Ubat antiarrhythmic

Dalam anestesiologi dan amalan resusitasi, ubat antiarrhythmic yang mempunyai kesan berhenti cepat, boleh diberikan secara parenteral dan tidak mempunyai sejumlah besar kesan sampingan jangka panjang telah digunakan terutamanya.

Gangguan irama jantung adalah perkara biasa dalam amalan anestesiologi jantung, dan sesetengah daripadanya mempunyai nilai prognostik yang penting dan boleh membawa kepada komplikasi yang serius. Oleh itu, memahami etiologi dan rawatan gangguan irama yang berlaku semasa pembedahan adalah sangat penting untuk keselamatan pesakit. Gangguan irama jantung, yang paling penting adalah aritmia ventrikel, boleh berkembang dalam iskemia miokardium dan infarksi, peningkatan keceriaan miokardium disebabkan oleh pelbagai sebab, kegagalan jantung, dan juga dengan anestesia dan manipulasi yang terlalu cetek pada jantung. Dalam kes kedua, untuk menghentikan extrasystole ventrikel, pakar bius mungkin hanya perlu mendalami anestesia dan analgesia dengan mentadbir 0.1 atau 0.2 mg fentanyl.

Keadaan klinikal yang terdedah kepada perkembangan gangguan irama adalah pemberian anestetik penyedutan, perubahan dalam keseimbangan asid-bes dan elektrolit (hipokalemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, asidosis), gangguan suhu (hipotermia), hipoksia. Oleh itu, akibat pemindahan intensif kalium ke dalam sel di bawah pengaruh peningkatan tahap katekolamin plasma, hipokalemia mungkin berkembang, yang dalam iskemia dan infarksi miokardium akut, serta dalam kegagalan jantung, menyumbang kepada perkembangan gangguan irama jantung. Oleh itu, adalah penting bagi pakar bius untuk mengenal pasti dan merawat punca gangguan irama.

Klasifikasi ubat antiarrhythmic (AAD). Menurut klasifikasi yang paling banyak digunakan oleh Vaughan Williams, terdapat 4 kelas AAD. AAD dikelaskan bergantung pada set sifat elektrofisiologi yang menyebabkan perubahan dalam kadar depolarisasi dan repolarisasi sel-sel sistem pengaliran jantung.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ubat antiarrhythmic: letakkan dalam terapi

Apabila merawat gangguan irama dalam amalan pakar anestesi, adalah sangat penting untuk pertama sekali menetapkan, jika boleh, punca perkembangan gangguan irama pada pesakit, dan kemudian pilihan yang betul untuk satu atau ubat lain, serta taktik rawatan yang optimum.

Pakar anestesi mesti menolak ketidakcukupan anestesia, kehadiran ketidakseimbangan elektrolit, berlakunya kegagalan jantung pada pesakit, gangguan pengaliran disebabkan oleh satu sebab atau yang lain (iskemia, jumlah penyelesaian kardioplegik yang berlebihan, kesan sisa kardioplegia sejuk) dan hanya kemudian membangunkan taktik rawatan.

Semasa manipulasi intracardiac semasa pembedahan jantung, pesakit mungkin mengalami extrasystole, selalunya polytopic. Dalam kes ini, penggunaan prophylactic penyelesaian lidocaine dalam kombinasi dengan transfusi larutan glukosa 20% dengan kalium, yang dipanggil campuran "polarisasi", membolehkan, jika tidak untuk mengecualikan perkembangan mereka (ini adalah mustahil), maka, dalam apa jua keadaan, untuk mengurangkan risiko mengembangkan VF atau kejadian fibrilasi atrium. Mekanisme kesan penstabilan glukosa dalam kes ini terdiri daripada meningkatkan kandungan glikogen untuk potensi penggunaan glukosa sebagai bahan tenaga, meningkatkan fungsi pam K + -Na + yang diperlukan untuk menstabilkan membran sel, mengurangkan pembentukan radikal bebas, mengalihkan metabolisme daripada lipolitik kepada glikolitik, mengurangkan tahap asid lemak bebas dan mengurangkan disfungsi mitokondria kepada minimum. Sifat-sifat ini dilengkapi dengan kesan inotropik positif insulin yang ditambahkan pada larutan. Kesan inotropik positifnya adalah bersamaan dengan infusi dopamin pada dos 3-4 mcg/kg/min.

Ubat yang paling berkesan untuk menghentikan takikardia supraventricular paroxysmal yang berkembang semasa pembedahan adalah penggunaan esmolol beta-blocker bertindak pendek, dan pada pesakit dengan penyakit jantung iskemik semasa pembedahan CABG, pentadbiran adenosin, terutamanya pada pesakit dengan hipovolemia, kerana ia mengurangkan penggunaan oksigen miokardium sebanyak 23%. Hanya dalam kes yang melampau, apabila terapi ubat tidak berkesan, defibrilasi digunakan. Jika fibrilasi atrium atau getaran atrium berkembang semasa pembedahan (jarang sekali), taktik rawatan ditentukan oleh tahap tekanan darah. Sekiranya tekanan darah pesakit kekal stabil, keseimbangan air-elektrolit harus diperbetulkan, larutan kalium atau campuran "polarisasi" harus ditransfusikan; jika terdapat tanda-tanda kegagalan jantung, digoxin perlu diberikan. Jika tekanan darah menurun, kardioversi perlu dilakukan dengan segera.

Adenosin berkesan dalam takikardia supraventrikular paroxysmal yang disebabkan oleh kemasukan semula impuls, termasuk paroxysms pada pesakit dengan sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW). Sebelum ini, adenosin dianggap sebagai ubat pilihan untuk terapi kecemasan tachycardia supraventricular paroxysmal, tetapi pada masa ini dalam amalan anestesiologi dalam kebanyakan kes adalah dinasihatkan untuk menggunakan penyekat beta bertindak pendek seperti esmolol, kerana penggunaan adenosin untuk tujuan ini dalam dos yang menghentikan gangguan irama, boleh menyebabkan tekanan darah rendah yang teruk mungkin diperlukan. Satu pentadbiran adenosin membolehkan mewujudkan asal takikardia dengan kompleks QRS yang luas pada ECG (iaitu ventrikel atau supraventrikular dengan pengaliran terjejas). Dalam kes yang terakhir, blok atrioventrikular dengan adenosin mendedahkan gelombang beta dan membolehkan membuat diagnosis.

Ubat yang paling berkesan untuk rawatan extrasystoles ventrikel ialah lidocaine, yang pada asasnya menjadi satu-satunya ubat dalam amalan anestesiologi yang meluas digunakan untuk rawatan extrasystoles ventrikel yang cepat dan berkesan. Kesan pencegahan yang baik pada pesakit yang mempunyai kecenderungan untuk aritmia ventrikel disediakan dengan penggunaan lidocaine dalam larutan persediaan kalium atau campuran "polarisasi". Sekiranya extrasystoles ventrikel (lebih daripada 5 seminit), multifokal, kumpulan, adalah perlu untuk memastikan kecukupan anestesia dan, jika perlu, mendalamkan anestesia dan analgesia dengan mentadbir 0.2-0.3 mg fentanyl. Dengan kehadiran hipokalemia, adalah perlu untuk membetulkannya dengan memindahkan campuran glukosa-kalium dengan insulin atau dengan pentadbiran perlahan persediaan kalium dan magnesium. Lidocaine ditadbir pada dos 1 mg / kg (biasanya 80 mg) dalam 20 ml larutan fisiologi, jika tiada kesan, pentadbiran ubat diulang dalam dos yang sama. Pada masa yang sama, 200 mg lidocaine ditambah kepada campuran glukosa-kalium atau laktat Ringer (500 ml) dan ditadbir secara intravena dengan titisan pada kadar 20-30 mcg/kg/min untuk mengelakkan "vakum terapeutik" yang terbentuk akibat pengagihan semula ubat yang cepat.

Lidocaine adalah ubat pilihan untuk rawatan VF selepas kardioversi. Dalam kes percubaan defibrilasi yang tidak berjaya, pentadbiran intravena awal lidocaine pada dos 80-100 mg dengan latar belakang transfusi campuran glukosa-kalium yang lebih cepat sering mempunyai kesan yang baik. Lidocaine berjaya digunakan untuk mencegah berlakunya aritmia ventrikel semasa operasi intrakardiak semasa manipulasi pada jantung, kajian intrakardiak diagnostik, dsb.

Pada masa ini, bretylium tosylate disyorkan sebagai ubat pilihan kedua untuk rawatan VT dan VF apabila kejutan balas dan lidocaine tidak berkesan, dengan perkembangan VF berulang walaupun pentadbiran lidocaine. Ia juga boleh digunakan untuk tachyarrhythmia ventrikel yang berterusan. Walau bagaimanapun, dalam kes ini, penyekat beta, khususnya esmolol, mungkin menjadi ubat pilihan. Ubat antiarrhythmic digunakan sebagai suntikan intravena tunggal pada dos 5 mg/kg atau infusi berterusan pada kadar 1-2 mg/70 kg/min. Bretylium tosylate selalunya berkesan untuk aritmia yang disebabkan oleh mabuk glikosida.

Amiodarone ialah ubat antiarrhythmic yang berkesan untuk pelbagai gangguan irama, termasuk extrasystoles supraventricular dan ventricular, takikardia supraventricular refraktori, terutamanya dikaitkan dengan sindrom WPW, dan VF, fibrilasi atrium, flutter atrium. Amiodarone paling berkesan dalam aritmia kronik. Dalam fibrilasi atrium, ia memperlahankan irama ventrikel dan boleh memulihkan irama sinus. Ia digunakan untuk mengekalkan irama sinus selepas kardioversi dalam fibrilasi atrium atau flutter. Ubat harus sentiasa digunakan dengan berhati-hati, kerana walaupun penggunaan jangka pendek boleh menyebabkan mabuk yang serius. Dalam anestesiologi, ubat ini secara praktikal tidak digunakan sebahagian besarnya kerana masa yang lama diperlukan untuk mencapai kesan dan kesan sampingan jangka panjang yang berterusan. Ia paling kerap digunakan dalam tempoh selepas operasi pada pesakit pembedahan jantung.

Propafenone digunakan untuk menghentikan extrasystole ventrikel, VT paroxysmal, fibrilasi atrium, untuk mengelakkan kambuh, takikardia timbal balik atrioventricular, takikardia supraventricular berulang (sindrom WPW). Ubat ini tidak menemui aplikasi dalam amalan anestesiologi kerana terdapat ubat lain yang lebih berkesan dan bertindak pantas.

Nibentan digunakan untuk pencegahan dan rawatan takikardia ventrikel yang berterusan dan fibrilasi, rawatan aritmia supraventrikular dan ventrikel, rawatan takikardia ventrikel berterusan, dan rawatan getaran atrium dan fibrilasi akut atau berterusan. Ia kurang berkesan dalam merawat extrasystole atrium. Ubat ini digunakan terutamanya dalam resusitasi dan rawatan rapi.

Petunjuk utama untuk penggunaan ibutilide adalah flutter atau fibrilasi atrium yang dibangunkan secara akut, di mana ia memastikan pemulihan irama sinus dalam 80-90% pesakit. Harta utama yang mengehadkan penggunaannya ialah kesan aritmogenik yang agak kerap (aritmia ventrikel jenis "pirouette" berkembang dalam 5%) dan, sehubungan dengan ini, keperluan untuk memantau ECG selama 4 jam selepas pentadbiran ubat.

Ibutilide digunakan untuk merawat dan mencegah gangguan irama supraventrikular, nod dan ventrikel, terutamanya dalam kes yang tidak bertindak balas terhadap terapi lidocaine. Untuk tujuan ini, ubat ini diberikan secara intravena perlahan-lahan pada dos 100 mg (kira-kira 1.5 mg/kg) pada selang 5 minit sehingga kesannya dicapai atau jumlah dos 1 g, di bawah pemantauan tekanan darah dan ECG yang berterusan. Ia juga digunakan untuk merawat atrial flutter dan paroxysmal atrial fibrillation. Sekiranya berlaku hipotensi atau pelebaran kompleks QRS sebanyak 50% atau lebih, ubat itu dihentikan. Jika perlu, vasopressor digunakan untuk membetulkan hipotensi. Untuk mengekalkan kepekatan terapeutik yang berkesan dalam plasma (4-8 mcg/ml), ubat ini diberikan secara titisan pada kadar 20-80 mcg/kg/min. Walau bagaimanapun, disebabkan oleh kesan inotropik negatif yang ketara dan tindak balas hipersensitiviti pesakit yang kerap diperhatikan terhadap ubat ini, serta ketersediaan ubat yang lebih mudah dikawal dan kurang toksik dalam amalan anestesiologi, ia digunakan agak jarang.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Mekanisme tindakan dan kesan farmakologi

Mekanisme dan tapak tindakan yang tepat bagi banyak ubat antiarrhythmic masih belum dijelaskan sepenuhnya. Walau bagaimanapun, kebanyakan mereka bekerja dengan cara yang sama. Ubat antiarrhythmic mengikat saluran dan pintu yang mengawal aliran ion merentasi membran sel jantung. Akibatnya, kelajuan dan tempoh fasa potensi tindakan berubah, dan sifat elektrofisiologi asas tisu jantung berubah dengan sewajarnya: halaju konduksi, refraktori, dan automatik.

Semasa fasa 0, depolarisasi pesat membran sel berlaku disebabkan oleh kemasukan pesat ion natrium melalui saluran yang secara selektif melepasi ion ini.

• Fasa 1 dicirikan oleh tempoh awal repolarisasi yang singkat, terutamanya disebabkan oleh pembebasan ion kalium dari sel.
• Fasa 2 mencerminkan tempoh repolarisasi perlahan, yang berlaku terutamanya disebabkan oleh aliran perlahan ion kalsium dari ruang ekstraselular ke dalam sel melalui saluran kalsium.
• Fasa 3 ialah tempoh ke-2 repolarisasi pesat, di mana ion kalium bergerak keluar dari sel.
• Fasa 4 mencirikan keadaan repolarisasi lengkap, di mana ion kalium memasuki semula sel dan ion natrium dan kalsium meninggalkannya. Semasa fasa ini, kandungan sel, yang dilepaskan secara automatik, secara beransur-ansur menjadi kurang negatif sehingga potensi (ambang) dicapai yang membolehkan depolarisasi pantas berlaku (fasa 0), dan keseluruhan kitaran diulang. Sel yang tidak automatik bergantung pada laluan potensi tindakan dari sel lain untuk memulakan penyahkutuban.

Ciri utama kelas I AAS ialah keupayaan mereka untuk menyekat saluran natrium cepat. Walau bagaimanapun, kebanyakannya juga mempunyai kesan menyekat pada saluran kalium, walaupun lebih lemah daripada ubat antiarrhythmic kelas III. Mengikut keterukan kesan penyekatan natrium dan kalium, ubat kelas I dibahagikan kepada 3 subkelas: IA, IB dan 1C.

Antiarrhythmics Kelas IA, dengan menyekat saluran natrium cepat, fasa perlahan 0 potensi tindakan dan perlahankan halaju pengaliran impuls secara sederhana. Disebabkan oleh sekatan saluran kalium, potensi tindakan dan refraktori berpanjangan. Kesan elektrofisiologi ini dimanifestasikan dalam kedua-dua tisu atrium dan ventrikel, oleh itu antiarrhythmics kelas IA mempunyai potensi keberkesanan dalam tachyarrhythmia atrium dan ventrikel. Ubat antiarrhythmic mampu menekan automatik nod sinus, yang lebih kerap ditunjukkan dalam patologinya.

Antiarrhythmics Kelas IB mempunyai kesan yang agak kecil pada saluran natrium yang cepat pada kadar jantung normal dan, oleh itu, pada halaju pengaliran. Kesan utamanya ialah mengurangkan tempoh potensi tindakan dan, akibatnya, memendekkan tempoh refraktori. Walau bagaimanapun, pada kadar denyutan jantung yang tinggi, serta dengan kehadiran iskemia, hipokalemia, atau asidosis, sesetengah antiaritmia, seperti lidocaine, boleh melambatkan depolarisasi dan halaju konduksi dengan ketara. Antiarrhythmics Kelas IB mempunyai sedikit kesan pada atria (dengan pengecualian fenitoin) dan oleh itu hanya berguna untuk rawatan aritmia ventrikel. Antiarrhythmics menekan keautomasian nod sinus. Oleh itu, lidocaine mampu menindas kedua-dua automatik dan tidak normal, yang boleh membawa kepada asystole apabila ia ditadbir dengan latar belakang irama melarikan diri ventrikel.

Ubat Kelas 1C dicirikan oleh kesan yang ketara pada saluran natrium yang cepat, kerana ia mempunyai kinetik pengikatan perlahan, yang menentukan kelembapan yang ketara dalam halaju konduksi walaupun pada kadar jantung normal. Kesan ubat-ubatan ini pada repolarisasi adalah tidak penting. Ubat antiarrhythmic Kelas 1C mempunyai kesan yang setanding pada tisu atrium dan ventrikel dan berguna dalam takiarrhythmia atrium dan ventrikel. Ubat antiarrhythmic menindas automatik nod sinus. Tidak seperti ubat antiarrhythmic kelas 1C yang lain, propafenone menyumbang kepada sedikit peningkatan dalam tempoh refraktori dalam semua tisu jantung. Di samping itu, propafenone mempunyai sifat penyekat beta dan penyekat kalsium yang sederhana.

Ubat kelas II termasuk penyekat beta, tindakan antiarrhythmic utamanya adalah untuk menyekat kesan aritmogenik katekolamin.

Mekanisme umum kesan antiarrhythmic ubat kelas III adalah untuk memanjangkan potensi tindakan dengan menyekat saluran kalium yang menjadi pengantara repolarisasi, dengan itu meningkatkan tempoh refraktori tisu jantung. Semua wakil kelas ubat ini mempunyai sifat elektrofisiologi tambahan yang menyumbang kepada keberkesanan dan ketoksikannya. Ubat ini dicirikan oleh pergantungan frekuensi songsang, iaitu pada kadar jantung yang perlahan, pemanjangan potensi tindakan paling ketara, dan dengan peningkatan kadar denyutan jantung, kesannya berkurangan. Kesan ini, bagaimanapun, dinyatakan dengan lemah dalam amiodarone. Tidak seperti ubat antiarrhythmic kelas III yang lain, amiodarone mampu menyekat saluran natrium secara sederhana, menyebabkan sekatan bukan kompetitif reseptor beta-adrenergik, dan juga sedikit sebanyak menyebabkan sekatan saluran kalsium.

Bretilium tosylate dengan sifat farmakodinamiknya merujuk kepada simpatolitik periferal. Ubat antiarrhythmic mempunyai kesan biphasic, merangsang pembebasan norepinephrine dari ujung saraf presinaptik, yang menerangkan perkembangan hipertensi dan takikardia sejurus selepas pentadbirannya. Dalam fasa ke-2, ubat antiarrhythmic menghalang pembebasan mediator ke dalam celah sinaptik, menyebabkan sekatan adrenergik periferal dan simpatektomi kimia jantung. Fasa ke-3 tindakan terdiri daripada menyekat penyerapan semula katekolamin. Atas sebab ini, ia sebelum ini digunakan sebagai agen antihipertensi, tetapi toleransi cepat berkembang kepadanya, dan pada masa ini ubat itu tidak digunakan untuk merawat hipertensi. Bretylium tosylate merendahkan ambang fibrilasi (mengurangkan kuasa pelepasan yang diperlukan untuk defibrilasi) dan menghalang pengulangan fibrilasi ventrikel (VF) dan takikardia ventrikel (VT) pada pesakit dengan patologi jantung yang teruk.

Sotalol mempunyai kedua-dua penyekat beta bukan kardioselektif dan sifat antiarrhythmic kelas III kerana ia memanjangkan potensi tindakan jantung di atrium dan ventrikel. Sotalol menyebabkan peningkatan yang bergantung kepada dos dalam selang QT.

Nibentan menyebabkan peningkatan dalam tempoh potensi tindakan sebanyak 2-3 kali lebih ketara berbanding dengan sotalol. Pada masa yang sama, ia tidak mempunyai kesan yang ketara terhadap daya penguncupan otot papillary. Nibentan mengurangkan kekerapan extrasystole ventrikel, meningkatkan ambang untuk perkembangan VF. Dalam hal ini, ia adalah 5-10 kali lebih berkesan daripada sotalol. Ubat antiarrhythmic tidak menjejaskan automatik nod sinus, intra-atrial, AV dan pengaliran intraventrikular. Ia mempunyai kesan antiarrhythmic yang jelas pada pesakit dengan flutter atrium atau fibrilasi. Keberkesanannya pada pesakit yang mengalami kekejangan atrium atau fibrilasi yang berterusan adalah 90 dan 83%, masing-masing. Ia mempunyai kesan yang kurang ketara dalam menghentikan extrasystole atrium.

Ibutilide ialah ubat Kelas III yang baharu dan unik kerana ia memanjangkan potensi tindakan terutamanya dengan menyekat arus natrium ke dalam dan bukannya arus kalium keluar. Seperti sotalol, ibutilide menyebabkan pemanjangan selang QT yang bergantung kepada dos. Ibutilide sedikit melambatkan irama sinus dan melambatkan pengaliran AV.

Kelas VI AAS termasuk verapamil dan diltiazem. Ubat antiarrhythmic ini menghalang saluran kalsium perlahan yang bertanggungjawab untuk depolarisasi dua struktur utama: nod SA dan AV. Verapamil dan diltiazem menyekat automatik, pengaliran perlahan, dan meningkatkan refraktori dalam nod SA dan AV. Sebagai peraturan, kesan penyekat saluran kalsium pada miokardium atria dan ventrikel adalah minimum atau tidak hadir. Walau bagaimanapun, saluran kalsium yang perlahan terlibat dalam pembangunan kedua-dua awal dan lewat selepas depolarisasi. Ubat antiarrhythmic kelas VI mampu menyekat depolarisasi selepas dan aritmia yang disebabkannya. Dalam kes yang jarang berlaku, verapamil dan diltiazem digunakan untuk merawat aritmia ventrikel.

Mekanisme tindakan antiarrhythmic adenosin, ubat yang tidak termasuk dalam klasifikasi Vaughan Williams, dikaitkan dengan peningkatan kekonduksian kalium dan penindasan kemasukan Ca2+ yang disebabkan oleh cAMP ke dalam sel. Akibatnya, hiperpolarisasi yang ketara dan penindasan potensi tindakan yang bergantung kepada kalsium berkembang. Dengan satu pentadbiran, adenosin menyebabkan perencatan langsung kekonduksian dalam nod AV dan meningkatkan refraktorinya, mempunyai kesan yang tidak ketara pada nod SA.

Kesan aritmogenik. Ubat antiarrhythmic, sebagai tambahan kepada kesan antiarrhythmic, boleh menyebabkan kesan aritmogenik, iaitu ia boleh mencetuskan aritmia sendiri. Sifat AAS ini secara langsung berkaitan dengan mekanisme tindakan utama mereka, iaitu, perubahan dalam halaju pengaliran dan tempoh tempoh refraktori. Oleh itu, perubahan dalam halaju pengaliran atau refraktori di bahagian berlainan gelung kemasukan semula boleh menghapuskan hubungan kritikal di mana aritmia timbal balik dimulakan dan dikekalkan. Selalunya, ubat antiarrhythmic kelas 1C menyebabkan keterukan aritmia timbal balik, kerana ia memperlahankan halaju konduksi dengan ketara. Sifat ini dinyatakan pada tahap yang lebih rendah dalam ubat kelas IA, dan lebih sedikit lagi dalam ubat kelas IB dan III. Aritmia jenis ini lebih kerap diperhatikan pada pesakit dengan penyakit jantung.

Torsades de pointes (pirouettes) ialah satu lagi jenis tindakan aritmogenik AAS. Aritmia jenis ini menunjukkan dirinya sebagai VT polimorfik yang disebabkan oleh pemanjangan selang QT atau keabnormalan repolarisasi lain. Penyebab aritmia ini dianggap sebagai perkembangan awal selepas depolarisasi, yang mungkin disebabkan oleh penggunaan kelas AAS IA dan III. Dos toksik digoxin juga boleh menyebabkan VT polimorfik, tetapi disebabkan oleh pembentukan depolarisasi lewat. Penyakit jantung tidak diperlukan untuk jenis aritmia ini nyata. Mereka berkembang jika beberapa faktor, seperti ubat antiarrhythmic, memanjangkan potensi tindakan. Torsades de pointes (pirouettes) paling kerap berlaku dalam 3-4 hari pertama rawatan, yang memerlukan pemantauan ECG.

Kesan hemodinamik. Kebanyakan AAS menjejaskan parameter hemodinamik, yang, bergantung pada keterukan mereka, mengehadkan kemungkinan penggunaannya, bertindak sebagai kesan sampingan. Lidocaine mempunyai kesan paling sedikit pada tekanan darah dan kontraktiliti miokardium. Pengenalan lidocaine pada dos 1 mg/kg hanya disertai dengan penurunan jangka pendek (pada 1-3 minit) dalam kerja SOS dan MOS, LV sebanyak 15, 19 dan 21% daripada tahap awal. Beberapa penurunan dalam HR (5 ± 2) diperhatikan hanya pada minit ke-3. Sudah pada minit ke-5, penunjuk di atas tidak berbeza dari yang awal.

Ubat antiarrhythmic kelas IA mempunyai kesan hipotensi yang ketara, terutamanya apabila diberikan secara intravena, dan bretylium tosylate, pada tahap yang lebih rendah ini adalah ciri ubat kelas lain. Adenosin melebarkan arteri koronari dan periferal, menyebabkan penurunan tekanan darah, tetapi kesan ini adalah jangka pendek.

Disopyramide mempunyai kesan inotropik negatif yang paling ketara, itulah sebabnya ia tidak disyorkan untuk pesakit yang mengalami kegagalan jantung. Procainamide mempunyai kesan yang jauh lebih lemah pada penguncupan miokardium. Propafenone mempunyai kesan sederhana. Amiodarone menyebabkan pelebaran saluran periferal, mungkin disebabkan oleh kesan penyekatan alfa-adrenergik dan sekatan saluran kalsium. Apabila diberikan secara intravena (5-10 mg/kg), amiodarone menyebabkan penurunan dalam kontraktiliti miokardium, dinyatakan dalam penurunan dalam pecahan lentingan LV, terbitan pertama kadar peningkatan tekanan dalam aorta (dP/dUDK), min tekanan aorta, LVED, OPS, dan SV.

Farmakokinetik

Procainamide mudah diserap dalam perut, kesannya menunjukkan dirinya dalam masa sejam. Apabila diberikan secara intravena, ubat itu mula bertindak hampir serta-merta. Tahap terapeutik ubat dalam plasma biasanya dari 4 hingga 10 μg / ml. Kurang daripada 20% ubat mengikat protein plasma. T1 / 2 ialah 3 jam. Dadah dimetabolismekan di hati melalui asetilasi. Metabolit utama N-acetylprocainamide mempunyai kesan antiarrhythmic (memanjangkan repolarisasi), mempunyai kesan toksik dan dikumuhkan oleh buah pinggang. T1 / 2 N-acetylprocainamide adalah 6-8 jam. Pada pesakit dengan fungsi hati atau buah pinggang yang merosot atau dengan pengurangan bekalan darah ke organ-organ ini (contohnya, dengan kegagalan jantung), perkumuhan procainamide dan metabolitnya dari badan diperlahankan dengan ketara, yang memerlukan pengurangan dos ubat yang digunakan. Keracunan berkembang apabila kepekatan ubat dalam plasma lebih daripada 12 μg / ml.

Kesan antiarrhythmic lidocaine sebahagian besarnya ditentukan oleh kepekatannya dalam miokardium iskemia, manakala kandungannya dalam darah vena atau arteri dan di kawasan miokardium yang sihat adalah tidak penting. Penurunan kepekatan lidocaine dalam plasma darah selepas pentadbiran intravena, seperti dengan pentadbiran banyak ubat lain, mempunyai sifat dua fasa. Sejurus selepas pentadbiran intravena, ubat itu terutamanya dalam plasma darah dan kemudian dipindahkan ke tisu. Tempoh di mana ubat bergerak ke tisu dipanggil fasa pengagihan semula, tempohnya untuk lidocaine ialah 30 minit. Setelah tamat tempoh ini, penurunan perlahan dalam kandungan ubat berlaku, dipanggil fasa keseimbangan, atau penyingkiran, di mana tahap ubat dalam plasma darah dan tisu berada dalam keadaan keseimbangan. Oleh itu, kesan ubat akan menjadi optimum jika kandungannya dalam sel miokardium menghampiri kepekatannya dalam plasma darah. Oleh itu, selepas pengenalan dos lidocaine, kesan antiarrhythmicnya memanifestasikan dirinya dalam tempoh awal fasa pengedaran dan terhenti apabila kandungannya jatuh di bawah minimum efektif. Oleh itu, untuk mencapai kesan yang akan dikekalkan semasa fasa keseimbangan, dos permulaan yang besar harus diberikan atau dos kecil ubat yang berulang harus diberikan. T1/2 lidocaine ialah 100 min. Kira-kira 70% daripada ubat mengikat protein plasma, 70-90% daripada lidocaine yang diberikan dimetabolismekan dalam hati untuk membentuk monoethyl-glycine-xylidide dan glycine-xylidide, yang mempunyai kesan antiarrhythmic. Kira-kira 10% lidocaine dikumuhkan dalam air kencing tidak berubah. Produk metabolik juga dikumuhkan oleh buah pinggang. Kesan toksik lidocaine selepas pentadbiran intravena adalah disebabkan oleh pengumpulan monoethyl-glycine-xylidide dalam badan. Oleh itu, pada pesakit yang mengalami gangguan fungsi hati atau buah pinggang (pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik), serta pada pesakit yang mengalami kegagalan jantung, orang tua, dos ubat intravena hendaklah kira-kira 1/2 daripadanya pada orang yang sihat. Kepekatan terapeutik lidocaine dalam plasma berkisar antara 1.5 hingga 5 μg / ml, tanda-tanda klinikal mabuk muncul apabila kandungannya dalam plasma melebihi 9 μg / ml.

Propafenone hampir sepenuhnya (85-97%) terikat kepada protein darah dan tisu. Jumlah pengedaran ialah 3-4 l/kg. Ubat ini dimetabolismekan di hati dengan penyertaan sistem cytochrome P450 dengan pembentukan produk belahan aktif: 5-hydroxypropafenone, N-depropylpropafenone. Sebilangan besar orang mempunyai jenis metabolisme (pengoksidaan) yang cepat untuk ubat ini. T1/2 untuk mereka ialah 2-10 jam (secara purata 5.5 jam). Dalam kira-kira 7% pesakit, pengoksidaan berlaku pada kadar yang perlahan. T1/2 pada orang sedemikian ialah 10-32 jam (secara purata 17.2 jam). Oleh itu, apabila dos yang setara diberikan, kepekatan ubat dalam plasma adalah lebih tinggi di dalamnya berbanding orang lain. 15-35% metabolit dikumuhkan oleh buah pinggang, kebanyakan ubat dikumuhkan dengan hempedu dalam bentuk glukuronida dan sulfat.

Keanehan farmakokinetik amiodarone ialah T1/2 yang panjang, iaitu dari 14 hingga 107 hari. Kepekatan berkesan dalam plasma adalah kira-kira 1-2 μg/ml, manakala kepekatan dalam jantung adalah kira-kira 30 kali lebih tinggi. Jumlah pengedaran yang besar (1.3-70 l/kg) menunjukkan bahawa sejumlah kecil ubat kekal dalam darah, yang memerlukan pentadbiran dos pemuatan. Oleh kerana keterlarutan amiodarone yang tinggi dalam lemak, ia terkumpul dengan ketara dalam adiposa dan tisu lain badan. Pencapaian perlahan kepekatan terapeutik berkesan ubat dalam darah walaupun dengan pentadbiran intravena (5 mg/kg selama 30 min) mengehadkan penggunaan berkesannya semasa pembedahan. Walaupun dengan dos pemuatan yang besar, 15-30 hari diperlukan untuk menepukan depot tisu dengan amiodarone. Sekiranya kesan sampingan berlaku, ia berterusan untuk masa yang lama walaupun selepas ubat dihentikan. Amiodarone hampir sepenuhnya dimetabolismekan dalam hati dan dikeluarkan dari badan dalam hempedu dan melalui usus.

Bretylium tosylate hanya diberikan secara intravena, kerana ia kurang diserap dalam usus. Ubat antiarrhythmic secara aktif ditangkap oleh tisu. Beberapa jam selepas pentadbiran, kepekatan bretilium tosilat dalam miokardium boleh 10 kali lebih tinggi daripada parasnya dalam serum. Kepekatan maksimum dalam darah dicapai selepas 1 jam, dan kesan maksimum selepas 6-9 jam. Ubat ini dikumuhkan oleh buah pinggang sebanyak 80% tidak berubah. T1 / 2 ialah 9 jam. Tempoh tindakan bretylium tosylate selepas satu pentadbiran adalah antara 6 hingga 24 jam.

T1/2 nibentan selepas pentadbiran intravena ialah 4 jam, pelepasannya ialah 4.6 ml/min, dan masa peredaran dalam badan ialah 5.7 jam. Pada pesakit dengan takikardia supraventricular, T1/2 dari katil vaskular selepas pentadbiran ubat pada dos 0.25 mg/kg adalah kira-kira 2 jam, pelepasan adalah 0.9 l/min, dan jumlah pengedaran ialah 125 l/kg. Nibentan dimetabolismekan dalam hati untuk membentuk dua metabolit, salah satunya mempunyai kesan antiarrhythmic yang ketara serupa dengan nibentan. Dadah dikumuhkan dengan hempedu dan melalui usus.

Oleh kerana penyerapan yang rendah apabila diambil secara lisan, ibutilide digunakan secara eksklusif secara intravena. Kira-kira 40% daripada ubat dalam plasma darah mengikat protein plasma. Jumlah pengedaran yang kecil (11 l/kg) menunjukkan simpanan utamanya di dalam katil vaskular. T1/2 adalah kira-kira 6 jam (dari 2 hingga 12 jam). Pembersihan plasma ubat adalah hampir dengan kadar aliran darah hepatik (kira-kira 29 ml/min/kg berat badan). Ubat ini dimetabolismekan terutamanya di dalam hati oleh pengoksidaan omega diikuti oleh pengoksidaan beta rantai sampingan heptil ibutilide. Daripada 8 metabolit, hanya metabolit omega-hidroksi ibutilide mempunyai aktiviti antiarrhythmic. 82% daripada produk metabolisme ubat dikumuhkan terutamanya oleh buah pinggang (7% tidak berubah) dan kira-kira 19% dengan najis.

Adenosin selepas pentadbiran intravena ditangkap oleh eritrosit dan sel endothelial vaskular, di mana ia cepat dimetabolismekan oleh adenosin deaminase untuk membentuk metabolit inosin dan adenosin monofosfat yang tidak aktif secara elektrofisiologi. Oleh kerana metabolisme ubat tidak dikaitkan dengan hati, kehadiran kegagalan hati tidak menjejaskan T1/2 adenosin, iaitu kira-kira 10 saat. Adenosin dikumuhkan oleh buah pinggang sebagai sebatian tidak aktif.

Klasifikasi ubat antiarrhythmic

• Kelas I - penyekat saluran natrium cepat:
  • 1a (quinidine, procainamide, disopyramide, primalium butartrate);
  • 1b (lidokain, bumekain, mexiletine, fenitoin);
  • 1c (propafenone, etacizine, lappaconitine, moricizine);
• kelas II - penyekat reseptor beta-adrenergik (propranolol, esmolol, dll.);
• kelas III - penyekat saluran kalium (amiodarone, bretylium tosylate, sotalol, ibutilide, nibentan);
• kelas IV - penyekat saluran kalsium (verapamil, diltiazem).

Ubat-ubatan lain yang tidak boleh diklasifikasikan ke dalam mana-mana kumpulan pengelasan Vaughan Williams kerana sifat elektrofisiologinya juga digunakan dalam amalan sebagai agen antiarrhythmic. Ini termasuk glikosida jantung, garam magnesium dan kalium, adenosin, dan beberapa yang lain.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kontraindikasi

Kontraindikasi umum untuk hampir semua ubat antiarrhythmic adalah kehadiran blok AV yang berbeza-beza darjah, bradikardia, kelemahan nod sinus, pemanjangan selang QT lebih daripada 440 msec, hipokalemia, hipomagnesemia, kegagalan jantung dan kejutan kardiogenik.

Penggunaan ubat-ubatan adalah kontraindikasi sekiranya sensitiviti individu meningkat kepada mereka. Procainamide, propafenone, amiodarone dan adenosin tidak ditetapkan untuk asma bronkial dan COPD.

Procainamide dikontraindikasikan pada pesakit dengan fungsi hati dan buah pinggang terjejas, lupus erythematosus sistemik, dan myasthenia. Lidocaine tidak ditunjukkan jika pesakit mempunyai sejarah sawan epileptiform. Propafenone tidak boleh digunakan pada pesakit dengan myasthenia, gangguan elektrolit yang teruk, dan fungsi hati dan buah pinggang terjejas.

Bretylium tosylate dikontraindikasikan pada pesakit dengan output jantung tetap, hipertensi pulmonari, stenosis injap aorta, kemalangan serebrovaskular akut, dan kegagalan buah pinggang yang teruk.

[ 17 ], [ 18 ]

Toleransi dan kesan sampingan

Bilangan paling sedikit kesan sampingan diperhatikan apabila menggunakan lidocaine. Apabila digunakan dalam dos terapeutik, ubat antiarrhythmic biasanya diterima dengan baik oleh pesakit. Keracunan lidocaine (mengantuk dan kekeliruan, diikuti dengan perkembangan kedutan otot, halusinasi pendengaran dan sawan dalam kes yang teruk) secara praktikal tidak ditemui dalam amalan anestesiologi jantung dan diperhatikan terutamanya apabila menggunakan lidocaine untuk anestesia serantau. Kesan sampingan adenosin adalah tidak penting kerana tempoh tindakannya yang singkat. Kesan sampingan yang serius sangat jarang berlaku.

Kebanyakan kesan sampingan ubat antiarrhythmic berkaitan dengan tindakan elektrofisiologi utama mereka. Disebabkan oleh pemanjangan pengaliran AV, banyak ubat antiarrhythmic boleh menyebabkan bradikardia. Kebarangkalian perkembangannya meningkat dengan peningkatan dos. Oleh itu, adenosin, dengan peningkatan dos, boleh menyebabkan bradikardia yang jelas, yang cepat berlalu selepas menghentikan infusi ubat atau pentadbiran intravena atropin. Bradycardia jarang berlaku dengan pentadbiran nibentan. Lidocaine dan bretylium tosylate tidak menyebabkan perkembangan bradikardia, kerana mereka tidak memanjangkan pengaliran AV.

Banyak ubat antiarrhythmic dicirikan pada tahap yang lebih besar atau lebih kecil oleh kesan aritmogenik, yang boleh nyata dalam perkembangan aritmia ventrikel berbahaya, seperti torsades de pointes. Aritmia ini paling kerap berkembang apabila menetapkan ubat yang memanjangkan selang QT: ubat kelas IA dan III. Walaupun amiodarone, seperti ubat kelas III lain, menyebabkan sekatan saluran kalium dan, dengan itu, memanjangkan selang QT, perkembangan VT jarang diperhatikan dengan pentadbiran intravenanya. Oleh itu, sedikit pemanjangan QT bukanlah petunjuk untuk menghentikan pentadbirannya. Lidocaine, seperti ubat antiarrhythmic lain yang menyebabkan sekatan saluran natrium, melambatkan pengujaan ventrikel, dan oleh itu pada pesakit dengan blok AV, bergantung hanya pada irama idioventricular, asystole boleh berkembang apabila menggunakan lidocaine. Keadaan yang sama boleh diperhatikan dengan penggunaan prophylactic lidocaine selepas penyingkiran pengapit aorta untuk memulihkan irama sinus selepas defibrilasi tunggal. Propafenone mempunyai kesan kemurungan pada nod sinus dan boleh menyebabkan kelemahan nod sinus, dan dengan pentadbiran yang cepat - serangan jantung. Dalam kes yang jarang berlaku, pemisahan AV adalah mungkin. Penggunaan adenosin dalam dos yang besar boleh menyebabkan kemurungan aktiviti nod sinus dan automatisme ventrikel, yang boleh menyebabkan kehilangan sementara kitaran jantung.

Semua ubat antiarrhythmic mampu mengurangkan tekanan darah ke tahap yang lebih besar atau lebih rendah. Kesan ini paling ketara dalam bretylium tosylate, yang merupakan agen simpatolitik melalui mekanisme tindakannya. Bretylium tosylate terkumpul di hujung saraf adrenergik periferal. Pada mulanya, kesan sympathomimetic mendominasi disebabkan oleh pembebasan norepinephrine. Selepas itu, bretylium tosylate menyekat pembebasan norepinephrine, yang dikaitkan dengan sekatan adrenergik neuron. Ini mungkin nyata dalam perkembangan hipotensi yang teruk.

Ubat antiarrhythmic kelas I dan amiodarone boleh memburukkan atau bahkan menyebabkan kegagalan jantung, terutamanya dengan latar belakang pengurangan kontraktiliti LV akibat kesan inotropik negatif ubat-ubatan ini. Lidocaine mempunyai kesan inotropik negatif yang ketara hanya pada kepekatan tinggi ubat dalam plasma darah.

Ubat antiarrhythmic Kelas IA menyebabkan beberapa kesan sampingan akibat tindakan antikolinergik, yang ditunjukkan oleh mulut kering, gangguan penginapan, kesukaran membuang air kecil, terutamanya pada pesakit tua dengan hipertrofi prostat. Tindakan antikolinergik kurang ketara dengan pengenalan procainamide.

Propafenone, amiodarone dan adenosin boleh menyebabkan bronkospasme. Walau bagaimanapun, tindakan ini adalah berdasarkan mekanisme yang berbeza. Tindakan bronkospastik propafenon dan amiodarone adalah disebabkan oleh keupayaan mereka untuk menyekat reseptor beta-adrenergik bronkus. Adenosin boleh mencetuskan (jarang) perkembangan bronkospasme terutamanya pada orang yang menderita asma bronkial. Interaksi adenosin pada pesakit ini dengan subjenis A2b reseptor adenosin membawa kepada pembebasan histamin, yang kemudian menyebabkan bronkospasme melalui rangsangan reseptor H1.

Kesan buruk adenosin yang lain termasuk keupayaan untuk mengurangkan rintangan vaskular pulmonari, meningkatkan shunting intrapulmonari, dan mengurangkan ketepuan oksigen arteri (SaO2) dengan menekan vasokonstriksi hipoksik pulmonari yang serupa dengan NH dan NNH, walaupun pada tahap yang lebih rendah. Adenosin boleh menyebabkan vasokonstriksi buah pinggang, yang disertai dengan penurunan aliran darah buah pinggang, kadar penapisan glomerular, dan diuresis.

Penggunaan propafenone, serta procainamide, mungkin dikaitkan dengan perkembangan tindak balas alahan.

Lidocaine, mempunyai sifat anestetik tempatan, boleh menyebabkan kesan sampingan daripada sistem saraf pusat (kejang, pengsan, pernafasan terhenti) hanya apabila dos toksik diberikan.

Interaksi

Ubat antiarrhythmic mempunyai julat interaksi ubat yang agak luas dari kedua-dua sifat farmakodinamik dan farmakokinetik.

Procainamide mempotensikan tindakan agen antiarrhythmic, antikolinergik dan sitostatik, serta relaksasi otot. Ubat ini mengurangkan aktiviti agen antimyasthenik. Tiada interaksi procainamide dengan warfarin dan digoxin telah diperhatikan.

Pengenalan lidocaine dengan penyekat beta meningkatkan kemungkinan hipotensi dan bradikardia. Propranolol dan cimetidine meningkatkan kepekatan lidocaine dalam plasma, menggantikannya dari pengikatan proteinnya dan melambatkan ketidakaktifannya di hati. Lidocaine mempotensikan tindakan anestetik intravena, hipnotik dan sedatif, serta pelemas otot.

Cimetidine menghalang sistem P450 dan boleh melambatkan metabolisme propafenon. Propafenone meningkatkan kepekatan digoxin dan warfarin dan meningkatkan kesannya, yang harus diambil kira pada pesakit yang telah menerima glikosida untuk masa yang lama. Propafenone mengurangkan perkumuhan metoprolol dan propranolol, jadi dos mereka harus dikurangkan apabila menggunakan propafenone. Penggunaan gabungan dengan anestetik tempatan meningkatkan kemungkinan kerosakan CNS.

Penggunaan amiodarone pada pesakit yang menerima digoxin secara serentak menggalakkan anjakan yang terakhir dari pengikatan protein dan meningkatkan kepekatan plasmanya. Amiodarone pada pesakit yang menerima warfarin, theophylline, quinidine, procainamide mengurangkan pelepasan mereka. Akibatnya, kesan ubat-ubatan ini dipertingkatkan. Penggunaan serentak amiodarone dan penyekat beta meningkatkan risiko hipotensi dan bradikardia.

Penggunaan bretylium tosylate dengan ubat antiarrhythmic lain kadangkala mengurangkan keberkesanannya. Bretylium tosylate meningkatkan ketoksikan glikosida jantung, meningkatkan kesan penekan katekolamin intravena (norepinephrine, dobutamine). Bretylium tosylate boleh mempotensikan kesan hipotensi vasodilator yang digunakan secara serentak.

Dipyridamole meningkatkan kesan adenosin dengan menyekat pengambilannya oleh sel dan melambatkan metabolismenya. Kesan adenosin juga dipertingkatkan oleh carbamazepine. Sebaliknya, metilxantin (kafein, aminofilin) adalah antagonis dan melemahkan kesannya.

Awas

Semua ubat antiarrhythmic harus diberikan di bawah pemantauan ECG berterusan dan rakaman langsung tekanan darah, yang membolehkan pemerhatian tepat pada masanya kemungkinan kesan sampingan atau overdosis ubat.

Untuk membetulkan kemungkinan hipotensi, pakar anestesi harus sentiasa mempunyai vasopressor di tangan. Selepas akhir infusi ibutilide, adalah perlu untuk memantau ECG selama sekurang-kurangnya 4 jam sehingga selang QT normal dipulihkan. Dalam kes perkembangan kesan aritmogenik AAS, pesakit diberikan persediaan kalium dan magnesium secara intravena; kardioversi atau defibrilasi dilakukan; jika irama perlahan, perangsang atropin dan beta-adrenergik ditetapkan.

Walaupun fakta bahawa lidocaine dalam dos terapeutik tidak menyebabkan penurunan ketara dalam kontraksi miokardium, ia harus diberikan dengan berhati-hati kepada pesakit dengan hipovolemia (risiko mengalami hipotensi yang teruk), serta kepada pesakit yang mengalami kegagalan jantung yang teruk dengan pengurangan kontraktiliti miokardium. Sebelum menggunakan propafenone, keseimbangan elektrolit pesakit harus ditentukan (terutamanya tahap kalium dalam darah). Dalam kes pengembangan kompleks lebih daripada 50%, ubat harus dihentikan.

Ubat antiarrhythmic Kelas I harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit yang mengalami kerosakan hati dan buah pinggang, yang lebih cenderung untuk mengalami kesan sampingan dan kesan toksik.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]