Sepsis pada kanak-kanak

Sehingga kini, sepsis pada kanak-kanak masih menjadi punca utama kematian hospital di kalangan pesakit pada zaman kanak-kanak. 

Sepanjang 10 tahun yang lalu, kanak-kanak telah menggunakan definisi sepsis yang diterima pakai pada orang dewasa, dengan ambang kritikal yang berbeza untuk SSER. Sementara itu, diketahui bahawa perkadaran kanak-kanak dengan penyakit bersamaan (termasuk mereka yang mengalami kekurangan imuniti) di kalangan kanak-kanak yang sakit dengan sepsis yang teruk melebihi orang dewasa.

Pada masa ini, sepsis difahami sebagai reaksi keradangan sistemik dengan jangkitan yang disyaki atau terbukti (bakteria, virus, kulat atau asal rickettsial).

[1], [2], [3], [4], [5]

Sepsis yang teruk berada di kedudukan keempat di antara semua sebab kematian kanak-kanak di bawah 1 tahun dan yang kedua di antara punca kematian kanak-kanak dari 1 tahun hingga 14 tahun. Pada tahun 1995, terdapat lebih daripada 42,000 kes sepsis bakteria atau kulat di kalangan kanak-kanak di Amerika Syarikat yang mengalami kematian sebanyak 10.3% (iaitu kira-kira 4,300 pesakit atau 7% daripada semua kematian kanak-kanak). Kos merawat sepsis pada kanak-kanak di Amerika Syarikat ialah $ 1.97 bilion setahun.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Klasifikasi sepsis

Sindrom reaksi keradangan sistemik adalah kehadiran sekurang-kurangnya dua daripada empat kriteria berikut, salah satunya adalah suhu yang tidak normal atau jumlah leukosit.

1. suhu pusat> 38.5 ° C atau <36.0 ° C,
2. tachycardia, ditakrifkan sebagai kadar jantung purata yang melebihi dua sisihan kuadratik dari norma umur (dalam ketiadaan rangsangan luar dan menyakitkan, berpanjangan Jam dadah) selama lebih daripada 30 minit, untuk kanak-kanak di bawah 1 tahun - bradycardia, ditakrifkan sebagai kadar jantung purata umur ke kurang daripada 10 persentil (jika tiada rangsangan vagal luar, pelantikan beta-adrenoblockers atau cacat jantung kongenital) yang berlangsung lebih dari 30 minit,
3. kekerapan pergerakan pernafasan yang melebihi dua penyelewengan kuadrat dari norma umur, atau keperluan untuk pengudaraan dalam penyakit akut, tidak dikaitkan dengan anestesia umum atau penyakit neuromuskular,
4. bilangan leukosit lebih atau kurang daripada norma (bukan leukopenia sekunder kerana kemoterapi) atau lebih daripada 10% neutrophils yang tidak matang.

Jangkitan - anggaran atau terbukti (mengikut kekuatan jangkitan patogen atau pengesahan histologi data PCR positif) yang disebabkan oleh mana-mana patogen atau sindrom klinikal yang berkaitan dengan kebarangkalian yang tinggi untuk jangkitan. Jangkitan Bukti-bukti penemuan positif klinikal atau pengimejan penjelasan atau ujian makmal (sel-sel darah putih dalam cecair steril dan rongga badan, atau bintik-bintik gatal ungu atau Purpura akut, menyusup paru-paru pada radiograf, usus perforation).

Sepsis - SSRM di hadapan atau akibat daripada jangkitan yang dikatakan atau terbukti.

Sepsis teruk - sepsis tambah satu disfungsi organ kardiovaskular yang berikutnya, atau sindrom masalah pernafasan akut, atau dua atau lebih daripada disfungsi sistem organ yang lain (pernafasan, buah pinggang, saraf, hematologic dan hepatobiliary).

Kejutan septik - disfungsi organ sepsis dan kardiovaskular.

Definisi dan klasifikasi sepsis pediatrik, kriteria SIRS diambil, yang digunakan dalam percubaan klinikal rekombinan manusia diaktifkan protein C untuk rawatan sepsis teruk pada kanak-kanak (ENHANCE). Pakar-pakar telah mengambil kira bahawa pada kanak-kanak takikardia dan tachypnea adalah gejala-gejala tidak spesifik daripada banyak proses patologi. Dalam hal ini, perbezaan utama dalam takrif SIRS antara orang dewasa dan kanak-kanak terletak pada hakikat bahawa untuk pengeluaran SIRS diagnosis pada kanak-kanak yang diperlukan, atau perubahan suhu badan atau perubahan dalam jumlah leukosit (SIRS dalam kanak-kanak tidak boleh didiagnosis semata-mata atas dasar nafas yg sulit dan tachycardia). Di samping itu, beberapa kriteria perlu diubahsuai untuk mengambil kira usia kanak-kanak itu. Khususnya, bradycardia boleh menjadi tanda SIRS pada bayi baru lahir dan bayi, manakala pada kanak-kanak lebih tua kadar jantung perlahan - tanda negeri predterminalnogo. Hypothermia (suhu badan di bawah 36 ° C) juga boleh menunjukkan jangkitan yang serius, terutama pada bayi.

Suhu badan melebihi 38.5 ° C meningkatkan kekhususan dan mempengaruhi sifat terapi intensif. Suhu diukur pada kaki dengan akses temporal atau axillary tidak cukup tepat. Suhu pusat harus diukur dengan rektum, kateter kencing atau pusat (di arteri pulmonari).

Pada orang dewasa dan kanak-kanak, kriteria diagnostik untuk kejutan septik berbeza dengan ketara. Terkejut pediatrik ditakrifkan sebagai tachycardia (boleh tidak hadir semasa hipotermia) mengurangkan gejala perfusi (nadi pengecilan periferal berbanding dengan pusat, menukar pengisian, kapilari mengisi peningkatan masa untuk 2 atau lebih, marmar dan sejuk kaki, menurun pengeluaran air kencing). Kita harus ingat bahawa anak-anak hypotension - adalah tanda lewat kejutan, peredaran sistem decompensation bersuara, mereka kejutan kepada kanak-kanak itu boleh berlaku lama sebelum kemunculan hypotension arteri.

Harus diingat bahawa tidak ada asas bukti untuk mata di atas, oleh itu maklumat yang dikemukakan adalah berdasarkan pendapat ahli dan data kesusasteraan perubatan.

Adalah perlu untuk mengambil kira ciri-ciri usia pesakit, kerana perbezaan klinikal antara SSRM dan kegagalan organ sebahagian besarnya bergantung kepada perubahan fisiologi yang berlaku di tubuh kanak-kanak ketika ia tumbuh. Atas sebab ini, definisi sepsis dalam kanak-kanak bergantung kepada biologi, dan pada data umur dan makmal sebenar. Mengambil kira keunikan kursus sepsis, 6 kumpulan umur penting secara klinikal dan fisiologi dicadangkan, serta nilai diagnostik ambang tanda-tanda SSER.

Kumpulan umur kanak-kanak dengan merujuk kepada definisi sepsis yang teruk

Bayi baru lahir	0-7 hari hayat
Bayi baru lahir	1 minggu - 1 bulan
Bayi	1 bulan - 1 tahun
Kanak-kanak prasekolah	2-5 tahun
Anak sekolah	6-12 tahun
Remaja	13-18 tahun

Kumpulan usia ini telah ditentukan dengan mengambil kira ciri-ciri risiko jangkitan invasif, kekhususan umur, terapi antibiotik dan perubahan fisiologi penyakit yang berkaitan dengan usia. Ciri penting penggredan umur ialah pembahagian bayi yang baru lahir kepada dua kumpulan sehingga 7 hari dan dari 7 hari hingga 1 bulan.

[12]

Kriteria untuk mendiagnosis disfungsi organ pada kanak-kanak dengan sepsis yang teruk

Disfungsi kardiovaskular - hypotension walaupun intravena cecair 40 ml / kg selama 2 jam (tekanan darah sistolik dikurangkan kepada dua sisihan kuadratik dari norma umur) atau perlu untuk vasopressor untuk mengekalkan tekanan darah dalam julat normal (dopamine atau dobutamine 5 ug / kg per minit atau sebarang dos epinephrine atau norepinephrine), atau dua dari lima gejala berikut:

1. asidosis metabolik (kekurangan asas melebihi 5 mmol / l)
2. lactacidemia lebih daripada 4 mmol / l,
3. oliguria (diuresis <0.5 ml / kg sejam, bayi baru lahir <1 ml / kg sejam)
4. memanjangkan masa kapilari mengisi lebih daripada 5 s,
5. kecerunan suhu rektum kulit melebihi 3 ° C.

Disfungsi pernafasan pO2 / FiO2 <300 jika tiada penyakit jantung kongenital jenis biru atau patologi paru yang bersamaan, atau pACO2> 60 mm. Gt; st, atau 20 mm. Gt; Seni. Lebih daripada biasa pACO2, atau keperluan untuk FiO2> 0.5 untuk mengekalkan Sa2> 92%, atau keperluan untuk pengudaraan mekanikal.

Penilaian disfungsi neurologi mengikut koma skala Glasgow <11 mata atau perubahan akut dalam status mental dengan penurunan skor koma Glasgow sebanyak 3 mata.

Disfungsi hematologi - bilangan platelet <80х10 ⁹ / l atau penurunan sebanyak 50% daripada jumlah teratas dalam 3 hari terakhir (untuk pesakit oncohematological kronik).

Disfungsi renal - kreatinin plasma 2 kali lebih tinggi daripada norma atau meningkat 2 kali dari garis dasar.

Disfungsi hepatik:

• kepekatan jumlah bilirubin> 68.4 μmol / l (kecuali untuk bayi baru lahir)
• Aktiviti ALT adalah 2 kali lebih tinggi daripada norma umur

Diagnosis mikrobiologi sepsis melibatkan siasatan mengenai kemungkinan jangkitan dan darah periferal. Apabila mikroorganisma patogenik yang sama diasingkan dari kedua lokus, peranan etiologi dianggap terbukti. Apabila anda memilih pelbagai patogen dari tapak jangkitan dan darah periferi adalah perlu untuk menilai kepentingan etiological setiap daripada mereka apabila ia adalah perlu untuk ingat bahawa bakteremia (kehadiran mikroorganisma dalam peredaran sistemik) - tidak ada tanda-tanda pathognomonic sepsis. Pengesanan mikroorganisma tanpa bukti klinikal dan makmal SIRS hendaklah tidak dianggap sebagai sepsis, tetapi mempunyai bakteremia fana.

Apabila mengasingkan mikroorganisma patogen yang biasa (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, kulat), satu keputusan positif cukup untuk diagnosis. Apabila memperuntukkan saprophyte kulit untuk mengesahkan bakteria sebenar, dua hemocultures diperlukan.

Sesetengah pakar mengesyorkan taktik pengurusan agresif awal kanak-kanak dengan sepsis teruk dan kejutan septik untuk mengurangkan kematian sebanyak 25% dalam tempoh 5 tahun akan datang. Di dalam terapi intensif kompleks sepsis pada kanak-kanak, adalah perlu untuk mengawal sumber jangkitan (bersama-sama dengan pakar bedah), terapi antibiotik yang mencukupi, pelbagai terapi yang disertai dengan terapi intensif dan pencegahan gangguan organ yang berkaitan.

[13],

Rawatan sepsia pada kanak-kanak

Terapi antibiotik

Komponen terapi sepsis yang paling penting ialah antibiotik, kerana terapi antibiotik empirikal awal sepsis membantu mengurangkan lethality dan kekerapan komplikasinya. Oleh itu, antibiotik untuk sepsis perlu ditetapkan dengan segera apabila menubuhkan diagnosis nosologi dan sehingga hasil kajian bakteriologi diperolehi. Selepas menerima keputusan pemeriksaan bakteriologi, rejimen terapi antibiotik boleh diubah dengan mengambil kira sensitiviti mikroflora yang terpencil.

[14], [15], [16], [17],

Doses antibiotik (tunggal) untuk rawatan sepsis pada kanak-kanak

Penisilin

Amoxicillin / clavulanate	30 mg / kg untuk amoksisilin 2 kali / hari	30-40 mg / kg untuk amoksisilin 3 kali / hari
Ampicillin	50 mg / kg 3 kali / hari	50 mg / kg 4 kali / hari
Oxacillin	50 mg / kg 3 kali / hari	50 mg / kg 4 kali / hari
Ticarcillin / clavulanate	80 mg / kg 2 kali / hari	80 mg / kg 3 kali / hari

Cefazolines generasi I-III tanpa aktiviti anti sinergi

Cefazaline	20 mg / kg 2-3 kali / hari	30 mg / kg 3 kali / hari
Cefotaxim	50 mg / kg 3 kali / hari	30-50 mg / kg 3 kali / hari
Ceftriaxon	50 mg / kg 1 kali / hari	50-75 mg / kg 1 kali / hari
Cefuroxime	50 mg / kg 3 kali / hari	50 mg / kg 3 kali / hari
Generasi Cefazolines I-III dengan aktiviti antisognegnoy
Cefepim	30 mg / kg 3 kali / hari	30 mg / kg 3 kali / hari
Cefoperazone	30 mg / kg 2 kali / hari	30 mg / kg 3 kali / hari
Ceftazidime	50 mg / kg 2-3 kali sehari	50 mg / kg 3 kali / hari
Cefoperazone / Sulbactam	20 mg / kg untuk cefoperazone 2 kali / hari	20 mg / kg untuk cefoperazone 2 kali / hari

Carbapenems

Meropenem	20 mg / kg 3 kali / hari	20 mg / kg 3 kali / hari
Imipenem / cilastatin	| | 15 mg / kg 4 kali / hari |	15 mg / kg 4 kali / hari

Aminoglycosides

Amikacin	7.5-10 mg / kg 1 kali / hari	10-15 mg / kg 1 masa / hari
Gentamicin	2-4 mg / kg 2 kali / hari	4 mg / kg 2 kali / hari
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 kali / hari	5-7 mg / kg 1 kali / hari

Fluoroquinolones

Ciprofloxacin

Tidak berkenaan

5-10 mg / kg 2 kali / hari

Persediaan dengan aktiviti antianerobik

Metrik

3.5 mg / kg 2 kali / hari

7.5 mg / kg 2 kali / hari

Dadah dengan aktiviti antistaphylococcal

Vancomycin	20 mg / kg 2 kali / hari	20-30 mg / kg 2 kali / hari
Linezolid	10 mg / kg 2 kali / hari	10 mg / kg 2 kali / hari
Rifampicin	5 mg / kg 2 kali / hari	5 mg / kg 2 kali / hari
Fusidin	20 mg / kg 3 kali / hari	20 mg / kg 3 kali / hari

Persediaan dengan aktiviti antikulat

Amphotericin B	0.25-1 mg / kg 1 p / d	0.25-1 mg / kg 1 p / d
Voriconazole	Tiada maklumat	8 mg / kg 2 p / hari pertama, kemudian 4 μg 2 kali / hari
Kaspofungin	50 mg / m2 1 kali / hari	50 mg / m2 1 kali / hari
Fluconazole	10-15 mg / kg 1 masa / hari	10-15 mg / kg 1 masa / hari

Untuk menjalankan kajian mikrobiologi yang mencukupi mengenai darah, peraturan berikut mesti dipatuhi:

• Darah untuk penyelidikan perlu direkrut sebelum perlantikan antibiotik. Jika terapi antibiotik sudah dilakukan, darah harus dikumpulkan sebelum ubat diberikan. Pensampelan darah pada ketinggian demam tidak meningkatkan sensitiviti kaedah.
• Darah untuk pemeriksaan harus direkrut dari vena periferal.
• Dari kateter vena, darah harus direkrut untuk pemeriksaan mikrobiologi hanya jika sepsis yang berkaitan dengan catheter disyaki. Dalam kes ini, kajian bakiologi kuantitatif serentak darah yang diperoleh dari urat periferi utuh dan kateter yang mencurigakan perlu dilakukan. Jika mikroorganisma yang sama diasingkan dari kedua-dua sampel, dan nisbah kuantitatif sampel sampel dari kateter dan urat sama atau lebih besar dari 5, maka kateter adalah kemungkinan besar sumber sepsis dan mesti dikeluarkan.

Rawatan kulit yang menyeluruh pada titik tusukan periferal periferal, topi botol dengan sederhana, dan penggunaan sistem pengumpulan darah komersil dengan penyesuai membolehkan untuk mengurangkan tahap pencemaran sampel hingga 3% atau kurang.

Pemilihan empirikal ubat-ubatan anti-bakteria sudah dalam langkah rawatan pertama menggunakan antibiotik dengan spektrum yang cukup tinggi aktiviti, kadang-kadang dalam kombinasi, memandangkan senarai yang banyak patogen yang berpotensi dengan sensitiviti yang berbeza. Apabila menyentuh fokus utama dalam rongga abdomen dan oropharynx, seseorang juga harus mengesyaki penglibatan dalam proses infeksi mikroorganisma anaerob. Parameter lain yang menentukan program memulakan terapi empirik untuk sepsis adalah keparahan penyakit. Sepatisemia yang teruk dengan PON mempunyai peratusan kematian dan kejutan septik yang lebih tinggi, jadi penggunaan terapi antibiotik maksimum dalam kanak-kanak dengan sepsis yang teruk perlu dilakukan pada peringkat terawal rawatan. Oleh kerana penggunaan awal terapi antibiotik yang mencukupi mengurangkan risiko kematian, faktor keberkesanan antibiotik harus menguasai faktor kosnya.

Lagi, mod permulaan pilihan yang rasional terapi antibakteria sepsis bergantung bukan sahaja kepada penyetempatan jangkitan sumber (fokus), tetapi juga kepada syarat-syarat berlakunya jangkitan (masyarakat yang diperolehi atau nosokomial). Ia juga merancang bukan sahaja liputan semua patogen yang berpotensi, tetapi juga peluang untuk mengambil bahagian dalam perjalanan jangkitan, tekanan pelbagai ubat hospital tahan mikroorganisma (yang dipanggil organisma masalah) Ini termasuk banyak Gram-positif (methicillin tahan staphylococci, penisilin tahan pneumococci, enterococci multi-tahan) dan gram (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bakteria. Dalam hal ini, mod optimum terapi empirikal untuk sepsis nosokomial teruk - ini carbapenems permohonan (Meropenem, Imipenem), sebagai ubat-ubatan yang mempunyai spektrum luas aktiviti dan tahap yang paling rendah rintangan antara strain "bermasalah" bakteria Gram-negatif. Apabila memberikan anak Imipenem Perlu diingat bahawa penyelesaian yang disediakan harus digunakan dalam masa 1 jam dan seterusnya ia menjadi tidak boleh digunakan (m. E. A ubat diberikan kepada pesakit yang tidak boleh diterima dari botol tunggal lebih sehari). Tambahan pula, Meropenem penembusan yang lebih baik ke dalam tisu otak dan dengan itu berfungsi sebagai ubat pilihan dalam sepsis di tengah-tengah meningitis, Imipenem rosak di kebolehtelapan BBB boleh menyebabkan kekejangan akibat daripada komponen tsilastatinovogo.

Terapi antibiotik sepsis dengan tumpuan utama yang tidak dikenali

Syarat kejadian	Bermakna baris 1	Ubat alternatif
Sepsis dibangunkan dalam tetapan luar hospital	Amoxicillin / clavulanate (sulbactam) - aminoglycoside	Ciprofloxacin + metronidazole
	Ampicillin / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± methanol
	Cefotaxim ± metriknol
Sepsis, yang dikembangkan di hospital, tanpa SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazone / Sulbactam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacin + metronidazole
Sepsis dikembangkan di hospital, kehadiran SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	Imipenem	Cefoperazone / Sulbactam
		Ciprofloxacin ± metronidazole

Dalam kes kegagalan rejimen ini perlu menilai kemungkinan tujuan tambahan linezolid atau vancomycin, serta antimycotics sistemik (fluconazole, caspofungin, voriconazole).

Sekiranya mikroorganisma secara etiologi ketara dikesan dari darah atau tumpuan utama jangkitan, ia menjadi mungkin untuk menjalankan terapi etiotropik dengan mengambil kira kepekaan, yang meningkatkan peningkatan keberkesanan rawatan.

Cadangan untuk terapi etiotropik untuk sepsis

Organisme gram-positif
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oxacillin	Amoxicillin / clavulanate
	Cefazolin	Cefuroxime
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vancomycin	Rifampicin + co-trimoxazole (ciprofloxacin)
	Linezolid
OP		Fusidine + co-trimoxazole (ciprofloxacin)
Streptococcus viridans	Ampicillin	Vancomycin
	Benzylpenicillin	Cefotaxim
		Ceftriaxon
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim	Ampicillin
	Ceftriaxon	Benzylpenicillin
	Cefepim	Vancomycin
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicillin dan gentamicin	Vancomycin ± gentamicin
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomycin + gentamicin
Organisma Gram-negatif
Dan coli,	Amoxicillin / clavulanate	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxim	Imipenem
	Ceftriaxon	Cefepim
		Ciprofloxacin
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazone / Sulbactam
		Cefotaxim
		Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicillin / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidime + amikacin
	Cefoperazone / Sulbactam	Ciprofloxacin + amikacin
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazone / sulbactam + amikacin
	Ceftazidime + amikacin	Ciprofloxacin ± amikacin
	Cefepime + amikacin	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidime
	Ciprofloxacin	Cefoperazone
		Co-trimoxazole
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoxazole	Ticarcillin / clavulanate
Candida spp	Fluconazole	Voriconazole
	Kaspofungin	Amphotericin B

Mikroorganisma anaerobik tidak mempunyai kepentingan klinikal dalam semua bentuk sepsis, tetapi terutamanya dalam penyetempatan luka utama di bahagian abdomen (selalunya Bacteroides spp.) Atau tisu lembut (Clostridium spp et al.). Dalam kes ini, adalah dinasihatkan pelantikan rejimen antibiotik dengan aktiviti anti-anaerobik. Dilindungi carbapenems ß-lactam dan mempamerkan aktiviti yang tinggi terhadap anaerobes, dan boleh digunakan dalam cephalosporins monoterapi, aminoglycosides dan fluoroquinolones (kecuali moxifloxacin) aktiviti klinikal yang penting terhadap anaerobes tidak, oleh itu mereka perlu digabungkan dengan metronidazole.

Sepsis kulat diklasifikasikan sebagai bentuk penyakit paling teruk dengan kadar kematian melebihi 50%. Dalam amalan terapi intensif, sepsis kulat paling sering dirujuk sebagai kandidiasis dan kandidiasis yang tersebar akut. Candidemia merujuk kepada satu pelepasan Candida spp. Apabila menyemai darah yang dikumpulkan semasa kenaikan suhu badan di atas 38 ° C atau di hadapan tanda-tanda lain SSER. Candidiasis yang disebarkan secara akut difahami sebagai kombinasi kandidiasis dengan tanda miologi atau histologi kekalahan tisu dalam atau pengasingan Candida spp dari dua atau lebih lokus normal steril badan.

Malangnya, kemungkinan rawatan sepsis kulat adalah terhad pada masa ini empat penyediaan amphotericin B, caspofungin, fluconazole dan voriconazole. Apabila memilih antimycotics adalah penting untuk mempunyai idea tentang tahap genus Candida, kerana sebahagian daripada mereka (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) sering tahan azoles, tetapi kekal sensitif kepada amphotericin B, dan adalah lebih kurang toksik kepada caspofungin mikroorganisma. Di samping itu, kita harus ingat bahawa pentadbiran terlalu kerap fluconazole untuk prophylaxis Superinfeksi kulat membawa kepada pemilihan strain C. Albicans, juga tahan azoles, tetapi biasanya sensitif kepada caspofungin.

Harus diingat bahawa penggunaan terapi antibakteria tidak bermakna keperluan pentadbiran ubat antimikotik serentak untuk tujuan mencegah pencegahan kulat. Penggunaan antimikotik untuk pencegahan utama kandidiasis invasif hanya disyorkan untuk pesakit berisiko tinggi komplikasi ini (pramatang, imunosupresi, perforasi usus berulang).

Apabila memilih skema terapi antibiotik juga perlu mempertimbangkan fungsi hati dan buah pinggang. Apabila OPN contraindicated aminoglycosides, vancomycin, memerlukan pelarasan dos fluconazole dalam akut PN, hiperbilirubinemia neonatal tidak menggunakan ceftriaxone, metronidazole, amphotericin B.

Kriteria kecukupan terapi antibakteria untuk sepsis:

• Dinamik positif dari gejala utama organ jangkitan.
• Ketiadaan tanda SSER.
• Normalisasi fungsi saluran penghadaman.
• Normalisasi jumlah leukosit darah dan formula leukosit.
• Budaya darah negatif.

Penjimatan salah satu tanda jangkitan bakteria (demam atau leukocytosis) tidak dianggap sebagai petunjuk mutlak untuk meneruskan terapi antibiotik. An demam terpencil (suhu maksimum harian dalam julat 37,9 ° C) tanpa menggigil dan perubahan dalam ujian darah biasanya tidak menjadi petunjuk untuk antibiotik berterusan sebagai memelihara leucocytosis sederhana (9-12h10 ⁹ / l) jika tiada shift kiri dan tanda-tanda jangkitan bakteria.

Dalam ketiadaan berterusan balas makmal klinikal bagi memperuntukkan terapi antibiotik selama 5-7 hari adalah perlu untuk menjalankan siasatan lanjut (ultrasound, CT, MRI, dan lain-lain) untuk mencari komplikasi atau penyetempatan lain tumpuan berjangkit. Di samping itu, kita harus ingat bahawa dalam sepsis pada latar belakang osteomielitis, endokarditis, meningitis bernanah memerlukan jangka masa panjang terapi antibiotik kerana pencapaian yang sukar kepekatan ubat yang berkesan dalam badan-badan tersebut di atas. Dalam jangkitan yang disebabkan oleh S. Aureus, terapi antibiotik yang lebih lama (2-3 minggu) biasanya disyorkan.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Terapi infusi-transfusi sepsis

Terapi infusi intensif merujuk kepada langkah-langkah rawatan awal untuk sepsis. Matlamatnya adalah untuk mengisi defisit bcc dan memulihkan perfusi tisu yang mencukupi, mengurangkan kepekatan plasma metabolit toksik dan sitokin pro-radang, menormalkan gangguan homeostatik.

Dengan hipotensi sistemik, diperlukan intravena menyuntikkan cecair dalam jumlah 40 ml / kg selama 2 jam. Selepas itu, kanak-kanak mesti menerima maksimum jumlah bendalir harian yang dibenarkan untuk umurnya, jika perlu - terhadap latar belakang terapi diuretik.

Cadangan yang tidak jelas bagi pemilihan jenis medium infusi untuk sepsis pada kanak-kanak tidak tersedia pada masa ini. Ia boleh digunakan sebagai crystalloids (larutan garam seimbang, larutan natrium klorida isotonik, larutan glukosa 5%), dan koloid (larutan albumin, hidroksietil). Penyelesaian Crystalloid tidak menjejaskan haemostasis secara negatif, mereka tidak menyebabkan tindak balas anaphylactoid, koloid juga beredar lebih lama di dalam katil vaskular terhadap latar belakang sindrom kebocoran bulat dan meningkatkan tahap VCP. Pada umumnya, pengalaman menggunakan koloid sintetik pada kanak-kanak (terutamanya bayi yang baru lahir) adalah kurang daripada pesakit dewasa. Dalam hal ini, pada bayi baru lahir dan anak-anak tahun pertama kehidupan di hadapan hipovolemia, ubat pilihan dianggap sebagai kristal dalam kombinasi dengan larutan albumin (10-20 ml / kg). Pada kanak-kanak lebih tua komposisi program terapi infusi tidak berbeza daripada orang dewasa, bergantung kepada sejauh mana hypovolemia, kehadiran DIC dan fasa, kehadiran edema periferal dan kepekatan albumin darah. Penyelesaian soda atau trometamol (trisamine) tidak boleh diberikan pada pH> 7.25.

Perlu diingatkan bahawa dengan derajat ARDS yang teruk, albumin intravena menembusi interstitium pulmonari dan boleh memburukkan lagi pertukaran gas. Atas sebab ini, apabila ODN berat mesti memasukkan dos ujian 5 ml / kg albumin dan mengganggu infusi untuk penilaian pertukaran gas jika dalam masa 30 min pengoksigenan kemerosotan tidak berlaku, ia adalah mungkin untuk memperkenalkan jumlah baki albumin. Transfusi FFP, cryoprecipitate hanya ditunjukkan dengan adanya tanda-tanda klinikal ICE. Bagi pemindahan erythrocytes, tidak ada cadangan yang jelas untuk penggunaannya dalam sepsis pediatrik. Kebanyakan pakar menyarankan untuk mengekalkan hemoglobin untuk sepsis pada 100 g / l. Syarat wajib untuk FFP pemindahan dan penderma sel-sel darah merah - penggunaan penapis leukocyte, sebagai penderma limfosit memainkan peranan penting dalam kepahitan manifestasi SIRS dan ARDS.

Tindakan inotropik dan vasoaktif sepsis

Jika selepas pentadbiran intravena 40 ml / kg cecair selama 2 jam atau mencapai CVP 10-12 mm. Gt; Seni. BP masih di bawah norma umur, adalah perlu untuk memulakan penyerapan katekolamin (dopamin, dobutamine, epinephrine, norepinephrine). Sehubungan dengan ketidakmampuan untuk menggunakan kateter Swan-Ganz dan kaedah termodilusi untuk mengukur CB pada kanak-kanak, apabila memilih katekolamin, perlu memberi tumpuan kepada data EchoCG. Jika terdapat penurunan LVEF sehingga 40% atau kurang, penyerapan dopamin atau dobutamine dalam dos 5-10 μg / (kg × min) hendaklah bermula. Gabungan dopamine dan dobutamine infusi, jika salah seorang daripada mereka monoterapi pada dos 10 mg / (kg × min) tidak menyebabkan kestabilan hemodinamik. Sekiranya hipotensi sistemik diperhatikan terhadap latar belakang LVEF biasa (lebih daripada 40%), norepinephrine atau epinephrine (pada dos 0.02 μg / kg per minit dan lebih tinggi - sehingga nilai tekanan darah yang boleh diterima) dianggap sebagai ubat pilihan. Penyerapan epinefrin juga ditunjukkan dengan pengurangan LVEF, jika penggabungan gabungan dopamin dan dobutamine [pada dosis sekurang-kurangnya 10 μg / (kg × min)] tidak mencukupi untuk mengekalkan peredaran darah yang stabil.

Perlu diingatkan bahawa pada anak-anak muda undang-undang Frank-Starling tidak berfungsi, dan satu-satunya cara untuk mengimbangi CB yang menurun adalah kadar jantung yang tinggi. Dalam hal ini, dengan takikardia kanak-kanak itu tidak dapat dipertikaikan, dan mana-mana ubat anti-ammonia dalam keadaan CB yang rendah adalah kontraindikasi.

Sokongan pemakanan

Perkembangan PNS dalam sepsis biasanya disertai dengan hipermetabolisme. Autokannibalism (penutup keperluan tenaga disebabkan oleh bahan sel sendiri) membawa kepada kemerosotan manifestasi PON. Dalam hal ini, pengambilan sokongan pemakanan yang mencukupi memainkan peranan penting yang sama dalam sepsis sebagai terapi antibiotik. Pemilihan kaedah sokongan pemakanan bergantung kepada keterukan kekurangan nutrisi dan gangguan pencernaan - pemakanan enteral lisan, penyelidikan, pemakanan parenteral, pemakanan campuran.

Pemakanan enteral perlu dimulakan secepat mungkin, dalam 24-36 jam pertama selepas kemasukan kanak-kanak ke ICU. Sebagai campuran permulaan untuk pemakanan enteral, adalah perlu untuk menggunakan formula enteral kanak-kanak separuh elemen diikuti dengan peralihan kepada rumusan susu yang disesuaikan standard (terhadap latar belakang normalisasi fungsi saluran gastrousus). Jumlah permulaan makan tunggal ialah 3-4 ml / kg diikuti dengan kenaikan berturut-turut dalam norma umur dalam masa 2-3 hari.

Pemakanan parenteral dalam sepsis ditunjukkan apabila tidak mungkin memasuki pemakanan enterik sepenuhnya, ia tidak berbeza daripada keadaan lain. Satu-satunya perkara yang perlu diingat - dalam fasa akut, adalah perlu untuk memperkenalkan jumlah minimum tenaga untuk umur tertentu, manakala fasa hipermetabolisme yang stabil memperkenalkan jumlah maksimum tenaga. Terdapat bukti bahawa pengayaan kedua-dua pemakanan enteral dan parenteral dengan glutamin (dipeptide) dalam sepsis membantu mengurangkan kematian dan morbiditi hospital.

Kontra untuk sebarang sokongan pemakanan:

• Kejutan refraktori (hipotensi terhadap infusi epinefrin atau norepinefrin dalam dos lebih daripada 0.1 μg / kg per minit).
• Hipoksemia arteri tidak berkesudahan.
• Asidosis metabolisma
• Hipovolemia yang tidak cair.

Protein yang diaktifkan C

Penampilan protein aktif C (zigris), berdasarkan data yang diperolehi semasa kajian multicenter (PROWESS, ENHANCE), telah menjadi terobosan penting dalam rawatan sepsis teruk pada orang dewasa. Sementara itu, kajian mengenai keberkesanan protein C diaktifkan pada kanak-kanak (RESOLVE) pada masa menulis panduan ini tidak selesai. Walau bagaimanapun, data awal yang diperoleh memungkinkan untuk mengesyorkan pentadbirannya dalam sepsis teruk dengan PON dan pada kanak-kanak.

Petunjuk untuk penggunaan protein C diaktifkan pada kanak-kanak - kehadiran sepsis OCH atau ODN. Di bawah disfungsi kardiovaskular berhubung dengan destinasi campuran protein C diaktifkan memahami keperluan untuk> 5 g / kg seminit dopamin atau dobutamine, atau adrenalina / norepinephrine / phenylephrine dalam mana-mana dos, walaupun pengenalan bendalir untuk 2 jam dalam jumlah sebanyak 40 ml / kg. Disfungsi pernafasan difahamkan keperluan untuk latar belakang sepsis dalam pengudaraan mekanikal invasif. Keanehan penggunaan protein C diaktifkan adalah penggunaannya dalam 24 jam pertama selepas penunjuk tanda di atas. Menurut kajian ENHANCE, kematian di kalangan pesakit yang penyerapan protein C diaktifkan telah dimulakan dalam tempoh 24 jam selepas bermulanya disfungsi organ adalah lebih rendah daripada dalam kumpulan dengan permulaan kemudian infusi. Masukkan dadah secara intravena tetesan selama 24 jam pada dos 24 mcg / kg sejam.

Apabila melakukan campur tangan invasif diagnostik dan terapeutik, rehat dalam penyerapan ubat diperlukan. Pemantauan parameter pembekuan boleh membantu untuk mengenal pasti pesakit dengan risiko yang lebih tinggi pendarahan, tetapi keputusan tidak berkhidmat sebagai asas untuk menyesuaikan dos OPN dan DG tidak dianggap sebagai lawan untuk rawatan dengan protein C diaktifkan, dan pelarasan dos pada latar belakang kaedah detoksifikasi extracorporeal segi heparinization sistemik tidak ditunjukkan.

Gangguan dalam penyerapan protein C yang aktif untuk tempoh prosedur invasif adalah tindakan yang disyorkan

Prosedur "Kecil"
Catheterization arteri radial atau femoral	Hentikan penyedutan 2 jam sebelum prosedur dan disambung semula selepas prosedur tanpa ketularan
Catheterization of the femoral vein
Intubasi atau perubahan tiub trakeostomi (jika tidak kecemasan)
Prosedur yang lebih invasif
Pemasangan catheter vena pusat atau kateter Svan-Ganz (dalam urat subclavian atau jugular)	Hentikan penyedutan 2 jam sebelum prosedur dan sambung semula 2 jam selepas pelaksanaan jika tiada pendarahan
Lumbar tusukan
Saliran rongga dada atau thoracentesis paracentesis Percutaneous saliran Nephrostomy gastroscopy (tersedia biopsi) debridement (ulser dekubitalnaya, luka dijangkiti, menukar berpakaian pada rongga perut terbuka, dan lain-lain)
Prosedur "besar"
Operasi (laparotomy, toraksotomi, rawatan pembedahan dilatasi luka, dan lain-lain)	Hentikan penyedutan 2 jam sebelum prosedur dan sambung semula 12 jam selepas akhir
Kateter epidural	Jangan gunakan drtrekogin alpha (diaktifkan) dengan catheterization epidural atau memulakan penyerapan ubat 12 jam selepas penyingkiran kateter

Kontraindikasi dan langkah berjaga-jaga apabila menggunakan aPS

Contraindications

Langkah berjaga-jaga

Pendarahan dalaman yang aktif Baru-baru ini (dalam masa 3 bulan) stroke hemoragik Operasi baru (dalam masa 2 bulan) pada otak atau saraf tunjang atau kecederaan kepala yang teruk yang memerlukan kemasukan ke hospital Kecederaan dengan peningkatan risiko pendarahan yang mengancam nyawa (contohnya, kecederaan hati, patah tulang limpa atau limpa) Pesakit dengan kateter epidural Pesakit dengan tumor intrakranial atau pemusnahan otak, disahkan oleh hernia serebrum

Heparin dalam dos> 15 U / kg sejam Nisbah Normalisasi Antarabangsa (INR)> 3 Kiraan platelet <30000 / mm 3 walaupun jumlahnya meningkat selepas pemindahan platelet (Amerika Syarikat) Menurut kriteria Agensi Eropah untuk Penilaian Produk Obat ini adalah kontraindikasi Pendarahan gastrousus terkini (dalam tempoh 6 minggu) Perlantikan terapi thrombolytic baru-baru ini (dalam masa 3 hari) Pentadbiran anticoagulants oral atau glikoprotein IIb / IIIa inhibitor baru-baru ini (<7 hari) Pelantikan aspirin baru-baru ini (<7 hari) pada dos> 650 mg / hari atau perencat platelet lain Baru-baru ini (<3 bulan) stroke iskemia Ketidakseimbangan artritis arteriovenous Diatesis haemorrhagic dalam anamnesis Kerosakan hepatik kronik Mana-mana keadaan lain di mana pendarahan menimbulkan risiko atau pendarahan yang besar, yang akan menjadi sukar untuk dirawat akibat lokasinya

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glucocorticoids

Kini data yang ada mencadangkan bahawa penggunaan dos yang tinggi glucocorticoids (contohnya, methylprednisolone, betamethasone) tidak membawa kepada pengurangan dalam kematian dalam kejutan septik, tetapi ia disertai dengan peningkatan insiden komplikasi septik. Satu-satunya glukokortikoid, disyorkan hari ini untuk dimasukkan ke dalam terapi kompleks sepsis, adalah hidrocortisone dalam dos 3 mg / kg sehari (dalam suntikan 3-4). Petunjuk untuknya agak sempit:

• tahan api terhadap catecholamines kejutan septik,
• Sepsis yang teruk terhadap kekurangan adrenal (kepekatan plasma kortisol kurang daripada 55 nmol / L pada bayi baru lahir dan kurang daripada 83 nmol / L pada kanak-kanak yang lebih tua).

Immunoglobulins

Penggunaan immunoglobulin intravena dalam rangka terapi imunosupresif untuk sepsis teruk adalah satu-satunya kaedah terbukti immunocorrection pada masa ini. Pada masa yang sama, hasil terbaik dicapai dengan pentadbiran kombinasi dan (pentaglobin). Ubat ini diberikan pada 5 ml / kg selama 3 hari. Dengan kejutan septik, pentadbiran 10 ml / kg pada hari pertama dan 5 ml / kg pada hari berikutnya dibenarkan.

Antikoagulan

Untuk mencegah komplikasi thromboembolic pada pesakit dengan sepsis, diperlukan untuk menguruskan natrium heparin (200 unit / kg sehari). Di hadapan trombositopenia, heparin berat molekul yang rendah harus diutamakan. Pencegahan pembentukan ulser tekanan pada saluran gastrousus.

Seperti pada pesakit dewasa, pada kanak-kanak yang lebih tua (lebih dari 1 tahun) adalah perlu untuk mencegah pembentukan ulser tekanan zon gastroduodenal. Dadah pilihan adalah omeprazole inhibitor pam proton. Dalam sepsis atau kejutan septik yang teruk, ia diberikan secara intravena pada dos 1 mg / kg (tidak lebih daripada 40 mg) sekali pada siang hari.

[33], [34], [35], [36], [37]

Kawalan glukemia

Mengakibatkan kohort pesakit dengan data dewasa yang mengurangkan lethality dari sepsis semasa kawalan glukosa melalui insulin (mengekalkan kepekatan glukosa plasma di 4,4-6,1 mmol / l) tidak boleh diekstrapolasi kepada bayi (dan masing-masing mempunyai berat badan yang rendah). Sebabnya adalah kesukaran teknikal dalam menentukan dos dan pentadbiran insulin pada kanak-kanak yang beratnya kurang dari 10 kg. Dalam pesakit ini, risiko peralihan hiperglikemia kepada hipoglikemia adalah sangat tinggi.

Berdasarkan hal tersebut, kawalan glisemik (penyelenggaraan konsentrasi glukosa plasma dengan insulin dalam julat 4.5-6.1 mmol / L) sepatutnya dilakukan pada kanak-kanak yang beratnya 15 kg ke atas.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],