Penyakit Addison

Penyakit Addison (rendah atau kronik kekurangan adrenocortical) secara beransur-ansur berkembang, korteks kegagalan biasanya progresif nadpochechnikov.Harakterizuetsya pelbagai gejala yang termasuk hypotension, hyperpigmentation boleh menyebabkan adrenal Creasy dengan keruntuhan kardiovaskular. Diagnosis berdasarkan pengesanan peningkatan tahap ACTH plasma dan kortisol peringkat rendah dan plasma. Rawatan bergantung kepada punca, tetapi secara umum, ialah pelantikan hydrocortisone dan hormon kadang-kadang lain.

[1], [2]

Epidemiologi

Penyakit Addison berkembang dalam 4 orang setiap 100,000 setahun. Ia diperhatikan dalam semua kumpulan umur, dengan kekerapan yang sama pada lelaki dan wanita, lebih kerap dinyatakan secara klinikal dalam stres metabolik atau trauma. Permulaan simptom yang teruk (krisis adrenal) mungkin didahului oleh jangkitan akut (punca biasa, terutamanya dengan septikemia). Sebab-sebab lain termasuk trauma, pembedahan dan kehilangan Na dengan berpeluh meningkat.

[3], [4], [5], [6], [7],

Punca penyakit Addison

Kira-kira 70% kes di AS dikaitkan dengan atrofi idiopatik korteks adrenal, mungkin disebabkan oleh proses autoimun. Kes yang tinggal adalah akibat kemusnahan kelenjar adrenal oleh granulomas (contohnya, tuberkulosis), tumor, amyloidosis, pendarahan atau nekrosis radang. Hypohydrenocorticism juga boleh disebabkan oleh perlantikan ubat-ubatan yang menyekat sintesis glukokortikoid (contohnya, ketoconazole, etomidate anestetik). Penyakit Addison boleh digabungkan dengan diabetes mellitus atau hypothyroidism dalam sindrom kekurangan poligmalular.

[8], [9], [10]

Patogenesis

Terdapat kekurangan mineralocorticoids dan  glucocorticoids.

Kekurangan mineralocorticoid menyebabkan peningkatan perkumuhan Na dan pengurangan perkumuhan K, terutamanya dengan air kencing, tetapi juga dengan peluh, air liur dan dari saluran gastrousus. Akibatnya, kepekatan rendah Na dan kepekatan tinggi K dalam plasma diperhatikan. Kepekatan ketidakupayaan air kencing dalam kombinasi dengan ketidakseimbangan elektrolit membawa kepada dehidrasi yang teruk, hypertonicity plasma, asidosis, menurun jumlah darah, tekanan darah rendah dan akhirnya kepada keruntuhan peredaran darah. Walau bagaimanapun, dalam kes kekurangan adrenal yang disebabkan oleh gangguan dalam pengeluaran ACTH, paras elektrolit sering tetap berada dalam had biasa atau berubah dengan sederhana.

Kekurangan glukokortikoid menyumbang kepada hipotensi dan menyebabkan perubahan kepekaan terhadap insulin dan pelanggaran metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Dalam ketiadaan kortisol, karbohidrat yang diperlukan disintesis daripada protein; Akibatnya, hypoglycemia dan penurunan dalam kedai glikogen di hati diperhatikan. Kelemahan yang dikembangkan, sebahagiannya disebabkan oleh kekurangan fungsi neuromuskular. Juga, penentangan terhadap jangkitan, trauma dan jenis tekanan lain berkurangan.

Kelemahan miokardium dan dehidrasi mengurangkan keluaran jantung, dan ketidakcukupan peredaran mungkin timbul. Mengurangkan tahap kortisol dalam plasma membawa kepada peningkatan pengeluaran ACTH dan darah lipotropina beta penjanaan, yang mempunyai aktiviti melanocyte dan bersama-sama dengan ACTH adalah ciri-ciri penyakit Addison kulit dan mukosa hyperpigmentation. Akibatnya, kekurangan adrenal sekunder, yang berkembang akibat hipofungsi hipofisis, tidak menyebabkan hiperpigmentasi.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Gejala penyakit Addison

Gejala awal dan tanda-tanda termasuk kelemahan, keletihan dan hipotensi ortostatik. Hyperpigmentation dicirikan oleh kegelapan rembesan bahagian bawah telanjang dan kurang tertutup badan, terutamanya di tempat tekanan (unjuran bony), lipatan kulit, parut dan permukaan extensor. Tempat pigmen hitam sering diperhatikan di dahi, muka, leher dan bahu. 

Muncul kawasan vitiligo, serta pewarnaan hitam sianotik puting, bibir lendir, mulut, rektum dan vagina. Anorexia, mual, muntah dan cirit-birit adalah perkara biasa. Mungkin terdapat pengurangan toleransi kepada sejuk dan penurunan proses metabolik. Pusing dan sinkkop adalah mungkin. Permulaan dan ketidakpastian gejala awal sering membawa kepada diagnosis neurosis yang salah. Untuk peringkat lanjut penyakit Addison, penurunan berat badan, dehidrasi dan hipotensi adalah ciri.

Krisis adrenal dicirikan oleh asthenia yang mendalam; sakit di perut, belakang bawah, kaki; kekurangan vaskular periferi, dan, akhirnya, kekurangan buah pinggang dan azotemia.

Suhu badan dapat diturunkan, walaupun demam parah sering diamati, terutama jika krisis didahului oleh jangkitan akut. Dalam sejumlah besar pesakit dengan kehilangan fungsi adrenal (rizab adrenocortical terhad), krisis adrenal berkembang dalam keadaan tekanan fisiologi (misalnya, pembedahan, jangkitan, terbakar, penyakit yang teruk). Tanda-tanda hanya boleh mengejutkan dan demam.

[17], [18], [19]

Diagnostik penyakit Addison

Berdasarkan gejala dan tanda-tanda klinikal, kekurangan adrenal boleh dianggap. Kadangkala diagnosis dibuat hanya jika perubahan ciri dalam paras elektrolit dikesan, termasuk rendah Na (<135 meq / L), tinggi K (> 5 meq / L), rendah HCO ₃  (15-20 meq / L) darah.

Hasil kajian yang membolehkan disyaki penyakit Addison

Ujian darah biokimia	Low Na (<135 meq / L). Tahap tinggi K (> 5 meq / L). Nisbah Na: K dalam plasma ialah 30: 1. Tahap glukosa berpuasa rendah [<50 mg / dl (<2.78 mmol / l)]. Tahap rendah HC0 3  (<20 meq / L) Tahap tinggi urea darah [> 20 mg / dL (> 7.1 mmol / L)]
Kira jumlah darah lengkap	Hematokrit tinggi. Leucopenia. Limfositosis relatif. Eosinophilia
Visualisasi	Gejala: kalsifikasi dalam kelenjar adrenal tuberkulosis renal tuberkulosis pulmonari

Penyelidikan

Kajian makmal yang bermula dengan penentuan paras plasma kortisol dan ACTH, mengesahkan kekurangan adrenal. Tahap peningkatan ACTH (> 50 pg / ml) dengan tahap rendah kortisol [<5 μg / dL (<138 nmol / L)] adalah diagnostik, terutama pada pesakit yang mengalami tekanan atau kejutan yang teruk. Tahap rendah ACTH (<5 pg / ml) dan kortisol menunjukkan kekurangan adrenal sekunder; adalah penting untuk diperhatikan bahawa tahap ACTH biasa mungkin tidak sesuai dengan tahap kortisol yang sangat rendah.

Sekiranya tahap ACTH dan kortisol berada pada had biasa dan terdapat kecurigaan ketidaksuburan adrenal dalam pemerhatian klinikal, terutama pada pesakit yang bersedia untuk pembedahan, ujian provokatif perlu dilakukan. Sekiranya masa tidak dibenarkan (sebagai contoh, operasi kecemasan), diperlukan pentadbir hydrocortisone pesakit secara empirik (sebagai contoh, 100 mg intravena atau intramuskular), dan ujian provokatif dilakukan.

Penyakit Addison didiagnosis dengan ketiadaan tindak balas untuk meningkatkan tahap kortisol sebagai tindak balas kepada pengenalan ACTH eksogen. Kekurangan adrenal sekunder didiagnosis apabila menggunakan ujian rangsangan dengan ACTH yang berpanjangan, ujian toleransi insulin, ujian glukagon.

Ujian ACTH Rangsangan terdiri dalam pengenalan ACTH analog sintetik dalam dos 250 .mu.g intravena atau intramuskular. (Menurut beberapa penulis, disyaki kekurangan adrenal menengah dan bukannya 250 g kajian perlu dijalankan dengan dos yang rendah 1 mg i.v., kerana pentadbiran dos yang lebih tinggi daripada pesakit ini membangunkan reaksi normal.) Pesakit pada kortikosteroid atau spironolactone, hari kajian perlu melewatkan penerimaan tetamu. Tahap normal kortisol dalam plasma sebelum suntikan 5 hingga 25 g / dL (138-690 mmol / L) untuk 30-90 minit ia adalah dua kali ganda, mencapai sekurang-kurangnya 20 g / dL (552 mmol / l). Pada pesakit dengan penyakit Addison mempunyai tahap normal rendah atau rendah, yang tidak meningkat melebihi 20 mg / dl dalam masa 30 minit. Reaksi normal terhadap analog sintetik ACTH dapat dilihat dengan kekurangan adrenal sekunder. Walau bagaimanapun, disebabkan oleh hakikat bahawa kekurangan pituitari boleh menyebabkan atrofi adrenal, yang perlu untuk mentadbir kepada pesakit daripada 1 mg ACTH oleh intramuskular lama bertindak sekali sehari untuk 3 hari sebelum kajian dengan penyakit pituitari disyaki.

Ujian rangsangan ACTH yang berpanjangan digunakan untuk mendiagnosis kekurangan adrenal sekunder (atau tertiari - hipotalamik). An analog sintetik ACTH ditadbir pada dos 1 mg intramuskular, tahap kortisol ditentukan dalam masa 24 jam pada selang. Hasilnya pada jam pertama adalah sama dengan hasil ujian pendek (penentuan dalam jam pertama), tetapi dengan penyakit Addison setelah 60 menit tidak ada peningkatan lagi. Dengan tahap kortisol kekurangan adrenal sekunder dan tertua terus berkembang selama 24 jam atau lebih. Hanya dalam kes atrophy adrenal yang berpanjangan untuk pengujaan kelenjar adrenal adalah perlu untuk memperkenalkan tindakan ACTH yang lama. Biasanya, ujian pendek dijalankan terlebih dahulu, jika tindak balas normal hadir, kajian lanjut dipertimbangkan.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Diagnosis pembezaan

Diagnosis perbezaan penyakit Addison

Hyperpigmentation boleh diperhatikan dengan karsinoma bronkogen, mabuk dengan garam logam berat (contohnya, besi, perak), dermatosis kronik, hemochromatosis. Sindrom Peitz-Jägers dicirikan oleh pigmentasi pipi mukosa dan rektum. Selalunya terdapat gabungan hiperpigmentasi dan vitiligo, yang mungkin menunjukkan penyakit Addison, walaupun ia berlaku pada penyakit lain.

Kelemahan yang timbul dengan penyakit Addison berkurang selepas rehat, berbeza dengan kelemahan neuropsychiatrik, yang lebih kuat pada waktu pagi berbanding dengan tenaga fizikal. Adalah mungkin untuk membezakan majoriti miopati mengikut pengedaran mereka, ketiadaan pigmentasi dan ciri makmal ciri.

Pada pesakit dengan kekurangan adrenal pada perut kosong berkembang hipoglisemia akibat penurunan glukoneogenesis. Sebaliknya, pada pesakit dengan hipoglisemia, yang disebabkan oleh hypersecretion insulin, serangan boleh berlaku pada bila-bila masa, mereka sering dinaikkan selera dengan berat badan, dan ada fungsi normal kelenjar adrenal. Ia adalah perlu untuk membezakan antara tahap rendah Na pada pesakit dengan penyakit Addison itu pesakit jantung dan penyakit hati (terutamanya mengambil diuretik), hyponatremia, gangguan sindrom apabila rembesan ADH, nefritis solteryayuschem. Pesakit ini tidak terdedah kepada hiperpigmentasi, hiperkalemia dengan paras urea darah tinggi.

[26], [27],

Rawatan penyakit Addison

Biasanya, perkumuhan maksimum kortisol berlaku pada waktu pagi, minimum pada waktu malam. Oleh itu, hydrocortisone (analog kortisol) ditetapkan dalam dos 10 mg pada waktu pagi, 1/2 daripada dos ini untuk makan tengah hari dan sama pada waktu petang. Dos harian biasanya 15-30 mg. Resepsi malam harus dielakkan, kerana ia boleh menyebabkan insomnia. Selain itu, mengambil 0.1-0.2 mg fludrocortisone 1 kali sehari disyorkan untuk menggantikan aldosteron. Cara paling mudah untuk menyesuaikan diri dengan dos adalah untuk mencapai tahap renin yang normal.

Penghidratan biasa dan ketiadaan hipotensi ortostatik memberi kesaksian kepada terapi penggantian yang mencukupi. Dalam sesetengah pesakit, fludrocortisone menyebabkan hipertensi, yang diperbetulkan dengan menurunkan dos atau dengan menetapkan dadah bukan diuretik antihipertensi. Sesetengah doktor meramalkan dos terlalu rendah fludrocortisone, cuba mengelakkan pelantikan ubat antihipertensi.

Penyakit yang bersamaan (misalnya, jangkitan) berpotensi berbahaya, dan rawatan mereka harus diberi perhatian yang sangat penting; semasa penyakit, dos hydrocortisone perlu dua kali ganda. Apabila terdapat rasa mual dan muntah, pentadbiran hidrokortison mulut memerlukan pemindahan ke pentadbiran parenteral. Pesakit perlu dilatih semasa mengambil prednisolone tambahan dan seperti dalam keadaan kecemasan mentadbir hydrocortisone parenterally. Pesakit harus mempunyai suntikan penuh dengan 100 mg hidrokortison. Dengan krisis adrenal, gelang atau kad yang memberitahu diagnosis dan dos glukokortikoid dapat membantu. Dengan kehilangan garam yang teruk, seperti dalam iklim panas, peningkatan dalam dos fludrocortisone mungkin diperlukan.

Dengan diabetes kronik, dos hidrokortison tidak boleh melebihi 30 mg / hari, jika tidak, keperluan untuk meningkatkan insulin.

Penjagaan kecemasan untuk kelenjar adrenal

Bantuan mesti diberikan dengan segera.

PERHATIAN! Dengan krisis adrenal, kelewatan dalam menjalankan terapi glukokortikoid, terutamanya dengan kehadiran hipoglikemia dan hipotensi, boleh membawa maut.

Jika pesakit mempunyai penyakit akut, pengesahan dengan ujian stim stim ACTH harus ditangguhkan sehingga keadaan bertambah baik.

Selama 30 saat, 100 mg hydrocortisone disuntik secara intravena, diikuti oleh penyerapan 1 liter 5% dextrose dalam larutan garam 0.9% yang mengandungi 100 mg hidrokortison selama 2 jam. Selain itu, 0.9% saline disuntik secara intravena sebelum pembetulan hipotensi, dehidrasi, hiponatremia. Semasa rehidrasi, tahap serum K mungkin berkurangan, yang memerlukan terapi penggantian. Hydrocortisone diberikan secara berterusan 10 mg / h selama 24 jam. Dengan pengenalan dosis tinggi hydrocortisone, mineralocorticoids tidak diperlukan. Sekiranya keadaan itu kurang akut, hidrokortisone boleh diberikan secara intramuskular pada 50 atau 100 mg. Dalam masa 1 jam selepas dos hidrokortison pertama, pemulihan tekanan darah dan peningkatan keadaan umum akan berlaku. Sebelum kesan glucocorticoids, agen inotropik mungkin diperlukan.

Dalam tempoh 24 jam kedua, dos biasa hydrocortisone 150 mg biasanya diberikan dengan peningkatan yang ketara dalam keadaan pesakit, pada hari ketiga - 75 mg. Menyokong dosis oral hydrocortisone (15-30 mg) dan fludrocortisone (0.1 mg) diambil setiap hari pada masa akan datang, seperti yang diterangkan di atas. Pemulihan bergantung kepada rawatan sebab (contohnya, trauma, jangkitan, tekanan metabolik) dan terapi hormon yang mencukupi.

Bagi pesakit dengan fungsi adrenal separa, di mana krisis berkembang dengan adanya faktor stres, terapi hormon yang sama diperlukan, tetapi keperluan untuk cecair boleh lebih rendah.

[28]

Rawatan Komplikasi Penyakit Addison

Kadangkala dehidrasi disertai dengan demam di atas 40.6 ° C. Antipiretik (contohnya, aspirin 650 mg) boleh diberikan secara lisan dengan berhati-hati, terutamanya dalam kes penurunan tekanan darah. Komplikasi terapi glukokortikoid mungkin termasuk tindak balas psikotik. Jika tindak balas psikotik diperhatikan selepas terapi 12 jam pertama, dos hidrokortison perlu dikurangkan ke tahap minimum, yang membolehkan mengekalkan tekanan darah dan fungsi kardiovaskular yang baik. Ubat antipsikotik mungkin diperlukan buat sementara waktu, tetapi pentadbiran mereka tidak boleh dipanjangkan.

Apabila dirawat, penyakit Addison biasanya tidak mengurangkan jangkaan jangka hayat.