Kanser serviks

Kanser serviks sangat jarang berlaku dengan kehadiran epitelium normal. Displasia dan/atau kanser prainvasif adalah prekursor biasa kepada penyakit ini. Kanser serviks adalah keganasan ketiga paling biasa di kalangan wanita di seluruh dunia dan kekal sebagai punca utama kematian wanita di negara membangun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Kematian akibat kanser serviks semakin berkurangan setiap tahun, tetapi di negara membangun penyakit ini masih membunuh 46,000 wanita berumur 15-49 tahun dan kira-kira 109,000 wanita berumur 50 tahun ke atas setiap tahun.

[ 4 ], [ 5 ]

Punca kanser serviks

Human papillomavirus (HPV) adalah penyebab utama kanser serviks.

HPV ialah kumpulan virus heterogen yang mempunyai DNA untai dua bulat bulat tertutup. Genom virus dikodkan oleh 6 protein (E1, E2, E3, E4, E6, dan E7) yang berfungsi sebagai protein pengawalseliaan dan dua protein yang ditemui baru-baru ini (L1 dan L2) yang membentuk kapsid virus.

Pada masa ini terdapat kira-kira 115 genotip HPV berbeza yang diketahui. Lebih daripada 90% daripada semua kes kanser serviks di seluruh dunia disebabkan oleh 8 jenis HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, dan 58. Tiga jenis - 16, 18, dan 45 - menyebabkan 94% adenokarsinoma serviks.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Faktor-faktor risiko

• Jenis dan tempoh jangkitan papillomavirus.
• Imuniti yang lemah (cth, pemakanan yang lemah, imunosupresi, dan jangkitan HIV).
• Faktor persekitaran (cth merokok dan kekurangan vitamin).
• Akses yang lemah kepada pemeriksaan rutin.
• Umur awal pada hubungan seksual pertama dan bilangan pasangan seksual yang besar.

Kecenderungan genetik

Perubahan genetik dalam beberapa kelas gen dikaitkan dengan kanser serviks. Faktor nekrosis tumor (TNF) terlibat dalam permulaan apoptosis selular, dan gen TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863, dan TNF G-308A dikaitkan dengan kejadian yang lebih tinggi. Polimorfisme gen TP53 dikaitkan dengan peningkatan kejadian jangkitan HPV, yang sering berubah menjadi kanser serviks.

Gen reseptor kemokin 2 (CCR2) pada kromosom 3p21 dan gen Fas pada kromosom 10q24.1 juga boleh mempengaruhi kerentanan genetik terhadap kanser serviks, mungkin dengan menjejaskan tindak balas imun terhadap HPV.

Gen Casp8 (juga dikenali sebagai FLICE atau MCH5) mempunyai polimorfisme di kawasan promoter yang dikaitkan dengan pengurangan risiko kanser serviks.

[ 12 ], [ 13 ]

Gejala kanser serviks

Gejala kanser serviks yang paling biasa ialah:

• Pendarahan faraj yang tidak normal.
• Ketidakselesaan faraj.
• Bau yang tidak menyenangkan dan keputihan dari faraj.
• Gangguan kencing.

Kanser serviks prainvasif (Ca in situ) adalah patologi epitelium serviks, dalam ketebalan keseluruhannya terdapat tanda-tanda histologi kanser, kehilangan stratifikasi dan polariti, tetapi tidak ada pencerobohan ke dalam stroma yang mendasari. Ca in situ berada dalam keadaan keseimbangan dinamik, ini adalah kanser "diberi pampasan".

Penyetempatan utama kanser prainvasif adalah sempadan antara epitelium skuamosa dan kolumnar berstrata (pada wanita muda - kawasan os luaran, tempoh pra dan selepas menopaus - saluran serviks). Bergantung pada ciri-ciri struktur sel, dua bentuk kanser in situ dibezakan - dibezakan dan tidak dibezakan. Dalam bentuk kanser yang dibezakan, sel-sel mempunyai keupayaan untuk matang, untuk bentuk yang tidak dibezakan, ketiadaan tanda-tanda stratifikasi dalam lapisan epitelium adalah ciri.

Gejala kanser serviks prainvasif tidak mempunyai tanda khusus. Dalam sesetengah kes, sakit di bahagian bawah abdomen, keputihan, pelepasan berdarah dari saluran kemaluan dicatatkan.

Kanser serviks mikroinvasif adalah bentuk tumor yang agak pampasan dan agresif rendah yang menduduki kedudukan pertengahan antara kanser intraepithelial dan invasif.

Mikrokarsinoma, seperti kanser in situ, adalah bentuk praklinikal proses malignan dan oleh itu tidak mempunyai tanda klinikal khusus.

Gejala utama kanser invasif adalah sakit, pendarahan, dan keputihan. Kesakitan adalah setempat di sakrum, kawasan lumbar, rektum, dan abdomen bawah. Dengan kanser serviks yang meluas dengan kerosakan pada tisu parametrial dan nodus limfa pelvis, rasa sakit mungkin memancar ke paha.

Pendarahan dari saluran kemaluan berlaku akibat kerosakan pada saluran kecil tumor yang mudah cedera (semasa berpeluh, membuang air besar, mengangkat berat, pemeriksaan faraj)

Leucorrhoea bersifat serous atau berdarah, selalunya dengan bau yang tidak menyenangkan; kemunculan leucorrhoea disebabkan oleh pembukaan saluran limfa semasa perpecahan tumor.

Apabila kanser merebak ke pundi kencing, desakan yang kerap dan kerap kencing diperhatikan. Mampatan ureter membawa kepada pembentukan hidro dan pyonephrosis, dan seterusnya kepada perkembangan uremia. Apabila rektum terjejas oleh tumor, sembelit berlaku, lendir dan darah muncul dalam najis, dan fistula vagina-rektum terbentuk.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tahap

• Peringkat 0 - kanser prainvasif (Ca in situ).
• Peringkat 1a - tumor terhad kepada serviks dan pencerobohan ke dalam stroma tidak lebih daripada 3 mm (diameter tumor tidak boleh melebihi 1 cm) - kanser mikroinvasif
• Peringkat 1b - tumor terhad kepada serviks dengan pencerobohan lebih daripada 3 mm
• Peringkat 2a - kanser menyusup ke dalam faraj tanpa meluas ke sepertiga bawah dan/atau merebak ke badan rahim
• Peringkat 2b - kanser menyusup ke parametrium pada satu atau kedua-dua sisi tanpa meluas ke dinding pelvis
• Peringkat 3a - kanser menyusup sepertiga bawah faraj dan/atau terdapat metastasis pada pelengkap rahim, metastasis serantau tidak hadir
• Peringkat 3b - kanser menyusup ke parametrium pada satu atau kedua-dua belah ke dinding pelvis dan/atau terdapat metastasis serantau dalam nodus limfa pelvis, dan/atau hidronefrosis dan buah pinggang yang tidak berfungsi ditentukan disebabkan oleh stenosis ureter.
• Peringkat IVa - kanser telah merebak ke pundi kencing dan/atau rektum
• Peringkat IVb - metastasis jauh di luar pelvis ditentukan

Klasifikasi antarabangsa kanser serviks mengikut sistem TNM (1989)

T - keadaan tumor

• Tis - karsinoma in situ
• T1 - Kanser serviks terhad kepada rahim
  • T1a - kanser didiagnosis hanya secara mikroskopik
    • T1a1 - pencerobohan stroma minimum
    • T1a2 - kedalaman < 5 mm, mendatar < 7 mm
  • T1b - tumor lebih besar daripada T1a2
• T2 - merebak ke rahim, tetapi tidak ke dinding pelvis atau sepertiga bahagian bawah faraj
  • T2a - tanpa kerosakan pada parametrium
  • T2b - dengan kerosakan parametrium
• T3 - sepertiga bahagian bawah faraj terjejas atau merebak ke dinding pelvis, hidronefrosis
  • T3a - sepertiga bahagian bawah faraj terjejas
  • T3b - merebak ke dinding pelvis (hydronephrosis)
• T4 - membran mukus pundi kencing, rektum terjejas, merebak di luar pelvis

N - Nodus limfa serantau

• NX - data tidak mencukupi untuk menilai keadaan nodus limfa serantau
• N0 - tiada tanda metastasis nodus limfa serantau
• N1 - metastasis ke nodus limfa serantau

M - Metastasis jauh

• Mx - data tidak mencukupi untuk menentukan metastasis jauh
• M0 - tiada tanda metastasis
• M1 - terdapat metastasis terpencil

Diagnostik kanser serviks

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnosis kanser serviks prainvasif

Kaedah utama untuk mendiagnosis kanser prainvasif ialah kolposkopi, pemeriksaan sitologi dan histologi.

• Kolposkopi. Kanser prainvasif dicirikan oleh perubahan yang sepadan dengan epitelium atipikal dan saluran atipikal.
• Pemeriksaan sitologi. Dalam karsinoma in situ, tanda-tanda displasia teruk dan penyusupan limfoid dengan sel epitelium skuamosa atipikal didedahkan.
• Pemeriksaan histologi membolehkan pengesanan epitelium atipikal tanpa merosakkan integriti membran bawah tanah dan, dengan itu, untuk menubuhkan diagnosis muktamad.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnosis kanser serviks mikroinvasif

• Kolposkopi. Perubahan pada bahagian faraj serviks diperhatikan dalam bentuk epitelium atipikal.
• Pemeriksaan sitologi. Dalam mikrokarsinoma, tanda-tanda displasia yang jelas dan atynia latar belakang selular didiagnosis.
• Pemeriksaan histologi. Kajian penyediaan mikro mendedahkan pelanggaran integriti membran bawah tanah, pengenalan sel tumor individu dan kumpulannya ke dalam lapisan asas; pencerobohan unsur malignan tidak melebihi 3 mm.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnosis kanser serviks invasif

Pemeriksaan serviks dalam cermin. Pemeriksaan pesakit bermula dengan pemeriksaan serviks di cermin. Untuk mengelakkan kecederaan pada organ yang terkena tumor, serviks didedahkan menggunakan cermin berbentuk sudu dan pengangkat. Dalam kes bentuk kanser eksofitik, pembentukan ketulan kemerahan ditemui, dengan kawasan nekrosis yang berwarna kelabu.

Bentuk endofit dicirikan oleh pembesaran dan penebalan serviks, ulser di kawasan os luaran.

Kolposkopi. Dalam bentuk kanser eksofitik, formasi kuning-merah dengan saluran periferal yang jelas berkontur bentuk corkscrew divisualisasikan. Dalam bentuk endofit, tumor ditentukan sebagai kawah dengan tepi yang tidak rata dan bahagian bawah berkutil ditutupi dengan jisim nekrotik.

Ujian Schiller tidak khusus untuk diagnosis kanser serviks, kerana ia hanya membenarkan pembezaan antara kawasan normal dan patologi yang diubah pada bahagian faraj serviks.

Kolpomikroskopi membantu mewujudkan polimorfisme sel dan nukleusnya dengan susunan unsur selular yang tidak teratur. Pemeriksaan sitologi mendedahkan sejumlah besar sel atipikal.

Pemeriksaan histologi biopsi serviks adalah sangat penting dalam diagnosis proses malignan. Ketepatan pemeriksaan patomorfologi bergantung kepada kaedah mendapatkan bahan untuk kajian. Oleh itu, biopsi harus dijalankan secara sengaja di bawah kawalan kolposkopi.

Metastasis kanser serviks dan diagnostiknya. Metastasis kanser serviks terutamanya melalui sistem limfa; pada peringkat akhir penyakit, laluan limfa penyebaran kanser boleh digabungkan dengan laluan hematogen. Chromolymphography, excretory urography, rectoscopy, computed tomography dan spektroskopi NMR digunakan untuk mengesan metastasis kanser serviks.

[ 35 ]

Rawatan kanser serviks

Rawatan untuk kanser serviks berbeza-beza bergantung pada peringkat penyakit:

• Peringkat 0: Karsinoma in situ (peringkat 0) - rawatan tempatan, ablasi laser, cryosurgery, pengasingan kawasan patologi; penyingkiran pembedahan kawasan patologi lebih disukai.
• Peringkat IA1: Rawatan pilihan untuk peringkat IA1 ialah pembedahan; histerektomi total, histerektomi radikal dan konisasi.
• Peringkat IA2, IB, IIA: Gabungan brakiterapi rasuk luaran dan histerektomi radikal dengan limfadenektomi pelvis untuk pesakit dengan penyakit peringkat IB atau IIA; tracheectomy faraj radikal dengan pembedahan nodus limfa pelvis.
• Peringkat IIB, III, atau IVA: Kemoterapi dengan cisplatin dan radiasi.
• Peringkat IVB dan kanser berulang: Terapi peribadi paliatif; terapi sinaran digunakan untuk menghentikan pendarahan dan mengurangkan kesakitan; kemoterapi sistemik digunakan untuk pelbagai metastasis.

Rawatan kanser serviks prainvasif

Kaedah pilihan dalam rawatan pesakit kanser serviks prainvasif adalah electroexcision kon. Petunjuk untuk campur tangan pembedahan radikal - penghapusan rahim - adalah:

1. umur lebih 50 tahun;
2. penyetempatan utama tumor dalam saluran serviks;
3. varian anaplastik biasa dengan pertumbuhan ke dalam kelenjar;
4. ketiadaan kawasan yang bebas daripada sel tumor dalam spesimen yang dikeluarkan semasa konisasi sebelumnya;
5. kemustahilan melakukan pengasingan yang luas;
6. gabungan kanser prainvasif dengan penyakit lain pada organ kemaluan yang memerlukan campur tangan pembedahan;
7. tumor berulang.

Sekiranya terdapat kontraindikasi untuk rawatan pembedahan, penyinaran gamma intracavitary dilakukan.

Rawatan kanser serviks mikroinvasif

Kaedah pilihan dalam rawatan mikrokarsinoma adalah penghapusan extrafascial rahim, dengan adanya kontraindikasi terhadap campur tangan pembedahan - terapi rahim intracavitary. Konisasi luas untuk rawatan kanser prainvasif digunakan untuk gabungan tanda-tanda:

1. umur di bawah 40 tahun;
2. pencerobohan stroma awal (sehingga 1 mm);
3. ketiadaan sel tumor di kawasan distal biopsi;
4. bentuk kanser yang sangat berbeza terhad kepada ektoserviks;
5. kemungkinan kawalan dinamik, klinikal, sitologi dan kolposkopik.

Rawatan kanser serviks invasif

• Peringkat 1b - rawatan gabungan dalam dua varian: penyinaran jauh atau intrakaviti diikuti dengan pemanjangan rahim dengan pelengkap atau penyingkiran lanjutan rahim diikuti dengan terapi gamma jauh. Dengan adanya kontraindikasi kepada campur tangan pembedahan - terapi sinaran gabungan (penyinaran jauh dan intracavitary).
• Peringkat 2 - dalam kebanyakan kes, kaedah sinaran gabungan digunakan; rawatan pembedahan ditunjukkan untuk pesakit yang terapi sinaran tidak dapat dilakukan sepenuhnya, dan tahap penyebaran tempatan tumor membolehkan campur tangan pembedahan radikal.
• Peringkat 3 - terapi sinaran dalam kombinasi dengan rawatan pengukuhan dan detoksifikasi umum.
• Peringkat 4 - rawatan simptomatik.

Pada Ogos 2014, FDA meluluskan bevacizumab (Avastin) untuk rawatan kanser serviks lanjutan (metastatik). Ubat ini diluluskan untuk kombinasi kemoterapi dengan paclitaxel dan cisplatin atau paclitaxel dan topotecan.

Pencegahan

1. Propaganda sistematik dan berasaskan saintifik di kalangan wanita tentang keperluan pemeriksaan perubatan berkala untuk mengesan peringkat awal tumor.
2. Pemeriksaan pencegahan wanita, bermula dari umur 30 tahun, termasuk pemeriksaan sitologi smear faraj.
3. Pemeriksaan perubatan wanita dengan penyakit asas serviks.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Ramalan

Prognosis untuk kanser serviks adalah individu dan bergantung kepada struktur morfologi tumor dan peringkat penyebaran proses malignan. Dengan langkah rawatan yang sesuai, survival lima tahun pesakit dengan mikrokarsinoma adalah 80-90%, peringkat I kanser serviks - 75-80%, peringkat II - 60%, peringkat III - 35-40%.

Rawatan pesakit kanser serviks yang berkaitan dengan kehamilan. Apabila memilih taktik rawatan untuk wanita hamil dengan kanser serviks, ia diambil kira bahawa kehamilan merangsang pertumbuhan sel-sel malignan.

Pengesanan kanser prainvasif pada trimester pertama kehamilan adalah petunjuk untuk penamatannya dengan kuretase mandatori saluran serviks dan konisasi serviks seterusnya; pada trimester kedua dan ketiga, kehamilan boleh dikekalkan sehingga tarikh akhir dengan kawalan kolposkopik dan sitologi yang dinamik.

Untuk kanser peringkat Ib dan II pada trimester pertama dan kedua, penyingkiran lanjutan rahim dengan pelengkap dilakukan, diikuti dengan terapi sinaran; pada trimester ketiga kehamilan, rawatan kanser serviks didahului dengan pembedahan cesarean.

Pesakit dengan kanser peringkat III menjalani penamatan kehamilan atau amputasi rahim dengan terapi sinaran berikutnya pada trimester pertama dan kedua; pada trimester ketiga kehamilan - pembedahan cesarean, amputasi rahim, terapi radiasi gabungan.

[ 39 ], [ 40 ]