Asidosis laktik: punca, gejala, diagnosis dan rawatan moden

Asidosis laktik ialah satu bentuk asidosis metabolik di mana laktat terkumpul dalam darah dan pH darah menurun. Dalam amalan klinikal, asidosis laktik biasanya ditakrifkan sebagai peningkatan laktat darah melebihi 4 mmol seliter digabungkan dengan pH darah di bawah 7.35, walaupun ambang tertentu mungkin sedikit berbeza bergantung pada gangguan pernafasan dan metabolik yang berkaitan. Hiperlaktatemia ialah keadaan yang berkaitan, tetapi tidak sama: dalam keadaan ini, laktat meningkat, selalunya melebihi 2 mmol seliter, tetapi asidosis yang ketara belum lagi wujud. [1]

Laktat terbentuk secara normal. Badan menghasilkan sejumlah besar metabolit ini setiap hari, dan hati serta buah pinggang memainkan peranan utama dalam penggunaannya. Masalah timbul apabila penghasilan laktat meningkat dengan mendadak, pelepasannya berkurangan, atau kedua-dua proses berlaku serentak. Gabungan ini mendasari kebanyakan kes asidosis laktik yang signifikan secara klinikal. [2]

Asidosis laktik amat penting dalam rawatan rapi, perubatan kecemasan, endokrinologi, nefrologi dan onkologi. Ia sering dijumpai pada pesakit yang sakit tenat di hospital dan bukan sahaja berfungsi sebagai penanda keterukan tetapi juga sebagai penyumbang bebas kepada kemerosotan, kerana asidemia yang teruk mengganggu fungsi jantung, saluran darah, sistem pernafasan dan sistem enzimatik selular. Semakin tinggi tahap laktat dan semakin lama ia kekal tinggi, semakin teruk prognosis biasanya. [3]

Dalam praktiknya, asidosis laktik sering dikaitkan dengan sepsis, renjatan, dan metformin, tetapi ini hanya sebahagian daripada gambaran tersebut. Ulasan moden juga merangkumi hipoksia teruk, sawan, kegagalan hati, tumor malignan, kekurangan tiamin, alkohol toksik, antibiotik dan antikonvulsan tertentu, dan asidosis D-laktik yang jarang berlaku yang berkaitan dengan sindrom usus pendek. Oleh itu, asidosis laktik bukanlah diagnosis tunggal, tetapi sindrom dengan mekanisme perkembangan yang sangat berbeza. [4]

Dari sudut praktikal, perkara yang paling penting adalah tidak mengehadkan diri kepada fakta peningkatan laktat. Seseorang mesti menentukan sama ada asidosis wujud, betapa teruknya, sama ada terdapat hipoperfusi tisu, sama ada keadaan itu berkaitan dengan ubat, dan sama ada ia mungkin disebabkan oleh iskemia usus, tumor malignan, jangkitan teruk, atau kegagalan buah pinggang. Pengenalpastian punca yang mendasari, bukan "penurunan laktat" mekanikal, yang menentukan kejayaan rawatan. [5]

Kod mengikut ICD 10 dan ICD 11

Dalam Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, semakan ke-10, asidosis laktik biasanya dikodkan di bawah tajuk E87.2 "Asidosis." Pertubuhan Kesihatan Sedunia secara eksplisit menyatakan bahawa tajuk ini merangkumi asidosis laktik, asidosis metabolik, dan bentuk asidosis lain jika ia didokumenkan sebagai keadaan bebas. Walau bagaimanapun, tajuk yang sama ini mengandungi pengecualian penting: asidosis diabetes dikodkan di bawah diabetes mellitus, bukan E87.2. [6]

Dalam Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, semakan ke-11, kod universal berasingan khusus untuk "asidosis laktik" tidak dikenal pasti secara meluas dalam baris utama seperti dalam versi sebelumnya. Bagi kebanyakan kes bukan diabetes, kategori klinikal yang paling hampir ialah 5C73.2 "Asidosis metabolik jurang anion tinggi," dan, jika perlu, 5C73.Y "Asidosis lain yang ditentukan" juga digunakan. Bagi varian diabetes, keadaannya berbeza: dalam Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, semakan ke-11, terdapat entri berasingan 5A22.1 "Asidosis laktik diabetes." [7]

Dalam praktiknya, ini bermakna kod tersebut bukan sahaja bergantung pada kehadiran laktat tetapi juga pada konteks klinikal. Jika asidosis laktik bukan diabetes wujud disebabkan oleh sepsis, kejutan, metformin atau tumor, kod asidosis umum atau asidosis metabolik anion tinggi biasanya digunakan, bergantung pada sistem pengekodan yang diterima. Jika asidosis laktik didokumenkan sebagai diabetes, kod tersebut berubah kepada kategori diabetes. [8]

Adalah penting untuk diingat bahawa klasifikasi kebangsaan tempatan mungkin memberikan definisi asidosis yang lebih terperinci berbanding versi antarabangsa asas. Oleh itu, untuk artikel klinikal, adalah wajar untuk merujuk kepada pengekodan yang paling tipikal, manakala untuk dokumentasi perubatan, adalah dinasihatkan untuk sentiasa merujuk kepada versi kebangsaan semasa klasifikasi dan peraturan pengekodan untuk komplikasi penyakit yang mendasari. [9]

Akhir sekali, asidosis laktik selalunya bukan diagnosis utama, tetapi komplikasi keadaan kritikal yang lain. Dalam kes sedemikian, pengekodan harus mencerminkan kedua-dua asidosis itu sendiri dan punca yang mendasari, seperti kejutan septik, keracunan, kegagalan buah pinggang, atau komplikasi yang disebabkan oleh ubat. Ini penting bukan sahaja untuk tujuan statistik tetapi juga untuk tafsiran klinikal tentang keterukan kes. [10]

Keadaan klinikal	Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, semakan ke-10	Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, semakan ke-11	Komen
Asidosis laktik bukan diabetik	E87.2	5C73.2 atau 5C73.Y	Bergantung pada sama ada kes itu dikelaskan sebagai asidosis metabolik anion tinggi atau asidosis tertentu yang lain
Asidosis laktik diabetes	Dalam blok diabetes, bukan E87.2	5A22.1	Terdapat entri berasingan dalam Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, semakan ke-11
Asidosis laktik sebagai komplikasi ubat	E87.2 tambah kod sebab	5C73.2 atau 5C73.Y serta kod punca luaran	Adalah penting untuk mengekod kedua-dua sindrom dan faktor penyebabnya.
Asidosis laktik dalam sepsis atau renjatan	E87.2 tambah kod keadaan utama	5C73.2 tambah kod status utama	Kod itu sendiri tidak menggantikan diagnosis renjatan atau sepsis.

Jadual ini berdasarkan tajuk Pertubuhan Kesihatan Sedunia untuk Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, semakan ke-10, dan Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, semakan ke-11. [11]

Epidemiologi

Asidosis laktik tidak mempunyai kadar prevalens universal tunggal dalam populasi umum kerana ia merupakan satu sindrom, bukan entiti penyakit yang tersendiri. Insidennya bergantung sepenuhnya pada kumpulan pesakit yang dikaji: unit rawatan rapi, pesakit sepsis, pesakit yang mengambil metformin, pesakit kanser atau penghidap sindrom usus pendek. Inilah sebabnya mengapa epidemiologi asidosis laktik paling baik digambarkan melalui konteks klinikal individu dan bukannya menggunakan satu angka untuk seluruh populasi. [12]

Dalam kalangan pesakit perubatan yang dimasukkan ke hospital, kelaziman asidosis laktik dalam siri yang diterbitkan adalah antara kira-kira 0.5% hingga 3.8%. Penulis ulasan moden menekankan bahawa kebolehubahan ini sebahagian besarnya disebabkan oleh definisi yang berbeza: kajian menggunakan pH darah dan ambang laktat yang berbeza dan merangkumi kumpulan pesakit dengan tahap keterukan yang berbeza. [13]

Di unit rawatan rapi, asidosis laktik adalah jauh lebih biasa dan dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk. Satu kajian retrospektif pada tahun 2022 yang menganalisis pesakit dengan asidosis laktik yang teruk dan tahap laktat sekurang-kurangnya 5 mmol seliter mendapati kadar kematian 90 hari sebanyak 34.5%. Ini menekankan bahawa hiperlaktatemia dan asidosis yang teruk bukan sekadar keabnormalan makmal, tetapi keadaan dengan implikasi prognostik yang sangat serius. [14]

Asidosis laktik yang berkaitan dengan Metformin memerlukan perhatian khusus. Ia jarang berlaku, tetapi berpotensi menjadi sangat teruk. Menurut ulasan moden, kejadiannya dianggarkan antara 2 dan 15 kes bagi setiap 100,000 tahun pesakit di sesetengah negara dan antara 4.6 dan 39 kes bagi setiap 100,000 tahun pesakit di negara lain, manakala anggaran meta-analitik menghasilkan julat 3-10 kes bagi setiap 100,000 tahun pesakit. Selain itu, risiko meningkat mendadak dengan kehadiran kegagalan buah pinggang yang teruk. [15]

Dalam kohort pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik yang menerima metformin, kadar kasar asidosis laktik berkaitan metformin adalah 1.22 kes bagi setiap 1000 tahun pesakit, meningkat kepada kira-kira 20.24 bagi setiap 1000 tahun pesakit dalam penyakit buah pinggang kronik peringkat 5. Ini merupakan contoh penting bagaimana ubat yang sama boleh menjadi agak selamat dalam satu populasi dan jauh lebih berisiko dalam populasi yang lain.[16]

Asidosis D-laktik adalah kurang biasa tetapi mungkin kurang dikenali. Satu kajian sistematik pada tahun 2018 mendapati 84 laporan asal dan 98 pesakit yang dijelaskan, terutamanya dengan sindrom usus pendek, dan daripada 99 pesakit berturut-turut dengan sindrom ini, 21 episod yang dilaporkan serasi dengan asidosis D-laktik. Ini menunjukkan bahawa ia adalah masalah yang jarang berlaku tetapi tidak luar biasa. [17]

Aspek epidemiologi	Data
Pesakit perubatan yang dimasukkan ke hospital	Kira-kira 0.5-3.8% dalam siri yang diterbitkan
Asidosis laktik yang teruk di unit rawatan rapi	Kematian 90 hari adalah 34.5% dengan laktat sekurang-kurangnya 5 mmol seliter
Asidosis laktik yang berkaitan dengan Metformin	Kira-kira 3-10 kes bagi setiap 100,000 tahun pesakit mengikut data meta-analitik
Asidosis laktik berkaitan Metformin di Sweden	2.4-15 kes bagi setiap 100,000 tahun pesakit
Asidosis laktik berkaitan Metformin di UK	4.6-39 kes bagi setiap 100,000 tahun pesakit
Asidosis laktik berkaitan metformin dalam penyakit buah pinggang kronik dalam satu kohort	1.22 kes bagi setiap 1000 tahun pesakit secara keseluruhan, jauh lebih tinggi pada peringkat kemudian
Asidosis D-laktik	Jarang tetapi mungkin kurang dikenali; 98 pesakit diterangkan dalam kajian sistematik

Jadual ini berdasarkan ulasan kontemporari, kajian kohort dan ulasan sistematik mengenai asidosis D-laktik. [18]

Sebab-sebab

Punca asidosis laktik paling baik difahami melalui dua mekanisme asas: peningkatan penghasilan laktat dan penurunan penggunaan laktat. Dalam persekitaran klinikal sebenar, mekanisme ini sering bergabung. Contohnya, dalam kejutan septik, tisu secara serentak mengalami kekurangan oksigen, manakala hati dan buah pinggang kurang berupaya untuk membersihkan laktat. Dalam kes yang disebabkan oleh ubat, hipoksia tisu mungkin bukan punca utama, tetapi disfungsi mitokondria menjadi faktor utama. [19]

Bentuk klasik dan paling biasa ialah asidosis laktik jenis A, yang dikaitkan dengan hipoperfusi tisu dan hipoksia. Ini termasuk kejutan septik, kardiogenik, hipovolemik dan obstruktif, penangkapan peredaran darah, hipoksemia teruk dan iskemia usus atau anggota badan serantau. Dalam situasi ini, masalah bermula dengan kekurangan penghantaran oksigen dan kemudian berkembang dengan cepat melangkaui sekadar kehilangan tenaga. [20]

Asidosis laktik jenis B berkembang tanpa hipoperfusi tisu yang jelas. Senarai semasanya termasuk metformin, lineozolid, propofol, perencat transkriptase terbalik nukleosida, valproat, salisilat, isoniazid, sianida, penyakit hati yang teruk, ketagihan alkohol, kekurangan tiamin, keganasan tertentu, dan gangguan metabolik kongenital. Jenis inilah yang paling kerap menjadi perangkap diagnostik, kerana tekanan darah pesakit mungkin agak stabil, namun tahap laktat sudah sangat tinggi. [21]

Asidosis laktik yang berkaitan dengan metformin menduduki tempat yang istimewa. Metformin sendiri jarang menyebabkan pengumpulan laktat yang dahsyat pada orang yang mempunyai fungsi buah pinggang yang normal, tetapi risikonya meningkat dengan ketara dalam kecederaan buah pinggang akut, penyakit buah pinggang kronik yang teruk, renjatan, sepsis, kegagalan hati, hipoksemia dan penyalahgunaan alkohol. Ulasan terbaru menekankan bahawa dalam kebanyakan kes yang teruk, metformin bukanlah satu-satunya punca, tetapi sebaliknya merupakan pencetus disfungsi metabolik yang sedia ada. [22]

Asidosis D-laktik adalah bentuk khas yang berkaitan terutamanya dengan sindrom usus pendek dan malabsorpsi karbohidrat. Dalam pesakit sedemikian, karbohidrat yang tidak dicerna sampai ke kolon, di mana bakteria secara aktif membentuk D-laktat, yang kurang mudah dimetabolismekan pada manusia berbanding L-laktat biasa. Ini membawa kepada asidosis dan episod neurologi yang tipikal. [23]

Akhir sekali, asidosis laktik harus sentiasa dipertimbangkan dalam tumor yang berkembang pesat, terutamanya limfoma dan leukemia. Di sini, apa yang dipanggil kesan Warburg adalah mungkin: sel tumor menggunakan glikolisis secara berlebihan walaupun dengan oksigen yang mencukupi dan menghasilkan sejumlah besar laktat. Ini adalah varian asidosis laktik jenis B yang jarang berlaku tetapi sangat teruk, selalunya dengan prognosis yang buruk. [24]

Faktor risiko

Faktor risiko yang paling jelas ialah sebarang keadaan yang menyebabkan tisu kekurangan oksigen atau darah. Ini termasuk sepsis, kejutan septik, kehilangan darah yang teruk, kegagalan jantung output rendah, hipoksemia yang teruk, dan kejadian iskemia yang besar. Semakin lama ketidakseimbangan dalam bekalan dan penggunaan oksigen ini berterusan, semakin tinggi kemungkinan hiperlaktatemia mudah akan berkembang menjadi asidosis laktik sepenuhnya. [25]

Faktor risiko penting kedua ialah pengurangan pelepasan laktat oleh hati dan buah pinggang. Hati dan buah pinggang adalah organ utama untuk penggunaan laktat, jadi kegagalan akut atau kronik organ-organ ini mengubah kedua-dua ambang untuk perkembangan asidosis dan tahap keterukannya. Dalam kecederaan buah pinggang akut yang memerlukan terapi penggantian buah pinggang, hiperlaktatemia yang tinggi amat berkaitan dengan hasil buruk. [26]

Kategori risiko yang berasingan ialah ubat-ubatan dan toksin. Bagi metformin, kesan buruk utama dianggap sebagai penapisan glomerular yang berkurangan, kecederaan buah pinggang akut, renjatan, jangkitan teruk, penyalahgunaan alkohol, dan ubat-ubatan tertentu yang mengurangkan perkumuhan buah pinggang. Bagi lineozolid, faktor risiko termasuk usia lanjut, disfungsi buah pinggang dan hati, dan terapi yang berpanjangan. Bagi beta-agonis, risiko meningkat dengan dos yang tinggi, terutamanya dalam keadaan kritikal. [27]

Keadaan kekurangan yang meningkatkan risiko asidosis laktik termasuk kekurangan tiamin. Ini amat relevan bagi mereka yang menghidap alkoholisme kronik, kekurangan zat makanan yang teruk, selepas pembedahan bariatrik, dan pesakit yang sakit tenat dengan kekurangan zat makanan yang berpanjangan. Kekurangan tiamin mengganggu penukaran piruvat yang normal dan boleh mengekalkan pengumpulan laktat walaupun di kawasan di mana kejutan yang mendasari telah dibetulkan sebahagiannya. [28]

Sindrom usus pendek kekal sebagai faktor risiko utama asidosis D-laktik. Dalam kajian sistematik, kumpulan ini terdiri daripada hampir semua pesakit yang didokumentasikan dengan baik. Penyumbang tambahan termasuk malabsorpsi karbohidrat, ketidakseimbangan bakteria usus, dan episod peningkatan pemuatan karbohidrat. [29]

Akhir sekali, usia dan komorbiditi adalah penting. Pesakit warga emas, mereka yang menghidap diabetes, kegagalan jantung, kanser, penyakit buah pinggang kronik dan polifarmasi mengalami asidosis laktik dengan lebih teruk dan lebih cenderung mempunyai mekanisme perkembangan campuran. Ini bermakna bahawa dalam pesakit ini, walaupun peningkatan laktat yang sederhana memerlukan pertimbangan yang lebih serius dan penilaian semula yang lebih awal. [30]

Faktor risiko	Mengapa asidosis laktik meningkatkan risiko?
Sepsis dan kejutan	Menyebabkan hipoperfusi tisu dan penghasilan laktat yang berlebihan
Kegagalan hati	Menjejaskan metabolisme dan penggunaan laktat
Kecederaan buah pinggang akut atau kronik	Mengurangkan penglibatan buah pinggang dalam pelepasan laktat dan meningkatkan risiko pengumpulan ubat
Metformin untuk fungsi buah pinggang yang berkurangan	Meningkatkan risiko asidosis laktik yang berkaitan dengan metformin
Linezolid, propofol, agonis beta-adrenergik dan ubat toksik mitokondria atau ubat aktif metabolik yang lain	Boleh meningkatkan pembentukan laktat atau menghalang penggunaannya
Kekurangan tiamin	Mengganggu metabolisme oksidatif piruvat yang normal
Sindrom usus pendek	Meningkatkan risiko asidosis D-laktik
Alkohol	Meningkatkan metabolisme redoks dan gangguan pelepasan laktat

Jadual ini berdasarkan ulasan semasa tentang asidosis laktik, asidosis laktik berkaitan metformin, bentuk yang disebabkan oleh ubat, dan asidosis D-laktik. [31]

Patogenesis

Di tengah-tengah patogenesis ialah piruvat, yang, selepas glikolisis, boleh mengikuti dua laluan. Semasa metabolisme aerobik biasa, ia ditukar kepada asetil koenzim A dan memasuki kitaran asid trikarboksilik. Walau bagaimanapun, jika bekalan oksigen tidak mencukupi atau mitokondria tidak dapat menampung fosforilasi oksidatif, piruvat mula bertukar kepada laktat dalam kuantiti yang semakin meningkat. Proses ini bersifat adaptif dengan sendirinya, tetapi apabila ia terlebih beban, asidosis berlaku. [32]

Nisbah intraselular nikotinamida adenina dinukleotida yang teroksida kepada yang terkurang memainkan peranan penting. Apabila sel memasuki keadaan yang lebih terkurang, tindak balas laktat dehidrogenase beralih ke arah pembentukan laktat. Oleh itu, asidosis laktik bukan sahaja merupakan kisah kekurangan oksigen, tetapi juga kisah gangguan keseimbangan redoks selular, fungsi mitokondria, dan metabolisme karbohidrat. [33]

Dalam asidosis laktik jenis A, hipoperfusi mendominasi. Sel-sel yang kekurangan oksigen meningkatkan aliran anaerobik, dan tahap laktat tisu meningkat dengan cepat. Ini serentak merosakkan hati dan buah pinggang, yang biasanya menggunakan laktat, lalu mengekalkan kitaran ganas. Lebih dalam kejutan dan lebih lama ia berlarutan, lebih sukar untuk pulih daripada keadaan metabolik ini. [34]

Dalam asidosis laktik jenis B, hipoksia tisu mungkin tiada, tetapi mitokondria berfungsi dengan tidak mencukupi. Metformin menghalang fosforilasi oksidatif mitokondria dan amat berbahaya apabila terkumpul dalam konteks kegagalan buah pinggang. Lineozolid mengganggu sintesis protein mitokondria. Tumor dengan kesan Warburg menghasilkan laktat secara intensif walaupun dengan oksigen yang mencukupi. Senario ini kelihatan sangat berbeza, tetapi pada peringkat biokimia, ia bertemu pada satu perkara: piruvat berlebihan ditukar menjadi laktat. [35]

Asidosis D-laktik berkembang secara berbeza. Di sini, sumber utama asid ialah penapaian bakteria karbohidrat dalam usus, diikuti oleh penyerapan D-laktat, yang dimetabolismekan oleh badan manusia dengan kurang berkesan. Oleh itu, pesakit mungkin mempunyai gambaran klinikal yang agak tidak tipikal: gejala neurologi ketara, dan ujian L-laktat rutin tidak selalunya mencerminkan tahap keterukan keadaan. [36]

Kepelbagaian laluan patogen menjelaskan mengapa tahap laktat yang sama boleh mempunyai makna klinikal yang berbeza. Dalam seorang pesakit, ia mencerminkan kejutan septik yang berterusan, dalam pesakit lain, ketoksikan ubat mitokondria, dan dalam pesakit ketiga, malabsorpsi usus. Oleh itu, tafsiran laktat harus sentiasa klinikal, bukan sekadar makmal. [37]

Simptom

Asidosis laktik tidak mempunyai satu gejala khusus yang boleh dikenal pasti tanpa ujian. Kebiasaannya, pesakit mengadu kelemahan umum, rasa tidak sihat yang teruk, loya, muntah, sakit perut, sesak nafas, berdebar-debar, dan peningkatan kelesuan. Dalam kes yang teruk, kekeliruan, hipotensi, tanda-tanda kejutan, dan kegagalan pelbagai organ juga mungkin berlaku. [38]

Simptom-simptom sebahagian besarnya ditentukan oleh punca yang mendasarinya. Dalam sepsis, demam, tanda-tanda jangkitan, penurunan tekanan darah, dan sesak nafas sering mendominasi. Dalam bentuk yang berkaitan dengan metformin, simptom gastrousus, hipotensi, dan ensefalopati sering muncul dahulu. Dalam bentuk yang disebabkan oleh ubat, seperti yang dirawat dengan lineozolid, simptom mungkin secara beransur-ansur bertambah buruk dan ditutupi oleh penyakit yang mendasarinya. [39]

Asidosis metabolik yang teruk biasanya dicirikan oleh pernafasan yang semakin dalam dan pantas. Pernafasan ini mungkin kelihatan sebagai percubaan pampasan oleh badan untuk mengeluarkan karbon dioksida dan sebahagiannya membendung penurunan pH darah. Pada peringkat ini, pesakit sering menggambarkan keadaan ini sebagai rasa sesak nafas, walaupun masalah utamanya bukan terletak pada bronkus, tetapi pada metabolisme dan perfusi. [40]

Asidosis D-laktik mempunyai ciri unik: manifestasi neurologi selalunya teruk secara tidak seimbang. Satu kajian sistematik menggambarkan kekeliruan, pertuturan yang tidak jelas, gaya berjalan yang tidak stabil, dan pernafasan Kussmaul sebagai kombinasi biasa. Ini penting kerana episod sedemikian kadangkala disalah anggap sebagai mabuk, strok, atau keadaan neuropsikiatri, terutamanya jika doktor tidak menyedari sejarah sindrom usus pendek. [41]

Dari perspektif pesakit, aspek yang paling berbahaya bukanlah ketidakselesaan itu sendiri, tetapi kemerosotan yang cepat. Asidosis laktik boleh berkembang daripada kelemahan umum dan loya kepada hipotensi teruk, kejutan, dan kesedaran terjejas dalam beberapa jam, terutamanya jika puncanya adalah sepsis, hipoperfusi besar-besaran, mabuk dadah yang teruk, atau iskemia usus. Oleh itu, sebarang kombinasi sesak nafas, kelemahan, sakit perut, kekeliruan, dan penyakit asas yang teruk memerlukan penilaian segera. [42]

Pengelasan, bentuk dan peringkat

Klasifikasi klasik membahagikan asidosis laktik kepada jenis A dan jenis B. Jenis A dikaitkan dengan hipoksia tisu dan hipoperfusi. Jenis B berkembang tanpa hipoksia sistemik yang jelas dan lebih kerap disebabkan oleh disfungsi mitokondria, ubat-ubatan, kekurangan, tumor atau ralat metabolisme semula jadi. Pembahagian ini kekal berguna secara klinikal hari ini kerana ia segera mengarahkan carian diagnostik. [43]

Dalam jenis A, keadaan renjatan dan iskemia setempat biasanya dibezakan. Ini termasuk renjatan septik, kardiogenik, hipovolemik dan obstruktif, serta iskemia mesenterik dan anggota badan. Idea asas jenis ini adalah mudah: kurang oksigen sampai ke tisu daripada yang diperlukan, dan sel memasuki keadaan metabolik kecemasan. [44]

Jenis B adalah heterogen. Dalam literatur klinikal, ia merangkumi varian yang disebabkan oleh ubat, varian tumor, varian hepatik, varian kekurangan, bentuk metabolik kongenital, dan senario lain tanpa hipoperfusi sistemik yang terbukti. Dalam praktiknya, ini bermakna bahawa pada pesakit dengan tekanan darah normal atau hampir normal, asidosis laktik masih boleh menjadi teruk dan memerlukan tindakan segera. [45]

Asidosis D-laktik adalah entiti yang berasingan, berbeza jauh dari segi mekanisme dan diagnosis daripada asidosis L-laktik biasa sehingga ia harus dianggap sebagai bentuk yang berbeza. Ia dicirikan oleh sindrom usus pendek, malabsorpsi karbohidrat, dan episod neurologi. Pengukuran laktat standard mungkin tidak selalu mendedahkan varian ini jika makmal memberi tumpuan terutamanya pada isomer L. [46]

Asidosis laktik tidak mempunyai sistem pementasan yang ketat dan diterima umum, seperti tumor. Dalam amalan klinikal, keterukan biasanya dinilai berdasarkan gabungan tahap laktat, kedalaman asidemia, kegigihan gangguan dari semasa ke semasa, dan kehadiran disfungsi organ. Oleh itu, doktor sering merujuk bukan kepada "peringkat" tetapi kepada keterukan keadaan, keterukan renjatan, tahap kerosakan buah pinggang, kehadiran ensefalopati, dan keperluan untuk terapi penggantian buah pinggang. [47]

Akhir sekali, adalah berguna untuk membezakan antara hiperlaktatemia ringkas dan asidosis laktik sebenar. Tahap laktat melebihi 2 mmol/L adalah penting, tetapi belum lagi membentuk asidosis yang teruk. Peralihan kepada asidosis laktik sepenuhnya berlaku apabila penurunan pH darah yang ketara berlaku serentak dengan kehabisan mekanisme pampasan. Ambang inilah yang mempunyai kepentingan klinikal yang paling besar. [48]

Pilihan pengelasan	Penerangan ringkas	Contoh tipikal
Jenis A	Asidosis laktik dalam hipoperfusi dan hipoksia	Sepsis, renjatan, penangkapan peredaran darah, iskemia usus
Jenis B	Asidosis laktik tanpa hipoksia sistemik yang jelas	Metformin, lineozolid, tumor, kegagalan hati, kekurangan tiamin
Asidosis D-laktik	Bentuk khas dengan pengumpulan isomer-D	Sindrom usus pendek, malabsorpsi karbohidrat
Hiperlaktatemia tanpa asidosis	Laktat tinggi tanpa pH darah menurun	Sepsis awal, beban jangka pendek, sebahagian daripada keadaan kritikal
Asidosis laktik yang teruk	Laktat tinggi serta asidemia yang teruk dan disfungsi organ	Kejutan, mabuk dadah yang teruk, asidosis laktik berkaitan metformin yang teruk

Jadual ini berdasarkan ulasan moden dan sumber rujukan klinikal mengenai klasifikasi asidosis laktik. [49]

Komplikasi dan akibatnya

Komplikasi utama asidosis laktik ialah asidemia progresif dengan gangguan fungsi organ penting. Dengan penurunan pH darah yang ketara, kontraktiliti miokardium merosot, kereaktifan vaskular menurun, ketidakstabilan hemodinamik meningkat, dan tindak balas terhadap vasopresor terjejas. Ini menjadikan asidosis laktik bukan sahaja akibat daripada kejutan tetapi juga faktor yang mengekalkan keadaan kejutan. [50]

Asidosis laktik yang teruk dikaitkan dengan kegagalan multiorgan. Ginjal, hati, otak, dan sistem kardiovaskular amat sensitif terhadap gabungan asidosis, hipoperfusi, dan disfungsi mitokondria. Oleh itu, apabila tahap laktat meningkat, doktor bukan sahaja menilai ujian laktat itu sendiri, tetapi juga kesedaran, tekanan darah, pengeluaran air kencing, permintaan oksigen, dan tahap disfungsi buah pinggang. [51]

Asidosis laktik yang berkaitan dengan metformin amat teruk dalam kegagalan buah pinggang. Ulasan semasa menggambarkannya sebagai keadaan dengan kematian yang tinggi, terutamanya dalam kes asidemia yang mendalam, tahap laktat yang sangat tinggi, renjatan, dan kecederaan buah pinggang akut yang berkaitan. Ini menjelaskan mengapa hemodialisis atau terapi penggantian buah pinggang berterusan dibincangkan begitu awal dalam kes yang teruk. [52]

Asidosis D-laktik lebih kerap menyebabkan komplikasi neurologi berbanding keruntuhan hemodinamik yang teruk. Pesakit mungkin mengalami episod kekeliruan, disartria, dan ataksia yang berulang, yang menjejaskan kualiti hidup dengan ketara dan sering menyebabkan kemasukan ke hospital berulang sebelum diagnosis. Tambahan pula, tanpa pelarasan diet dan flora usus, episod cenderung berulang. [53]

Tahap laktat yang berterusan tinggi dan pelepasan yang lemah dari semasa ke semasa merupakan faktor prognostik yang sangat tidak menguntungkan. Garis panduan sepsis semasa menganggap pengurangan laktat serum sebagai garis panduan yang berguna untuk resusitasi, tetapi sentiasa mengambil kira punca hiperlaktatemia dan konteks klinikal. Ini menekankan bahawa bukan sahaja tahap awal tetapi juga dinamiknya adalah penting. [54]

Bila hendak berjumpa doktor

Dapatkan rawatan perubatan segera jika anda mengalami gabungan kelemahan yang teruk, sesak nafas, muntah berulang, sakit perut, kekeliruan, mengantuk secara tiba-tiba, penurunan tekanan darah, kencing yang jarang, atau tanda-tanda jangkitan yang teruk. Simptom-simptom ini sahaja tidak membuktikan asidosis laktik, tetapi ia mungkin merupakan manifestasi klinikal atau tanda keadaan yang mendasari. [55]

Berhati-hati khususnya perlu diambil terhadap pesakit yang mengambil metformin yang mengalami dehidrasi, jangkitan teruk, muntah, cirit-birit, penyakit buah pinggang akut atau kegagalan pernafasan akut. Dalam situasi sedemikian, risiko asidosis laktik berkaitan metformin meningkat, terutamanya jika ubat diteruskan walaupun terdapat penyakit semasa yang akut. [56]

Episod neurologi yang luar biasa pada pesakit dengan sindrom usus pendek juga memerlukan penilaian segera: kekeliruan, gaya berjalan yang tidak stabil, pertuturan yang tidak jelas, dan mengantuk selepas makan makanan yang kaya dengan karbohidrat. Ini adalah simptom tipikal asidosis D-laktik, yang sering didiagnosis lewat kerana strok, mabuk, atau punca neuropsikiatri dicari terlebih dahulu. [57]

Dalam pesakit yang dimasukkan ke hospital, tanda-tanda amaran termasuk peningkatan tahap laktat yang berterusan, kegagalan untuk menurun walaupun rawatan, peningkatan asidemia, keperluan progresif untuk vasopresor, dan fungsi buah pinggang yang merosot. Penanda ini sering menunjukkan bahawa punca asas masih belum dapat diselesaikan atau bencana metabolik semakin mendalam. [58]

Penyelesaian yang paling berbahaya adalah cuba "bertahan" di rumah atau mengaitkan simptom semata-mata dengan sakit perut, panik, atau keletihan. Asidosis laktik selalunya berkembang bukan sebagai masalah makmal yang terpencil, tetapi sebagai sebahagian daripada penyakit asas yang serius, di mana rawatan yang tertangguh secara langsung memburukkan prognosis. [59]

Diagnostik

Diagnosis bermula dengan mengesahkan dua fakta: sama ada pesakit mempunyai laktat yang tinggi dan sama ada asidosis metabolik hadir. Ini dicapai dengan menentukan laktat darah, pH darah, bikarbonat dan tekanan separa karbon dioksida, dan mengira jurang anion. Dalam amalan klinikal moden, gabungan laktat melebihi 4 mmol/liter dan pH darah di bawah 7.35 paling kerap digunakan sebagai definisi kerja asidosis laktik. [60]

Langkah seterusnya adalah untuk menilai hipoperfusi. Ini melibatkan pemantauan tekanan darah, kadar nadi, ketepuan oksigen, suhu, pengeluaran air kencing, tahap kesedaran, pengisian semula kapilari, dan tanda-tanda jangkitan, kehilangan darah, atau kegagalan jantung. Jika tanda-tanda klinikal menunjukkan sepsis atau renjatan, laktat yang tinggi bukan sahaja menjadi penanda diagnostik tetapi juga sebahagian daripada pemantauan resusitasi. Garis panduan untuk sepsis pada orang dewasa mengesyorkan penyasaran pengurangan laktat serum pada pesakit dengan nilai yang pada mulanya tinggi. [61]

Punca kemudiannya ditentukan. Ujian minimum yang diperlukan termasuk kiraan darah lengkap, kreatinin, urea, glukosa, ujian fungsi hati, keton seperti yang ditunjukkan, penanda jangkitan, sejarah ubat, dan pencarian keadaan yang mengurangkan pelepasan laktat. Jika pesakit menerima metformin, lineozolid, propofol, atau dos beta-agonis yang tinggi, maklumat ini mungkin penting. [62]

Adalah penting untuk membezakan hiperlaktatemia daripada asidosis laktik sebenar dan ingat untuk membetulkan jurang anion dalam hipoalbuminemia. Dalam sesetengah pesakit yang sakit tenat, peningkatan laktat yang sederhana mungkin digabungkan dengan jurang anion normal jika albumin dikurangkan. Oleh itu, jurang "normal" tidak mengecualikan proses metabolik yang serius, terutamanya di unit rawatan rapi. [63]

Jika asidosis D-laktik disyaki, pengukuran laktat standard tidak mencukupi. Pencarian untuk isomer-D adalah perlu, bersama-sama dengan korelasi klinikal dengan sindrom usus pendek, malabsorpsi, dan episod neurologi. Ini adalah salah satu daripada beberapa varian asidosis laktik di mana sejarah yang menyeluruh selalunya lebih penting daripada ujian standard awal. [64]

Diagnostik instrumental bergantung kepada punca yang disyaki. Dalam sepsis dan renjatan, sumber jangkitan dicari dan hemodinamik dinilai; dalam iskemia usus yang disyaki, organ abdomen dan saluran darah dinilai; dalam punca jantung, beban jantung dan isipadu dinilai; dan dalam punca pernafasan, tahap hipoksemia dan pengudaraan dinilai. Dalam erti kata lain, asidosis laktik didiagnosis berdasarkan makmal, dan puncanya didiagnosis secara klinikal dan instrumental. [65]

Langkah diagnostik	Apa yang perlu ditentukan	Apa yang diberikan oleh ini?
Laktat darah	Adakah terdapat hiperlaktatemia dan sejauh manakah tahapnya?	Mengesahkan tekanan metabolik
Komposisi gas darah dan bikarbonat	Adakah terdapat asidosis dan sejauh mana kedalamannya?	Mengesahkan asidosis laktik, bukan hiperlaktatemia terpencil.
Jurang anion	Adakah terdapat asidosis metabolik anion yang tinggi?	Membantu dalam interpretasi dan diagnosis pembezaan
Penilaian hemodinamik dan perfusi	Adakah terdapat syok, sepsis, hipoperfusi?	Membantu membezakan jenis A
Buah pinggang, hati, ubat-ubatan, toksin	Adakah terdapat penurunan dalam pelepasan atau punca yang berkaitan dengan ubat?	Membantu membezakan jenis B
Keton, osmolariti, toksin seperti yang ditunjukkan	Adakah terdapat ketoasidosis diabetes, alkohol toksik atau punca lain?	Menyempitkan siri pembezaan
Ujian khas untuk D-laktat	Diperlukan jika asidosis D-laktik disyaki	Mengesahkan bentuk yang jarang berlaku

Jadual ini berdasarkan ulasan semasa tentang asidosis laktik, hiperlaktatemia dan pemantauan laktat dalam penyakit kritikal. [66]

Diagnosis pembezaan

Matlamat utama diagnosis pembezaan adalah untuk membezakan asidosis laktik daripada punca lain asidosis metabolik jurang anion yang tinggi. Ini terutamanya termasuk ketoasidosis diabetes, ketoasidosis alkohol, asidosis uremik, keracunan metanol, keracunan etilena glikol dan keracunan salisilat. Asidosis laktik boleh wujud bersama keadaan ini, jadi penting untuk mencari bukan sahaja satu punca, tetapi juga kemungkinan gabungan beberapa mekanisme. [67]

Adalah penting untuk membezakan antara asidosis laktik dan hiperlaktatemia ringkas. Laktat yang tinggi sahaja tidak semestinya menunjukkan bahawa pesakit telah mengalami asidosis, terutamanya jika terdapat hiperventilasi pampasan atau alkalosis metabolik serentak. Oleh itu, diagnosis tidak boleh dibuat semata-mata berdasarkan tahap laktat tanpa pengukuran gas darah dan bikarbonat. [68]

Asidosis laktik yang berkaitan dengan metformin selalunya perlu dibezakan daripada asidosis laktik yang berkaitan dengan sepsis dalam pesakit yang hanya mengambil metformin. Ini adalah masalah yang sangat praktikal. Jika pesakit diabetes yang sakit tenat dimasukkan ke hospital dengan jangkitan, hipotensi, dan kegagalan buah pinggang, asidosis mungkin disebabkan oleh sama ada kejutan itu sendiri atau pengumpulan metformin, atau lebih kerap, gabungan kedua-duanya. Ulasan moden secara eksplisit mengesyorkan agar tidak memudahkan gambaran ini kepada "ia hanya kerana pil." [69]

Asidosis D-laktik dibezakan terutamanya daripada keadaan neurologi dan toksik. Episodnya boleh menyerupai mabuk, delirium, strok, atau serangan neuropsikiatri. Petunjuk termasuk sindrom usus pendek, kaitan dengan pemuatan karbohidrat, berulangnya episod, dan ujian standard, yang tidak selalu menjelaskan keterukan gejala. [70]

Dalam pesakit kanser, asidosis laktik jenis B mesti dibezakan daripada sepsis, iskemia, dan kegagalan hati. Kadangkala asidosis laktik berterusan merupakan manifestasi pertama tumor hematologi yang agresif. Oleh itu, ketiadaan hipotensi atau hipoksemia yang jelas tidak sepatutnya meyakinkan jika laktat meningkat secara berterusan dan tidak dijelaskan oleh punca biasa. [71]

Dalam erti kata klinikal, diagnosis pembezaan asidosis laktik sentiasa melibatkan menjawab tiga soalan: Adakah terdapat kejutan atau hipoperfusi? Adakah terdapat punca ubat, hati, tumor atau kekurangan? Dan adakah terdapat satu lagi bentuk asidosis metabolik anion tinggi yang memerlukan rawatan yang berbeza? Hanya dengan itu diagnosis menjadi benar-benar berkesan. [72]

Negeri	Bagaimana rupanya?	Bagaimanakah mereka paling kerap dibezakan?
Ketoasidosis diabetes	Asidosis anionik yang tinggi, dehidrasi, takipnea	Keton, hiperglikemia teruk, konteks klinikal
Ketoasidosis alkoholik	Loya, muntah, asidosis	Sejarah alkohol, keton, pemakanan
Asidosis uremik	Asidosis akibat kegagalan buah pinggang	Klinik kreatinin, urea, kegagalan buah pinggang
Alkohol toksik	Asidosis, gejala neurologi	Selang osmolar, sejarah toksikologi
Asidosis D-laktik	Ensefalopati, asidosis	Sindrom usus pendek, definisi khusus D-laktat
Asidosis laktik yang berkaitan dengan Metformin	Asidosis pada pesakit diabetes dengan kegagalan buah pinggang	Sejarah metformin, fungsi buah pinggang, pengecualian punca lain
Asidosis laktik tumor jenis B	Laktat tinggi berterusan tanpa kejutan	Carian onkologi, ketiadaan hipoperfusi yang jelas

Jadual ini berdasarkan ulasan semasa tentang asidosis laktik, asidosis laktik berkaitan metformin dan asidosis D-laktik. [73]

Rawatan

Rawatan asidosis laktik sentiasa bermula dengan mengenali bahawa ia adalah satu sindrom, bukan pilihan rawatan yang berdiri sendiri. Oleh itu, prinsip pertama dan terpenting adalah untuk menghapuskan punca asas yang mengekalkan penghasilan laktat atau mengganggu pembersihannya secepat mungkin. Jika terdapat sepsis, terapi antibakteria awal dan kawalan sumber adalah perlu. Jika terdapat kejutan, pembetulan perfusi adalah perlu. Jika toksik atau disebabkan oleh ubat, ubat tersebut harus dihentikan dengan segera. [74]

Dalam asidosis laktik jenis A, rawatan utama adalah pemulihan perfusi tisu dan penghantaran oksigen. Garis panduan semasa untuk sepsis pada orang dewasa mengesyorkan kristaloid sebagai terapi cecair barisan pertama, manakala bagi pesakit yang mengalami sepsis dan kejutan septik, pengurangan laktat serum, jika pada mulanya tinggi, disyorkan. Pada masa yang sama, adalah penting untuk diingat bahawa tahap laktat tidak boleh ditafsirkan di luar konteks klinikal, kerana peningkatan laktat tidak selalu menunjukkan hipoksia yang berterusan. [75]

Jika puncanya adalah kegagalan pernafasan, hipoksemia teruk, atau pengudaraan yang terjejas, sokongan pernafasan diperlukan. Jika terdapat kejutan kardiogenik atau hipovolemik, rawatan bertujuan untuk memulihkan output jantung dan isipadu darah yang beredar. Dalam bentuk kejutan obstruktif, termasuk embolisme pulmonari besar-besaran atau tamponade, pembetulan asidosis tidak akan lengkap dan selalunya bersifat sementara tanpa membetulkan halangan itu sendiri. [76]

Dalam asidosis laktik yang berkaitan dengan metformin, metformin dihentikan serta-merta. Pengurusan seterusnya memberi tumpuan kepada penjagaan sokongan intensif, mengenal pasti sepsis, kejutan, atau ketoasidosis diabetes yang berlaku serentak, dan menilai keperluan untuk terapi penggantian buah pinggang. Satu kajian semula baru-baru ini menekankan bahawa sebelum menyambung semula metformin selepas pemulihan, adalah bijak untuk memastikan penyelesaian asidosis sepenuhnya dan pemulihan kadar penapisan glomerular kepada sekurang-kurangnya 30 mililiter seminit setiap 1.73 meter persegi. [77]

Dalam kes asidosis laktik berkaitan metformin yang teruk, hemodialisis memainkan peranan penting. Kumpulan Kerja Terapi Ekstrakorporeal dalam Keracunan mengesyorkan mempertimbangkan rawatan ekstrakorporeal apabila laktat lebih besar daripada 20 mmol/L, pH darah adalah 7.0 atau lebih rendah, dan terapi standard tidak berkesan. Ambang batas mungkin lebih rendah jika pesakit mengalami renjatan, gangguan buah pinggang, kegagalan hati, atau penurunan kesedaran. Hemodialisis sekejap-sekejap dengan penimbal bikarbonat dianggap sebagai rawatan awal yang diutamakan. [78]

Peranan natrium bikarbonat masih kontroversi. Garis panduan sepsis tidak menggalakkan penggunaannya semata-mata untuk meningkatkan hemodinamik atau mengurangkan keperluan vasopresor dalam hipoperfusi asidemia laktik. Walau bagaimanapun, garis panduan yang sama membenarkan terapi bikarbonat pada pesakit dengan kejutan septik, asidemia metabolik teruk dengan pH darah 7.2 atau lebih rendah, dan kecederaan buah pinggang akut tahap 2 atau 3. Dalam erti kata lain, bikarbonat bukanlah tindak balas universal terhadap sebarang peningkatan laktat, tetapi alat yang sempit untuk subkumpulan pesakit tertentu. [79]

Data baharu telah mengukuhkan langkah berjaga-jaga ini. Dalam percubaan rawak pada tahun 2025 terhadap pesakit kritikal dengan asidemia metabolik yang teruk dan kecederaan buah pinggang akut yang sederhana hingga teruk, bikarbonat intravena tidak mengurangkan kematian 90 hari. Ini tidak bermakna bikarbonat tidak pernah diperlukan, tetapi ia menekankan bahawa ia sahaja bukanlah pengganti untuk membetulkan punca yang mendasari dan tidak boleh dianggap sebagai penyelamat sejagat. [80]

Rawatan untuk asidosis D-laktik mempunyai spesifikasinya yang tersendiri. Langkah-langkah utama termasuk sekatan karbohidrat, pembetulan asidosis, rehidrasi, dan kawalan pertumbuhan bakteria usus yang berlebihan, biasanya dengan antibiotik yang tidak dapat diserap seperti yang ditunjukkan. Oleh kerana keadaan ini cenderung berulang, pengurusan diet dan susulan dengan pakar gastroenterologi atau pakar bedah yang pakar dalam sindrom usus pendek adalah sangat penting. [81]

Jika asidosis laktik dikaitkan dengan lineozolid atau ubat lain yang mempunyai ketoksikan mitokondria, intervensi utama adalah pemberhentian ubat yang menyebabkannya. Dalam kajian sistematik asidosis laktik yang disebabkan oleh lineozolid, 80% pesakit terselamat selepas pemberhentian ubat dalam kes di mana hasil selepas pemberhentian dilaporkan. Ini tidak menghapuskan keperluan untuk sokongan intensif, tetapi ia menunjukkan bahawa, dengan asidosis laktik yang disebabkan oleh ubat, pengecaman segera faktor penyebab adalah sangat penting. [82]

Terapi penggantian buah pinggang untuk asidosis laktik yang berkaitan dengan metformin dipertimbangkan berdasarkan kes demi kes. Data semasa menunjukkan bahawa dialisis sahaja tidak menyelesaikan masalah jika punca asas terus menghasilkan laktat. Ia boleh membantu mengawal asidemia, isipadu, elektrolit dan beberapa toksin yang teruk, tetapi tanpa menangani proses yang mendasari, kesannya terhadap hasil adalah terhad. Oleh itu, rawatan asidosis laktik harus sentiasa menangani punca asas, bukan sekadar "membersihkannya". [83]

Pendekatan rawatan	Apabila diperlukan	Apa yang ia berikan?
Pembetulan punca	Sentiasa diperlukan	Menghilangkan sumber laktat
Kristaloid dan terapi anti-kejutan	Untuk sepsis dan kejutan	Meningkatkan perfusi dan penghantaran oksigen
Sokongan pernafasan	Sekiranya berlaku hipoksemia dan kegagalan pernafasan	Mengurangkan hipoksia tisu
Penghentian metformin atau ubat penyebab lain	Dalam varian perubatan	Mengganggu mekanisme sokongan asidosis
Hemodialisis atau terapi penggantian buah pinggang berterusan	Dalam asidosis laktik berkaitan metformin yang teruk dan beberapa keadaan kritikal	Membantu membetulkan asidemia dan membuang metformin
Natrium bikarbonat	Hanya pada pesakit yang dipilih dengan teliti	Mungkin melegakan asidemia yang teruk buat sementara waktu tetapi tidak merawat puncanya.
Mengehadkan karbohidrat dan membetulkan flora usus	Dalam asidosis D-laktik	Mengurangkan penghasilan D-laktat

Jadual ini berdasarkan garis panduan sepsis, ulasan asidosis laktik berkaitan metformin, ulasan sistematik asidosis D-laktik dan cadangan kumpulan kerja terapi ekstrakorporeal. [84]

Pencegahan

Pencegahan asidosis laktik terutamanya melibatkan pencegahan dan rawatan awal keadaan yang menyebabkannya. Bagi unit rawatan rapi, ini bermakna pengecaman sepsis yang cepat, terapi cecair yang tepat pada masanya, kawalan sumber jangkitan, pembetulan renjatan, dan penghantaran oksigen. Bagi pengamal am, ini bermakna pemantauan fungsi buah pinggang dan hati yang teliti pada pesakit yang mempunyai komorbiditi yang teruk. [85]

Pendekatan rasional terhadap metformin adalah penting. Literatur semasa menekankan bahawa ubat ini selamat untuk kebanyakan pesakit, tetapi semasa tempoh dehidrasi akut, jangkitan teruk, hipoksemia teruk, kejutan, atau kecederaan buah pinggang akut, risiko meningkat dengan mendadak. Oleh itu, pesakit harus dinasihatkan tentang pemberhentian sementara ubat semasa penyakit semasa yang teruk dan keperluan untuk memantau fungsi buah pinggang. [86]

Pencegahan asidosis laktik yang disebabkan oleh ubat melibatkan langkah berjaga-jaga dengan lineozolid, propofol, dos tinggi beta-agonis, dan persediaan berasaskan propilena glikol pada pesakit yang terdedah. Penjagaan khusus harus diambil pada warga emas, pesakit yang mengalami disfungsi buah pinggang atau hati, dan pesakit yang menerima ubat-ubatan yang berpotensi toksik mitokondria dalam jangka masa panjang. [87]

Bagi asidosis D-laktik, pencegahan tertumpu pada diet dan pengurusan sindrom usus pendek. Mengehadkan karbohidrat mudah hadam yang berlebihan, membetulkan malabsorpsi dan merawat ketidakseimbangan bakteria dengan segera dapat mengurangkan kekerapan berulangnya. Pencegahan amat berkesan di sini kerana episod sering dicetuskan oleh faktor diet dan usus yang sama. [88]

Akhir sekali, mencegah pengecaman lewat adalah penting. Laktat yang tinggi tidak boleh dianggap secara automatik sebagai "dijangka" dalam pesakit yang sakit tenat dan dibiarkan tanpa penilaian semula. Pendekatan paling selamat adalah dengan melihat laktat sebagai isyarat untuk menilai semula perfusi, ubat-ubatan, sumber jangkitan dan fungsi organ, bukannya sebagai nombor terpencil pada borang ujian. [89]

Ramalan

Prognosis untuk asidosis laktik ditentukan bukan sahaja oleh tahap laktat itu sendiri, tetapi oleh puncanya, keterukan asidemia, kadar pembetulan, dan kehadiran disfungsi organ. Walau bagaimanapun, laktat sangat dikaitkan dengan hasil buruk: semakin tinggi kepekatannya dan semakin lama ia kekal tinggi, semakin tinggi risiko kematian dan kegagalan pelbagai organ. Oleh itu, asidosis laktik dianggap sebagai penanda keterukan dan faktor yang memburukkan lagi keadaan. [90]

Asidosis laktik yang teruk di unit rawatan rapi (ICU) membawa prognosis yang buruk. Dalam kajian retrospektif terhadap pesakit dengan tahap laktat sekurang-kurangnya 5 mmol/L, kematian 90 hari adalah setinggi 34.5%. Pada pesakit yang mengalami kecederaan buah pinggang akut yang memerlukan terapi penggantian buah pinggang, hiperlaktatemia lebih besar daripada 4 mmol/L semasa dimasukkan ke hospital secara bebas dikaitkan dengan kematian 60 hari yang lebih tinggi.[91]

Prognosis untuk asidosis laktik yang berkaitan dengan metformin sangat berubah-ubah. Ulasan melaporkan kadar kematian antara kira-kira 25.4% hingga 50%, dengan risiko lebih tinggi dalam kes asidemia yang mendalam, tahap laktat yang sangat tinggi, renjatan, dan kegagalan buah pinggang. Walau bagaimanapun, dengan pengesanan awal, pemberhentian ubat segera, dan hemodialisis yang tepat pada masanya, hasilnya boleh menjadi baik walaupun dengan keabnormalan makmal yang teruk. [92]

Bagi asidosis D-laktik, prognosis secara amnya lebih baik jika didiagnosis lebih awal. Keadaan ini kurang kerap menyebabkan keruntuhan hemodinamik, tetapi terdedah kepada kambuh dan kelewatan diagnostik. Oleh itu, kualiti hidup pesakit sebahagian besarnya bergantung pada seberapa awal mekanisme diet dan usus episod dikenal pasti dan bagaimana strategi pencegahan dipilih. [93]

Tanda-tanda prognostik yang tidak menggalakkan untuk sebarang jenis asidosis laktik termasuk peningkatan laktat yang berterusan tanpa trend menurun, asidemia yang teruk, peningkatan keperluan untuk vasopresor, penurunan kesedaran, oliguria, kegagalan hati, dan gabungan beberapa punca. Sebaliknya, penghapusan cepat punca yang mendasari dan pengurangan dinamik laktat biasanya dikaitkan dengan hasil yang lebih baik. [94]

Faktor prognostik	Apa maksudnya?
Laktat awal yang sangat tinggi	Gangguan metabolik dan hemodinamik yang lebih teruk
Pelepasan laktat yang berterusan lemah	Punca keadaan itu mungkin belum dapat diselesaikan lagi.
Asidemia yang mendalam	Risiko dekompensasi kardiovaskular dan multiorgan yang lebih tinggi
Kejutan dan keperluan untuk vasopresor	Risiko tinggi akibat buruk
Kecederaan buah pinggang akut	Memburukkan pelepasan laktat dan prognosis keseluruhan
Pengurangan laktat yang cepat semasa rawatan	Dinamik yang lebih baik
Hemodialisis awal dalam asidosis laktik berkaitan metformin yang teruk	Boleh meningkatkan hasil pada pesakit terpilih

Jadual ini berdasarkan kajian asidosis laktik yang teruk, hiperlaktatemia dalam kecederaan buah pinggang akut, dan ulasan asidosis laktik yang berkaitan dengan metformin. [95]

Soalan Lazim

Bagaimanakah asidosis laktik berbeza daripada peningkatan laktat semata-mata?
Asidosis laktik bukan sahaja melibatkan peningkatan laktat tetapi juga asidosis metabolik. Hiperlaktatemia boleh wujud tanpa penurunan pH darah yang ketara, jadi diagnosis tidak boleh dibuat berdasarkan tahap laktat sahaja. [96]

Adakah laktat yang tinggi sentiasa menunjukkan sepsis atau renjatan?
Tidak. Ini adalah punca biasa, tetapi bukan satu-satunya. Laktat yang tinggi boleh dikaitkan dengan metformin, lineozolid, tumor, kekurangan tiamin, kegagalan hati yang teruk, asidosis D-laktik dan keadaan lain. [97]

Bolehkah asidosis laktik dirawat dengan natrium bikarbonat sahaja?
Tidak. Bikarbonat tidak menangani punca yang mendasari. Peranannya terhad dan bergantung pada keterukan asidemia, sebarang kecederaan buah pinggang akut yang berkaitan, dan konteks klinikal. Bukti semasa tidak menyokong pengurangan kematian sejagat dengan bikarbonat sahaja. [98]

Bilakah hemodialisis diperlukan untuk asidosis laktik?
Dialisis paling kerap dipertimbangkan dalam kes asidosis laktik yang berkaitan dengan metformin yang teruk, asidemia yang teruk, renjatan, dan kegagalan buah pinggang. Kumpulan Kerja Terapi Ekstrakorporeal mengesyorkan untuk mempertimbangkannya apabila tahap laktat lebih besar daripada 20 mmol/L, pH darah adalah 7.0 atau lebih rendah, dan terapi standard tidak berkesan. [99]

Mengapakah satu bentuk asidosis laktik tertentu boleh berkembang dengan sindrom usus pendek?
Kerana bakteria dalam kolon secara aktif membentuk D-laktat daripada karbohidrat yang tidak dicerna, dan tubuh manusia kurang berupaya menggunakan isomer ini. Ini mengakibatkan asidosis dan gejala neurologi yang tersendiri. [100]

Bolehkah metformin diperkenalkan semula selepas episod asidosis laktik?
Soalan ini diputuskan berdasarkan kes demi kes. Satu kajian semasa mencadangkan adalah munasabah untuk menunggu asidosis hilang sepenuhnya terlebih dahulu, kemudian menilai semula fungsi buah pinggang dan mempertimbangkan pengenalan semula hanya jika kadar penapisan glomerular sekurang-kurangnya 30 mililiter seminit setiap 1.73 meter persegi. [101]

Perkara penting daripada pakar

Mervyn Singer, Profesor Perubatan Rawatan Rapi di University College London, ialah Penyiasat Kanan di Institut Penyelidikan Kesihatan Kebangsaan UK dan Penasihat Sepsis kepada Institut Kebangsaan untuk Kecemerlangan Kesihatan dan Penjagaan.
Tesis utama, yang menghubungkan kerja Singer dengan aliran sepsis moden, ialah laktat tidak boleh dirawat secara mekanikal sebagai "penanda tulen hipoksia." Ia mesti ditafsirkan bersama dengan gambaran klinikal, perfusi, tekanan, jangkitan dan fungsi organ. Ini amat penting dalam asidosis laktik, kerana tahap laktat yang sama boleh menunjukkan proses yang berbeza dan memerlukan pengurusan yang berbeza. [102]

Mitchell M. Levy, pengarah perubatan penjagaan kritikal di Brown University Health, profesor perubatan dan ketua bahagian pulmonari, penjagaan kritikal dan perubatan tidur di Warren Alpert Medical School di Brown University, merupakan tokoh utama dalam kempen Surviving Sepsis.
Mesej praktikal utama yang berkaitan dengan kerja Mitchell Levy ialah laktat berguna bukan sebagai nombor terpencil, tetapi sebagai penanda aras dinamik untuk kualiti resusitasi. Mengurangkannya adalah penting, tetapi ia tidak sepatutnya menggantikan pertimbangan klinikal. Inilah sebabnya mengapa garis panduan semasa mengesyorkan menyasarkan rawatan dalam sepsis untuk mengurangkan laktat, sambil pada masa yang sama mempertimbangkan semua kemungkinan punca peningkatannya. [103]

Kay Chung See, Profesor Madya, Pakar Pulmonologi dan Pakar Perubatan Penjagaan Kritikal di Hospital Universiti Kebangsaan Singapura, telah menulis ulasan terbaru tentang asidosis laktik berkaitan metformin.
Tesis utama ulasannya ialah asidosis laktik berkaitan metformin hampir tidak boleh dianggap sebagai "reaksi buruk ubat" yang mudah. Ia biasanya merupakan hasil daripada pengumpulan metformin dalam konteks penyakit akut, disfungsi buah pinggang, kejutan atau alkohol. Oleh itu, kejayaan rawatan bergantung pada pemberhentian ubat awal, penjagaan sokongan yang agresif dan hemodialisis yang tepat pada masanya pada pesakit yang mengalami kes yang teruk. [104]