Amyloidosis dan kerosakan buah pinggang - Gejala

Dalam amalan klinikal, yang paling ketara ialah jenis amyloidosis sistemik AA dan AL, yang melibatkan banyak organ dalam proses patologi, tetapi selalunya nyata dengan gejala kerosakan organ tunggal. Jenis amyloidosis AA dan AL diperhatikan pada lelaki 1.8 kali lebih kerap daripada wanita. Amiloidosis sekunder dicirikan oleh permulaan yang lebih awal daripada amiloidosis primer (umur purata pesakit adalah kira-kira 40 dan 65 tahun, masing-masing). Gejala amiloidosis buah pinggang AL adalah lebih pelbagai: sebagai tambahan kepada banyak manifestasi klinikal yang biasa untuk jenis AA, terdapat tanda-tanda ciri hanya jenis AL (purpura periorbital, macroglossia dan pseudohypertrophies otot yang lain). Sebaliknya, manifestasi klinikal individu amiloidosis primer juga mungkin berlaku dengan ATTR (polineuropati, sindrom carpal tunnel) dan Abeta ₂ M-amyloidosis (sindrom carpal tunnel).

Kerosakan buah pinggang adalah tanda klinikal utama AA dan AL amyloidosis. Dengan jenis AA, buah pinggang terlibat dalam proses patologi di hampir semua pesakit, dengan jenis AL, kekerapan nefropati juga tinggi dan menghampiri 80%. Kerosakan buah pinggang juga diperhatikan dengan jenis amiloidosis ATTR, bagaimanapun, ramai pesakit dengan neuropati amiloid keluarga dengan tanda morfologi kerosakan buah pinggang amiloid tidak mempunyai gejala amiloidosis buah pinggang.

Secara makroskopik, buah pinggang dalam amyloidosis diperbesar, keputihan, mempunyai permukaan licin, dan sempadan antara korteks dan medula tidak jelas. Dalam kira-kira 10% kes, buah pinggang yang mengecut dengan permukaan yang tidak rata didapati disebabkan oleh atrofi fokus korteks, mungkin dikaitkan dengan perubahan iskemia akibat daripada arteriolosklerosis dan/atau pemendapan amiloid dalam salur darah.

Dalam jenis AA dan AL amiloidosis buah pinggang, amiloid disetempat terutamanya di glomeruli, tetapi dalam 10% pesakit dengan amiloidosis primer dan dalam sebahagian besar pesakit dengan neuropati keturunan, deposit diperhatikan hanya di luar glomeruli. Pada peringkat awal nefropati amiloid, deposit amiloid fokal ditemui di mesangium di kawasan kutub glomerular, tetapi apabila penyakit itu berlanjutan, ia merebak di sepanjang berkas kapilari ke pinggir. Dalam kes ini, percambahan sel mesangial tidak berlaku, dan membran bawah tanah glomerular kekal utuh. Pengumpulan amiloid yang progresif membawa kepada penyusupan yang tidak rata pada dinding kapilari, pertama di sepanjang permukaan endothelial membran bawah tanah glomerular, dan pada peringkat kemudian - dalam ruang subepithelial, secara beransur-ansur meliputi keseluruhan berkas kapilari. Apabila amiloid terkumpul di dalam glomeruli, perubahan dalam membran bawah tanah diperhatikan, yang kelihatan jarang atau tidak hadir sepenuhnya di kawasan deposit amiloid yang besar. Dalam kes lanjut, struktur normal glomerulus terganggu kerana hilangnya sempadan antara jisim amiloid dan membran bawah tanah glomeruli. Pada peringkat akhir, penggantian lengkap glomeruli dengan amiloid adalah mungkin.

Telah didapati bahawa apabila podosit bersentuhan dengan mendapan amiloid subepithelial, proses pedunculated podosit tersebar, dan di beberapa kawasan, ia terlepas dari membran bawah tanah dengan pendedahannya. Perubahan ini berkait rapat dengan keterukan proteinuria. Podosit juga diberikan peranan penting dalam proses pembaikan glomerular dalam amyloidosis buah pinggang. Semasa fasa reparatif, yang berlangsung selama beberapa tahun, podosit secara beransur-ansur pulih dan mula mensintesis bahan membran bawah tanah, yang membentuk lapisan membran baru, yang disertai dengan penurunan proteinuria dan peningkatan dalam fungsi buah pinggang.

Amyloid juga dimendapkan dalam struktur buah pinggang yang lain: dalam membran bawah tanah tubulus (terutamanya distal dan gelung Henle), interstitium, dan dinding saluran darah.

Gejala amiloidosis buah pinggang biasanya nyata sebagai proteinuria terpencil dan dicirikan oleh kursus progresif yang berterusan pada kebanyakan pesakit (80%) dengan jenis AA dengan perubahan peringkat berturut-turut: proteinurik, nefrotik, kegagalan buah pinggang kronik. Dengan jenis amiloidosis AL, pementasan perjalanan nefropati amiloid kurang jelas.

Keistimewaan amyloidosis buah pinggang termasuk jarang hematuria dan leukocyturia ("sedimen kencing" sedikit), serta hipertensi arteri, yang walaupun dengan kegagalan buah pinggang kronik diperhatikan hanya pada 20% pesakit dengan amyloidosis jenis AA dan lebih jarang dengan amiloidosis jenis AL. Sindrom nefrotik dan saiz buah pinggang yang besar berterusan walaupun semasa perkembangan dan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik.

Jumlah proteinuria tidak berkorelasi dengan keterukan mendapan amiloid dalam buah pinggang (dengan kebanyakan kerosakan vaskular, proteinuria mungkin minimum) dan bergantung kepada tahap pemusnahan podosit. Kehilangan protein maksimum dikesan melalui kawasan membran bawah tanah yang diresapi dengan amiloid dan tidak mempunyai salutan epitelium.

Fungsi buah pinggang dalam amyloidosis berkorelasi dengan keterukan kerosakan tubulointerstitial yang membawa kepada fibrosis interstisial. Data ini mencadangkan persamaan beberapa mekanisme perkembangan nefropati amiloid dan kegagalan buah pinggang kronik melalui perkembangan fibrosis tubulointerstitial. Hipertensi arteri, yang memburukkan lagi kerosakan glomerular akibat iskemia, juga boleh menyumbang kepada perkembangan kegagalan buah pinggang pada pesakit dengan amyloidosis.

Dalam kebanyakan pesakit, amiloidosis buah pinggang didiagnosis hanya pada peringkat sindrom nefrotik, dalam 33% - walaupun kemudian, pada peringkat kegagalan buah pinggang kronik. Dalam kes yang jarang berlaku, nefropati amiloid boleh menampakkan dirinya sebagai sindrom nefritik akut dan makrohematuria, yang merumitkan lagi diagnosis. Sindrom Fanconi dan trombosis urat buah pinggang juga telah diterangkan.

Kerosakan jantung diperhatikan dalam kebanyakan pesakit dengan amiloidosis jenis AL dan dalam sesetengah pesakit dengan amiloidosis jenis ATTR; kerosakan jantung bukanlah tipikal untuk amyloidosis jenis AA. Hasil daripada penggantian miokardium oleh jisim amiloid, miokardiopati sekatan berkembang.

Secara klinikal, kardiomegali, bunyi jantung tersekat dikesan, kegagalan jantung berkembang lebih awal (dalam 22% pesakit sudah pada permulaan penyakit), yang berkembang pesat dan dalam hampir 50% pesakit, bersama-sama dengan aritmia, adalah punca kematian. Satu ciri kegagalan jantung dalam amiloidosis AL primer ialah refraktorinya terhadap terapi.

Gangguan irama dan pengaliran dalam amyloidosis jenis AL adalah berbeza-beza: fibrilasi atrium, takikardia supraventrikular, sindrom pengujaan ventrikel pramatang, pelbagai sekatan dan sindrom sinus sakit. Oleh kerana pemendapan amiloid dalam arteri koronari, infarksi miokardium mungkin berkembang, yang dikesan pada bedah siasat dalam 6% pesakit. Mendapan amiloid dalam struktur injap menyerupai gambaran kecacatan injap.

Gejala utama amyloidosis jantung pada ECG adalah penurunan voltan gigi kompleks QRS. Jenis ECG seperti infarksi telah diterangkan.

Kaedah yang paling sesuai untuk mendiagnosis kardiomiopati amiloid dianggap sebagai ekokardiografi, yang boleh mendiagnosis penebalan simetri dinding ventrikel, pelebaran atria, penebalan injap dengan regurgitasi darah, efusi dalam rongga perikardium, tanda-tanda disfungsi diastolik miokardium. Untuk diagnosis amyloidosis jantung, ia juga mungkin untuk melakukan scintigraphy miokardium dengan isotop technetium yang dilabelkan dengan pirofosfat, tetapi ia tidak mempunyai kelebihan berbanding ekokardiografi.

Simptom penting prognostik yang serius dalam amyloidosis jenis AL ialah hipotensi arteri ortostatik, yang diperhatikan dalam 11% pesakit sudah pada masa diagnosis. Biasanya, gejala ini dikaitkan dengan kerosakan pada sistem saraf autonomi dan dalam kes yang teruk disertai dengan keadaan syncopal. Hipotensi arteri juga berlaku pada pesakit dengan amyloidosis jenis AA, tetapi dalam kes ini ia lebih kerap dikaitkan dengan kekurangan adrenal akibat pemendapan amiloid dalam kelenjar adrenal.

Penglibatan sistem pernafasan berlaku pada kira-kira 50% pesakit dengan amiloidosis primer dan dalam 10-14% dengan amiloidosis sekunder. Dalam kebanyakan kes, ia adalah asimtomatik atau mempunyai sedikit gejala klinikal. Dalam amiloidosis AL, salah satu tanda awal penyakit ini mungkin serak atau perubahan nada suara akibat pemendapan amiloid dalam pita suara, yang mendahului penampilannya di saluran pernafasan distal. Di dalam paru-paru, amiloid didepositkan terutamanya dalam septa alveolar (yang membawa kepada dyspnea dan batuk) dan dinding vaskular. Atelektasis dan infiltrat pulmonari juga telah diterangkan. Gambar radiografik adalah tidak spesifik; kematian akibat kegagalan pernafasan progresif jarang berlaku.

Kerosakan sistem pencernaan diperhatikan dalam 70% kes amyloidosis. Dalam 25% pesakit dengan amiloidosis AL primer, kerosakan amiloid pada esofagus diperhatikan, ditunjukkan terutamanya oleh disfagia, yang boleh menjadi salah satu gejala awal penyakit.

Kerosakan pada perut dan usus terdiri daripada ulser dan penembusan dindingnya dengan kemungkinan pendarahan, serta halangan prepilorik perut atau usus mekanikal akibat pemendapan jisim amiloid. Pada pesakit dengan kerosakan utama pada kolon, gejala klinikal mungkin muncul yang menyerupai kolitis ulseratif.

Manifestasi gastrousus yang kerap bagi AL amyloidosis, diperhatikan dalam hampir 25% pesakit, adalah cirit-birit motor yang teruk dengan malabsorpsi sekunder. Punca cirit-birit yang teruk dalam kes ini, bersama-sama dengan penyusupan dinding usus, termasuk vili, dengan amiloid pada pesakit dengan amiloidosis jenis AL, adalah disfungsi autonomi (vegetatif), sindrom malabsorpsi benar berkembang pada kira-kira 4-5% pesakit. Dengan amyloidosis jenis AA, cirit-birit yang teruk juga mungkin; kadang-kadang ia boleh menjadi satu-satunya manifestasi klinikal amyloidosis.

Kerosakan hati dalam jenis amiloidosis AA dan AL diperhatikan dalam hampir 100% kes, dengan pembesaran hati dan peningkatan 3 hingga 4 kali ganda dalam y-glutamyl transpeptidase dan alkali fosfatase biasanya diperhatikan. Kerosakan hati yang teruk dengan hepatomegali yang ketara dan tanda-tanda kolestasis teruk yang meluas dicatatkan lebih kurang kerap (dalam 15-25% pesakit); ia lebih tipikal bagi AL amyloidosis. Pada masa yang sama, walaupun hepatomegali dinyatakan, fungsi hati biasanya kekal utuh. Tanda jarang amyloidosis hati adalah hipertensi portal intrahepatik, yang digabungkan dengan jaundis yang jelas, kolestasis, kegagalan hati dan menunjukkan kerosakan lanjut dengan risiko pendarahan esofagus, koma hepatik. Pendarahan intrahepatik spontan yang teruk telah diterangkan dalam beberapa varian amiloidosis ALys familial.

Pembesaran limpa akibat lesi amiloid berlaku pada kebanyakan pesakit dan biasanya disertai dengan pembesaran hati. Splenomegaly mungkin disertai dengan hiposplenisme berfungsi, yang membawa kepada trombositosis. Manifestasi amiloidosis splenik yang jarang berlaku ialah pecahnya secara spontan.

Kerosakan sistem saraf, yang diwakili oleh gejala neuropati periferal dan disfungsi autonomi, diperhatikan dalam 17% pesakit dengan amiloidosis jenis AL dan pada pesakit dengan neuropati amiloid keluarga pelbagai jenis (ATTR, AApoAl, dll.). Gambar klinikal neuropati dalam semua jenis amiloidosis adalah hampir sama, kerana ia disebabkan oleh proses yang sama, terutamanya degenerasi sarung myelin saraf, serta pemampatan batang saraf oleh deposit amiloid dan iskemia akibat deposit amiloid di dinding saluran darah.

Dalam kebanyakan kes, neuropati distal simetri berkembang dengan perkembangan yang stabil. Pada permulaan kerosakan pada sistem saraf, gangguan deria diperhatikan terutamanya, terutamanya kesakitan dan kepekaan suhu, getaran kemudian dan sensitiviti kedudukan, kemudian gangguan motor bergabung. Gejala awal neuropati adalah paresthesia atau disesthesia yang menyakitkan (kebas). Bahagian bawah kaki terlibat dalam proses patologi lebih kerap daripada bahagian atas.

Disfungsi autonomi selalunya nyata sebagai hipotensi arteri ortostatik (lihat di atas), kadangkala pengsan, cirit-birit, disfungsi pundi kencing, dan mati pucuk.

Dalam 20% pesakit dengan amiloidosis jenis AL, dalam kebanyakan pesakit dengan amiloidosis dialisis, dalam sesetengah pesakit dengan ATTR, sindrom carpal tunnel dikesan, disebabkan oleh mampatan saraf median oleh amiloid yang disimpan di ligamen pergelangan tangan. Secara klinikal, sindrom ini dimanifestasikan oleh rasa sakit yang teruk dan paresthesia pada jari I-III tangan dengan atrofi beransur-ansur otot tenar. Ciri-ciri sindrom carpal tunnel dalam amiloidosis dialisis termasuk perkembangan utamanya pada tangan di mana fistula terbentuk, serta peningkatan kesakitan semasa prosedur hemodialisis, mungkin akibat perkembangan fenomena mencuri yang disebabkan oleh fistula, yang membawa kepada iskemia saraf median.

Lesi kulit diperhatikan pada hampir 40% pesakit dengan amiloidosis primer dan, lebih jarang, pada pesakit dengan jenis AA. Pelbagai manifestasi adalah ciri, yang paling biasa adalah pendarahan paraorbital (patognomonik untuk AL amyloidosis), yang berlaku dengan ketegangan yang sedikit. Papula, plak, nodul, dan ruam vesikular juga telah diterangkan. Indurasi kulit, serupa dengan skleroderma, sering diperhatikan. Varian lesi kulit yang jarang berlaku dalam amiloidosis AL ialah gangguan pigmentasi (daripada peningkatan ketara kepada albinisme total), alopecia, dan gangguan trofik.

Kerosakan sistem muskuloskeletal adalah tipikal untuk pesakit dengan amiloidosis dialisis dan jarang (dalam 5-10% kes) berlaku pada pesakit dengan jenis AL (tidak termasuk perubahan tulang dalam myeloma). Dalam kes ini, sifat pemendapan tisu amiloid adalah serupa: amiloid dimendapkan dalam tulang, rawan artikular, sinovium, ligamen dan otot.

Dalam amiloidosis dialisis, triad simptom yang paling biasa ialah: periarthritis scapulohumeral, sindrom carpal tunnel, dan kerosakan pada sarung tendon fleksor tangan, yang membawa kepada perkembangan kontraktur lenturan jari. Di samping itu, perkembangan lesi tulang sista akibat pemendapan amiloid adalah ciri. Sista amiloid dalam tulang pergelangan tangan dan kepala tulang tiub adalah tipikal. Dari masa ke masa, deposit ini meningkat dalam saiz, menyebabkan patah patologi.

Simptom biasa amiloidosis dialisis juga adalah spondyloarthropathy yang merosakkan akibat daripada lesi amiloid cakera intervertebral, terutamanya di tulang belakang serviks.

Deposit amiloid dalam otot lebih kerap diperhatikan dalam amyloidosis primer. Mereka nyata sebagai pseudohypertrophy atau atrofi otot, yang menghalang pergerakan, dan sakit otot.

Macroglossia adalah simptom patognomonik amiloidosis jenis AL, diperhatikan pada kira-kira 20% pesakit, sering digabungkan dengan pseudohypertrophy kumpulan otot berjalur lain dan disebabkan oleh penyusupan otot yang ketara dengan amiloid. Dalam kes yang teruk, makroglossia merumitkan bukan sahaja makan dan bercakap, tetapi juga membawa kepada halangan saluran pernafasan. Ia tidak berkembang dalam amyloidosis AA.

Antara gangguan organ lain dalam amyloidosis, kerosakan kelenjar tiroid dengan perkembangan hipotiroidisme klinikal (amiloidosis jenis AL), kelenjar adrenal dengan penampilan gejala kekurangannya (lebih kerap dalam amyloidosis jenis AA), kelenjar eksokrin, yang membawa kepada perkembangan sindrom kering, limfadenopati diketahui. Jarang (diterangkan dalam amiloidosis jenis AL- dan ATTR) terdapat kerosakan pada mata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]