Apendisitis

Apendisitis adalah keradangan akut apendiks, biasanya dicirikan oleh sakit perut, anoreksia, dan kelembutan perut.

Diagnosis ditubuhkan secara klinikal, selalunya ditambah dengan CT atau ultrasound. [ 1 ]

Rawatan apendisitis melibatkan pembedahan pembuangan apendiks. [ 2 ], [ 3 ]

Anatomi apendiks

Nama rasmi lampiran ialah "Apendiks Vermiformis". Apendiks adalah diverticulum sebenar yang timbul daripada margin posteromedial sekum, terletak berdekatan dengan injap ileocecal. Pangkal apendiks boleh dipercayai terletak berhampiran penumpuan taeniae coli di puncak sekum. Istilah "vermiformis" adalah bahasa Latin untuk "berbentuk cacing" [ 4 ] dan dijelaskan oleh seni bina tiubnya yang panjang. Tidak seperti diverticulum yang diperoleh, ia adalah diverticulum sebenar kolon, mengandungi semua lapisan kolon: mukosa, submukosa, kot otot membujur dan bulat, dan serosa. Perbezaan histologi antara kolon dan apendiks bergantung kepada kehadiran sel limfoid B dan T dalam mukosa dan submukosa apendiks. [ 5 ]

Struktur dan fungsi

Lampiran boleh mempunyai panjang berubah-ubah dari 5 hingga 35 cm, dengan purata 9 cm. [ 6 ] Fungsi lampiran secara tradisinya telah menjadi subjek perdebatan. Sel neuroendokrin mukosa menghasilkan amina dan hormon yang membantu menjalankan pelbagai mekanisme kawalan biologi, manakala tisu limfoid terlibat dalam pematangan limfosit B dan pengeluaran antibodi IgA. Tiada bukti yang jelas untuk fungsinya pada manusia. Kehadiran tisu limfoid yang berkaitan dengan usus dalam lamina propria telah membawa kepada kepercayaan bahawa ia mempunyai fungsi imun, walaupun sifat sebenar ini tidak pernah ditubuhkan. Akibatnya, organ itu sebahagian besarnya mengekalkan reputasinya sebagai organ sisa. Walau bagaimanapun, apabila pemahaman tentang imuniti usus telah bertambah baik dalam beberapa tahun kebelakangan ini, satu teori telah muncul bahawa lampiran adalah "tempat perlindungan" untuk mikrob usus simbiotik. [ 7 ] Serangan cirit-birit yang teruk yang boleh membersihkan usus daripada bakteria komensal boleh digantikan dengan ubat-ubatan yang terkandung dalam lampiran. Ini menunjukkan kelebihan evolusi dalam mengekalkan apendiks dan melemahkan teori bahawa organ itu adalah vestigial. [ 8 ]

Varian fisiologi

Walaupun lokasi orifis apendiks di dasar sekum adalah ciri anatomi yang stabil, kedudukan hujungnya tidak. Variasi dalam kedudukan termasuk retrocecal (tetapi intraperitoneal), subcecal, pra dan postileal, pelvis, dan sehingga kantung hepatorenal. Di samping itu, faktor seperti postur, pernafasan, dan kembung usus bersebelahan boleh mempengaruhi kedudukan apendiks. Kedudukan retrocecal adalah yang paling biasa. Ini boleh menyebabkan kekeliruan klinikal dalam diagnosis apendisitis, kerana perubahan dalam kedudukan boleh menyebabkan gejala yang berbeza. Agenesis apendiks, serta pertindihan atau penggandaan, jarang diterangkan dalam literatur. Semasa kehamilan berlangsung, rahim yang membesar menyesarkan apendiks secara tengkorak supaya pada akhir trimester ketiga, sakit dengan apendisitis boleh dirasai di kuadran atas kanan.

Kepentingan klinikal

Patogenesis apendisitis akut adalah serupa dengan organ likat berongga lain dan dianggap paling kerap disebabkan oleh halangan. Batu karang, atau kadangkala batu karang, tumor atau cacing, menutup lubang apendiks, menyebabkan tekanan intraluminal meningkat dan aliran keluar vena terjejas. Pada orang dewasa muda, halangan lebih kerap disebabkan oleh hiperplasia limfoid. Apendiks menerima bekalan darahnya daripada arteri apendiks, iaitu arteri terminal. Apabila tekanan intraluminal melebihi tekanan perfusi, kecederaan iskemia berlaku, menggalakkan pertumbuhan berlebihan bakteria dan menyebabkan tindak balas keradangan. Ini memerlukan penjagaan pembedahan kecemasan, kerana penembusan apendiks yang meradang boleh mengakibatkan kebocoran kandungan bakteria ke dalam rongga peritoneal.[ 9 ]

Apabila dinding apendiks menjadi meradang, gentian aferen visceral dirangsang. Gentian ini memasuki saraf tunjang pada T8-T10, menyebabkan sakit periumbilical meresap klasik dan loya yang dilihat pada apendisitis awal. Apabila keradangan berlangsung, peritoneum parietal menjadi jengkel, merangsang gentian saraf somatik dan menyebabkan kesakitan yang lebih setempat. Lokasi bergantung pada kedudukan puncak apendiks. Sebagai contoh, apendiks retrocecal boleh menyebabkan sakit di rusuk kanan. Memanjangkan pinggul kanan pesakit boleh menyebabkan kesakitan ini. Sakit yang berlaku apabila otot iliopsoas diregangkan dengan memanjangkan pinggul dalam kedudukan dekubitus sisi kiri dikenali sebagai "tanda psoas." Satu lagi tanda klasik apendisitis akut ialah tanda McBurney. Ini ditimbulkan dengan meraba dinding perut di titik McBurney (dua pertiga jarak dari umbilicus ke tulang belakang iliac superior anterior kanan) apabila sakit berlaku. Malangnya, tanda-tanda dan gejala ini tidak selalu hadir, menyukarkan diagnosis klinikal. Gambar klinikal selalunya termasuk loya, muntah, demam gred rendah, dan jumlah sel darah putih yang sedikit meningkat.

Epidemiologi

Sakit perut akut menyumbang 7–10% daripada semua lawatan jabatan kecemasan.[ 10 ] Apendisitis akut adalah salah satu penyebab paling biasa sakit perut bawah yang mana pesakit hadir ke jabatan kecemasan dan merupakan diagnosis yang paling biasa diberikan kepada pesakit muda yang dimasukkan ke hospital dengan perut akut.

Insiden apendisitis akut telah semakin berkurangan sejak akhir 1940-an. Di negara maju, apendisitis akut berlaku pada kadar 5.7-50 pesakit bagi setiap 100,000 penduduk setahun, dengan kemuncaknya antara umur 10 dan 30 tahun.[ 11 ],[ 12 ]

Perbezaan geografi telah dilaporkan, dengan risiko seumur hidup untuk menghidap apendisitis akut ialah 9% di Amerika Syarikat, 8% di Eropah, dan 2% di Afrika.[ 13 ] Tambahan pula, terdapat perbezaan besar dalam pembentangan, keterukan penyakit, pemeriksaan radiologi, dan pengurusan pembedahan pesakit dengan apendisitis akut, yang berkaitan dengan pendapatan negara][ 14.

Insiden perforasi berbeza dari 16% hingga 40%, dengan insiden yang lebih tinggi berlaku pada kumpulan umur yang lebih muda (40-57%) dan pada pesakit yang berumur lebih dari 50 tahun (55-70%).[ 15 ]

Sesetengah pengarang melaporkan kecenderungan jantina pada semua peringkat umur, lebih tinggi sedikit di kalangan lelaki, dengan kejadian seumur hidup 8.6% untuk lelaki dan 6.7% untuk wanita.[ 16 ] Walau bagaimanapun, wanita cenderung mempunyai kadar appendectomy yang lebih tinggi disebabkan oleh pelbagai penyakit ginekologi yang menyerupai apendisitis.[ 17 ]

Menurut statistik etnik berasaskan populasi, apendisitis lebih kerap berlaku pada kumpulan kulit putih, bukan Hispanik, dan Hispanik dan kurang biasa di kalangan kulit hitam dan kumpulan kaum-etnik lain.[ 18 ] Walau bagaimanapun, data menunjukkan bahawa kumpulan minoriti mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk berlubang dan komplikasi.[ 19 ],[ 20 ]

Punca apendisitis

Apendisitis dianggap berkembang disebabkan oleh halangan lumen apendiks, biasanya akibat hiperplasia tisu limfoid, tetapi kadangkala oleh batu najis, badan asing, atau juga helminths. Halangan membawa kepada pengembangan apendiks, perkembangan pesat jangkitan, iskemia, dan keradangan.

Jika tidak dirawat, nekrosis, gangren, dan perforasi berlaku. Jika perforasi diliputi oleh omentum, abses apendikular terbentuk.

Di Amerika Syarikat, apendisitis akut adalah penyebab paling biasa sakit perut akut yang memerlukan rawatan pembedahan.

Tumor apendiks, seperti tumor karsinoid, adenokarsinoma apendiks, parasit usus, dan tisu limfa hipertropik, diketahui punca halangan apendiks dan apendisitis. Apendiks juga mungkin terlibat oleh penyakit Crohn atau kolitis ulseratif dengan pankolitis.

Salah satu tanggapan salah yang paling popular ialah kisah kematian Harry Houdini. Selepas pukulan yang tidak dijangka pada perut, dikhabarkan apendiksnya pecah, menyebabkan sepsis serta-merta dan kematian. Faktanya ialah Houdini meninggal dunia akibat sepsis dan peritonitis akibat apendiks yang pecah, tetapi ia tidak ada kena mengena dengan pukulan ke perut. Ia lebih berkaitan dengan peritonitis yang meluas dan ketersediaan terhad antibiotik berkesan. [ 21 ], [ 22 ] Apendiks mengandungi bakteria aerobik dan anaerobik, termasuk Escherichia coli dan Bacteroides spp. Walau bagaimanapun, kajian terbaru menggunakan penjujukan generasi akan datang telah mengenal pasti lebih banyak jenis bakteria pada pesakit dengan apendisitis berlubang yang rumit.

Penyebab lain termasuk batu, biji, parasit seperti Enterobius vermcularis (cacing pinworms), dan beberapa tumor yang jarang berlaku, kedua-dua jinak (tumor mucinous) dan malignan (adenocarcinoma, tumor neuroendokrin).[ 23 ]

Faktor-faktor risiko

Penyelidikan tentang faktor risiko yang berkaitan dengan apendisitis akut adalah terhad. Walau bagaimanapun, beberapa faktor yang berpotensi mempengaruhi kemungkinan menghidap penyakit ini termasuk faktor demografi seperti umur, jantina, sejarah keluarga dan faktor persekitaran dan pemakanan. Penyelidikan mencadangkan bahawa apendisitis akut boleh menjejaskan orang dari semua peringkat umur, walaupun ia kelihatan lebih biasa di kalangan remaja dan dewasa muda, dengan insiden yang lebih tinggi dilihat pada lelaki.[ 24 ],[ 25 ] Seperti banyak penyakit lain, sejarah keluarga memainkan peranan penting dalam apendisitis akut; bukti menunjukkan bahawa orang yang mempunyai sejarah keluarga yang positif menghidap apendisitis akut mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk menghidap penyakit ini.[ 26 ] Beberapa faktor risiko pemakanan telah dikaitkan dengan apendisitis, seperti diet rendah serat, peningkatan pengambilan gula, dan pengurangan pengambilan air. [ 27 ] Faktor persekitaran yang terlibat dalam perkembangan apendisitis termasuk pendedahan kepada pencemaran udara, alergen, asap rokok, dan jangkitan gastrousus. [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bukti baru mencadangkan korelasi yang berpotensi antara suhu tinggi dan apendisitis akut, menunjukkan bahawa suhu tinggi boleh meningkatkan kemungkinan membangunkan keadaan akibat dehidrasi.[ 31 ]

Kajian juga menunjukkan bahawa pesakit yang mengalami gangguan mental yang diberi dos tinggi ubat antipsikotik setiap hari berisiko lebih tinggi untuk mengalami apendisitis yang rumit.[ 32 ]

Gejala apendisitis

Gejala klasik apendisitis akut adalah sakit di kawasan epigastrik atau periumbilical, disertai dengan loya jangka pendek, muntah, dan anoreksia; selepas beberapa jam, rasa sakit bergerak ke kuadran kanan bawah perut. Kesakitan bertambah teruk dengan batuk dan pergerakan. [ 33 ]

Tanda-tanda klasik apendisitis disetempat secara langsung di kuadran kanan bawah abdomen dan di titik McBurney (titik yang terletak ke luar pada 1/3 garisan yang menghubungkan pusar dan tulang belakang iliac anterior superior), di mana kesakitan dikesan dengan penurunan mendadak dalam tekanan semasa palpasi (contohnya, gejala Shchetkin-Blumberg). [ 34 ]

Tanda-tanda tambahan termasuk sakit yang berlaku di kuadran kanan bawah pada palpasi kuadran kiri bawah (tanda Rovsing), peningkatan kesakitan dengan fleksi pasif sendi pinggul kanan, yang mengecutkan otot iliopsoas (tanda psoas), atau sakit yang berlaku dengan putaran dalaman pasif pinggul yang dibengkokkan (tanda obturator). Demam gred rendah adalah perkara biasa [suhu rektum 37.7-38.3° C (100-101° F)]. [ 35 ]

Malangnya, tanda-tanda klasik ini diperhatikan pada lebih sedikit daripada 50% pesakit. Terdapat variasi gejala dan tanda yang berbeza.

Kesakitan apendisitis mungkin tidak disetempat, terutamanya pada bayi dan kanak-kanak. Kelembutan mungkin meresap atau, jarang, tiada. Najis biasanya jarang atau tiada; jika cirit-birit berkembang, lokasi retrocecal apendiks harus disyaki. Sel darah merah atau sel darah putih mungkin terdapat dalam air kencing. Gejala atipikal adalah biasa pada pesakit yang lebih tua dan wanita hamil; khususnya, kesakitan dan kelembutan setempat mungkin ringan.[ 36 ]

Aspek anatomi manifestasi apendisitis akut

Apendiks ialah struktur tiub yang melekat pada pangkal sekum pada titik di mana taeniae coli masuk. Pada orang dewasa, ia adalah kira-kira 8-10 cm panjang dan mewakili hujung distal yang kurang berkembang daripada sekum besar yang dilihat pada haiwan lain. Pada manusia, ia dianggap sebagai organ vestigial, dan keradangan akut struktur ini dipanggil apendisitis akut.

Retrocecal/retrocolic (75%) - selalunya disertai dengan sakit pinggang kanan, kelembutan semasa pemeriksaan. Ketegaran otot dan kelembutan pada palpasi dalam selalunya tidak hadir kerana perlindungan daripada sekum di atasnya. Dalam kedudukan ini, otot psoas mungkin teriritasi, menyebabkan fleksi pinggul dan peningkatan kesakitan pada sambungan pinggul (tanda ketegangan psoas).

Kawasan subcecum dan pelvis (20%) - sakit suprapubik dan kekerapan kencing mungkin mendominasi. Cirit-birit mungkin disebabkan oleh kerengsaan rektum. Kelembutan perut mungkin tiada, tetapi kelembutan rektum atau faraj mungkin terdapat di sebelah kanan. Hematuria mikroskopik dan leukosit mungkin terdapat pada urinalisis.

Pra dan selepas ileal (5%) - tanda dan gejala mungkin tiada. Muntah mungkin lebih teruk dan cirit-birit mungkin disebabkan oleh kerengsaan ileum distal.

Gejala apendisitis pada kanak-kanak

Pada kanak-kanak, apendisitis mempunyai kebolehubahan dalam pembentangan bergantung pada kumpulan umur. [ 37 ] Ia jarang berlaku dan sukar untuk didiagnosis pada neonatus dan bayi. [ 38 ] Mereka biasanya hadir dengan kembung perut, muntah, cirit-birit, jisim perut yang boleh dirasai, dan mudah marah. [ 39 ] Pada pemeriksaan fizikal, mereka sering mendedahkan dehidrasi, hipotermia, dan gangguan pernafasan, membuat diagnosis apendisitis tidak mungkin untuk doktor. Kanak-kanak prasekolah berumur sehingga 3 tahun lazimnya mengalami muntah-muntah, sakit perut, demam meresap, cirit-birit, kesukaran berjalan dan kekakuan pangkal paha kanan. [ 40 ] Penilaian mungkin mendedahkan distensi abdomen, ketegaran, atau jisim pada pemeriksaan rektum. [ 41 ] Kanak-kanak berumur 5 tahun ke atas lebih berkemungkinan mengalami simptom klasik, termasuk sakit perut berpindah, anoreksia, loya dan muntah. Penilaian klinikal mendedahkan demam dan takikardia, bunyi usus berkurangan, dan kelembutan kuadran kanan bawah, yang meningkatkan kemungkinan diagnosis dalam kumpulan umur ini.[ 42 ] Persembahan apendisitis akut pada kanak-kanak kecil biasanya tidak tipikal, dengan gejala bertindih meniru penyakit sistemik lain, selalunya membawa kepada salah diagnosis dan komplikasi yang membawa kepada morbiditi. Tambahan pula, usia yang lebih muda adalah faktor risiko yang terkenal untuk kesan buruk akibat apendisitis yang rumit.[ 43 ]

Persembahan tipikal apendisitis pada orang dewasa termasuk sakit migrasi pada fossa iliac kanan, anoreksia, loya dengan atau tanpa muntah, demam, dan ketegaran setempat/ketegaran umum.[ 44 ],[ 45 ] Urutan simptom klasik termasuk sakit pusar yang samar-samar, anoreksia/muntah-muntah/mitransient rendah. demam.

Tanda-tanda atipikal dan gejala apendisitis

Sebagai tambahan kepada pembentangan tipikal apendisitis, tanda dan gejala atipikal juga boleh diperhatikan. Ini mungkin termasuk sakit perut sebelah kiri yang dilokalkan ke kuadran atas kiri. Walaupun apendisitis sebelah kiri agak jarang berlaku, berlaku dalam kira-kira 0.02% daripada populasi dewasa, ia lebih kerap berlaku pada orang yang mengalami gangguan putaran usus atau usus terbalik.[ 46 ] Apendisitis juga dikaitkan dengan cirit-birit sebagai simptom atipikal dalam apendisitis disebarkan, terutamanya pada pesakit dengan abses antara usus ].

Pada kanak-kanak, simptomnya secara amnya tidak jelas, menyukarkan diagnosis berdasarkan sejarah dan pemeriksaan. Persembahan atipikal apendisitis pada kanak-kanak mungkin termasuk kesakitan dan kelembutan di seluruh rusuk kanan, memanjang dari kuadran atas kanan ke fossa iliac kanan. Ini mungkin disebabkan oleh penahanan apendiks keturunan cecal, dengan sekum berada dalam kedudukan subhepatik.[ 48 ] Lelaki dewasa mungkin mengalami simptom apendisitis atipikal, seperti sakit hemiplegik kanan yang teruk, yang kemudiannya menjadi sakit perut meresap ringan. Sebaliknya, wanita mungkin hadir dengan aduan genitouriner, seperti kelembutan paha dengan jisim dan cirit-birit.[ 49 ],[ 50 ] Pada orang tua, apendisitis mungkin hadir secara tidak tipikal sebagai hernia inguinal yang dipenjarakan dengan gejala tidak spesifik.[ 51 ]

Pesakit hamil lebih cenderung untuk mengalami aduan yang tidak tipikal seperti refluks gastroesophageal, malaise, sakit pelvis, ketidakselesaan epigastrik, senak, perut kembung, disuria, dan perubahan dalam tabiat buang air besar.[ 52 ] Tambahan pula, penemuan pemeriksaan fizikal adalah mencabar dan tidak normal kerana abdomen mengembang, meningkatkan jarak antara appendix dan inflamiti di antara rongga perut. dan kelembutan berkurangan. Pada akhir kehamilan, apendiks mungkin berpindah secara tengkorak ke bahagian atas abdomen akibat rahim yang membesar, mengakibatkan kesakitan RUQ.[ 53 ] Walau bagaimanapun, tanpa mengira usia kehamilan, sakit RLQ kekal sebagai manifestasi klinikal apendisitis akut yang paling biasa semasa kehamilan. [ 54 ] Leukositosis mungkin bukan penunjuk apendisitis akut yang boleh dipercayai pada wanita hamil disebabkan oleh leukositosis fisiologi semasa kehamilan. Kajian telah menunjukkan bahawa wanita hamil mempunyai insiden apendisitis yang lebih rendah berbanding wanita yang tidak hamil. Walau bagaimanapun, terdapat risiko yang lebih tinggi untuk mendapat apendisitis akut pada trimester kedua. [ 55 ]

Komplikasi dan akibatnya

Flora mikrob utama yang dikaitkan dengan apendisitis akut ialah E. Coli, Kleibciella, Proteus, dan Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]. Mikrob ini boleh menyebabkan jangkitan selepas pembedahan bergantung pada tahap keradangan apendiks, teknik pembedahan, dan tempoh pembedahan. [ 60 ]

Tebuk apendiks

Perforasi apendiks dikaitkan dengan peningkatan morbiditi dan kematian berbanding dengan apendisitis akut yang tidak berlubang. Risiko kematian dalam apendisitis akut akut tetapi bukan gangren adalah kurang daripada 0.1%, tetapi dalam apendisitis akut gangren risiko meningkat kepada 0.6%. Sebaliknya, apendisitis akut berlubang mempunyai kadar kematian yang lebih tinggi iaitu kira-kira 5%. Kini terdapat bukti yang semakin meningkat untuk mencadangkan bahawa penembusan tidak semestinya hasil yang tidak dapat dielakkan daripada halangan apendiks, dan bukti yang semakin meningkat kini menunjukkan bukan sahaja bahawa bukan semua pesakit dengan AA akan berkembang menjadi penembusan, tetapi resolusi itu mungkin biasa.[ 61 ]

Jangkitan luka selepas pembedahan

Insiden jangkitan luka selepas operasi ditentukan oleh pencemaran luka intraoperatif. Insiden jangkitan berbeza dari <5% dalam apendisitis mudah hingga 20% dalam perforasi dan gangren. Penggunaan antibiotik perioperatif telah ditunjukkan dapat mengurangkan kejadian jangkitan luka selepas pembedahan.

Abses intra-perut atau pelvis

Abses intra-perut atau pelvis boleh terbentuk dalam tempoh selepas pembedahan apabila rongga peritoneal tercemar dengan teruk. Pesakit demam, dan diagnosis boleh disahkan melalui imbasan ultrasound atau CT. Abses boleh dirawat secara radiografi dengan saliran pigtail, walaupun abses pelvis mungkin memerlukan saliran terbuka atau rektum. Penggunaan antibiotik perioperatif telah ditunjukkan dapat mengurangkan kejadian abses.

Peritonitis

Jika apendiks pecah, lapisan perut (peritoneum) dijangkiti bakteria. Keadaan ini dipanggil peritonitis.

Gejala peritonitis mungkin termasuk:

• sakit perut yang teruk dan berterusan;
• berasa sakit atau sakit;
• suhu tinggi;
• peningkatan kadar jantung;
• sesak nafas dengan pernafasan yang cepat;
• kembung perut.

Sekiranya peritonitis tidak dirawat dengan segera, ia boleh menyebabkan masalah jangka panjang dan juga boleh membawa maut.

Diagnostik apendisitis

Skor Alvarado boleh digunakan untuk menyusun strata pesakit dengan gejala yang menunjukkan apendisitis; kebolehpercayaan skor dalam kumpulan pesakit tertentu dan pada titik yang berbeza masih tidak jelas. Skor Alvarado ialah skor "pembatasan" diagnostik yang berguna dengan potongan 5 untuk semua kumpulan pesakit. Ia ditentukur dengan baik pada lelaki, tidak konsisten pada kanak-kanak, dan terlalu meramalkan kemungkinan apendisitis pada wanita merentas semua strata risiko.[ 62 ]

Skor Alvarado membenarkan stratifikasi risiko pada pesakit yang mengalami sakit perut dengan mengaitkan kemungkinan apendisitis dengan cadangan untuk pembuangan, pemerhatian atau pembedahan.[ 63 ] Siasatan lanjut seperti ultrasound dan tomografi berkomputer (CT) disyorkan apabila kemungkinan apendisitis berada dalam julat pertengahan.[ 64 ] Walau bagaimanapun, terdapat kos yang tinggi dan ketersediaan masa yang tinggi. Skor Alvarado mungkin merupakan bantuan diagnostik yang berharga apabila apendisitis disyaki menjadi punca asas perut akut, terutamanya dalam tetapan sumber rendah di mana pengimejan tidak tersedia.

Walaupun skor Alvarado tidak mempunyai kekhususan untuk diagnosis AA, skor cutoff <5 cukup sensitif untuk mengecualikan apendisitis akut (sensitiviti 99%). Oleh itu, skor Alvarado boleh digunakan untuk mengurangkan tempoh tinggal jabatan kecemasan dan pendedahan radiasi pada pesakit yang disyaki apendisitis akut. Ini disokong oleh kajian kohort retrospektif yang besar yang mendapati bahawa 100% lelaki dengan skor Alvarado 9 atau lebih dan 100% wanita dengan skor Alvarado 10 mempunyai apendisitis akut yang disahkan oleh patologi pembedahan. Sebaliknya, 5% atau kurang pesakit wanita dengan skor Alvarado 2 atau kurang dan 0% pesakit lelaki dengan skor Alvarado 1 atau kurang telah didiagnosis dengan apendisitis akut pada masa pembedahan.[ 65 ]

Walau bagaimanapun, skala Alvarado tidak membezakan apendisitis akut yang rumit daripada apendisitis akut yang tidak rumit pada pesakit tua dan nampaknya kurang sensitif dalam pesakit HIV-positif.[ 66 ],[ 67 ]

Skor RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha appendicitis) menunjukkan sensitiviti dan kekhususan yang lebih baik daripada skor Alvarado dalam populasi Asia dan Timur Tengah. Malik et al. baru-baru ini menerbitkan kajian pertama yang menilai kegunaan skor RIPASA dalam meramalkan apendisitis akut dalam populasi Barat. Dengan nilai 7.5 (skor yang menunjukkan apendisitis akut dalam populasi Timur), RIPASA menunjukkan sensitiviti yang munasabah (85.39%), kekhususan (69.86%), nilai ramalan positif (84.06%), nilai ramalan negatif (72.86%), dan ketepatan diagnostik (80%) pada pesakit Ireland dengan skor AA dan disyaki lebih tepat daripada Alvarado [ 68 ].

Skor Apendisitis Dewasa (AAS) membahagikan pesakit kepada tiga kumpulan: berisiko tinggi, sederhana dan rendah untuk mengalami apendisitis akut. Skor ini telah ditunjukkan sebagai alat yang boleh dipercayai untuk menyusun stratifikasi pesakit untuk pengimejan terpilih, menghasilkan kadar apendktomi negatif yang rendah. Dalam kajian prospektif 829 orang dewasa dengan syak klinikal apendisitis akut, 58% pesakit dengan apendisitis akut yang disahkan secara histologi mempunyai skor sekurang-kurangnya 16 dan diklasifikasikan sebagai kumpulan kebarangkalian tinggi dengan kekhususan 93%. Pesakit dengan skor di bawah 11 diklasifikasikan sebagai mempunyai kebarangkalian rendah untuk apendisitis akut. Hanya 4% pesakit dengan apendisitis akut mempunyai skor di bawah 11, dan tiada seorang pun daripada mereka mengalami komplikasi apendisitis akut. Sebaliknya, 54% pesakit bukan AA mempunyai skor di bawah 11. Kawasan di bawah keluk ROC adalah lebih besar dengan skor baru 0.882 berbanding dengan skor Alvarado AUC sebanyak 0.790 dan AIR sebanyak 0.810.[ 69 ]

Skor Alvarado mungkin lebih tinggi pada wanita hamil kerana nilai WBC yang lebih tinggi dan kejadian loya dan muntah, terutamanya pada trimester pertama, menyebabkan ketepatan yang lebih rendah berbanding populasi yang tidak hamil. Kajian menunjukkan bahawa kepekaan skor Alvarado (potongan 7 mata) ialah 78.9% dan kekhususan 80.0% pada wanita hamil.[ 70 ],[ 71 ] Kekhususan skor RIPASA (potongan 7.5 mata) ialah 96%, tetapi perlu disahkan dalam kajian yang lebih besar. Tiada kajian mengenai skor Alvarado yang boleh membezakan antara AA yang tidak rumit dan rumit semasa kehamilan.

Dengan adanya gejala dan tanda klasik, diagnosis dibuat secara klinikal. Dalam pesakit sedemikian, melambatkan laparotomi kerana kajian instrumental tambahan hanya meningkatkan kemungkinan perforasi dan komplikasi seterusnya. Pada pesakit dengan data atipikal atau boleh dipersoalkan, kajian instrumental harus dilakukan tanpa berlengah-lengah.

CT dipertingkatkan kontras mempunyai ketepatan yang munasabah dalam mendiagnosis apendisitis dan juga boleh mengesahkan punca lain perut akut. Ultrasound mampatan berperingkat biasanya boleh dilakukan dengan lebih cepat daripada CT, tetapi kajian kadang-kadang dihadkan oleh kehadiran gas dalam usus dan kurang bermaklumat dalam diagnosis pembezaan punca kesakitan bukan nappendiceal. Penggunaan kajian ini telah mengurangkan peratusan laparotomi negatif.

Laparoskopi boleh digunakan untuk diagnosis; kajian ini amat berguna pada wanita yang mengalami sakit perut bawah yang tidak dapat dijelaskan. Kajian makmal biasanya menunjukkan leukositosis (12,000-15,000/μl), tetapi penemuan ini sangat berubah-ubah; kiraan leukosit tidak boleh digunakan sebagai kriteria untuk mengecualikan apendisitis.

Doktor jabatan kecemasan harus mengelak daripada memberi sebarang ubat sakit kepada pesakit sehingga pesakit telah dilihat oleh pakar bedah. Analgesik boleh menutupi tanda-tanda peritoneal dan membawa kepada kelewatan dalam diagnosis atau bahkan pecah apendiks.

Ujian makmal

Pengukuran makmal, termasuk jumlah kiraan sel darah putih (WBC), peratusan neutrofil dan kepekatan protein C-reaktif (CRP), adalah penting untuk meneruskan pemeriksaan diagnostik pada pesakit yang disyaki apendisitis akut.[ 72 ] Secara klasik, kiraan sel darah putih (WBC) meningkat dengan atau tanpa anjakan kiri atau bandemia terdapat, tetapi sehingga satu pertiga daripada pesakit WBCs normal, terdapat kiraan kira-kira satu pertiga normal. Keton biasanya dikesan dalam air kencing, dan tahap protein C-reaktif mungkin meningkat. Gabungan keputusan WBC dan CRP biasa mempunyai kekhususan 98% untuk tidak termasuk apendisitis akut. Tambahan pula, keputusan WBC dan CRP mempunyai nilai ramalan yang positif untuk membezakan antara apendisitis tidak radang, tidak rumit dan rumit. Kedua-dua peningkatan dalam tahap CRP dan WBC berkorelasi dengan kemungkinan peningkatan yang ketara untuk apendisitis rumit. Kemungkinan mendapat apendisitis pada pesakit dengan nilai WBC dan CRP normal adalah sangat rendah. [ 73 ] Kiraan WBC sebanyak 10,000 sel/mm^3 agak boleh diramalkan pada pesakit dengan apendisitis akut; bagaimanapun, tahapnya akan meningkat pada pesakit dengan apendisitis yang rumit. Sehubungan itu, kiraan WBC bersamaan atau lebih daripada 17,000 sel/mm^3 dikaitkan dengan komplikasi apendisitis akut, termasuk apendisitis berlubang dan gangren.

Visualisasi

Apendisitis secara tradisional adalah diagnosis klinikal. Walau bagaimanapun, beberapa teknik pengimejan digunakan untuk membimbing langkah diagnostik, termasuk CT perut, ultrasound, dan MRI.

Tomografi komputer

CT abdomen mempunyai ketepatan >95% untuk diagnosis apendisitis dan semakin banyak digunakan. Kriteria CT untuk apendisitis termasuk apendiks yang diperbesarkan (>6 mm diameter), dinding apendiks yang menebal (> 2 mm), pengumpulan lemak periappendiceal, peningkatan dinding apendiks, dan kehadiran apendiks (dalam kira-kira 25% pesakit). Ia adalah luar biasa untuk melihat udara atau kontras dalam lumen dalam apendisitis kerana pembesaran lumen dan kemungkinan halangan dalam kebanyakan kes apendisitis. Kegagalan untuk menggambarkan apendiks tidak mengecualikan apendisitis. Ultrasound kurang sensitif dan spesifik daripada CT tetapi mungkin berguna untuk mengelakkan sinaran mengion pada kanak-kanak dan wanita hamil. MRI juga mungkin berguna pada wanita hamil yang disyaki apendisitis dan keputusan ultrasound yang tidak tentu. Secara klasik, cara terbaik untuk mendiagnosis apendisitis akut adalah dengan sejarah yang baik dan pemeriksaan fizikal yang menyeluruh oleh pakar bedah yang berpengalaman; namun, sangat mudah untuk mendapatkan imbasan CT di jabatan kecemasan. Sudah menjadi amalan biasa untuk bergantung terutamanya pada imbasan CT untuk membuat diagnosis apendisitis akut. Kadangkala, apendikolit ditemui secara kebetulan pada x-ray rutin atau imbasan CT.

Imbasan CT menunjukkan jisim keradangan dalam fossa iliac kanan yang disebabkan oleh apendisitis akut.

Kebimbangan utama dengan CT perut dan pelvis adalah pendedahan radiasi; bagaimanapun, purata pendedahan sinaran daripada imbasan CT biasa tidak akan melebihi 4 mSv, yang lebih tinggi sedikit daripada sinaran latar belakang hampir 3 mSv. Walaupun resolusi imej CT yang lebih tinggi diperolehi dengan dos sinaran maksimum 4 mSv, dos yang lebih rendah tidak akan menjejaskan hasil klinikal. Selain itu, CT abdomen dan pelvis dengan kontras intravena pada pesakit yang disyaki apendisitis akut harus dihadkan kepada kadar penapisan glomerular (GFR) yang boleh diterima iaitu 30 mL/min atau lebih. Pesakit ini berisiko lebih tinggi untuk menghidap apendisitis berbanding populasi umum. Apendektomi profilaksis harus dipertimbangkan pada pesakit ini. Kajian juga menunjukkan bahawa kejadian appendicoliths dalam spesimen appendectomy yang dilakukan untuk apendisitis akut adalah antara 10% hingga 30%. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ekografi ultrabunyi

Ultrasound perut adalah penilaian awal yang digunakan secara meluas dan berpatutan bagi pesakit yang mengalami sakit perut akut. Indeks kebolehmampatan khusus berdiameter kurang daripada 5 mm digunakan untuk mengecualikan apendisitis. Sebaliknya, penemuan tertentu, termasuk diameter anteroposterior lebih daripada 6 mm, appendicoliths, dan peningkatan echogenicity tisu periappendiceal secara tidak normal, mencadangkan apendisitis akut. Kebimbangan utama dengan menggunakan ultrasound abdomen untuk menilai diagnosis berpotensi apendisitis akut termasuk batasan sonografi yang wujud dalam pesakit obes dan pergantungan pengendali dalam mengesan ciri-ciri yang menjurus. Tambahan pula, pemampatan berperingkat sukar untuk diterima pada pesakit yang rumit oleh peritonitis.[ 77 ]

MRI

Walaupun sensitiviti dan kekhususan MRI yang tinggi dalam konteks pengesanan apendisitis akut, terdapat masalah yang ketara dengan melakukan MRI perut. Bukan sahaja melakukan MRI perut mahal, tetapi ia juga memerlukan tahap kepakaran yang tinggi untuk mentafsir keputusan. Oleh itu, petunjuknya sebahagian besarnya terhad kepada kumpulan pesakit khas, termasuk wanita hamil, yang mempunyai risiko pendedahan radiasi yang tidak boleh diterima. [ 78 ]

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan termasuk ileitis Crohn, adenitis mesenterik, keradangan diverticulum cecal, Mittelschmerz, salpingitis, pecah sista ovari, kehamilan ektopik, abses tubo-ovari, gangguan muskuloskeletal, endometriosis, penyakit radang pelvis, gastroenteritis, kolitis batu sebelah kanan, penyakit tulang tekak, sakit tekak buah pinggang, radang tenggorokan buah pinggang. kilasan ovari, sindrom ligamen bulat, epididymitis, dan masalah gastrousus yang tidak jelas yang lain. Sejarah perubatan terperinci dan pemeriksaan fizikal berorientasikan masalah adalah perlu untuk mengecualikan diagnosis pembezaan. Oleh itu, jangkitan virus baru-baru ini secara amnya mencadangkan adenitis mesenterik akut dan kelembutan yang teruk dengan pergerakan serviks semasa pemeriksaan transvaginal, yang biasanya dilihat dalam penyakit radang pelvis. Salah satu diagnosis pembezaan yang sukar ialah penyakit Crohn akut. Walaupun sejarah positif penyakit Crohn pada masa lalu boleh menghalang prosedur pembedahan yang tidak perlu, penyakit Crohn mungkin muncul secara akut buat kali pertama, meniru apendisitis akut. Kehadiran ileum yang meradang pada masa pembedahan seharusnya menimbulkan syak wasangka penyakit Crohn bersama-sama dengan penyebab bakteria lain ileitis akut, termasuk Yersinia atau Campylobacter ileitis. Pendekatan pilihan adalah apendektomi, walaupun tanpa tanda-tanda apendisitis akut. Walau bagaimanapun, pada pesakit dengan tanda-tanda ileitis bersama-sama dengan keradangan cecal, appendectomy adalah kontraindikasi, kerana ia akan merumitkan lagi prosedur. [ 79 ]

Rawatan apendisitis

Matlamat pengurusan bukan operasi (NOM) adalah untuk membolehkan pesakit mengelakkan pembedahan dengan menggunakan antibiotik.[ 80 ] Kajian awal pada tahun 1950-an melaporkan kejayaan rawatan apendisitis akut dengan antibiotik sahaja dan rawatan disyorkan untuk apendisitis dengan simptom yang berlarutan kurang daripada 24 jam.[ 81 ],[ 82 ] Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat minat yang tidak diperbaharui dengan NOM yang diperbaharui. melaporkan rawatan yang berjaya bagi kira-kira 65% kes menggunakan antibiotik sahaja. Walau bagaimanapun, kajian seperti APPAC, ACTUAA, dan meta-analisis telah menunjukkan hasil yang bercampur-campur, dengan kadar kegagalan NOM jangka pendek dan panjang antara 11.9% hingga 39.1%. [ 83 ] Tambahan pula, kajian tentang penggunaan NOM dalam apendisitis yang rumit adalah terhad tetapi telah menunjukkan bahawa walaupun ia mungkin berjaya, ia dikaitkan dengan peningkatan kadar kemasukan semula dan penginapan hospital yang lebih lama. [ 84 ], [ 85 ]

Rawatan apendisitis akut terdiri daripada mengeluarkan apendiks yang meradang; memandangkan kematian meningkat dengan kelewatan dalam rawatan, kadar apendektomi negatif 10% dianggap boleh diterima. Pakar bedah biasanya membuang apendiks walaupun ia berlubang. Kadang-kadang sukar untuk menentukan lokasi apendiks: dalam kes ini, apendiks biasanya terletak di belakang cecum atau ileum, atau mesenterium bahagian kanan kolon.

Kontraindikasi untuk appendectomy termasuk penyakit radang usus yang melibatkan sekum. Walau bagaimanapun, dalam kes ileitis terminal dengan sekum yang utuh, apendiks perlu dikeluarkan.

Pembuangan apendiks harus didahului dengan antibiotik intravena. Sefalosporin generasi ketiga lebih disukai. Dalam apendisitis yang tidak rumit, antibiotik lanjut tidak diperlukan. Jika berlaku perforasi, terapi antibiotik perlu diteruskan sehingga suhu pesakit dan kiraan sel darah putih kembali normal (kira-kira 5 hari). Jika pembedahan tidak mungkin, antibiotik, walaupun bukan rawatan, meningkatkan kelangsungan hidup dengan ketara. Tanpa pembedahan atau terapi antibiotik, kematian mencapai lebih daripada 50%.

Di jabatan kecemasan, pesakit harus disimpan tanpa cecair oral (NPO) dan terhidrat secara intravena dengan kristaloid, dan antibiotik harus diberikan secara intravena seperti yang diarahkan oleh pakar bedah. Persetujuan adalah tanggungjawab pakar bedah. Rawatan standard emas untuk apendisitis akut ialah appendectomy. Apendektomi laparoskopi lebih disukai berbanding pendekatan terbuka. Kebanyakan apendktomi yang tidak rumit dilakukan secara laparoskopi. Beberapa kajian telah membandingkan hasil kumpulan apendektomi laparoskopi dengan pesakit yang menjalani apendektomi terbuka. Keputusan menunjukkan kadar jangkitan luka yang lebih rendah, mengurangkan keperluan untuk analgesik pasca operasi, dan penginapan hospital pasca operasi yang lebih pendek dalam kumpulan terdahulu. Kelemahan utama apendektomi laparoskopi ialah masa operasi yang lebih lama.[ 86 ]

Masa operasi

Kajian retrospektif baru-baru ini mendapati tiada perbezaan yang signifikan dalam komplikasi antara awal (<12 jam selepas pembentangan) dan lewat (12-24 jam) appendectomy.[ 87 ] Walau bagaimanapun, ini tidak mengambil kira masa sebenar dari permulaan simptom hingga pembentangan, yang mungkin mempengaruhi kadar perforasi.[ 88 ] Selepas 36 jam pertama dari permulaan simptom hingga kadar perforasi, purata 36% adalah 6% risiko. perforasi adalah 5% untuk setiap 12 jam berikutnya.[ 89 ] Oleh itu, sebaik sahaja diagnosis dibuat, appendectomy harus dilakukan tanpa penangguhan yang tidak perlu.

Apendektomi laparoskopi

Dalam kes abses atau jangkitan lanjutan, pendekatan terbuka mungkin diperlukan. Pendekatan laparoskopi menawarkan kurang kesakitan, pemulihan yang lebih cepat, dan keupayaan untuk meneroka bahagian perut yang lebih besar melalui hirisan kecil. Situasi di mana terdapat abses apendiks berlubang yang diketahui mungkin memerlukan prosedur saliran perkutaneus, biasanya dilakukan oleh ahli radiologi intervensi. Ini menstabilkan pesakit dan membolehkan masa untuk keradangan reda, membolehkan apendektomi laparoskopi yang kurang kompleks dilakukan pada masa akan datang. Pengamal juga menetapkan antibiotik spektrum luas kepada pesakit. Terdapat beberapa kontroversi mengenai penggunaan antibiotik pra operasi dalam apendisitis yang tidak rumit. Sesetengah pakar bedah percaya bahawa penggunaan antibiotik rutin tidak sesuai dalam kes ini, sementara yang lain menetapkannya secara rutin.

Pada pesakit dengan abses apendiks, sesetengah pakar bedah meneruskan antibiotik selama beberapa minggu dan kemudian melakukan apendektomi elektif. Dalam kes apendiks yang pecah, prosedur boleh dilakukan secara laparoskopi, tetapi pengairan yang meluas pada perut dan pelvis diperlukan. Di samping itu, tapak trocar mungkin perlu dibiarkan terbuka. Sebilangan besar pesakit yang disyaki apendisitis akut boleh dirawat tanpa komplikasi menggunakan pendekatan laparoskopi. Walau bagaimanapun, beberapa faktor meramalkan permintaan untuk penukaran kepada pendekatan terbuka. Satu-satunya faktor bebas praoperasi yang meramalkan penukaran kepada apendektomi laparoskopi ialah kehadiran komorbiditi. Selain itu, beberapa penemuan intraoperatif, termasuk kehadiran abses periappendiceal dan peritonitis meresap, adalah peramal bebas bukan sahaja kadar penukaran yang lebih tinggi tetapi juga peningkatan ketara dalam komplikasi selepas pembedahan.[ 90 ]

Apendektomi terbuka

Walaupun apendektomi laparoskopi digunakan secara meluas sebagai rawatan pembedahan pilihan untuk apendisitis akut di banyak pusat, apendektomi terbuka masih boleh dipilih sebagai pilihan praktikal, terutamanya dalam rawatan apendisitis yang rumit dengan selulitis dan pada pesakit yang telah menjalani penukaran pembedahan daripada pendekatan laparoskopi terutamanya kerana masalah yang berpotensi berkaitan dengan penglihatan yang lemah.

Pendekatan pembedahan alternatif

Baru-baru ini, beberapa pendekatan pembedahan alternatif lain telah diperkenalkan termasuk pembedahan endoskopik transluminal orifis semulajadi (NOTA) dan pembedahan laparoskopi hirisan tunggal (SILS). Idea untuk menggunakan endoskop fleksibel untuk memasuki saluran gastrousus atau faraj dan kemudian melintasi organ tersebut untuk memasuki rongga perut adalah alternatif yang menarik untuk pesakit yang sensitif terhadap aspek kosmetik prosedur. Ia kemudiannya diuji dalam apendektomi transgastrik yang berjaya dalam kumpulan sepuluh pesakit India. Kelebihan potensi utama apendektomi oleh NOTA adalah ketiadaan parut dan had kesakitan selepas pembedahan. Memandangkan bilangan pesakit yang menjalani apendektomi terhad oleh NOTA, perbandingan terperinci hasil pasca operasi masih belum dapat dilakukan. Oleh itu, kelemahan utama menggunakan teknik ini adalah keperluan untuk menggabungkannya dengan pendekatan laparoskopi untuk memastikan penarikan balik yang mencukupi semasa prosedur dan untuk mengesahkan penutupan tapak kemasukan. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] Sebagai teknik pembedahan, SILS untuk appendectomy dilakukan melalui hirisan umbilical atau parut perut yang sedia ada. Potensi faedah SILS termasuk mengurangkan kesakitan selepas pembedahan, komplikasi luka selepas prosedur, dan mengakibatkan tempoh cuti sakit yang lebih singkat. [ 94 ] Walau bagaimanapun, sehingga 40% pesakit masih menukar kepada laparoskopi tradisional pada satu ketika semasa prosedur. Kelemahan utama SILS untuk apendektomi adalah komplikasi jangka panjang yang lebih tinggi yang dikaitkan dengan hernia insisional.

Dalam kes pengesanan lesi radang besar yang menduduki ruang yang melibatkan apendiks, ileum distal dan sekum, reseksi keseluruhan lesi dan ileostomi adalah lebih baik.

Dalam kes-kes lanjutan, apabila abses pericolic telah terbentuk, yang terakhir disalirkan dengan tiub yang dimasukkan secara perkutaneus di bawah kawalan ultrasound atau melalui pembedahan terbuka (dengan penyingkiran lampiran yang tertangguh kemudiannya). Diverticulum Meckel dikeluarkan selari dengan penyingkiran apendiks, tetapi hanya jika keradangan di sekeliling apendiks tidak mengganggu prosedur ini.

Ramalan

Dengan campur tangan pembedahan yang tepat pada masanya, kadar kematian adalah kurang daripada 1%, dan pemulihan biasanya cepat dan lengkap. Dalam kes komplikasi (perforasi dan perkembangan abses atau peritonitis), prognosis lebih teruk: operasi berulang dan pemulihan yang berpanjangan adalah mungkin.