Diagnosis spondylitis ankylosing remaja

Apabila mendiagnosis spondylitis remaja, seseorang harus dibimbing oleh klasifikasi dan kriteria diagnostik sedia ada berdasarkan kombinasi data anamnestic, manifestasi klinikal dan kajian tambahan minimum yang diperlukan:

• Radiografi pelvis;
• X-ray, MRI dan CT tulang belakang dan sendi periferal (di hadapan data klinikal);
• pemeriksaan ahli tohtal pada lampu celah untuk mengesahkan kehadiran dan sifat uveitis;
• pemeriksaan fungsional jantung;
• analisis imunogenetik (menaip HLA-B27).

Yang boleh diterima, kriteria klasifikasi diterima secara universal bagi kumpulan spondylitis juvana - kriteria yang dicadangkan oleh Kumpulan Eropah Pengajian spondyloarthropathies (ESSG), yang amat dihargai oleh kepekaan dan kekhususan mereka dalam rangka kajian pelbagai pusat antarabangsa.

Kriteria klasifikasi Kumpulan Eropah untuk Kajian Spondyloarthropathies

• Sakit di tulang belakang dan / atau arthritis (asymmetrical, terutamanya di bahagian bawah kaki).
• Satu atau lebih kriteria berikut (semasa atau sebelumnya):
  • kehadiran dalam saudara-saudara dari derajat kekerabatan ankylosing spondylitis yang pertama atau kedua, psoriasis, arthritis reaktif, penyakit Crohn atau kolitis ulseratif;
  • psoriasis;
  • penyakit radang usus (penyakit Crohn atau kolitis ulseratif, disahkan secara radiografi atau endoskopi);
  • uretritis, cervicitis atau cirit-birit akut yang berlaku 1 bulan sebelum timbulnya arthritis;
  • kesakitan berselang-seli di punggung;
  • sakit di tumit;
  • sakroileitis, mengesahkan secara radiografi (tahap II-IV peringkat atau tahap III-IV satu sisi).

Kriteria klasifikasi Spondyloarthritis adalah optimum untuk membezakan ini pelbagai penyakit dengan artritis reumatoid juvenil, bagaimanapun, pengenaan kumpulan ini berkaitan dengan penggubalan diagnosis tidak sesuai, kerana ia bermakna konsep "spondyloarthritis dibezakan" dan disahkan mengikut ICD-10 kod diagnosis untuk kedua-dua M46, iaitu di luar rubrik arthritis remaja (M08). Diagnosis arthritis kronik juvana (JCA) adalah yang paling sesuai untuk merujuk prespondilicheskih peringkat remaja ankylosing spondylitis, apabila penyakit itu mungkin masih tidak memenuhi kriteria yang diterima umum AC. Bahawa diagnosis ini membolehkan tidak dengan sengaja diagnosis yang salah arthritis rheumatoid juvana dalam keadaan di mana kebarangkalian spondylitis lanjut. Untuk menumpukan perhatian kepada sesuatu yang diramalkan wajar diagnosis penggubalan JCA spesifikasi membuat "HLA-B27-berkaitan" dalam pesakit yang menjalani kajian immunogenetic telah dikenal pasti HLA-B27 antigen.

Pengesahan diagnosis juvana ankylosing spondylitis kompeten hanya jika mengikut kriteria antarabangsa yang diterima umum daripada ankylosing spondylitis, yang paling biasa yang kini diberi kuasa untuk mengubah suai kriteria New York. Perlu diingat bahawa kriteria ini berorientasi terutama pada manifestasi tulang belakang dan pengesahan radiografi tentang sakroileitis. Fakta ini menjadikan sukar untuk menggunakan kriteria ini untuk diagnosis peringkat awal penyakit ini, terutama pada kanak-kanak dengan mengambil kira ciri-ciri remaja yang mula penglibatan ditangguhkan dalam rangka paksi dan kesukaran dalam pengesahan sacroiliitis radiologi pada kanak-kanak dan remaja kerana tidak lengkap proses ossification tulang.

Kriteria modifikasi New York untuk spondylitis ankylosis

Kriteria	Gejala
Radiografi	Sacroiliitis: peringkat kedua-dua peringkat II atau satu III-IV
Kriteria klinikal	Kesakitan dan kekakuan pada bahagian bawah, bertahan sekurang-kurangnya 3 bulan, menurunkan latihan fizikal dan tidak lulus selepas rehat Batasan pergerakan tulang belakang lumbar di pesawat sagittal dan frontal Pengurangan perjalanan dada berhubung dengan norma umur
Diagnosis kriteria spondyloarthritis ankylosing	Diagnosis suatu spondylitis ankylosis tertentu ditentukan oleh kehadiran sinar-X dan sekurang-kurangnya satu kriteria klinikal Mungkin ankylosing spondylitis boleh disyaki, hanya berdasarkan kriteria klinikal atau hanya dari radiologi

Terdapat juga kriteria diagnostik antarabangsa (direka khas untuk diagnosis juvana kumpulan ankylosing spondylitis daripada rheumatologists German), yang dikenali dalam kesusasteraan sebagai kriteria Garmisch-Partenkirhten bahawa, walaupun sensitiviti yang tinggi dan kekhususan tidak diiktiraf setakat ini dan tidak membenarkan untuk mengesahkan diagnosis juvana ankylosing spondylitis .

Kriteria yang dijelaskan oleh pengarang (Garmish-Partenkirchen, 1987)

Kriteria utama	Kriteria tambahan
Asymmetric pauciarthritis (kurang daripada lima sendi), kebanyakannya anggota badan yang lebih rendah dalam debut penyakitnya (dalam 3 bulan pertama)	Polyarthritis (lebih daripada empat sendi) pada permulaan penyakit
Entezopatiya	Jantina lelaki
Sakit di rantau lumbosacral	Umur permulaan penyakit lebih daripada 6 tahun
Iridocyclitis akut	Kehadiran antigen HLA-B27
	Pengagregatan keluarga untuk penyakit dari kumpulan spondyloarthritis seronegatif

Dua kriteria utama atau satu atau dua utama dan dua tambahan adalah kemungkinan ankylosing spondylitis; kriteria yang sama dan sacroileitis otentik radiologi (peringkat dua hala atau unilateral, sekurang-kurangnya tahap III) - ankylosing spondylitis remaja.

Kriteria diagnostik Vancouver untuk arthritis psoriatic juvana

Rheumatoid arthritis remaja tertentu: arthritis dan ruam atau arthritis psoriatic biasa dan tiga daripada kriteria berikut ("kecil"):

• perubahan kuku (gejala "thimble", onycholysis);
• psoriasis dalam saudara-mara saudara persahabatan yang pertama atau kedua;
• psoriasis seperti ruam;
• dactylitrite.

Rheumatoid arthritis remaja: arthritis dan dua daripada empat kriteria kecil.

Kriteria utama untuk diagnosis penyakit Reiter pada kanak-kanak (triad perubahan):

• arthritis;
• konyunktivit;
• uretritis

Diagnosis arthritis enteropati (terhadap latar belakang penyakit usus radang kronik) diletakkan di hadapan:

• arthritis;
• penyakit usus kronik (penyakit Crohn, kolitis ulseratif), disahkan oleh pemeriksaan endoskopi dan histologi.

Satu aspek penting dalam diagnosis ankylosing spondylitis remaja - pemeriksaan fizikal dengan penilaian keadaan fungsi tulang belakang. Kumpulan Kerja ASAS (kumpulan pakar antarabangsa, yang mengumpul data klinikal dan saintifik menggunakan pendapat pakar dan pendekatan statistik untuk penghargaan yang lebih baik dan pemahaman evolusi AU) mencadangkan untuk menilai pergerakan tulang belakang ini mudah kaedah yang boleh digunakan taksiran, objektif mencerminkan perubahan dalam semua bahagian tulang belakang.

Untuk menentukan batasan pergerakan dalam satah sagittal, gunakan gejala Tomeier - jarak dari hujung jari ke lantai pada kecenderungan maksimum ke depan, tanpa lenturan lutut. Biasanya, ia tidak boleh melebihi 5 cm. Harus diingat bahawa pesakit dengan pergerakan terhad tulang belakang, tetapi dengan pergerakan yang baik pada sendi pinggul boleh sampai ke lantai, tulang belakang lumbar pada masa yang sama akan mengarahkan, tanpa biasa untuk sihat orang arc kecembungan menaik. Ujian ini digunakan untuk penduduk pediatrik tidak mempunyai spesifikasi yang perlu, kerana ia sering ditentukan pada kanak-kanak dan remaja dengan patologi ortopedik bukan-radang dan melanggar perkara biasa postur dan anak deconditioning fizikal.

Untuk menilai pergerakan tulang belakang lumbar menggunakan ujian Schober: pesakit dalam keadaan dia berdiri di garis tengah belakang menandakan titik pada garis khayalan yang menyambungkan belakang atas iliac tulang belakang. Kemudian tanda titik kedua, 10 cm di atas yang pertama. Kemudian pesakit diminta untuk membongkok ke depan sebanyak mungkin, tanpa membongkok lutut, dan dalam posisi ini jarak antara dua mata diukur. Biasanya, ia perlu meningkat kepada 15 cm atau lebih. Ia harus diambil kira bahawa dalam ujian ini, status fungsi tulang belakang lumbar yang betul dinilai, yang kemudiannya dipengaruhi oleh remaja ankylosing spondylitis selepas jabatan thoracic yang lebih rendah. Lebih banyak maklumat adalah ujian Shober yang diubahsuai, yang berbeza dari yang sebelumnya kerana ia menandakan dua mata 5 dan 15 cm di atas garis yang menghubungkan lengan atas belakang tulang iliac. Para saintis asing berdasarkan kajian penduduk di kalangan kanak-kanak dan remaja yang berlainan seks dan umur yang ditubuhkan dan dikurangkan kepada jadual yang sesuai dengan nilai normal untuk ujian Schober yang telah diubah suai.

Dalam kriteria diagnosis, batasan pergerakan tulang belakang lumbar dalam dua pesawat diambil kira, oleh itu perlu untuk menilai pergerakan tulang belakang lumbar dan pada bidang depan. Untuk ini, pengukuran lengkung lateral digunakan dalam bahagian ini. Pertama, jarak di antara hujung jari tengah dan lantai ditentukan, selepas itu pesakit diminta untuk membongkok ke sisi (tanpa memiringkan badan ke depan dan membungkuk lutut), dan lagi mengukur jarak ini menggunakan penguasa menegak yang berdiri di atas lantai. Dalam kes ini, perbezaan antara jarak awal dan jarak selepas cerun dianggarkan. Biasanya perbezaan ini sepatutnya sekurang-kurangnya 10 cm.

Untuk menilai fungsi tulang belakang toraks, ujian Ott dilakukan, menentukan jarak antara dua titik: pada tahap VII serviks vertebra dan 30 cm di bawah. Biasanya, apabila dimiringkan, ia meningkat sebanyak 5-7 cm. Perlu ditekankan bahawa perlu dilakukan dengan betul ujian ini dengan keperluan pelurus belakang maksimum sebelum permulaan pengukuran. Ia mempunyai kekhususan yang rendah, kerana pesakit dengan kyphosis remaja (penyakit Scheuerman-Mau) sering menunjukkan nilai yang lebih rendah berbanding dengan pesakit dengan spondylitis ankylosis remaja.

Sekatan dalam perjalanan dada adalah ujian penting yang dibuat dalam kriteria diagnosis ankylosing spondylitis, yang mungkin menunjukkan keterlibatan dalam proses patologi sendi tulang rusuk dan tulang rusuk. Lawatan dada - perbezaan antara lilitan semasa inspirasi dan nafas pada tahap tulang rusuk IV. Dalam norma (mengikut jantina dan umur), ia harus sekurang-kurangnya 5 cm.

Dengan penglibatan prosedur tulang belakang serviks adalah perlu untuk menilai pergerakan dalam semua arah, seperti dalam juvana ankylosing spondylitis, tidak seperti penyakit degeneratif cakera, melanggar semua jenis pergerakan. Lenturan tulang belakang serviks dinilai dengan mengukur jarak chin-tulang dada, yang biasanya harus 0 cm. Dalam usaha untuk menentukan keterukan serviks penggunaan kyphosis gejala Forestier, mengukur jarak dari occiput ke dinding pemasangan pesakit kembali ke dinding ditekan terhadap ram dalamnya, punggung dan tumit . Ketidakupayaan untuk mendapatkan dinding leher-to-menunjukkan luka-luka tulang belakang serviks, dan jarak yang diukur dalam sentimeter, boleh berfungsi sebagai penunjuk dinamik teruk.

Menghidupkan dan kecenderungan di tulang belakang serviks diukur dengan goniometer, dan biasanya sudut putaran harus sekurang-kurangnya 70 °, dan sudut cerun sisi harus sekurang-kurangnya 45 °.

Kajian instrumental membantu dalam mengesan perubahan keradangan dan struktur dalam sistem muskuloskeletal.

Penilaian radiologi kekalahan rangka paksi pada kanak-kanak dan remaja membentangkan masalah besar kerana tidak lengkap proses ossification tulang. Adalah diketahui bahawa sinar-X pelvis di zaman kanak-kanak permukaan artikular utuh sendi sacroiliac tidak boleh kelihatan licin dan jelas, mereka sering slot tidak seragam telah lebar yang boleh disalahtafsirkan sebagai manifestasi sacroiliitis. Walau bagaimanapun, walaupun dengan zon keterukan besar boleh mengenal pasti kuman yang tidak dapat dinafikan sendi sacroiliac radiografi, misalnya, osteosclerosis dengan fenomena yang dipanggil psevdorasshireniya ruang sendi dinyatakan atau hakisan tulang terpencil dengan "jambatan", peringkat yang berkaitan III dan juga ankylosis lengkap.

Terdapat beberapa gradasi penilaian radiologi sacroiliitis. Bahagian yang paling umum dan dikenali ramai menjadi empat peringkat mengikut Kellgren (termasuk dalam kriteria diagnosis).

Tahap sinar-X dari sacroileitis mengikut Kellgren (kriteria New York)

Peringkat	Perubahan	Ciri-ciri
0	Norm	Tiada perubahan
1	Kecurigaan sacroiliitis	Suspek perubahan (tepuk sendi sendi)
II	Minimum	Kawasan kecil hakisan atau sklerosis tempatan tanpa perubahan dalam ruang bersama
III	Sederhana	Tanda-tanda sakroileitis yang secara sederhana atau ketara disebutkan: hakisan, sklerosis, pembesaran, penyempitan atau ankylosis separa sendi
IV	Penting	Perubahan ketara dengan ankylosis lengkap sendi

Kriteria ini adalah sama dengan lima tahap sacroileitis yang dicadangkan oleh C. Dale. Ciri umum untuk kedua-dua gred:

• Perubahan ke peringkat pertama adalah mencurigakan untuk sacroiliitis, iaitu. Osteosklerosis subkondral, beberapa ketidaksamaan dan kelembapan permukaan artikular, yang tidak mengecualikan kemungkinan gambar radiografi berkaitan dengan usia yang normal;
• untuk langkah II termasuk perubahan patologi terang-terangan (osteosclerosis dinyatakan bukan sahaja iliac tetapi pihak sacral ruang bersama, psevdorasshirenie ruang bersama dan / atau kawasan terhad dengan hakisan).

Mengikut klasifikasi Dale, peringkat arthritis psoriatik (perubahan sepihak) dan lib (perubahan dua hala) dibezakan; Tahap III secara terperinci mencerminkan kemungkinan regresi sklerosis subkondral dan kehadiran hakisan; Tahap IV - ankylosis separa (secara rasmi sesuai dengan tahap III menurut Kellgren); Tahap V - ankylosis lengkap. Untuk penilaian kuantitatif lesi jabatan-jabatan yang berpanjangan tulang belakang, panel pakar ASAS mencadangkan indeks perkembangan radiologi BASRI, yang dinilai dalam bola di kedudukan berikut.

• Tahap x sacroileitis (0-4 mata).
• Perubahan sinar-X dalam tulang belakang (unjuran langsung dan lateral daripada unjuran lumbar dan lateral tulang belakang serviks) dengan skor keparahan perubahan setiap segmen dalam gred berikut:
  • 0 adalah norma (tiada perubahan)
  • Saya - kecurigaan (tidak ada perubahan jelas);
  • II - perubahan minimum (hakisan, kuadratisasi, sclerosis ± syndesmophytes pada dua vertebra dan lebih);
  • III - perubahan sederhana (syndesmophytes lebih daripada tiga vertebrae ± gabungan dua vertebra);
  • IV - perubahan ketara (gabungan dengan penglibatan lebih daripada tiga vertebra).

Yang digunakan dalam diagnosis luka rangka paksi, terutamanya sakroi Leith, CT menyediakan bantuan yang tidak ternilai dalam mengenal pasti perubahan dalam hal yang tidak mencukupi kandungan maklumat radiografi. Keupayaan untuk mendapatkan imej keratan rentas bersama sacroiliac membolehkan menggambarkan perubahan struktur dalam semua bahagian jurang bersama dan mendapatkan gambaran yang lebih tepat mengenai perubahan tulang pertama (kehilangan berterusan plat tulang refleks, hakisan tempatan, osteosclerosis subchondral, jurang psevdorasshirenie). Mengesan perubahan radang awal sakroileialnyh sendi dan struktur overlying tulang belakang ia membantu MRI, bagaimanapun, metodologi penggunaan kaedah ini dalam diagnosis Kesatuan Afrika Selatan masih perlu dalam kajian dan penambahbaikan.

Kaedah pengimejan ultrasonografi boleh mengesahkan sinovitis pada sendi periferi, yang penting untuk menilai aktiviti dan taktik rawatan.

Perubahan dalam parameter makmal dengan remaja ankylosing spondylitis tidak khusus dan tidak boleh memberi manfaat yang signifikan sama ada dalam diagnosis atau dalam perkembangan taktik rawatan. Sebagai data pelbagai penulis, dan pemerhatian kami dalam 1/4 pesakit dengan spondylitis ankylosing remaja, dan juga di ankylosing spondylitis dewasa, nilai ESR dan petunjuk lain ostrovospalitelnyh tidak melebihi nilai normal. Pada masa yang sama untuk pesakit 1/4 yang lain, aktiviti humoral yang tinggi adalah ciri-ciri, selalunya dengan kecenderungan untuk kegigihan dan kaitan, sebagai peraturan, dengan keterukan arthritis periferal.

Kepentingan klinikal tertentu adalah HLA-ujian, terutamanya pengenalan antigen dan B27 termasuk dalam CREG - B7 rpynny ( «silang reaktif kumpulan»). Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa kajian immunogenetic telah dilakukan bukan sahaja diagnostik, peranan ramalan sebagai as-B27 antigen hadir dalam genotip tidak semua pesakit dengan ankylosing juvana spondylitis (75-90%), tetapi kehadirannya mentakrifkan beberapa ciri-ciri penyakit ini. Pembawaan HLA-B27-antigen yang berkaitan dengan kekerapan yang lebih tinggi polyarthritis, tarzita, yang melibatkan sendi kecil tangan dan kaki, dactylitis, uveitis, makmal kegigihan aktiviti yang tinggi dan langkah-langkah mutlak lebih tinggi aktiviti, terutamanya ESR, CRP dan IgA.

Diagnostik yang berbeza

Dalam orang-orang peringkat mana gambar klinikal penyakit itu dikemukakan sindrom artikular terpencil, nilai diagnostik pengkamiran penting memberi ciri kualitatif artritis yang terutamanya untuk membezakan juvana ankylosing spondylitis, dan penyakit spondylarthritis bulatan.

Pembezaan juvana spondylitis ankylosing dan spondyloarthropathies juvana lain berdasarkan terutamanya kepada data anamnestic sambungan kronologi dengan episod akut penyakit atau jangkitan usus urinogenous, dan pesakit atau saudara-mara terdekatnya psoriasis kulit, penyakit Crohn atau kolitis ulser. Ia adalah perlu untuk tekanan sekali lagi bahawa jelas perbezaan ankylosing seorang remaja spondylitis spondyloarthropathies lain tidak selalu mungkin kerana keluasan tanda-tanda klinikal utama, kecenderungan untuk menyeberang antara sindrom dan penyakit daripada kumpulan ini peluang untuk membentuk gambar klinikal juvana ankylosing spondylitis dalam keputusan mana-mana spondylitis.

A syarat yang perlu untuk diagnosis pembezaan juvana ankylosing spondylitis - penghapusan segala penyakit bukan reumatik alam semula jadi, yang boleh menyebabkan sama dengan juvana ankylosing spondylitis gejala klinikal: sepsis dan jangkitan (bersakit paru-paru, brutselloznogo et al.) Arthritis atau sacroiliitis, pelbagai pathologies radas lokomotor genesis noninflammatory (dysplasias osteochondropathy, dan sebagainya). Dalam kes-kes yang jarang berlaku, anda mungkin perlu untuk membezakan dengan penyakit hematologi atau novoobrazrovaniyami. Keganasan tambahan "topeng reumatik", sindrom terutamanya artikular, ossalgiya dan sakit belakang, yang paling sering berlaku dalam penyakit sistemik darah, neuroblastoma, dan tumor neuroectodermal primitif kumpulan (sarcoma Ewing dan lain-lain.).

Dalam gejala tempatan akut lesi rangka aksial dengan sindrom kesakitan yang ketara dan ketiadaan arthritis periferal, kanak-kanak pertama sekali memerlukan penghapusan penyakit bukan reumatik.

Gejala akut artritis dalam bilangan yang terhad sendi, terutama digabungkan dengan tanda-tanda luka periarticular, osteomielitis memerlukan pengecualian, dengan kedua-dua akut, subakut, dan multifocal kronik. Untuk yang kedua gejala juga tipikal rangka paksi, kadang-kadang dengan komponen kesakitan yang ketara, dan dalam perjalanan panjang - pembangunan kemusnahan bukan sahaja sendi periferal, tetapi juga badan-badan vertebra.

Petunjuk untuk perundingan pakar lain

• Oker itu. Pada lampu celah, setiap 3-6 bulan, semua pesakit dengan arthritis remaja diperiksa untuk mengecualikan subklinikal uveitis dan komplikasi rawatan dadah; dengan varian oligoartikular arthritis remaja untuk mengecualikan perkembangan subklinikal uveitis dan komplikasi ubat-ubatan dengan debut usia awal dan kehadiran ANF.
• Ahli endokrin. Keperluan untuk memantau pesakit dengan artritis juvana untuk mengecualikan pembangunan subklinikal daripada uveitis dan komplikasi perubatan dengan gejala yang teruk daripada hypercortisolism luaran, displasia, toleransi glukosa.
• Ahli Otolaryngologist. Pemeriksaan adalah perlu untuk mencari dan membersihkan penyakit mental jangkitan kronik dalam nasofaring.
• Doktor gigi. Kenal pasti kerosakan gigi, displasia pertumbuhan rahang, gigi dan gigitan. Periksa pesakit yang disyaki "sindrom kering" (sindrom Sjogren).
• Phthisiatrician. Rundingan diperlukan dengan tindak balas Mantoux positif, limfadenopati, untuk menangani kemungkinan menggunakan rawatan anticytokine dengan TNF-blocker.
• Orthopaedist. Pesakit diperiksa dengan kegagalan fungsi sendi, pertumbuhan tulang panjang, subluxations, untuk pembangunan langkah-langkah pemulihan, menentukan petunjuk untuk rawatan pembedahan.
• Ahli genetik. Rundingan diperlukan untuk pelbagai anomali perkembangan kecil, sindrom tisu penyambung tisu.

[1], [2], [3], [4]