Bagaimanakah kegagalan buah pinggang kronik dirawat?

Sebelum memulakan rawatan pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik, adalah perlu untuk menentukan penyakit yang membawa kepada perkembangan kegagalan buah pinggang, peringkat dan gejala klinikal dan makmal utama disfungsi buah pinggang. Tafsiran yang tidak jelas tentang penunjuk penting ini dianggap penting untuk taktik pengurusan, dan oleh itu penggunaan pendekatan terminologi dan diagnostik yang sama.

Pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik memerlukan pembetulan diet dan rawatan sindrom.

Diet tinggi kalori dan rendah protein disyorkan untuk membantu mencegah kekurangan zat makanan protein tenaga.

Diet rendah protein. Produk metabolisme protein memainkan peranan penting dalam mekanisme imun dan bukan imunisasi perkembangan kegagalan buah pinggang kronik (peningkatan aliran plasma buah pinggang, yang membawa kepada gangguan hemodinamik). Mengikuti diet rendah protein pada peringkat awal kegagalan buah pinggang membantu mengurangkan kepekatan fosforus berlebihan dan melambatkan perkembangan hiperparatiroidisme sekunder dan osteodistrofi buah pinggang. Walau bagaimanapun, tidak disyorkan untuk mengurangkan kandungan protein secara mendadak dalam diet kanak-kanak (tidak seperti orang dewasa). Pada kanak-kanak, bergantung kepada umur, jantina dan keterukan kegagalan buah pinggang kronik, ia harus dari 0.6 hingga 1.7 g / kg berat badan setiap hari (70% - protein haiwan).

Untuk mengelakkan malnutrisi tenaga protein (PEM), yang risikonya lebih tinggi pada kanak-kanak dengan kegagalan buah pinggang kronik berbanding orang dewasa, dan apabila beberapa produk terpaksa dikecualikan daripada diet, penggantian penuhnya dengan produk lain yang mempunyai nilai pemakanan dan biologi yang sama adalah perlu. Penggunaan ketoanalog asid amino adalah disyorkan, serta kemasukan produk soya dalam diet.

Diet hipofosfat. Diet hipofosfat harus diikuti dengan SCF kurang daripada 50 ml/min, manakala kandungan fosforus dalam diet harian tidak boleh melebihi 800-1000 mg. Produk yang kaya dengan fosfat termasuk susu dan produk tenusu, kekacang, kacang soya, kekacang, kacang polong, lentil, produk protein (telur, kambing, ayam, hati, salmon, sardin, keju), roti dan produk bijirin (roti jagung, barli, dedak, wafer), coklat, kacang.

Oleh kerana sukar bagi kanak-kanak untuk mematuhi diet hipofosfat, bermula dari peringkat awal kegagalan buah pinggang kronik, dengan kandungan harian lebih daripada 1 g fosfat dalam makanan, bahan yang mengikatnya ditetapkan.

Rawatan ubat kegagalan buah pinggang kronik

• Rawatan konservatif kegagalan buah pinggang bermula pada peringkat awal perkembangannya dan ditentukan oleh keparahan penyakit yang mendasari dan kegagalan buah pinggang kronik, kehadiran komplikasi dari organ dan sistem lain.
• Kanak-kanak dengan penyakit buah pinggang jangka panjang dan penurunan pelepasan kreatinin endogen di bawah 70 ml/min tertakluk kepada pemerhatian pesakit luar oleh pakar nefrologi.
• Untuk mengurangkan sedikit kandungan sisa nitrogen dalam serum darah, enterosorben boleh digunakan yang mengikat kreatinin, urea dan produk toksik lain yang dirembeskan dalam saluran gastrousus. Kontraindikasi mutlak untuk penggunaan sorben adalah proses ulseratif dan/atau pendarahan dalam saluran gastrousus.
• Rawatan harus termasuk langkah-langkah untuk mencegah osteodystrophy: pemantauan tetap kepekatan hormon paratiroid Ca ², fosfat, aktiviti fosfatase alkali bermula dari peringkat awal penyakit buah pinggang kronik pada kanak-kanak (dengan SCF <60 ml/min), pentadbiran persediaan kalsium dalam kombinasi dengan metabolit aktif vitamin D ₃.
• Langkah-langkah utama untuk pencegahan dan rawatan osteodystrophy pada pesakit yang menerima terapi penggantian buah pinggang:
  • mengekalkan kepekatan kalsium normal dalam darah;
  • memastikan kandungan kalsium yang mencukupi dalam cecair dialisis;
  • mengurangkan pengambilan fosfat diet;
  • penggunaan pengikat fosfat;
  • pentadbiran bentuk aktif _metabolit vitamin D3;
  • pembetulan asidosis;
  • penulenan lengkap air yang digunakan untuk menyediakan larutan hemodialisis.
• Preskripsi persediaan vitamin D sebelum berlakunya tanda-tanda hiperparatiroidisme yang jelas (hypocalcemia, peningkatan kepekatan hormon paratiroid, aktiviti alkali fosfatase dalam darah), yang membantu mencegah osteodystrophy dan memastikan perkembangan kanak-kanak yang memuaskan. Untuk rawatan dan pencegahan osteodistrofi buah pinggang yang berjaya, kandungan hormon paratiroid harus berada dalam julat normal peringkat pra-dialisis dan 150-250 pg/ml pada kanak-kanak yang menjalani dialisis.

• Penggunaan perencat ACE membantu mencegah perkembangan perubahan sklerotik dalam buah pinggang akibat penurunan hiperperfusi buah pinggang dan penurunan tekanan arteri. Oleh itu, perencat ACE dalam kombinasi dengan antagonis reseptor angiotensin, penyekat beta dan penyekat saluran kalsium perlahan boleh dikaitkan dengan terapi asas hipertensi arteri. Sebagai contoh, captopril secara lisan pada 0.3-0.5 mg/kg dalam 2-3 dos atau enalapril secara lisan pada 0.1-0.5 mg/kg sekali sehari untuk masa yang lama (di bawah kawalan tekanan arteri).
• Pembetulan awal anemia, membolehkan untuk mengurangkan indeks jisim ventrikel kiri pada pesakit dalam peringkat pra-dialisis dan dialisis kegagalan buah pinggang kronik. Rawatan dengan erythropoietin beta dimulakan jika kepekatan hemoglobin tidak melebihi 110 g/l semasa ujian berulang. Kekurangan kesan atau tindak balas yang tidak mencukupi untuk rawatan dengan beta erythropoietin biasanya disebabkan oleh kekurangan zat besi mutlak atau berfungsi. Persediaannya disyorkan untuk ditetapkan kepada semua pesakit yang mengalami anemia.
• Bagi pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang kronik dalam tempoh pra-dialisis dan dialisis dengan kandungan hemoglobin kurang daripada 110 g/l, rejimen rawatan berikut boleh ditetapkan: erythropoietin beta subkutaneus 2-3 kali seminggu pada dos mingguan 50-150 IU/kg di bawah kawalan kepekatan hemoglobin dan hematokrit-4 minggu, ditentukan sekali setiap 2 minggu. Jika perlu, satu dos dinaikkan sekali setiap 4 minggu sebanyak 25 U/kg sehingga kepekatan hemoglobin optimum dicapai. Kemudian dos penyelenggaraan ditetapkan: untuk kanak-kanak dengan berat kurang daripada 10 kg - 75-150 U/kg (kira-kira 100 U/kg); 10-30 kg - 60-150 U/kg (kira-kira 75 U/kg); lebih daripada 30 kg - 30-100 U/kg (kira-kira 33 U/kg). Pada masa yang sama, persediaan besi (trivalen) ditetapkan.

Matlamat rawatan adalah untuk meningkatkan kepekatan hemoglobin sebanyak 10-20 g/l sebulan. Jika selepas permulaan rawatan dengan erythropoietin beta atau selepas peningkatan seterusnya dalam dos kandungan hemoglobin meningkat kurang daripada 7 g/l dalam 2-4 minggu, dos ubat meningkat sebanyak 50%. Sekiranya peningkatan mutlak dalam kepekatan hemoglobin selepas permulaan rawatan melebihi 25 g/l sebulan atau kandungannya melebihi sasaran, dos mingguan beta erythropoietin dikurangkan sebanyak 25-50%.

Terapi penggantian buah pinggang untuk kegagalan buah pinggang kronik

Masalah menggantikan fungsi buah pinggang yang hilang pada kanak-kanak adalah kompleks dan masih belum diselesaikan di seluruh dunia. Ini disebabkan oleh kerumitan teknikal untuk melakukan pemindahan buah pinggang pada kanak-kanak kecil dan mewujudkan akses vaskular yang berfungsi jangka panjang untuk hemodialisis, serta kesukaran menggantikan ubat fungsi humoral buah pinggang yang hilang. Keputusan mengenai terapi penggantian buah pinggang harus dibuat tepat pada masanya untuk mencegah akibat uremia yang tidak dapat dipulihkan untuk sistem muskuloskeletal, kelewatan perkembangan kanak-kanak dan kerosakan pada organ dalaman.

Petunjuk untuk memulakan terapi penggantian buah pinggang pada kanak-kanak dengan kegagalan buah pinggang kronik:

• SCF kurang daripada 10.5 ml/min;
• berlakunya gejala uremia dan komplikasinya: perikarditis, loya, muntah, tahan edema terhadap rawatan, asidosis teruk, gangguan pembekuan darah, neuropati, BEN teruk dengan SCF kurang daripada 15-20 ml/min.

Perkhidmatan nefrologi harus mempunyai keupayaan untuk menggunakan ketiga-tiga kaedah terapi penggantian buah pinggang (dialisis peritoneal, hemodialisis dan pemindahan buah pinggang), yang akan membolehkan memilih kaedah yang optimum untuk pesakit.

Untuk hemodialisis penuh, adalah perlu untuk menjalankan sesi yang berlangsung selama 4-5 jam 3 kali seminggu, tertakluk kepada pemantauan yang teliti terhadap proses tersebut, terutamanya pada kanak-kanak dan pesakit dengan hemodinamik yang tidak stabil.

Tiada kontraindikasi mutlak untuk hemodialisis, tetapi mungkin terdapat kes apabila sesi tidak dapat dilakukan atas sebab teknikal.

Kontraindikasi untuk hemodialisis:

• berat badan kanak-kanak yang rendah dan ketidakupayaan yang terhasil untuk mewujudkan akses vaskular untuk memastikan aliran darah yang mencukupi;
• kegagalan kardiovaskular;
• sindrom hemorrhagic (risiko pendarahan teruk semasa heparinisasi).

Dalam situasi ini, dialisis peritoneal ditunjukkan. Akses peritoneal pada kanak-kanak mudah dilakukan. Komplikasi yang berkaitan dengan kateter biasanya tidak mengancam nyawa. Dialisis peritoneal pesakit luar berterusan dilakukan di rumah oleh ibu bapa; prosedurnya tidak menyakitkan dan mengambil sedikit masa. Secara berkala (sekali setiap 2 minggu), ujian darah dilakukan, serta pemeriksaan pesakit di klinik.

Faedah dialisis peritoneal:

• sekatan yang lebih sedikit ke atas pemilihan kanak-kanak yang sakit berbanding dengan hemodialisis (terutamanya mengenai umur dan berat badan kanak-kanak itu);
• pesakit yang menjalani dialisis peritoneal telah terbukti mempunyai pemeliharaan fungsi buah pinggang yang lebih baik daripada pesakit yang menjalani hemodialisis. Inilah sebabnya mengapa dialisis peritoneal lebih sesuai untuk pesakit yang mempunyai sisa fungsi buah pinggang yang ketara dan kemungkinan pemulihannya;
• Menurut data literatur, hasil terbaik pemindahan buah pinggang diperhatikan pada pesakit yang menjalani dialisis peritoneal;
• Dialisis peritoneal menyediakan kualiti hidup yang lebih tinggi: kanak-kanak boleh tinggal di rumah, pergi ke sekolah, dan menjalani gaya hidup aktif.

Dialisis peritoneal lebih disukai sebagai kaedah rawatan permulaan, kerana ia membantu mengekalkan sisa fungsi buah pinggang dan lebih bermanfaat untuk sistem kardiovaskular.

Kontraindikasi untuk dialisis peritoneal:

• kebocoran rongga perut (kehadiran ileostomi, longkang, peringkat awal selepas laparotomi);
• perekatan dan pembentukan tumor dalam rongga perut, mengehadkan jumlahnya;
• jangkitan purulen pada dinding perut atau peritonitis.

Dialisis pada kanak-kanak yang mengalami kegagalan buah pinggang kronik biasanya dimulakan hanya untuk tujuan pemindahan buah pinggang yang berikutnya, memandangkan tempoh kanak-kanak menjalani dialisis adalah terhad. Harus diingat bahawa dalam kombinasi dengan rawatan dadah, ia tidak memulihkan fungsi humoral buah pinggang yang hilang. Itulah sebabnya adalah wajar bahawa masa menunggu untuk pemindahan tidak melebihi 1-2 tahun, dan dengan peningkatan lag dalam pembangunan fizikal, peningkatan dalam gejala osteodystrophy buah pinggang, ia sepatutnya kurang dengan ketara.

Pemindahan buah pinggang adalah kaedah optimum untuk membetulkan peringkat terminal kegagalan buah pinggang kronik pada kanak-kanak. Tiada kontraindikasi mutlak untuk pemindahan pada kanak-kanak. Kontraindikasi relatif, sementara yang memerlukan rawatan dan dialisis termasuk neoplasma malignan dan beberapa penyakit yang disertai dengan risiko tinggi berulang dalam pemindahan. Sumber utama organ untuk kanak-kanak adalah penderma dewasa. Saiz buah pinggang dewasa membolehkan ia dipindahkan ke dalam kanak-kanak walaupun pada usia muda. Penunjuk ambang untuk kanak-kanak, selepas mencapai pemindahan buah pinggang dari penderma dewasa mungkin, dianggap sebagai ketinggian 70 cm dan berat 7 kg. Kedua-dua penderma berkaitan mayat dan hidup digunakan untuk pemindahan buah pinggang. Mereka mesti serasi dengan penerima mengikut jenis darah, mempunyai ujian silang-limfositotoksik negatif (ketiadaan sitolisis apabila menggabungkan limfosit penderma dan serum penerima). Padanan antigen kompleks histokompatibiliti utama (HLA) adalah wajar.

Selepas pemindahan buah pinggang, kanak-kanak mesti menerima terapi imunosupresif untuk keseluruhan tempoh fungsi pemindahan, bertujuan untuk mencegah penolakan. Prinsip utama rejimen imunosupresi adalah gabungan 2-3 ubat dalam dos kecil. Pilihan mereka bergantung pada kehadiran dan keterukan kesan sampingan. Berdasarkan prinsip ini, kanak-kanak itu dipilih rejimen imunosupresi yang tidak disertai dengan kesan sampingan yang ketara dan tidak menjejaskan kualiti hidup.

Penilaian keberkesanan rawatan

Rawatan berkesan kegagalan buah pinggang kronik dibuktikan dengan ketiadaan peningkatan progresif dalam kepekatan kreatinin dan urea nitrogen dalam darah, anemia, osteodystrophy dan komplikasi lain kegagalan buah pinggang kronik, perkembangan normal dan kesejahteraan pesakit yang memuaskan.

Prognosis untuk kegagalan buah pinggang kronik

Setiap kaedah terapi penggantian buah pinggang mempunyai tempoh kelangsungan hidup tertentu, dan pemindahan juga dianggap bukan peringkat akhir rawatan, tetapi hanya satu daripada peringkat. Selepas kehilangan fungsi pemindahan, adalah mungkin untuk kembali ke dialisis peritoneal atau, sekiranya kehilangan fungsi peritoneal, ke hemodialisis dengan pemindahan semula berikutnya. Tahap semasa perkembangan terapi penggantian buah pinggang membolehkan kita meramalkan beberapa dekad kehidupan yang aktif dan memuaskan. Namun begitu, kegagalan buah pinggang kronik dianggap sebagai penyakit progresif dan kadar kematian di kalangan kanak-kanak yang menerima dialisis adalah 30-150 kali lebih tinggi daripada populasi umum. Pada peringkat sekarang, jangka hayat kanak-kanak yang mula menerima dialisis sebelum umur 14 tahun adalah kira-kira 20 tahun (data AS). Itulah sebabnya pendekatan diagnostik dan terapeutik untuk kegagalan buah pinggang kronik harus ditujukan kepada pencegahan utama, diagnosis awal dan rawatan aktif pada semua peringkat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]