Fistula Genitourinary

Fistula Genitouriner membawa kepada pelbagai disfungsi organ dengan kecacatan berpanjangan dan berterusan dan menyebabkan penderitaan moral dan fizikal yang teruk.

[1], [2], [3]

Punca fistulas urogenital

Menurut faktor etiologi, tiga kumpulan fistulas urogenital dibezakan:

• traumatik, akibat pembedahan obstetrik dan ginekologi, melahirkan anak spontan, trauma ganas;
• keradangan, akibat penembusan spontan abses pelvis kecil ke dalam organ berongga;
• onkologi, akibat daripada perpecahan tumor, atau di bawah pengaruh terapi radiasi.

Di Eropah, punca-punca fistula urogenital adalah lebih kerap komplikasi operasi ginekologi. Fistula "genitouriner" Afrika, yang disebabkan oleh pelbagai kecederaan obstetrik, menimbulkan masalah sosial yang serius bukan sahaja di negara-negara membangun, tetapi di seluruh dunia.

Fistula urogenital obstetrik, sebagai peraturan, dikaitkan dengan kawalan kelahiran yang tidak mahir. Pembentukan mereka difasilitasi oleh kelahiran berlarutan, pelvis sempit, dan kelemahan buruh. Dalam kes sedemikian, pundi kencing secara kekal terjejas antara tulang pelvis dan kepala janin, yang mengakibatkan gangguan saluran kencing dan trohisme saluran genital. Selalunya, fistula urogenital timbul selepas seksyen cesarean.

Menghadapi latar belakang penurunan mendadak dalam kejadian fistulas obstetrik, bilangan pesakit dengan fistula selepas operasi ginekologi baru-baru ini meningkat. Lee et al. (1988) melaporkan 303 wanita dengan fistulas genitouriner yang beroperasi di Mayo Clinic selama lima belas tahun. Operasi ginekologi menyebabkan pembentukan fistula dalam 82% kes, campur tangan obstetrik dalam 8%, radioterapi dalam 6% dan trauma dalam 4% kes.

Peningkatan kekerapan pengesanan fistulas ginekologi dikaitkan dengan peningkatan aktiviti pengoperasian, peningkatan tanda-tanda untuk rawatan pembedahan pesakit kanser, diagnosis lewat kecederaan saluran genitouriner, dan tidak selalu dengan penjagaan yang mencukupi. Di AS, fistulas urogenital kira kira-kira 03% daripada komplikasi semua prosedur ginekologi (70-80% daripada semua fistula urogenital yang dikesan). Dalam 20-30% kes, fistula urogenital timbul akibat prosedur urologi, kolorektal dan vaskular.

Dalam amalan ginekologi, fistula urogenital terbentuk terutamanya selepas histerektomi untuk  kanser serviks. Di Amerika Syarikat dan negara maju lain, fistulas urogenital sering muncul selepas histerektomi perut. Menurut Lee et al. (1988), dalam 65% daripada 303 pesakit, fistula urogenital terbentuk akibat daripada histerektomi untuk lesi jinak. P. Harkki-Siren et al. (1998), setelah menganalisis pangkalan data kebangsaan Finland, melaporkan bahawa. Bahawa fistulas urogenital vesikovagina merumitkan histerektomi dalam 0.08%. Menurut S. Mulvey et al., Risiko fistula Vesicovaginal adalah 0.16% selepas histerektomi perut, 0.17% selepas histerektomi faraj dan 1.2% selepas histerektomi radikal.

Fistulas ureterine-vaginal hampir selalu dianggap traumatik, dan trauma ureter biasanya berlaku semasa pembedahan. Menurut V.I. Krasnopolsky dan SN. Buyanova (2001), mereka membentuk 2-5.7% daripada semua fistula urino-genital. Fistula urogenital uretil-vagina sering timbul akibat histerektomi abdomen dengan penyingkiran pelekat. Seksyen ureteral pelvis biasanya rosak di kawasan ligamen voroncotazic semasa ligation dari saluran ovari. Satu lagi tempat kerosakan pada ureters ialah ligamen kardinal, di mana ureter itu berlalu di bawah saluran uterus. Ia juga boleh cedera pada titik persimpangan hujung vagina, di pangkal pundi kencing.

Fistula urogenital urethrovaginal diperhatikan kurang kerap vesicovaginal (dalam nisbah 1: 8.5); mereka membentuk 10-15% daripada jumlah fistula urogenital. Selalunya mereka timbul akibat campur tangan pembedahan untuk diverticula uretra, prolapses vagina anterior (cystocele), operasi sling dengan tekanan kencing incontinence.

Kurang kerap, punca mereka adalah kecederaan, kelahiran bebas yang teruk,  bahagian sesar  dan terapi radiasi. Prognostically, fistulas urogenital urethrovaginal lebih berat, kerana proses patologi sering melibatkan bukan sahaja uretra, tetapi juga alat sphincter yang menyediakan kencing sukarela.

Pengenalan operasi laparoskopi yang meluas di ginekologi dikaitkan dengan risiko kerosakan yang tinggi terhadap ureteri dan pundi kencing akibat pembekuan atau pengepakan kapal. Pembentukan vesicoureteral atau fistulas vagina uretri dengan manifestasi klinik semasa dan torpid yang tertunda (sering selepas keluar dari hospital) dapat dijelaskan dengan peningkatan jumlah intervensi endoskopik. Menurut P. Harkki-Siren et al. (1998). Histerektomi laparoskopi dalam 0.22% kes rumit oleh fistula vesicovaginal. Menurut Deprest et al. (1995), kecederaan ureteral berlaku dalam 19 (0.42%) daripada 4502 hysterectomy laparoskopi.

Dalam perkembangan fistula genital genesis keradangan, faktor etiologi utama dianggap keradangan purulen, dan bukan perubahan keradangan sekunder dalam kursus fistulous.

Bentuk fistula urogenital yang paling teruk adalah fistula urogenital yang dipanggil onkologi, yang timbul daripada kanser serviks akibat percambahan tumor ke dalam septum vesicovaginal. Purata jangka hayat pesakit tersebut ialah 5 bulan. Terima kasih kepada pemeriksaan pencegahan, bentuk fistulas urogenital ini menjadi semakin jarang setiap tahun.

[4], [5]

Borang

Selalunya menggunakan klasifikasi anatomi berikut fistula urogenital:

• fistula urino-genital vagina;
• uristrovital urogenital fistulas;
• fistula urogenital vesikal uterus;
• fistula urogenital vesikal;
• fistulas ureteral-vagina;
• ureter-uterine urino-genital fistula;
• digabungkan (vesicoureteral-vaginal, vesicoureteral-uterus, vesical-vaginal-rectal).

Fistula urogenital vesicovaginal yang paling biasa, mewakili 54-79% daripada semua fistula urogenital.

[6], [7]

Diagnostik fistulas urogenital

Diagnosis fistula urogenital, sebagai peraturan, tidak menyebabkan kesukaran yang besar.

Ia adalah berdasarkan kepada aduan pesakit, anamnesis, pemeriksaan pesakit,  ultrasound, dan X-ray kaedah penyelidikan endourological (cystoscopy, urography perkumuhan, vaginografiya, naik cystography, CT ada keraguan bahawa penubuhan diagnosis yang betul fistula kencing -. Jaminan kejayaan rawatan masa depan.

[8], [9], [10],

Rawatan fistulas urogenital

Rawatan konservatif terhadap fistulas urogenital tidak berkesan. Dalam beberapa kes, saliran pundi kencing untuk masa yang lama (dari sepuluh hari hingga 6 minggu) membawa kepada penutupan fistula. Lebih kerap - dengan titik, fistula vesicovaginal yang didiagnosis tepat pada masanya.

Fistula genitouriner dirawat terutamanya oleh kaedah operasi. Pembedahan plastik bertujuan untuk menormalkan fungsi organ kencing dan memulihkan kencing yang sewenang-wenang secara semulajadi. Hanya pesakit yang menghidap tumor malignan tidak tertakluk kepada pembetulan pembedahan. Menurut WG Davila et al. (2006), sebelum cuba menutup fistula, perlu mengecilkan tumor dengan melakukan biopsi tisu yang terkena.

Malangnya, jarang berjaya dalam masa kurang dari 8 minggu untuk menyediakan pesakit yang menderita fistulae vesico-faraj, untuk fistuloplastike yang dikaitkan dengan keradangan teruk tunggulnya fistula zon faraj dan tidak menyebabkan gangguan trofik bukan sahaja dalam tisu vezikovaginalnoy septum disebabkan oleh kesilapan teknik pembedahan, tetapi juga menggunakan jahitan ketinggalan zaman -. Sutera, Dacron, dan lain-lain jahitan ibu menyebabkan reaksi perifocal, menguatkan proses tunggul fistula faraj radang atau zon. Menurut CR Chappie (2003), fistulas perlu dikendalikan 2 minggu selepas pembangunan mereka atau selepas 3 bulan.

Kerumitan operasi meningkat dalam tempoh ini, dan kebarangkalian keberhasilan berkurang. Pada masa ini, istilah optik untuk fistuloplasty fistula puyrrhagic dianggap 3-4 bulan dari masa pembentukannya. Perkembangan terapi antibakteria, peningkatan bahan jahitan dan teknik pembedahan mendorong banyak ahli bedah untuk mencuba penutupan fistulas yang awal, yang membantu untuk mengelakkan ketidakselesaan yang lama pada pesakit. AM Weber et al. (2004) menyokong rawatan pembedahan awal hanya dalam kes-kes yang tidak rumit (dengan ketiadaan keradangan akut).

Prinsip rawatan pembedahan fistulas vesikovaginal berkembang lebih dari seratus tahun yang lalu dan diterangkan oleh Sims dan Trendelenburg. Ia didasarkan pada pengusiran fissula cicatricial daripada fistula, penggerak luas tisu vagina dan pundi kencing. Kemudian pengikisan berasingan dilakukan dengan peralihan mandatori garis jahitan relatif kepada satu sama lain dan saliran yang berpanjangan pundi kencing untuk mencegah kegagalan sendi.

Mengendalikan pembedahan rutin adalah mungkin hanya selepas penyediaan preoperative lama (rawatan anti-radang tempatan, jika perlu -  terapi antibiotik ). Ia termasuk penyingkiran tisu nekrotik, lapisan fibrinous ligatures, batu sekunder dan ligatur; mencuci vagina dengan penyelesaian antiseptik dan suntikan tampon dengan pelbagai antiseptik dan agen anti-radang; penggunaan enzim proteolitik untuk mempercepatkan pembersihan penyelesaian pemasangan tisu antiseptik dan perangsang proses penjanaan semula dalam pundi kencing; rawatan kulit perineum dan pinggul dengan sabun disinfektan diikuti dengan pelinciran dengan krim acuh tak acuh untuk menghapuskan dermatitis.

Jika perlu, gunakan krim hormon. Apabila fistula terletak berdekatan dengan ureteral anus, sebelum pembedahan mereka melakukan catheterization mereka. Ia adalah perlu untuk menjalankan sanitasi, tetapi, malangnya, ia tidak pernah lengkap, yang berkaitan dengan kewujudan fistula yang menyokong jangkitan air kencing. Keperluan penyediaan preoperatif yang menyeluruh adalah disebabkan oleh pembedahan plastik dalam keadaan proses keradangan yang sedang berlangsung dengan perkembangan komplikasi dan kambuh selepas operasi.

Fistuloplasty dilakukan dari pelbagai pendekatan koperasi. CR Chappie (2003) percaya bahawa pilihan akses bergantung kepada kemahiran pakar bedah dan keistimewaannya, tetapi saiz dan lokasi fistula memainkan peranan yang besar. Dalam operasi untuk fistulas vesico-faraj akses transvaginal yang paling fisiologi, tetapi sah dan akses orang lain (transvezikalny, tansabdominalny, laparoskopi), setiap yang mempunyai tanda-tanda sendiri dan kontra. So. Fistula vesicovaginal plastik dengan akses transversik benar-benar ditunjukkan apabila:

• fistula terletak berhampiran mulut ureters, catheterization awal yang mustahil;
• penglibatan anus ureter dalam proses parut atau anjakan mereka ke lumen fistula;
• gabungan fistula ureteral-vesicovaginal;
• gabungan fistula vesicovaginal dengan halangan bahagian ureter pelvis;
• stenosis jejari vagina.

Baru-baru ini, akses laparoskopi dengan fistula vesicovaginal semakin banyak penyokong.

Untuk menutup fistula vesicovaginal, ramai penulis menggunakan kaedah Lacko. Inti dari operasi itu adalah untuk menjahit kecacatan pundi kencing selepas mobilisasi luas yang terakhir dan tisu vagina di sekitar fistula dan mengusir tepi fistula. Kemudian, tidak seperti fistuloplasty menurut Sims, dinding depan dan belakang vagina dijahit bersama di zon fistula. Operasi ini membolehkan anda menyelamatkan sebahagian daripada vagina, yang penting untuk mengekalkan fungsi seksual pesakit. AM Weber et al. (2004) percaya bahawa kaedah ini sesuai untuk penghapusan vesicovaginal mudah yang timbul selepas histerektomi, apabila fistula terletak berhampiran kubah vagina.

Kejayaan mana-mana operasi, terutamanya pembedahan plastik, bergantung bukan sahaja kepada penyediaan preoperative yang cermat, tetapi juga pada pengurusan yang betul dalam tempoh selepas operasi. Pundi kencing dikeringkan dengan kateter uretra untuk tempoh tujuh hari hingga 3 minggu (bergantung kepada kerumitan operasi). Sebelum penyingkiran kateter uretra, sesetengah penulis mencadangkan melakukan cystogram. Ubat anti-bakteria ditetapkan dengan mengambil kira kepekaan flora mikroba mikroba.

Untuk mengelakkan kekejangan pundi kencing dalam tempoh selepas operasi, beberapa pengarang mencadangkan menetapkan ubat antikolinergik (oxybutynin, tolterodine). Juga disyorkan penggunaan salap yang mengandungi estrogen, sebelum operasi dan dalam masa 2 minggu selepas itu. Semua pesakit selepas pembedahan plastik untuk penyakit seperti fistulas urogenital disyorkan untuk menahan diri dari aktiviti seksual selama 2-3 bulan.

Menurut penulis yang berbeza, dengan fistuloplasty transvaginal, kejayaan dapat dicapai dalam 77-99% kes, dengan akses transabdominal dalam 68-100% kes. CR Chappie (2003) percaya bahawa jika prinsip-prinsip asas rawatan kanser fistulas vesicovaginal mudah diperhatikan, ia berjaya dalam 100%. Terdapat pengalaman rawatan kanser 802 pesakit dengan fistula vesicovaginal. Selepas pembedahan pertama untuk fistula vesicovaginal, 773 (96.4%) pesakit berjaya mencapai keputusan positif, selepas satu lagi - dalam 29 (99.5%) wanita.

Dengan fistula ureteral-vagina, pilihan kaedah pembentukan rekonstruktif bergantung kepada lokasi kerosakan ureter dan kedekatannya dengan pundi kencing. Memandangkan fakta bahawa dalam kebanyakan pemerhatian sebagai akibat daripada operasi ginekologi ureter rosak berhampiran pundi kencing, adalah dinasihatkan untuk melakukan ureterocyostostomy. Menurut kesusasteraan. Keberkesanan rawatan pembedahan fistula ureteral-vagina mencapai 93%.

Pembetulan pembedahan fistula urethro-vagina adalah satu tugas yang sukar. Ini disebabkan oleh saiz organ yang kecil, yang berkaitan dengannya selepas pengasingan tisu parut berubah kecacatan besar yang terbentuk, sewaktu menjahit, terdapat ketegangan tisu dan mungkin perkembangan ketegangan uretra. Kecacatannya diliputi oleh tisu sendiri, kepak pundi kencing. Di samping itu, gunakan flap Martius, mukosa faraj, flap buccal. Dalam kes-kes di mana fistula terletak di bahagian proksimal uretra, tugas doktor bukan sahaja untuk menutup kecacatan, tetapi juga untuk memulihkan fungsi spinkter.