Gangguan pengudaraan

Melanggar pengudaraan - adalah untuk meningkatkan Paco ₂ (hiperkapnia), di mana fungsi pernafasan boleh menjadi lebih terjamin angkatan badan.

Sebab-sebab yang paling biasa ialah pembentukan asma dan COPD. Ia kelihatan sebagai sesak nafas, tachypnea dan keresahan. Mungkin penyebab kematian. Diagnosis adalah berdasarkan data klinikal dan kajian gas darah arteri; Pemeriksaan sinar-X dada dan kajian klinikal membolehkan kami menjelaskan penyebab keadaan ini. Rawatan bergantung kepada keadaan klinikal tertentu dan sering memerlukan pengudaraan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Apakah yang menyebabkan pengudaraan terganggu?

Hypercapnia berlaku apabila penurunan pengudaraan alveolar atau ketidakupayaan untuk ventilasi mengimbangi peningkatan pengeluaran CO2.

Pengurangan pengudaraan alveolar adalah hasil pengudaraan minit yang berkurang atau peningkatan pengudaraan ruang mati.

Pengudaraan minit berkurang apabila beban tidak sesuai dengan sistem pernafasan dan keupayaan badan untuk memberikan ventilasi yang mencukupi.

Ruang mati fisiologi adalah sebahagian daripada saluran udara, yang tidak terlibat dalam pertukaran gas. Ia termasuk ruang anatomi mati (orofarinks, trakea) dan ruang mati alveolar (jumlah alveoli yang pengudaraan tetapi tidak dirempuh). Ruang mati fisiologi biasanya adalah 30-40% daripada jumlah pasang surut tetapi boleh meningkat kepada 50% apabila intubasi endotrakeal dan lebih daripada 70% dengan embolisme pulmonari besar-besaran, emfisema teruk dan status asthmaticus. Dengan pengudaraan minit yang berterusan, meningkatkan ruang mati mengurangkan pelepasan CO2.

Hypercapnia adalah hasil pelanggaran pengudaraan. Peningkatan pengeluaran CO2 dapat dilihat dengan demam, sepsis, trauma, hipertiroidisme, hiperthermia malignan dan peningkatan beban pada sistem pernafasan.

Hypercapnia membawa kepada penurunan dalam pH darah arteri (asidosis pernafasan). Asidosis teruk (pH <7.2) menyebabkan penyempitan arteriol paru-paru, vasodilation sistemik, menurun contractility miokardium, hyperkalemia, tekanan darah rendah, dan hyperexcitability daripada miokardium, meningkatkan kemungkinan aritmia teruk. Hipoksia akut menyebabkan vasodilil serebrum dan tekanan intrakranial meningkat. Pembetulan asidosis adalah disebabkan sistem penahan darah dan sistem kencing. Walau bagaimanapun, kenaikan Ra-CO2 berlaku lebih cepat daripada reaksi mekanisma pampasan (dalam apnea, PaCO2 meningkat pada kadar 3-6 mm Hg).

Gejala gangguan pengudaraan

Gejala utama pelanggaran pengudaraan adalah sesak nafas. Mungkin ada tachypnea, tachycardia, kemasukan otot pernafasan tambahan, berpeluh meningkat, hasutan, mengurangkan jumlah pasang surut, nafas permukaan yang tidak sekata, pergerakan paradoks dinding abdomen.

Gangguan CNS boleh dari ringan hingga teruk dengan kemurungan dan koma. Hypercapnia kronik lebih baik daripada hipercapnia akut.

Diagnosis gangguan pengudaraan

Melanggar pengudaraan boleh disyaki pada pesakit dengan sindrom dewasa masalah pernafasan, kemurungan pernafasan, sianosis, kesedaran terjejas dan patologi, yang membawa kepada kelemahan saraf. Tachypnea (kadar pernafasan> 28-30 seminit) tidak boleh bertahan lama, terutama pada orang tua.

Dalam kes ini, adalah perlu untuk menjalankan kajian kecemasan gas darah arteri, terus pulsoximetry dan melakukan pemeriksaan X-ray paru-paru. Kehadiran asidosis pernafasan (contohnya, pH <7.35 dan PCO2> 50) mengesahkan diagnosis. Pada pesakit dengan gangguan pengudaraan kronik, peningkatan PCO2 (60-90 mm Hg) berlaku, dan pH mengimbangi sederhana; jadi dalam pesakit sedemikian, tahap pengurangan pH bukan tanda penting hipoventilasi akut.

Kajian terhadap ujian fungsional membolehkan diagnosis awal untuk mendiagnosis awal pengurangan pengudaraan, terutamanya pada pesakit dengan kelemahan neuromuskular, di mana ia boleh berkembang tanpa sebarang prekursor. Kapasiti penting ialah 10 hingga 15 ml / kg dan tekanan inspirator maksimum ialah 15 cm air. Seni. Mencadangkan keadaan yang mengancam.

Selepas mengenal pasti keadaan ini, perlu untuk mewujudkan sebabnya. Kadang-kadang punca jelas dan dikaitkan dengan penyakit tertentu (cth, asma, myasthenia gravis dan lain-lain.). Walau bagaimanapun, sebab-sebab lain, seperti embolisme paru-paru pada tempoh selepas pembedahan, saraf, atau gangguan saraf, dan lain-lain status E. Neuromuscular boleh dinilai melalui ujian fungsi (kuasa inspirasi dan tamat), saraf pengaliran (Electromyography dan pengaliran saraf kajian) dan menyebabkan melemahkan corak ( kajian toksikologi, kajian tidur, fungsi tiroid, dan lain-lain.).

[8], [9], [10], [11], [12]

Rawatan gangguan pengudaraan

Rawatan gangguan pengudaraan harus ditujukan untuk menghapuskan ketidakseimbangan antara beban dan rizab sistem pernafasan. Sebab-sebab yang jelas (seperti bronkospasme, badan asing, halangan lendir saluran udara) harus dihapuskan.

Dua punca yang paling kerap lain termasuk asma (status asthmaticus (AU) dan COPD. Kegagalan pernafasan COPD dinyatakan oleh istilah "akut" dengan kegagalan pernafasan kronik (OHDN) (akut-on-kronik kegagalan -ACRF pernafasan).

Rawatan status asma

Pesakit perlu dirawat di unit rawatan rapi.

NIPPV membolehkan anda dengan cepat mengurangkan kerja otot pernafasan dan dalam sesetengah pesakit untuk mengelakkan intubasi atau mempunyai rizab masa untuk merealisasikan kesan terapi dadah. Sebaliknya, pesakit COPD yang mempunyai topeng muka adalah sangat berkesan pada pesakit dengan pernafasan topeng asma memburukkan perasaan kekurangan udara, supaya membiasakan diri dengan topeng perlu beransur-ansur. Selepas menjelaskan manfaat topeng, ia digunakan pada muka dan sedikit tekanan dikenakan - CPAP 3-5 cm air. Seni. Selepas habituation, topeng dipasang dengan ketat pada muka, tekanan meningkat sehingga keadaan selesa pesakit muncul dan kerja otot pernafasan berkurangan. Pengaturan akhir biasanya adalah berikut: IPAP 10-15 cm air. Seni. Dan EPAP 5-8 cm air. Seni.

Intubasi endotrakeal ditunjukkan dengan kegagalan pernafasan, yang secara klinikal ditunjukkan oleh pelanggaran kesedaran, ucapan monosilabik dan pernafasan cetek. Tahap gas darah arteri, yang menunjukkan peningkatan dalam hiperkcapnia, juga merupakan petunjuk untuk intubasi trakea. Walau bagaimanapun, kajian gas darah tidak dianggap wajib dan tidak boleh menggantikan penyelesaian perubatan. Intubasi Orotrakeal adalah lebih baik untuk intubasi hidung, kerana ia membolehkan penggunaan tabung diameter yang lebih besar, mengurangkan ketahanan terhadap aliran gas.

Selepas intubasi, pesakit dengan status asma boleh membina hipotensi dan pneumotoraks. Bilangan komplikasi dan kelebihan yang berkaitan telah dikurangkan dengan pengenalan kaedah yang bertujuan untuk mengehadkan pertumbuhan paru-paru dinamik, daripada mencapai voltan biasa P2O2. Dengan status asma, pengudaraan, yang menyumbang kepada pencapaian pH biasa, biasanya mengakibatkan terlalu banyak pernafasan paru-paru. Untuk mengelakkan ini, tetapan kipas awal dibuat seperti berikut: volum pasang surut 5-7 ml / kg dan kadar pernafasan 10-18 seminit. Aliran gas boleh agak tinggi (120 l / min) dengan bentuk gelombang persegi. Kaedah ini membolehkan anda mengurangkan pengudaraan minit dan meningkatkan masa tamat tempoh. Inframerah over-inflation dinamik yang tidak mencukupi tidak mungkin jika tekanan dataran tinggi di bawah 30-35 cm air. Seni. Dan PEEP di bawah 15 cm air. Seni. Tekanan dataran tinggi di atas 35 cm air. Seni. Boleh diperbetulkan dengan mengurangkan volum pasang surut (dengan mengandaikan bahawa tekanan darah tinggi tidak hasil daripada dada yang rendah atau perut dinding perut) atau kadar pernafasan.

Secara prinsipnya, tekanan puncak dapat dikurangkan dengan mengurangkan kadar aliran atau mengubah lengkung respirator ke bawah, tetapi ini tidak dapat dilakukan. Aliran udara yang rendah memendekkan masa nafas baru, meningkatkan jumlah sisa paru-paru pada akhir penghembusan, menyebabkan PEEP dalaman yang tinggi.

Dalam menggunakan rendah jumlah pasang surut hiperkapnia boleh berkembang, tetapi ia dianggap sebagai kejahatan kurang berbanding dengan hyperinflation paru-paru. Selalunya, pH darah arteri di atas 7.15 biasanya diterima, tetapi dalam sesetengah kes mungkin memerlukan penggunaan dos yang tinggi ubat penenang dan opioid. Berikut intubasi perlu mengelakkan penggunaan penenang otot dalam tempoh periintubatsionnom seperti dalam kombinasi dengan glucocorticoids boleh membawa kepada myopathy teruk dan kadang-kadang tidak dapat dipulihkan, terutama apabila digunakan ke atas 24 jam. Untuk merawat pergolakan harus diberikan sedatif, penenang otot sebaliknya.

Pada kebanyakan pesakit, pada hari ke-2, keadaan ini bertambah baik, yang membolehkan kita memulakan ekskomunikasi dari ventilator. Pendekatan Pengecualian daripada Pengudaraan pada halaman 456.

Rawatan OCDD

Pada pesakit dengan OCHD, kos pernafasan adalah beberapa kali lebih tinggi daripada pada pesakit tanpa penyakit paru-paru yang bersamaan, sistem pernafasan cepat decompensated. Dalam pesakit sedemikian, perlu mengenal pasti dan menghapuskan prasyarat yang tepat pada masanya untuk perkembangan keadaan sedemikian. Untuk mengembalikan keseimbangan di antara status saraf dan beban pada sistem pernafasan, bronkodilator dan kortikosteroid digunakan untuk menghapuskan halangan dan hyperinflation dinamik paru-paru, antibiotik - untuk merawat jangkitan. Hipokalemia, hypophosphatemia dan hypomagnesemia boleh memburukkan kelemahan otot dan melambatkan proses pemulihan.

NIPPV lebih disukai untuk pesakit yang mempunyai OCD. Mungkin kira-kira 75% daripada mereka yang menerima NIPPV tidak memerlukan intubasi trakea. Kelebihan pengudaraan tersebut adalah kemudahan penggunaan, kemungkinan pemberhentian sementara sambil memperbaiki keadaan pesakit, memperluaskan kemungkinan pernafasan bebas. Sekiranya perlu, NIPPV mudah dimulakan semula.

Biasanya, parameter berikut ditetapkan: IPAP10-15 cm air. Seni. Dan EPAP 5-8 cm air. Seni. Kemudian, bergantung kepada keadaan klinikal, parameter diperbetulkan. Hubungan dengan potensi potensi IPAP yang tinggi pada paru-paru adalah sama seperti yang dilaporkan sebelum ini.

Kemerosotan keadaan (keperluan untuk intubasi) dinilai oleh data klinikal; penilaian komposisi gas darah boleh mengelirukan. Oleh itu, sesetengah pesakit adalah baik untuk melayan nilai hypercapnia yang tinggi, sementara yang lain pada nilai yang lebih rendah memerlukan intubasi trakea.

Matlamat ventilasi mekanikal dengan OCDD adalah untuk mengurangkan dinamik over-inflation paru-paru dan melegakan beban dari otot pernafasan yang terlalu banyak bekerja. Pada mulanya, penggunaan A / C dengan jumlah pernafasan 5-7 ml / kg dan kadar pernafasan sebanyak 20-24 seminit adalah disyorkan, untuk mengehadkan terjadinya PEEP dalaman yang tinggi, sesetengah pesakit perlu mengurangkan kadar pernafasan. Berbeza dengan PEEP dalaman, peranti ini menetapkan nilai PEEP, yang membentuk PEEP <85% dari PEEP dalam (biasanya 5-10 cm H2O). Ini mengurangkan kerja yang dilakukan pada pernafasan, dan jarang menyumbang kepada pernafasan paru-paru dinamik.

Dalam kebanyakan pesakit, A / C perlu dihentikan untuk 24-48 jam sebelum dipindahkan kepada pernafasan spontan. Dengan status asma, pesakit biasanya banyak dimuatkan berbanding SA, yang memerlukan penenang ringan. Walau bagaimanapun, sering mustahil untuk mencapai kelonggaran yang mencukupi. Dalam kes ini pesakit perlu sentiasa dipantau, kerana ia mungkin cuba untuk mengaktifkan otot pernafasan, yang akan membawa kepada tekanan rendah di dalam saluran pernafasan di awal atau di inspirasi, ketidakupayaan untuk menjalankan ventilator picu dan menunjukkan PEEP dalaman yang tinggi dan / atau kelemahan otot pernafasan. Ventilator Fitting harus seperti untuk mengurangkan fenomena ini dengan memanjangkan masa pengeluaran nafas itu; usaha yang gagal untuk bercerai susu sering dikaitkan dengan keletihan otot pernafasan. Dalam kes ini, untuk membezakan antara kelemahan otot pernafasan menyebabkan keletihan dan mengurangkan kekuatan - ia adalah mustahil.