Bagaimanakah kegagalan buah pinggang kronik dirawat?

Sebelum merawat pesakit dengan kekurangan buah pinggang kronik, adalah perlu untuk menentukan penyakit yang menyebabkan kegagalan buah pinggang, tahap dan gejala klinikal dan makmal utama fungsi buah pinggang terjejas. Tafsiran yang tidak jelas tentang petunjuk-petunjuk penting ini, dan dengan itu penggunaan pendekatan terminologi dan diagnostik yang sama, dianggap penting untuk taktik-taktik menjalankan.

Pesakit yang mengalami kekurangan buah pinggang kronik memerlukan pembetulan rawatan diet dan sindrom.

Diet yang tinggi kalori dengan kandungan protein yang rendah disyorkan, yang membantu mencegah kekurangan tenaga protein.

Diet protein rendah. Produk metabolisme protein memainkan peranan penting dalam mekanisme imun dan bukan imun perkembangan kegagalan buah pinggang kronik (peningkatan plasmotok buah pinggang, yang membawa kepada gangguan hemodinamik). Pematuhan diet protein rendah pada peringkat awal kegagalan buah pinggang membantu mengurangkan kepekatan fosforus yang berlebihan dan memperlambat perkembangan hiperparatiroidisme sekunder dan osteodystrophy buah pinggang. Walau bagaimanapun, tidak digalakkan untuk mengurangkan kandungan protein dalam diet kanak-kanak (berbanding dengan orang dewasa). Pada kanak-kanak, bergantung kepada umur, jantina dan tahap keparahan kegagalan buah pinggang kronik, ia harus dari 0,6 hingga 1.7 g / kg berat badan sehari (70% - protein haiwan).

Untuk mengelakkan malnutrisi protein-tenaga (PEM), yang risiko untuk mendapat penyakit buah pinggang kronik kanak-kanak adalah lebih tinggi daripada di kalangan orang dewasa, dan pengecualian dipaksa dari diet beberapa produk, mereka perlu menjadi pengganti lengkap oleh yang lain, sama dengan makanan dan nilai biologi. Adalah disyorkan untuk menggunakan Ketokalalogi asid amino, serta kemasukan produk soya dalam diet.

Diet Gipofosfatnaya. Gipofosfatnuyu diet mesti dipatuhi apabila GFR kurang daripada 50 ml / min, dan kandungan fosforus dalam diet harian tidak boleh melebihi 800-1000 mg. Makanan yang kaya dengan fosfat, termasuk susu dan produk tenusu, kacang, soya, kacang, kacang, kacang merah, makanan protein (telur, kambing, ayam, daging organ, hati, salmon, sardin, keju), roti dan bijirin (roti jagung , barli, bran, wafel), coklat dan kacang.

Memandangkan sukar bagi kanak-kanak untuk mengamati diet hypophosphate, bermula dengan peringkat awal kegagalan buah pinggang kronik, dengan kandungan makanan harian lebih daripada 1 g fosfat, bahan yang mengikat mereka ditetapkan.

Ubat untuk kegagalan buah pinggang kronik

• Rawatan buah pinggang yang konservatif bermula pada tahap awal perkembangannya dan ditentukan oleh keparahan penyakit mendasar dan kegagalan ginjal kronik, kehadiran komplikasi dari organ dan sistem lain.
• Kanak-kanak yang mempunyai penyakit buah pinggang jangka panjang dan menurunkan pelepasan creatinine endogen di bawah 70 ml / min layak untuk susulan pada nefrologist.
• Untuk penurunan kecil dalam kandungan slaid nitrogen dalam serum, enterosorbent boleh digunakan yang mengikat kreatinin, urea dan produk toksik lain yang dirahsiakan dalam saluran pencernaan. Kontraindikasi mutlak untuk pelantikan sorben - proses ulseratif dan / atau pendarahan di saluran gastrousus.
• Rawatan hendaklah termasuk pencegahan langkah osteodystrophy: pemantauan berkala kepekatan Ca ² paratagormona, fosfat alkali fosfatazynachinaya peringkat awal penyakit buah pinggang kronik pada kanak-kanak (GFR <60 ml / min), tujuan suplemen kalsium dalam kombinasi dengan metabolit aktif vitamin D ₃.
• Langkah utama untuk pencegahan dan rawatan osteodystrophy pada pesakit yang menerima terapi penggantian buah pinggang:
  • penyelenggaraan kepekatan normal kalsium dalam darah;
  • memastikan kandungan kalsium yang mencukupi dalam cecair dialisis;
  • pengurangan pengambilan fosfat dengan makanan;
  • penggunaan bahan yang mengikat fosfat;
  • pelantikan bentuk aktif metabolit vitamin D ₃;
  • pembetulan asidosis;
  • pembersihan lengkap air yang digunakan untuk menyediakan penyelesaian untuk hemodialisis.
• Tujuan vitamin D persediaan sebelum tanda-tanda jelas hyperparathyroidism (hypocalcemia, meningkatkan kepekatan paratagormona phosphatase alkali dalam darah), osteodystrophy menggalakkan pencegahan dan pembangunan memuaskan kanak-kanak. Untuk kejayaan rawatan dan pencegahan renal kandungan paratagormona osteodystrophy perlu berada dalam parameter normal yang wujud di peringkat predialysis dan 150-250 pg / mL pada kanak-kanak yang menjalani rawatan dialisis.

• Penggunaan perencat ACE membantu mencegah perkembangan perubahan sclerosis di buah pinggang akibat penurunan hiperfusi buah pinggang dan penurunan tekanan darah. Oleh itu, penghambat ACE dalam kombinasi dengan antagonis reseptor angiotensin, beta-adrenoblockers dan penyekat saluran kalsium perlahan boleh dikaitkan dengan terapi asas hipertensi. Sebagai contoh, captopril secara lisan di 0.3-0.5 mg / kg dalam 2-3 dos atau enalapril oral 0.1-0.5 mg / kg 1 kali sehari untuk masa yang lama (di bawah kawalan tekanan darah).
• Pembetulan awal anemia, membolehkan pengurangan indeks jisim ventrikel kiri pada pesakit dalam tahap pra-dialisis dan tahap dialysis kegagalan buah pinggang kronik. Rawatan dengan beta erythroletin dimulakan jika kepekatan hemoglobin tidak melebihi 110 g / l apabila diperiksa semula. Kekurangan kesan atau kekurangan tindak balas terhadap rawatan dengan beta erythropoietin biasanya disebabkan oleh kekurangan zat besi atau berfungsi. Ubat-ubatannya disyorkan untuk melantik semua pesakit dengan anemia.
• Pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang kronik dalam tempoh predialysis dan dialisis apabila kandungan hemoglobin yang kurang daripada 110 g / l adalah mungkin untuk menetapkan rawatan berikut regimen: beta erythropoietin subcutaneously 2-3 kali seminggu pada dos mingguan 50-150 IU / kg di bawah kawalan kepekatan hemoglobin, hematokrit ditentukan sekali dalam 2-4 minggu. Jika perlu, dos tunggal meningkat setiap 4 minggu untuk 25 IU / kg untuk mencapai kepekatan hemoglobin optimum. Kemudian menetapkan dos penyelenggaraan: untuk kanak-kanak berat kurang daripada 10 kg - 75-150 U / kg (kira-kira 100 U / kg); 10-30 kg - 60-150 U / kg (kira-kira 75 U / kg); 30 kg - 30-100 U / kg (kira-kira 33 U / kg). Persiapan besi pada masa yang sama ditadbir (trivalen).

Matlamat rawatan ini adalah untuk meningkatkan kepekatan hemoglobin sebanyak 10-20 g / l sebulan. Jika selepas permulaan rawatan dengan beta erythropoietin atau selepas peningkatan dos berikutnya, kandungan hemoglobin meningkat kurang dari 7 g / l selama 2-4 minggu, maka dos ubat meningkat sebanyak 50%. Sekiranya peningkatan mutlak dalam kepekatan hemoglobin selepas permulaan rawatan melebihi 25 g / l sebulan atau kandungan melebihi sasaran, dos erythropoietin mingguan dikurangkan sebanyak 25-50%.

Terapi Penggantian Renal untuk kegagalan buah pinggang kronik

Masalah menggantikan fungsi buah pinggang yang hilang pada kanak-kanak adalah rumit dan tidak dapat diselesaikan sehingga kini di dunia. Ini adalah disebabkan oleh kerumitan pelaksanaan teknikal yang pemindahan buah pinggang kanak-kanak kecil dan penubuhan fungsi jangka panjang akses vaskular untuk hemodialisis, serta kesukaran penggantian dadah humoral kehilangan fungsi buah pinggang. Pengambilan keputusan mengenai terapi penggantian buah pinggang harus tepat pada masanya untuk mencegah kesan uremia yang tidak dapat dipulihkan untuk sistem muskuloskeletal, kelewatan dalam perkembangan anak dan merosakkan organ-organ dalaman.

Petunjuk untuk permulaan terapi penggantian buah pinggang pada kanak-kanak dengan kegagalan buah pinggang kronik:

• GFR kurang daripada 10.5 ml / min;
• gejala penampilan uremia dan komplikasinya: pericarditis, loya, muntah-muntah, tahan rawatan asidosis teruk, gangguan pendarahan, neuropati, kekurangan zat makanan yang teruk dan GFR kurang daripada 15-20 ml / min edema.

Perkhidmatan nefrologi sepatutnya dapat menggunakan ketiga-tiga kaedah terapi penggantian buah pinggang (dialisis peritonea, hemodialisis dan pemindahan buah pinggang), yang akan membolehkan memilih kaedah optimum untuk pesakit.

Untuk hemodialisis gred tinggi, sesi 4-5 jam 3 kali seminggu diperlukan, dengan syarat proses itu dikawal dengan teliti, terutama pada kanak-kanak dan pesakit dengan hemodinamik yang tidak stabil.

Tiada contraindications mutlak untuk hemodialisis, tetapi terdapat kes-kes apabila sesi itu tidak mungkin untuk sebab-sebab teknikal.

Kontra untuk hemodialisis:

• berat badan kanak-kanak kecil dan ketidaksuburan dalam hubungan ini untuk menjalankan akses vaskular untuk memastikan aliran darah yang mencukupi;
• kegagalan kardiovaskular;
• Sindrom hemorrhagic (risiko pendarahan teruk pada latar belakang heparinisasi).

Dalam keadaan ini, dialisis peritoneal ditunjukkan. Akses peritoneal pada kanak-kanak mudah dilakukan. Komplikasi yang berkaitan dengan kateter biasanya tidak mengancam nyawa. Dialisis peritoneal kekal di rumah oleh ibu bapa, prosedur tidak menyakitkan dan memerlukan sedikit masa. Secara berkala (sekali setiap 2 minggu) melakukan ujian darah, serta pemeriksaan pesakit di klinik.

Kelebihan dialisis peritoneal:

• Terdapat lebih sedikit sekatan terhadap pemilihan kanak-kanak yang sakit berbanding dengan hemodialisis (terutama umur dan berat badan kanak-kanak);
• Pada pesakit dengan dialisis peritoneal, fungsi renal sisa adalah lebih baik dipelihara daripada pesakit hemodialisis. Itulah sebabnya dialisis peritoneal lebih sesuai untuk pesakit yang mempunyai fungsi baki yang signifikan dari buah pinggang dan kemungkinan pemulihannya;
• Menurut kesusasteraan, hasil terbaik pemindahan hati ginjal dicatat pada pesakit dialisis di peritonea;
• dialisis peritoneal menyediakan kualiti hidup yang lebih tinggi: kanak-kanak boleh hidup di rumah, bersekolah, menjalani gaya hidup yang aktif.

Sebagai kaedah rawatan awal, lebih baik menggunakan dialisis peritoneal, yang membantu mengekalkan fungsi ginjal sisa dan lebih baik untuk sistem kardiovaskular.

Kontraindikasi untuk dialisis peritoneal:

• kebocoran rongga perut (kehadiran ileostom, saliran, tempoh awal selepas laparotomi);
• Proses perekat dan pembentukan tumor dalam rongga perut, mengehadkan jumlahnya;
• jangkitan purut pada dinding abdomen atau peritonitis.

Dialisis pada kanak-kanak dengan kegagalan buah pinggang kronik biasanya bermula hanya untuk tujuan pemindahan buah pinggang berikutnya, kerana panjang umur dialisis dialisis adalah terhad. Harus diingat bahawa dalam kombinasi dengan rawatan dadah, ia tidak mengisi fungsi humoral yang hilang dari buah pinggang. Itulah sebabnya adalah bahawa masa menunggu untuk pemindahan tidak melebihi 1-2 tahun, dan dengan peningkatan keterlambatan dalam perkembangan fizikal, peningkatan dalam gejala osteodystrophy buah pinggang adalah kurang jelas.

Pemindahan ginjal adalah kaedah optimum untuk membetulkan tahap terminal kegagalan buah pinggang kronik pada kanak-kanak. Kontraindikasi mutlak untuk pemindahan pada kanak-kanak tidak wujud. Kontraindikasi sementara, relatif yang memerlukan rawatan dan dialisis merangkumi neoplasma malignan dan beberapa penyakit yang disertai oleh risiko berulang di dalam pemindahan. Sumber organ utama untuk kanak-kanak adalah penderma dewasa. Saiz buah pinggang orang dewasa membolehkan anda memindahkan anaknya walaupun pada usia yang lebih muda. Petunjuk ambang kanak-kanak, selepas itu buah pinggang boleh dipindahkan dari penderma dewasa, dianggap sebagai ketinggian 70 cm dan berat 7 kg. Untuk pemindahan buah pinggang, kedua-dua penderma yang berkaitan dengan cadaveric dan hidup digunakan. Mereka harus serasi dengan penerima untuk kumpulan darah, mempunyai ujian lymphocytotoxic crossover negatif (tidak ada sitolisis ketika menggabungkan donor dan limfosit serum). Adalah diharapkan bahawa antigen kompleks utama histokompatibiliti (HLA) bertepatan.

Selepas pemindahan buah pinggang, kanak-kanak perlu menerima terapi imunosupresif yang bertujuan untuk mencegah penolakan sepanjang tempoh pemindahan pemindahan berfungsi. Prinsip utama rejim imunosupresi adalah kombinasi 2-3 dadah dalam dos yang kecil. Pilihan mereka bergantung kepada kehadiran dan keterukan kesan sampingan. Berdasarkan prinsip-prinsip ini, kanak-kanak dipilih sebagai mode imunosuppression, tidak disertai oleh kesan sampingan yang signifikan dan tidak menjejaskan kualiti hidup.

Penilaian keberkesanan rawatan

Rawatan yang berkesan kegagalan buah pinggang kronik tidak menunjukkan peningkatan progresif dalam kepekatan kreatinin dan urea nitrogen dalam darah, anemia, osteodystrophy dan komplikasi lain kegagalan buah pinggang kronik, pembangunan normal dan kesihatan memuaskan pesakit.

Prognosis untuk kegagalan buah pinggang kronik

Setiap kaedah terapi penggantian buah pinggang dicirikan oleh tempoh tertentu untuk hidup, dan pemindahan juga dianggap tidak muktamad, tetapi hanya satu peringkat rawatan. Selepas kehilangan fungsi pemindahan, adalah mungkin untuk kembali ke dialisis peritoneal atau jika fungsi peritoneal hilang - pemindahan ke hemodialisis diikuti dengan pemindahan kedua. Tahap perkembangan semasa terapi penggantian buah pinggang membolehkan kita untuk meramalkan beberapa dekad kehidupan aktif dan memuaskan. Walau bagaimanapun, kegagalan buah pinggang kronik dianggap sebagai penyakit progresif dan kematian di kalangan kanak-kanak yang menerima dialisis adalah 30-150 kali lebih tinggi daripada populasi umum. Pada peringkat sekarang, jangka hayat untuk seorang kanak-kanak yang mula menerima dialisis sebelum usia 14 adalah sekitar 20 tahun (data AS). Itulah sebabnya pendekatan diagnostik dan terapeutik untuk kegagalan buah pinggang kronik harus diarahkan kepada pencegahan utama, diagnosis awal dan rawatan aktif pada semua peringkat.

[1], [2], [3], [4], [5],