Hipoaldosteronisme

Hypoaldosteronism adalah salah satu isu endokrinologi klinikal yang paling kurang dikaji. Maklumat tentang penyakit ini tidak terdapat dalam kedua-dua manual dan buku teks endokrinologi, walaupun fakta bahawa hipoaldosteronisme terpencil sebagai sindrom klinikal bebas telah diterangkan lebih daripada 30 tahun yang lalu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenesis

Terdapat beberapa hipotesis mengenai sifat hipoaldosteronisme terpencil, yang patogenesisnya mungkin dikaitkan dengan kecacatan dalam biosintesis aldosteron (hypoaldosteronisme terpencil utama) atau dengan pelanggaran pautan individu dalam peraturannya (hypoaldosteronisme terpencil sekunder).

Hipoaldosteronisme terpencil utama berkemungkinan besar disebabkan oleh kekurangan dua sistem enzim yang mengawal sintesis aldosteron pada peringkat terakhir: 18-hidroksilase (menyekat penukaran kortikosteron kepada 18-hidroksikortikosteron, jenis I) dan/atau 18-dehidrogenase (menyekat penukaran jenis 18-hidroksikosteron II). Gangguan biosintesis ini selalunya kongenital, memanifestasikan dirinya pada bayi atau kanak-kanak awal. Gejala dicirikan oleh tahap kehilangan garam yang berbeza-beza, kadangkala gangguan pertumbuhan, dan ketiadaan disfungsi seksual. Kehilangan garam dan hipotensi vaskular meningkatkan pengeluaran aldosteron-renin (hyperreninemic hypoaldosteronism). Faktor rangsangan (ortostasis, diuretik, dll.) sedikit meningkatkan pengeluaran aldosteron. Dengan usia, bentuk ini cenderung kepada pengampunan spontan.

Sindrom klinikal yang serupa dengan kekurangan enzim umum atau separa mungkin diperoleh dan diperhatikan pada masa remaja dan dewasa. Terdapat pemerhatian di mana memperoleh kekurangan 18-dehidrogenase dengan manifestasi klinikal hipoaldosteronisme terpencil digabungkan dengan kekurangan autoimun poliendokrin, termasuk goiter Hashimoto, hipoparatiroidisme idiopatik.

Kecacatan biosintesis aldosteron boleh disebabkan oleh beberapa agen farmakologi dengan penggunaan jangka panjangnya: heparin, indomethacin, persiapan likuoris yang mengandungi bahan seperti DOC, penyekat beta, veroshpiron. Dalam kes ini, tindakan yang terakhir secara langsung pada zon glomerular akibat peningkatan perkumuhan natrium boleh bertindih dengan kesan renin-angiotensin yang merangsangnya. Adrenalektomi farmakologi spektrum luas disebabkan oleh elepten, chloditan, metopiron.

Sebagai tambahan kepada hipoaldosteronisme terpencil utama, hipoaldosteronisme sekunder diperhatikan, dikaitkan dengan pengeluaran renin yang tidak mencukupi oleh buah pinggang atau pembebasan renin yang tidak aktif (hyporeninemic hypoaldosteronism). Dalam bentuk ini, pengeluaran ARP dan aldosteron lemah dirangsang oleh beban ortostatik, sekatan natrium dalam diet, diuretik, dan juga ACTH.

Kumpulan ini juga heterogen dalam patogenesis dan, bersama-sama dengan varian klinikal bebas, hipoaldosteronisme hiporeninemik sering mengiringi dan merumitkan perjalanan penyakit seperti diabetes mellitus, nefritis kronik dengan asidosis tubular renal dan disfungsi buah pinggang sederhana, khususnya, penurunan pelepasan kreatinin. Lesi vaskular universal, termasuk buah pinggang, serta ketoasidosis pada pesakit diabetes mellitus mencipta beberapa prasyarat untuk perkembangan hypoaldosteronism. Yang paling penting ialah: pengeluaran renin yang tidak aktif, kekurangan insulin, yang secara tidak langsung menjejaskan sintesis aldosteron; penurunan aktiviti adrenergik dan prostaglandin E1 dan E2, yang merangsang ARP. Regulasi autonomi terjejas dengan aktiviti adrenergik yang rendah mendasari hipoaldosteronisme hiporeninemik dalam penyakit Parkinson dan sindrom hipotensi ortostatik.

Hypoaldosteronism yang disebabkan oleh penurunan ARP yang berpanjangan boleh berkembang selepas penyingkiran aldosteronoma daripada salah satu kelenjar adrenal akibat atrofi zona glomerulosa yang lain. Setelah timbul sejurus selepas operasi, serangan berkala ciri hipoaldosteronisme secara beransur-ansur melemah dan hilang apabila ARP meningkat dan zona glomerulosa dipulihkan.

Hypoaldosteronism dalam kombinasi dengan pengeluaran kortisol yang tidak mencukupi diperhatikan dalam penyakit Addison, selepas adrenalektomi dua hala, dan dalam gangguan kongenital biosintesis kortikosteroid pada pesakit dengan sindrom adrenogenital.

Kekurangan aldosteron menggalakkan peningkatan penyerapan semula, penurunan rembesan dan perkumuhan kalium dalam tubul renal. Pengekalannya, biasanya mengatasi kehilangan natrium, membawa kepada hiperkalemia sejagat. Asidosis tiub renal hyperkalemic hyperchloremic mengurangkan pengeluaran dan perkumuhan ammonium dan meningkatkan kecenderungan untuk azotemia, terutamanya dalam kerosakan buah pinggang primer pada pesakit diabetes mellitus. Keterukan gangguan metabolik menentukan gejala klinikal hiperaldosteronisme primer dan keterukannya.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gejala hipoaldosteronisme

Hipoaldosteronisme hiporeninemik terpencil sebagai sindrom klinikal bebas pertama kali diterangkan oleh RV Hudson et al. Ini adalah penyakit yang jarang berlaku yang diperhatikan terutamanya pada lelaki. Ia dicirikan oleh kelemahan umum dan otot, tekanan darah rendah, pening, kecenderungan untuk pengsan, bradikardia, kadang-kadang mencapai tahap blok atrioventrikular, gangguan irama pernafasan, sehingga serangan Adams-Stokes dengan kekeruhan kesedaran dan sawan. Perjalanan penyakit ini adalah kronik dan seperti gelombang. Tempoh eksaserbasi dengan keruntuhan peredaran darah bergantian dengan remisi spontan. Diandaikan bahawa kemungkinan penambahbaikan yang tidak dijangka dan kursus "terpadam" jangka panjang, hanya dibezakan oleh kecenderungan untuk hipotensi ortostatik, ditentukan oleh peningkatan pampasan dalam pengeluaran glukokortikoid dan katekolamin, sebahagiannya dan sementara mengisi kekurangan aldosteron.

Dalam kes di mana, dalam kekurangan adrenal kronik ( penyakit Addison, keadaan selepas adrenalektomi dua hala), gangguan elektrolit lebih ketara (hiperkalemia, sawan, paresthesia, penurunan penapisan buah pinggang), seseorang harus memikirkan kelebihan kekurangan mineralokortikoid berbanding kekurangan glukokortikoid.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Borang

Kekurangan aldosteron dalam badan boleh menjadi:

• terpencil;
• digabungkan dengan kekurangan kortikosteroid lain;
• disebabkan oleh penurunan sensitiviti reseptor organ effector kepada tindakan aldosteron, sintesis yang tidak terjejas (pseudohypoaldosteronism).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik hipoaldosteronisme

Diagnostik makmal adalah berdasarkan tahap aldosteron yang rendah, hiperkalemia (6-8 mEq/L), kadangkala hiponatremia, peningkatan nisbah natrium/kalium dalam air kencing dan air liur, paras normal atau peningkatan kortisol, 17-hidroksikortikosteroid dan katekolamin dalam darah dan air kencing. ARP bergantung kepada bentuk penyakit; pseudohypoaldosteronism dicirikan oleh tahap tinggi aldosteron dan ARP. ECG menunjukkan tanda-tanda hiperkalemia: pemanjangan selang PQ, bradikardia, pelbagai darjah blok melintang, dan gelombang memuncak yang tinggi dalam petunjuk dada. Perlu ditekankan bahawa sindrom hiperkalemik dengan kompleks gangguan kardiovaskular dan hipotensi ortostatik genesis yang tidak diketahui memerlukan perhatian yang teliti daripada kedua-dua ahli terapi dan ahli endokrinologi.

[ 16 ]

Diagnosis pembezaan

Diagnostik pembezaan hipoaldosteronisme terpencil sebagai sindrom klinikal bebas dijalankan dengan hipoaldosteronisme yang dibangunkan terhadap latar belakang diabetes mellitus dan nefritis kronik, hiperplasia kongenital korteks adrenal dengan kecacatan 11-hydroxylase; dengan sindrom hipotensi ortostatik berdasarkan kerosakan pada sistem saraf autonomi; dengan hypoaldosteronism dalam sindrom penarikan selepas penggunaan jangka panjang mineralocorticoids; dengan hiperkalemia akibat hemolisis.

Rawatan hipoaldosteronisme

Peningkatan pengambilan natrium klorida dan cecair, ubat mineralokortikoid (suntikan DOXA 0.5% 1 ml 2-3 kali sehari, trimetil asetat 1 ml sekali setiap 2 minggu, florinef 0.5-2 mg/hari, kortinaf 0.1 mg, tablet DOXA 0.005 - 1-3 kali sehari). Glukokortikoid tidak berkesan walaupun dalam dos yang sangat tinggi, terutamanya semasa tempoh eksaserbasi.

Rawatan pseudohypoaldosteronism hanya melibatkan pentadbiran natrium klorida, kerana buah pinggang "melarikan diri" pengaruh mineralokortikoid ubat yang sepadan.