerana ia memanjangkan potensi tindakan jantung di atria dan ventrikel. Sotalol menyebabkan kenaikan dos bergantung pada selang Q-T.

Nibentan menyebabkan peningkatan dalam tempoh potensi tindakan 2 hingga 3 kali lebih ketara daripada sotalol. Dalam kes ini, ia tidak mempunyai kesan yang signifikan terhadap daya penguncupan otot papillary. Nibentan mengurangkan kekerapan extrasystole ventrikel, meningkatkan ambang pengembangan VF. Dalam hal ini, ia adalah 5-10 kali lebih tinggi daripada sotalol. Ubat antirastik tidak menjejaskan otomatisme nod sinus, atrium, AV dan pengaliran intraventricular. Dia mempunyai kesan antiarrhythmic yang ketara pada pesakit dengan fibrillation berakar atau atrium. Keberkesanannya pada pesakit dengan pergerakan berterusan atau fibrilasi atrium adalah masing-masing 90 dan 83%. Kesan yang kurang ketara ia mempunyai pada melegakan extrasystole atrium.

Ibutilid adalah ubat kelas III yang unik. Ia memperluaskan potensi tindakan terutamanya dengan menyekat aliran natrium yang masuk, bukannya kali potassium yang keluar. Seperti sotalol, ibutilide menyebabkan penyebaran dos yang bergantung kepada selang Q-T. Ibutilide secara sederhana mengurangkan kekerapan irama sinus dan melambatkan kekonduksian AV.

Kelas VI AAS adalah verapamil dan diltiazem. Ini ubat-ubatan antiarrhythmic menghalang saluran kalsium perlahan yang bertanggungjawab untuk depolarisasi dua struktur utama: CA dan AB nod. Verapamil dan diltiazem menekan automatism, melambatkan konduksi dan meningkatkan refractoriness di CA dan nod AV. Sebagai peraturan, kesan penyekat saluran kalsium pada miokardium atrium dan ventrikel adalah minimum atau tidak. Walau bagaimanapun, saluran kalsium yang perlahan terlibat dalam pembangunan depolarisasi jejak awal dan lewat. Antiarrhythmics kelas VI boleh menekan depolarization kesan dan aritmia yang mereka menyebabkan. Dalam kes yang jarang berlaku, verapamil dan diltiazem digunakan untuk merawat aritmia ventrikular.

Mekanisme tindakan yang antiarrhythmic daripada adenosina - PM, tidak termasuk dalam klasifikasi Vaughan Williams, dikaitkan dengan peningkatan kealiran kalium dan seterusnya mengelakkan Ca2 kem yang disebabkan + kemasukan ke dalam sel. Hasilnya, menyatakan hiperpolarisasi dan penindasan potensi tindakan yang bergantung kepada kalsium berkembang. Dengan pentadbiran adenosine tunggal menyebabkan perencatan langsung pengaliran pada nod AV dan meningkatkan refractoriness, memberikan kesan tidak penting pada nod CA.

Kesan aritmogenik. Ubat antirastik, sebagai tambahan kepada ubat-ubatan antiarrhythmic, boleh menyebabkan kesan arrhythmogenic, i.e. Mereka sendiri boleh mencetuskan aritmia. Properti AAS ini berkaitan secara langsung dengan mekanisme asas tindakan mereka, iaitu, perubahan dalam kelajuan dan jangka waktu refraktori. Oleh itu, perubahan dalam kadar pengaliran atau refractoriness di bahagian yang berlainan dari gelung semula boleh menghapuskan hubungan kritikal di mana permulaan dan penyelenggaraan aritmia salingan berlaku. Lebih sering, gangguan aritmia salingan disebabkan oleh ubat-ubatan antiarrhythmic kelas 1C, tk. Mereka dengan jelas memperlahankan kelajuan latihan. Sedikit lebih rendah, harta ini dinyatakan dalam ubat kelas IA, bahkan kurang dalam kelas IB dan III LS. Aritmia jenis ini lebih biasa pada pesakit dengan penyakit jantung.

Tachyarrhythmi daripada jenis "pirouette" adalah sejenis tindakan arrhythmogenic AAS. Aritmia jenis ini ditunjukkan oleh VT polimorf yang disebabkan oleh pemanjangan selang Q-T atau oleh anomali repolarization yang lain. Penyebab aritmia ini adalah perkembangan depolarisasi jejak awal, yang mungkin akibat penggunaan kelas AAS IA dan III. Dos Toksik digoxin juga boleh menyebabkan polimorfik VT, tetapi disebabkan oleh pembentukan depolarization kesan lewat. Untuk manifestasi aritmia jenis ini, kehadiran penyakit jantung tidak diperlukan. Mereka berkembang jika ada faktor, contohnya, ubat-ubatan antiarrhythmic, memanjangkan potensi tindakan. Tachycardia seperti "pirouette" sering berlaku dalam 3-4 hari pertama rawatan, yang memerlukan pemantauan ECG.

Kesan hemodinamik. Kebanyakan AAS memengaruhi parameter hemodinamik, yang, bergantung kepada keterukan mereka, mengehadkan kemungkinan penggunaannya, bertindak sebagai kesan sampingan. Lidocaine mempunyai kesan paling sedikit terhadap tekanan darah dan kontraksi miokardium. Pengenalan lidocaine dalam dos 1 mg / kg diiringi hanya oleh penurunan jangka pendek (minit 1-3) dalam UOS dan MOS, LV bekerja pada tahap 15, 19 dan 21% dari paras asas. Beberapa penurunan kadar denyutan jantung (5 ± 2) diperhatikan hanya pada minit ke-3. Sudah pada minit ke-5 penunjuk di atas tidak berbeza dari yang awal.

Kesan antihipertensi ketara dimiliki oleh persiapan antiarrhythmic kelas IA, terutamanya dengan pengenalan iv, dan brethilia tosylate, hingga tahap yang lebih rendah ia adalah ciri-ciri ubat kelas lain. Adenosine melebarkan arteri koronari dan periferal, menyebabkan penurunan tekanan darah, tetapi kesannya adalah jangka pendek.

Dysopyramide mempunyai kesan inotropik yang paling ketara, yang mana ia tidak disyorkan untuk diberikan kepada pesakit yang mengalami kegagalan jantung. Prokainamide mempunyai kesan yang lebih lemah pada kontraksi miokardium. Propafenone mempunyai kesan sederhana. Amiodarone menyebabkan pengembangan kapal persisian, mungkin disebabkan oleh tindakan adrenoblocking dan sekatan saluran kalsium. Pada / dalam pengenalan (5-10 mg / kg) amiodarone menyebabkan pengurangan contractility miokardium, dinyatakan dalam mengurangkan nilai pecahan ventrikel pelemparan kiri terbitan pertama Kadar kenaikan tekanan dalam aorta (dP / dUDK), tekanan sederhana di aorta, KDDLZH, NSO dan CB .

Farmakokinetik

Procainamide mudah diserap dalam perut, kesannya ditunjukkan dalam masa satu jam. Dengan suntikan iv, ubat itu mula bertindak dengan serta-merta. Tahap terapi ubat dalam plasma biasanya dari 4 hingga 10 μg / ml. Kurang daripada 20% ubat mengikat protein plasma. T1 / 2 ia berjumlah 3 jam. Metabolisma ubat-ubatan di dalam hati dicapai dengan asetik. Metabolit utama N-acetylprocainamide mempunyai tindakan antiarrhythmic (melanjutkan repolarization) mempunyai kesan toksik dan dikumuhkan oleh buah pinggang. T1 / 2 N-acetylprocainamide adalah 6-8 jam. Dalam pesakit dengan hepatik terjejas atau fungsi buah pinggang atau pengurangan bekalan darah ke organ-organ ini (contohnya, kegagalan jantung) mengasingkan inamida proc dan metabolit dikumuhkan ketara melambatkan, yang memerlukan mengurangkan dos digunakan PM . Kadar toksik berkembang apabila kepekatan ubat dalam plasma melebihi 12 μg / ml.

Kesan Antiarrhythmic lidocaine sebahagian besarnya menentukan kepekatan dalam miokardium iskemia, manakala kandungan dalam vena atau arteri darah dan di kawasan-kawasan miokardium sihat adalah tidak signifikan. Mengurangkan kepekatan lidocaine dalam plasma darah selepas pengenalan ivnya, serta pengenalan banyak ubat lain, mempunyai watak dua fasa. Segera selepas pentadbiran intravena, ubat ini terutamanya dalam plasma darah, dan kemudian dipindahkan ke tisu. Tempoh di mana ubat dipindahkan ke tisu dipanggil fasa pengagihan semula, tempohnya dalam lidocaine adalah 30 minit. Pada akhir tempoh ini, pengurangan perlahan daripada kandungan ubat yang dikenali sebagai fasa imbang atau pemindahan, yang mana tahap dadah dalam plasma darah dan tisu berada dalam keseimbangan. Oleh itu, tindakan dadah akan optimum jika kandungannya dalam sel-sel miokardium akan mendekati kepekatannya dalam plasma darah. Oleh itu, selepas pentadbiran dos lidocaine antiarrhythmic kesannya ia adalah tempoh yang awal pengagihan fasa dihentikan apabila kandungan jatuh di bawah kuat kuasa minimum. Oleh itu, untuk mencapai kesan yang berterusan dan semasa fasa imbang yang perlu disuntik dos awal yang tinggi atau pentadbiran berulang untuk mengeluarkan sejumlah kecil PM. T1 / 2 lidocaine adalah 100 minit. Kira-kira 70% ubat mengikat kepada protein plasma, 70- 90% daripada lidocaine yang disuntik dimetabolismekan dalam hati untuk mengeluarkan xylidide glycine monoethyl dan glycine-xylidide mempunyai aktiviti antiarrhythmic. Sekitar 10% lidocaine diekskresikan dalam urin tidak berubah. Produk metabolisme juga dikeluarkan oleh buah pinggang. Kesan toksik lidocaine selepas pentadbiran intravena disebabkan oleh pengumpulan monoethyl glycine-xylidide di dalam badan. Oleh itu, pada pesakit dengan hati terjejas atau fungsi buah pinggang (kegagalan buah pinggang kronik), dan juga pada pesakit dengan simptom kegagalan jantung, dos yang tua ditadbir / PM perlu kira-kira 1/2 daripada yang daripada sihat. Therapeutic kepekatan lidocaine dalam julat plasma 1,5-5 mg / ml, tanda-tanda klinikal mabuk berlaku apabila kandungan dalam plasma daripada 9 mikrogram / ml.

Propafenone hampir sepenuhnya (85 97%) mengikat protein darah dan tisu. Jumlah pengedaran ialah 3-4 l / kg. Metabolisme dadah dilakukan di hati dengan penyertaan sistem cytochrome P450 dengan pembentukan produk belahan aktif: 5-hydroxypropaphenone, N-depropylpropaphenone. Majoriti orang ramai mempunyai jenis metabolisme yang cepat (pengoksidaan) dadah ini. T1 / 2 untuk mereka adalah 2-10 jam (purata 5.5 jam). Kira-kira 7% pesakit mempunyai pengoksidaan pada kadar yang perlahan. T1 / 2 dalam orang ini adalah 10-32 jam (purata 17.2 jam). Oleh itu, dengan pengenalan dosis bersamaan, kepekatan ubat dalam plasma di dalamnya lebih tinggi daripada yang lain. 15-35% metabolit diekskresikan oleh buah pinggang, kebanyakan ubat-ubatan diekskresikan dengan hempedu dalam bentuk glucuronides dan sulfat.

Keanehan farmakokinetik amiodarone adalah T1 / 2 yang panjang, antara 14 hingga 107 hari. Kepekatan plasma yang berkesan adalah kira-kira 1-2 μg / ml, manakala kepekatan di dalam hati adalah kira-kira 30 kali lebih tinggi. Sebilangan besar pengedaran (1.3-70 l / kg) menunjukkan bahawa sejumlah kecil ubat kekal di dalam darah, yang memerlukan pentadbiran dosis pemuatan. Oleh kerana kelarutan amido-Daron yang tinggi dalam lemak, pengumpulannya dalam lemak dan tisu-tisu lain badan berlaku. Pencapaian perlahan konsentrasi ubat terapi yang berkesan dalam darah, walaupun dengan pengenalan iv (5 mg / kg selama 30 minit) menghadkan penggunaan berkesan semasa pembedahan. Walaupun dengan dos pemuatan yang besar, diperlukan 15-30 hari untuk menepuk depot tisu dengan amiodarone. Sekiranya kesan sampingan berlaku, mereka kekal lama selepas pembatalan dadah. Amiodarone hampir sepenuhnya dimetabolismekan di dalam hati dan dikeluarkan dari badan dengan hempedu dan melalui usus.

Tosylate Brethilia hanya diberikan IV, kerana ia tidak diserap dalam usus. Ubat-ubatan anti-ammonia secara aktif ditangkap oleh tisu. Beberapa jam selepas pentadbiran, kepekatan brethil tosylate dalam miokardium boleh 10 kali lebih tinggi daripada paras serumnya. Kepekatan maksimum dalam darah dicapai selepas 1 jam, dan kesan maksimum selepas 6-9 jam. Ubat ini dikumuhkan oleh buah pinggang sebanyak 80% tidak berubah. T1 / 2 adalah 9 jam. Tempoh tindakan tosylate brethil selepas pentadbiran tunggal antara 6 hingga 24 jam.

T1 / 2 nibentana selepas i / v suntikan adalah 4 jam, penjelasan cek tersebut sama dengan 4.6 ml / min, dan masa peredaran dalam badan -. 5.7 jam Pesakit dengan supraventricular tachycardia T1 / 2 dari dadah vaskular apabila diberikan pada dos 0.25 mg / kg adalah kira-kira 2 jam, pelepasan adalah 0.9 l / min, dan jumlah pengedaran adalah 125 l / kg. Nibentan metabolisme di dalam hati dengan pembentukan dua metabolit, salah satu yang mempunyai kesan yang ketara antiarrhythmic sama dengan nibentana. LS diekskresikan dengan hempedu dan melalui usus.

Oleh kerana penyerapan rendah ibutilide digunakan secara eksklusif dalam / dalam. Kira-kira 40% ubat dalam plasma darah mengikat protein plasma. Jumlah kecil pengedaran (11 l / kg) menunjukkan pemeliharaan utama di dalam katil vaskular. T1 / 2 adalah kira-kira 6 jam (dari 2 hingga 12 jam). Pelepasan ubat plasma hampir dengan kadar aliran darah hepatik (kira-kira 29 ml / min / kg berat badan). Metabolisasi ubat dilakukan terutamanya dalam hati oleh omega-oksidasi diikuti oleh beta-oksidasi rantaian sisi heptyl ibutilide. Daripada 8 metabolit, hanya metabolit omega-hidroksil ibutilide mempunyai aktiviti antiarrhythmic. 82% produk ubat metabolik diperuntukkan terutamanya buah pinggang (7% tidak berubah) dan sekitar 19% dengan najis.

Trifosfat selepas / di dalam sel darah merah yang terperangkap dan sel-sel endothelial vaskular, di mana ia cepat dimetabolismakan oleh tindakan adeno-zindezaminazy untuk membentuk elektro-fisiologi metabolit aktif inosine dan trifosfat. Sejak metabolisme dadah tidak berkaitan dengan hati, kehadiran kegagalan hati tidak menjejaskan pada T1 / 2 dari trifosfat, iaitu kira-kira 10 saat. Adenosine diekskresikan oleh buah pinggang dalam bentuk sebatian tidak aktif.

Klasifikasi ejen antiarrhythmic

• kelas I - penyekat saluran natrium yang cepat:
  • 1a (quinidine, procainamide, disopyramide, primitif butrate);
  • 1c (lidocaine, boekemaine, mexiletine, phenytoin);
  • (1s, propafenon etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• kelas II - penyekat beta-adrenoreceptor (propranolol, esmolol, dan lain-lain);
• kelas III - penghalang saluran kalium (amiodarone, brethil tosylate, sotalol, ibutilide, nibentane);
• kelas IV - penyekat saluran kalsium (verapamil, diltiazem).

Sebagai agen anti-arrhythmic, ubat-ubatan lain digunakan dalam amalan, yang tidak dapat diklasifikasikan dalam mana-mana kumpulan klasifikasi Vaughan Williams oleh sifat elektrofisiologi mereka. Ini termasuk glikosida jantung, magnesium dan garam kalium, adenosina dan beberapa yang lain.

[20], [21], [22], [23], [24]

Contraindications

Kontra umum untuk hampir semua ubat antiarrhythmic adalah kehadiran yang berbeza-beza blok ijazah AV, bradycardia, sinus, pemanjangan Q-T selang 440 msec, hypokalemia, hypomagnesemia, kegagalan jantung dan kejutan kardiogenik.

Penggunaan ubat-ubatan adalah kontraindikasi dengan sensitiviti meningkat kepada mereka. Dengan asma bronkial dan COPD, jangan menetapkan procainamide, propafenone, amiodarone dan adenosina.

Procainamide dikontraindikasikan pada pesakit dengan fungsi hati dan buah pinggang yang merosot, sistemik lupus erythematosus, myasthenia gravis. Lidocaine tidak ditunjukkan jika terdapat epileptiform rawan di pesakit dengan anamnesis. Propaphenone tidak boleh digunakan pada pesakit dengan myasthenia gravis, gangguan elektrolit yang ditandakan, serta gangguan fungsi hati dan buah pinggang.

Bretilia tosilate dikontraindikasikan pada pesakit dengan CB tetap, hipertensi pulmonari, pada pesakit dengan stenosis injap aorta, kemalangan serebrovaskular akut, kegagalan buah pinggang yang teruk.

[18], [19]

Toleransi dan kesan sampingan

Sekurang-kurangnya tindak balas yang kurang baik diperhatikan dengan lidocaine. Apabila digunakan dalam dos terapeutik, ubat-ubatan antiarrhythmik biasanya diterima dengan baik oleh pesakit. Mabuk Lidocaine (keletihan dan kekeliruan, diikuti oleh pembangunan dalam kes-kes yang teruk, otot bergerak-gerak, halusinasi auditori, dan sawan) dikatakan tidak berlaku dalam amalan cardioanesthesiology diperhatikan terutamanya apabila menggunakan lidocaine untuk tujuan anestesia tempatan. Kesan-kesan sampingan adenosina tidak signifikan kerana jangka pendek tindakannya. Kesan sampingan yang serius adalah sangat jarang berlaku.

Kebanyakan kesan sampingan ubat-ubatan antiarrhythmic dikaitkan dengan tindakan elektrofisiologi asas mereka. Disebabkan pemanjangan pengaliran AV, banyak ubat antiarrhythmic dapat menyebabkan bradikardia. Kemungkinan perkembangannya meningkat dengan peningkatan dos. Oleh itu, adenosina boleh menyebabkan bradikardia ketara apabila dos meningkat, yang cepat berlalu selepas menghentikan penyerapan dadah atau suntikan intravena atropin. Bradycardia jarang berlaku dengan pelantikan nibentane. Lidocaine dan tosylate bretilium tidak menyebabkan bradikardia, kerana mereka tidak memanjangkan konduksi AV.

Banyak ubat antiarrhythmic ke tahap yang lebih besar atau lebih kecil, ciri-ciri kesan arrhythmogenic yang boleh nyata pembangunan aritmia ventrikular berbahaya seperti jenis ventrikular tachycardia "pirouette". Aritmia ini selalunya terjadi apabila memberikan cara, memanjangkan Q-T selang: PM IA dan Kelas III. Walaupun amiodarone dan ubat-ubatan lain daripada kelas III, menyebabkan penyumbatan saluran kalium dan, akibatnya, memanjangkan Q-T selang, dengan di-fiturnya / dalam pembangunan VT jarang diperhatikan. Oleh itu, pemanjangan kecil Q-T bukan merupakan petunjuk untuk menghentikan pentadbirannya. Lidocaine, seperti ubat anti-arrhythmic lain yang menyebabkan sekatan saluran natrium, ventrikel pengujaan perlahan, dan oleh itu pesakit dengan blok AV, hanya bergantung kepada irama idioventricular, asystole boleh berlaku apabila menggunakan lidocaine. Keadaan seperti itu dapat dilihat dalam penggunaan profilaktik lidocaine selepas mengeluarkan diri dari aorta untuk mencapai pemulihan sinus irama selepas defibrilasi tunggal. Propafenone mempunyai kesan menyedihkan pada nod sinus dan boleh menyebabkan nod kelemahan sinus, dan dengan pengenalan pesat - kegagalan jantung. Dalam kes yang jarang berlaku, penceraian AV adalah mungkin. Penggunaan trifosfat dalam dos yang tinggi boleh menyebabkan penindasan aktiviti nod automaticity sinus dan ventrikel, yang boleh membawa kepada kehilangan sementara kitaran jantung.

Semua ubat-ubatan antiarrhythmic lebih kurang dapat menurunkan tahap tekanan darah. Setakat yang paling besar, kesan ini dinyatakan dalam bentuk tosylate, yang dalam mekanisme tindakannya adalah agen simpati. Brethilia tosylate berkumpul di endings saraf adrenergik periferi. Pada mulanya, kesan sympathomimetic mendominasi kerana pembebasan norepinephrine. Kemudian, tosylate brethilia menyekat pembebasan noradrenalin, yang dikaitkan dengan blokade adrenergik neuron. Ini dapat dilihat dengan perkembangan hipotensi yang jelas.

Kelas I antiarrhythmics dan amiodarone boleh memburukkan atau bahkan menyebabkan kegagalan jantung, terutamanya terhadap latar belakang penurunan kontraksi LV akibat kesan negatif inotropik ubat-ubatan ini. Dalam lidocaine, kesan inotropik negatif yang dinyatakan hanya diperhatikan dengan kepekatan tinggi ubat dalam plasma darah.

Kelas IA dadah antiarrhythmic boleh menyebabkan beberapa kesan sampingan yang disebabkan oleh kesan antikolinergik, yang muncul mulut kering, gangguan penginapan, kesukaran membuang air kecil, terutamanya dalam pesakit tua dengan hipertropi prostatik. Kesan antikolinergik kurang ketara dengan pentadbiran procainamide.

Propafenone, amiodarone dan adenosina boleh menyebabkan bronkospasm. Walau bagaimanapun, mekanisme ini didasarkan pada mekanisme yang berbeza. Kesan bronkospastik propafenone dan amiodarone adalah disebabkan oleh keupayaan mereka untuk membendung reseptor beta-adrenergik bronkus. Adenosine boleh mencetuskan (agak jarang) perkembangan bronkospasme terutama pada orang yang mengidap asma bronkial. Interaksi adenosina dalam pesakit dengan subtipe A2b dari penerima reseptor adenosin membawa kepada pembebasan histamin, yang kemudian menyebabkan kekejangan bronchi melalui rangsangan reseptor H1.

Antara kesan sampingan lain trifosfat - keupayaan untuk mengurangkan rintangan vaskular paru-paru, meningkatkan intrapulmonary shunting tepu, dan mengurangkan oksigen darah arteri (SaO2) akibat penindasan vasoconstriction pulmonari hipoksia seperti NG NNP dan walaupun ke tahap yang lebih rendah. Trifosfat boleh menyebabkan vasoconstriction buah pinggang, yang disertai oleh penurunan dalam aliran darah buah pinggang, kadar penapisan glomerular dan pengeluaran air kencing.

Penggunaan propafenone, serta procainamide, boleh dikaitkan dengan perkembangan reaksi alergi.

Lidocaine, yang memiliki sifat-sifat anestesi tempatan, boleh menyebabkan kesan sampingan dari sisi sistem saraf pusat (kejang, pengsan, berhenti bernafas) hanya dengan pengenalan dos toksik.

Interaksi

Ubat antirastik mempunyai rangkaian interaksi ubat yang agak luas, baik farmakodinamik dan farmakokinetik.

Procainamide memperlihatkan kesan agen-agen anti-radikal, antikolinergik dan sitostatik, serta relaksasi otot. LS mengurangkan aktiviti ubat antimikasthenik. Interaksi procainamide dengan warfarin dan digoxin tidak dipatuhi.

Pengenalan lidocaine dengan beta-adrenoblockers meningkatkan kemungkinan hipotensi dan bradikardia. Propranolol dan cimetidine meningkatkan kepekatan lidocaine dalam plasma, menggantikannya daripada ikatan dengan protein dan memperlahankan inaktivasinya di hati. Lidocaine memancarkan kesan anestetik intravena, hipnotis dan sedatif, serta relaksasi otot.

Cimetidine menghalang sistem P450 dan boleh melambatkan metabolisme propafenone. Propaphenone menyebabkan peningkatan kepekatan digoxin dan warfarin dan meningkatkan kesannya, yang perlu diambil kira dalam pesakit yang menerima glikosida jangka panjang. Propaphenone mengurangkan perkumuhan metoprolol dan propranolol, jadi dos mereka harus dikurangkan apabila menggunakan propafenone. Pentadbiran bersama dengan anestetik tempatan meningkatkan kemungkinan kerosakan CNS.

Penggunaan amiodarone pada pesakit yang menerima secara serentak digoxin, menggalakkan anjakan kedua dari ikatan dengan protein dan meningkatkan kepekatan plasmanya. Amiodarone pada pesakit yang menerima warfarin, theophylline, quinidine, procainamide, mengurangkan kelegaan mereka. Akibatnya, kesan ubat ini meningkat. Penggunaan serentak amiodarone dan beta-blockers meningkatkan risiko hipotensi dan bradikardia.

Menggunakan tosylate brethil dengan ubat-ubatan antiarrhythmic lain kadang-kadang mengurangkan keberkesanannya. Tosylate Bretilia meningkatkan ketoksikan glikosida jantung, meningkatkan pengaruh tekanan katekolamin intravena (norepinephrine, dobutamine). Tosylate Bretilia dapat memotivasi kesan hiperensif vasodilator yang digunakan serentak.

Dipyridamole meningkatkan tindakan adenosin, menghalang pengambilannya oleh sel dan melambatkan metabolisme. Tindakan adenosin juga dipertingkatkan oleh carbamazepine. Sebaliknya, metilxantin (kafein, euphyllin) adalah antagonis dan melemahkan kesannya.

Kaunter

Semua ubat-ubatan antiarrhythmic perlu diberikan di bawah pemantauan berterusan pemantauan ECG dan pendaftaran langsung tekanan darah, yang membolehkan pemerhatian yang tepat pada masanya kemungkinan kesan sampingan atau overdosis dadah.

Untuk membetulkan kemungkinan hipotensi di tangan, pakar bius harus selalu mempunyai vasopressors. Pada akhir infusi ibutilide, pemantauan ECG perlu dilakukan sekurang-kurangnya 4 jam sehingga selang Q-T biasa dipulihkan. Dalam kes perkembangan kesan aritmogenik AAS, pesakit dengan suntikan IV kalium dan magnesium; menjalankan kardioversion atau defibrillation, dengan melambatkan irama melantik atropine dan beta-adrenostimulyatory.

Walaupun lidocaine pada dos terapeutik tidak menyebabkan pengurangan ketara dalam contractility miokardium, ia perlu diberikan dengan berhati-hati kepada pesakit dengan kehadiran hypovolemia (risiko hypotension teruk), dan pesakit yang mengalami kegagalan jantung yang teruk dengan menurun contractility miokardium. Sebelum menggunakan propafenone, pesakit mesti menentukan keadaan keseimbangan elektrolit (terutamanya tahap kalium dalam darah). Dalam hal pengembangan kompleks dengan lebih dari 50%, pengenalan ubat harus dihentikan.

Ubat Antiarrhythmic Kelas I dengan berhati-hati digunakan pada pesakit dengan kerosakan hati dan buah pinggang, yang sering menimbulkan kesan sampingan dan kesan toksik.

[25], [26], [27], [28]