Anafilaksis

Anafilaksis ialah tindak balas alahan akut, mengancam nyawa, pengantaraan IgE yang berlaku pada pesakit yang sebelum ini sensitif apabila terdedah semula kepada antigen yang biasa. Gejala termasuk stridor, berdehit, dyspnea, dan hipotensi. Diagnosis adalah klinikal. Bronkospasme dan edema saluran pernafasan atas adalah mengancam nyawa dan memerlukan penyedutan atau suntikan beta-agonis dan kadangkala intubasi endotrakeal. Hipotensi dirawat dengan cecair intravena dan vasopressor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Apa yang menyebabkan anafilaksis?

Anafilaksis biasanya disebabkan oleh ubat-ubatan (cth, antibiotik beta-laktam, insulin, streptokinase, ekstrak alergen), makanan (kacang, telur, makanan laut), protein (antitoksin tetanus, produk darah daripada pemindahan darah), racun haiwan, dan lateks. Alergen kacang dan lateks boleh disebarkan melalui udara. Sejarah atopi tidak meningkatkan risiko anafilaksis, tetapi ia meningkatkan risiko kematian jika anafilaksis berlaku.

Interaksi antigen dengan IgE pada permukaan basofil atau sel mast menyebabkan pembebasan histamin, leukotrien dan mediator lain yang menyebabkan pengecutan otot licin (bronkokonstriksi, muntah, cirit-birit) dan vasodilatasi dengan pembebasan plasma daripada aliran darah.

Reaksi anafilaktoid secara klinikal tidak dapat dibezakan daripada anafilaksis, tetapi ia tidak dimediasi oleh IgE dan tidak memerlukan pemekaan terlebih dahulu. Ia disebabkan oleh rangsangan langsung sel mast atau kompleks imun yang mengaktifkan sistem pelengkap. Pencetus biasa termasuk agen radiografik dan radiokontras beryodium, aspirin, NSAID lain, opioid, pemindahan darah, Ig dan senaman.

Gejala anafilaksis

Gejala utama anafilaksis melibatkan kulit, saluran pernafasan atas dan bawah, sistem kardiovaskular, dan saluran gastrousus. Satu atau lebih sistem organ mungkin terlibat, gejala tidak semestinya berkembang, dan setiap pesakit biasanya mengalami anafilaksis berulang apabila terdedah semula kepada antigen.

• Gejala biasa anafilaksis termasuk stridor, rales, desaturasi, gangguan pernafasan, perubahan ECG, keruntuhan kardiovaskular, dan ciri-ciri klinikal kejutan.
• Gejala anafilaksis yang kurang tipikal termasuk bengkak, ruam, dan urtikaria.

Ia harus disyaki jika terdapat sejarah episod serupa tindak balas jenis alahan yang teruk dengan masalah pernafasan dan/atau hipotensi, terutamanya jika terdapat manifestasi kulit.

Gejala berbeza dari ringan hingga teruk dan termasuk demam, gatal-gatal, bersin, rhinorrhea, loya, kekejangan usus, cirit-birit, rasa lemas atau sesak nafas, berdebar-debar, dan pening. Tanda objektif utama adalah penurunan tekanan darah, takikardia, urtikaria, angioedema, dyspnea, sianosis, dan pengsan. Kejutan boleh berkembang dalam beberapa minit, pesakit lesu, tidak bertindak balas terhadap rangsangan, dan kematian mungkin. Pernafasan dan gejala lain mungkin tidak hadir semasa runtuh.

Diagnosis anafilaksis dibuat secara klinikal. Risiko perkembangan pesat kepada kejutan tidak memberi masa untuk penyiasatan, walaupun kes samar-samar ringan mungkin memberi masa untuk tahap N-methylhistamine atau serum tryptase dalam air kencing 24 jam.

Apakah penyakit yang dibezakan daripada anafilaksis?

• Penyakit utama sistem kardiovaskular (cth, kecacatan jantung kongenital pada bayi baru lahir).
• Sepsis (dengan ruam).
• Alahan lateks.
• Pneumothorax ketegangan.
• Asma teruk akut (sejarah asma, dengan kemasukan ke hospital).
• Halangan saluran pernafasan (cth, aspirasi badan asing).

Rawatan anafilaksis

Adrenalin adalah rawatan utama dan harus diberikan segera. Ia diberikan secara subkutan atau intramuskular (dos biasa 0.3-0.5 ml 1:1000 untuk orang dewasa dan 0.01 ml/kg untuk kanak-kanak; ulangi selepas 10-30 minit); penyerapan maksimum dicapai dengan pentadbiran intramuskular. Pesakit yang mengalami keruntuhan atau halangan saluran pernafasan yang teruk boleh diberikan adrenalin secara intravena pada dos 3-5 ml 1:10,000 selama 5 minit atau dengan titisan [1 mg dalam 250 ml 5% air suling untuk mencapai kepekatan 4 mcg/ml, bermula dengan 1 mcg/min hingga 4 mcg/min (15 mcg/min)]. Epinefrin boleh diberikan melalui suntikan sublingual (0.5 ml dalam larutan 1:1000) atau secara endotrakea (3 hingga 5 ml dalam larutan 1:10,000 yang dicairkan dalam 10 ml garam). Suntikan subkutaneus kedua epinefrin mungkin diperlukan.

Tablet 1 mg glukagon boleh digunakan selepas infusi 1 mg/jam pada pesakit yang menerima penyekat beta oral, yang menumpulkan kesan epinefrin.

Pesakit dengan stridor dan dyspnea yang tidak bertindak balas terhadap epinefrin harus diberi oksigen dan diintubasi. Intubasi awal disyorkan kerana menunggu tindak balas terhadap epinefrin boleh mengakibatkan edema saluran udara yang sangat teruk sehingga intubasi endotrakeal adalah mustahil dan cricothyrotomy diperlukan.

Untuk meningkatkan tekanan darah, 1-2 liter (20-40 ml/kg untuk kanak-kanak) cecair isotonik (0.9% garam) diberikan secara intravena. Hipotensi refraktori kepada pentadbiran cecair dan suntikan adrenalin intravena dirawat dengan vasokonstriktor [cth, dopamin 5 mcg/(kg x min)].

_{Antihistamin - kedua-dua penyekat} H2 (cth, diphenhydramine 50-100 mg IV) dan _penghalang H2 (cth, cimetidine 300 mg IV) - perlu diberikan setiap 6 jam sehingga gejala hilang. Beta-agonis yang disedut berguna untuk melegakan bronkokonstriksi; albuterol yang disedut 5-10 mg digunakan untuk jangka masa panjang. Peranan glukokortikoid tidak terbukti tetapi boleh membantu mencegah tindak balas lewat pada 4-8 jam; dos awal methylprednisolone ialah 125 mg IV.

Apakah yang perlu dilakukan terlebih dahulu jika terdapat anafilaksis?

Terapi oksigen.

Adrenalin secara intravena secara perlahan 1 mcg/kg diberikan dalam dos terbahagi di bawah pemantauan ECG sehingga hipotensi hilang (penyelesaian 1:10,000):

• 12 tahun: 50 mcg (0.5 ml);
• 6-12 tahun: 25 mcg (0.25 ml);
• >6 bulan - 6 tahun: 12 mcg (0.12 ml);
• <6 bulan: 5 mcg (0.05 ml).

Jika tiada akses vena, adrenalin diberikan secara intramuskular (larutan 1:1000):

• 12 tahun: 500 mcg (0.5 ml);
• 6-12 tahun: 250 mcg (0.25 ml);
• >6 bulan - 6 tahun: 120 mcg (0.12 ml);
• <6 bulan: 50 mcg (0.05 ml).

Antihistamin - chlorphenamine (chlorpheniramine):

• 12 tahun: secara intravena atau intramuskular 10-20 mg;
• 6-12 tahun: secara intravena atau intramuskular 5-10 mg;
• 1-6 tahun: secara intravena atau intramuskular 2.5-5 mg.

Dalam semua kes tindak balas yang teruk atau berulang, dan pada pesakit asma, berikan hidrokortison secara intravena 4 mg/kg:

• 12 tahun: intramuskular atau perlahan-lahan intravena 100-500 mg;
• 6-12 tahun: intramuskular atau perlahan-lahan intravena 100 mg
• 1-6 tahun: intramuskular atau perlahan-lahan intravena 50 mg.

Jika gambaran klinikal kejutan tidak bertambah baik di bawah pengaruh terapi ubat, berikan cecair intravena 20 ml/kg berat badan. Jika perlu, ulangi.

Pengurusan selanjutnya

• Jika disertai dengan bronkospasme yang teruk dan tiada tindak balas kepada adrenalin - bronkodilator, cth salbutamol mengikut dos/inhaler, mengikut protokol untuk asma teruk akut.
• Infusi katekolamin, seperti dalam ketidakstabilan kardiovaskular, boleh bertahan beberapa jam - adrenalin atau noradrenalin 0.05-0.1 mcg/kg/min.
• Pemantauan gas darah untuk memutuskan penggunaan bikarbonat - sehingga 1 mmol/kg 8.4% natrium bikarbonat (1 mmol = 1 ml) jika pH di bawah 7.1.

Bagaimanakah anafilaksis dicegah?

Anafilaksis dicegah dengan mengelakkan pendedahan kepada pencetus yang diketahui. Penyahpekaan digunakan apabila pendedahan kepada alergen tidak dapat dielakkan (cth, gigitan serangga). Pesakit dengan tindak balas lewat kepada agen radiokontras harus mengelakkan pendedahan berulang; jika penggunaannya sangat diperlukan, prednisolone 50 mg secara lisan setiap 6 jam selama 3 kali 18 jam sebelum prosedur dan diphenhydramine 50 mg secara lisan 1 jam sebelum prosedur diberikan; walau bagaimanapun, tiada bukti untuk menyokong keberkesanan pendekatan ini.

Pesakit dengan tindak balas anafilaksis terhadap racun serangga, produk makanan dan bahan lain yang diketahui dinasihatkan untuk memakai gelang "penggera" dan membawa picagari dengan adrenalin (0.3 mg untuk orang dewasa dan 0.15 mg untuk kanak-kanak) untuk bantuan diri selepas bersentuhan dengan alergen.