penyakit Addison

Penyakit Addison (kekurangan adrenokortikal primer atau kronik) adalah ketidakcukupan korteks adrenal yang berkembang secara beransur-ansur, biasanya progresif. Ia dicirikan oleh pelbagai gejala yang termasuk hipotensi, hiperpigmentasi, dan boleh menyebabkan krisis adrenal dengan keruntuhan kardiovaskular. Diagnosis adalah berdasarkan pengesanan ACTH plasma yang tinggi dan kortisol plasma rendah. Rawatan bergantung kepada punca, tetapi secara amnya melibatkan pentadbiran hidrokortison dan kadangkala hormon lain.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Penyakit Addison menjejaskan 4 orang setiap 100,000 setahun. Ia berlaku dalam semua kumpulan umur, dengan kekerapan yang sama pada lelaki dan wanita, dan paling kerap berlaku secara klinikal dalam tekanan metabolik atau trauma. Permulaan simptom yang teruk (krisis adrenal) mungkin didahului oleh jangkitan akut (punca biasa, terutamanya dalam septikemia). Penyebab lain termasuk trauma, pembedahan, dan kehilangan Na akibat peningkatan peluh.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Punca penyakit Addison

Kira-kira 70% kes di Amerika Syarikat disebabkan oleh atrofi adrenal idiopatik, mungkin disebabkan oleh proses autoimun. Kes selebihnya berpunca daripada pemusnahan kelenjar adrenal oleh granuloma (cth, batuk kering), tumor, amiloidosis, pendarahan, atau nekrosis radang. Hypoadrenocorticism juga mungkin disebabkan oleh pemberian ubat-ubatan yang menyekat sintesis glucocorticoid (cth, ketoconazole, etomidate anestetik). Penyakit Addison mungkin dikaitkan dengan diabetes mellitus atau hipotiroidisme dalam sindrom kekurangan polyglandular.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenesis

Kekurangan mineralokortikoid dan glukokortikoid diperhatikan.

Kekurangan mineralocorticoid mengakibatkan peningkatan perkumuhan Na dan penurunan perkumuhan K, terutamanya dalam air kencing tetapi juga dalam peluh, air liur, dan saluran gastrousus. Hasilnya ialah Na plasma rendah dan K plasma tinggi. Ketidakupayaan untuk menumpukan air kencing, digabungkan dengan ketidakseimbangan elektrolit, membawa kepada dehidrasi teruk, hipertonisitas plasma, asidosis, penurunan jumlah darah yang beredar, hipotensi, dan akhirnya keruntuhan peredaran darah. Walau bagaimanapun, dalam kekurangan adrenal yang disebabkan oleh pengeluaran ACTH terjejas, paras elektrolit selalunya normal atau hanya berubah secara sederhana.

Kekurangan glukokortikoid menyumbang kepada hipotensi dan menyebabkan perubahan dalam sensitiviti insulin dan gangguan dalam metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Dengan ketiadaan kortisol, karbohidrat yang diperlukan disintesis daripada protein; ini mengakibatkan hipoglikemia dan penurunan simpanan glikogen hati. Kelemahan berkembang, sebahagiannya disebabkan oleh kegagalan neuromuskular. Rintangan terhadap jangkitan, kecederaan, dan jenis tekanan lain juga berkurangan.

Kelemahan miokardium dan dehidrasi mengurangkan pengeluaran jantung, dan kegagalan peredaran darah mungkin berlaku. Pengurangan dalam tahap kortisol plasma membawa kepada peningkatan pengeluaran ACTH dan peningkatan dalam tahap beta-lipotropin darah, yang mempunyai aktiviti merangsang melanosit dan, bersama-sama dengan ACTH, menyebabkan hiperpigmentasi pada kulit dan ciri membran mukus penyakit Addison. Akibatnya, kekurangan adrenal sekunder, yang berkembang akibat hipofungsi pituitari, tidak menyebabkan hiperpigmentasi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gejala penyakit Addison

Gejala dan tanda awal termasuk kelemahan, keletihan, dan hipotensi ortostatik. Hiperpigmentasi dicirikan oleh kegelapan meresap bahagian terdedah dan, pada tahap yang lebih rendah, bahagian badan yang tidak terdedah, terutamanya titik tekanan (tonjolan tulang), lipatan kulit, parut, dan permukaan extensor. Tompok pigmen hitam sering dilihat pada dahi, muka, leher, dan bahu.

Kawasan vitiligo muncul, serta perubahan warna hitam kebiruan pada puting, membran mukus bibir, mulut, rektum, dan faraj. Anoreksia, loya, muntah, dan cirit-birit adalah perkara biasa. Penurunan toleransi terhadap sejuk dan penurunan proses metabolik mungkin diperhatikan. Pening dan pengsan adalah mungkin. Permulaan beransur-ansur dan tidak spesifik simptom awal sering membawa kepada diagnosis neurosis yang salah. Penurunan berat badan, dehidrasi, dan hipotensi adalah ciri-ciri peringkat akhir penyakit Addison.

Krisis adrenal dicirikan oleh asthenia yang mendalam; sakit di perut, bahagian bawah belakang, kaki; kekurangan vaskular periferal dan, akhirnya, kegagalan buah pinggang dan azotemia.

Suhu badan mungkin rendah, walaupun demam tinggi adalah perkara biasa, terutamanya jika krisis telah didahului oleh jangkitan akut. Dalam sebilangan besar pesakit dengan kehilangan separa fungsi adrenal (rizab adrenokortikal terhad), krisis adrenal berlaku di bawah keadaan tekanan fisiologi (cth, pembedahan, jangkitan, melecur, penyakit teruk). Kejutan dan demam mungkin satu-satunya tanda.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostik penyakit Addison

Kekurangan adrenal mungkin disyaki berdasarkan gejala dan tanda klinikal. Kadangkala diagnosis disyaki hanya apabila keabnormalan elektrolit ciri ditemui, termasuk Na rendah (<135 mEq/L), K tinggi (> 5 mEq/L), HCO3 rendah ₍ 15-20 mEq/L), dan urea darah tinggi.

Keputusan ujian yang mencadangkan penyakit Addison

Ujian darah biokimia	Na Rendah (< 135 mEq/L). K Tinggi (> 5 mEq/L). Nisbah Na:K plasma 30:1. Glukosa puasa rendah [< 50 mg/dL (< 2.78 mmol/L)] HCO3 rendah ( < 20 mEq/L) Urea darah tinggi [> 20 mg/dL (> 7.1 mmol/L)]
Kiraan darah lengkap	Hematokrit tinggi. Leukopenia. Limfositosis relatif. Eosinofilia
Visualisasi	Tanda-tanda: kalsifikasi dalam kelenjar adrenal tuberkulosis renal tuberkulosis pulmonari

Penyelidikan

Kajian makmal, bermula dengan kortisol plasma dan pengukuran ACTH, mengesahkan kekurangan adrenal. ACTH yang tinggi (>50 pg/mL) dengan kortisol rendah [<5 mcg/dL (<138 nmol/L)] adalah diagnostik, terutamanya pada pesakit yang mengalami tekanan atau kejutan yang teruk. ACTH rendah (<5 pg/mL) dan kortisol menunjukkan ketidakcukupan adrenal sekunder; adalah penting untuk ambil perhatian bahawa tahap ACTH biasa mungkin tidak sepadan dengan tahap kortisol yang sangat rendah.

Jika paras ACTH dan kortisol adalah normal dan pemerhatian klinikal mencadangkan kekurangan adrenal, terutamanya pada pesakit yang menjalani pembedahan, ujian provokatif harus dilakukan. Jika masa adalah penting (cth, pembedahan kecemasan), hidrokortison harus diberikan secara empirik (cth, 100 mg secara intravena atau intramuskular) dan ujian provokatif dilakukan kemudiannya.

Penyakit Addison didiagnosis jika tiada peningkatan tahap kortisol sebagai tindak balas kepada pengenalan ACTH eksogen. Kekurangan adrenal sekunder didiagnosis menggunakan ujian rangsangan dengan ACTH yang berpanjangan, ujian toleransi insulin dan ujian glukagon.

Ujian rangsangan ACTH melibatkan pemberian analog ACTH sintetik pada dos 250 mcg secara intravena atau intramuskular. (Menurut beberapa pengarang, jika kekurangan adrenal sekunder disyaki, kajian harus dilakukan dengan dos rendah 1 mcg secara intravena dan bukannya 250 mcg, kerana tindak balas normal berkembang pada pesakit sedemikian apabila dos yang lebih tinggi diberikan.) Pesakit yang mengambil glukokortikoid atau spironolakton harus melangkau satu dos pada hari kajian. Paras kortisol plasma biasa sebelum suntikan berkisar antara 5 hingga 25 mcg/dL (138-690 mmol/L), dan dalam masa 30-90 minit ia berganda, mencapai sekurang-kurangnya 20 mcg/dL (552 mmol/L). Pesakit dengan penyakit Addison mempunyai tahap normal yang rendah atau rendah yang tidak meningkat melebihi 20 mcg/dL dalam masa 30 minit. Tindak balas normal kepada analog ACTH sintetik boleh dilihat dalam kekurangan adrenal sekunder. Walau bagaimanapun, kerana kekurangan pituitari boleh menyebabkan atrofi adrenal, mungkin perlu memberi pesakit 1 mg ACTH bertindak panjang secara intramuskular sekali sehari selama 3 hari sebelum ujian jika disyaki penyakit pituitari.

Ujian rangsangan ACTH yang berpanjangan digunakan untuk mendiagnosis kekurangan adrenal sekunder (atau tertiari - hipotalamus). Analog sintetik ACTH ditadbir secara intramuskular pada dos 1 mg, tahap kortisol ditentukan selama 24 jam pada selang waktu. Keputusan semasa jam pertama adalah serupa dengan keputusan ujian pendek (penentuan semasa jam pertama), tetapi dalam penyakit Addison tidak ada peningkatan lagi selepas 60 minit. Dalam kekurangan adrenal sekunder dan tertier, tahap kortisol terus meningkat selama 24 jam atau lebih. Hanya dalam kes atrofi adrenal yang berpanjangan adalah perlu untuk mentadbir ACTH bertindak panjang untuk merangsang kelenjar adrenal. Biasanya, ujian pendek dilakukan terlebih dahulu, dan jika terdapat tindak balas normal, ujian lanjut dipertimbangkan.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan penyakit Addison

Hiperpigmentasi boleh diperhatikan dalam karsinoma bronkogenik, mabuk dengan garam logam berat (cth besi, perak), dermatosis kronik, hemochromatosis. Sindrom Peutz-Jeghers dicirikan oleh pigmentasi membran mukus pipi dan rektum. Gabungan hiperpigmentasi dan vitiligo sering diperhatikan, yang mungkin menunjukkan penyakit Addison, walaupun ia juga berlaku dalam penyakit lain.

Kelemahan yang berkembang dalam penyakit Addison dilegakan dengan rehat, tidak seperti kelemahan neuropsikiatri, yang lebih teruk pada waktu pagi berbanding dengan senaman fizikal. Kebanyakan miopati boleh dibezakan dengan pengedarannya, kekurangan pigmentasi, dan tanda-tanda makmal yang khas.

Pada pesakit dengan kekurangan adrenal, hipoglikemia puasa berkembang disebabkan penurunan glukoneogenesis. Sebaliknya, pesakit dengan hipoglikemia yang disebabkan oleh hipersekresi insulin mungkin mengalami serangan pada bila-bila masa, selalunya mempunyai selera makan yang meningkat dengan penambahan berat badan, dan mempunyai fungsi adrenal yang normal. Adalah perlu untuk membezakan paras Na rendah pada pesakit dengan penyakit Addison daripada pesakit dengan penyakit jantung dan hati (terutama mereka yang mengambil diuretik), hiponatremia dalam sindrom rembesan ADH yang tidak sesuai, dan nefritis pembaziran garam. Pesakit ini tidak terdedah kepada hiperpigmentasi, hiperkalemia dengan peningkatan paras urea darah.

[ 26 ], [ 27 ]

Rawatan penyakit Addison

Biasanya, perkumuhan maksimum kortisol berlaku pada awal pagi, minimum - pada waktu malam. Oleh itu, hidrokortison (analog kortisol) ditetapkan dalam dos 10 mg pada waktu pagi, 1/2 daripada dos ini semasa makan tengah hari dan yang sama pada waktu petang. Dos harian biasanya 15-30 mg. Pengambilan waktu malam harus dielakkan, kerana ia boleh menyebabkan insomnia. Di samping itu, disyorkan untuk mengambil 0.1-0.2 mg fludrocortisone 1 kali sehari untuk menggantikan aldosteron. Cara paling mudah untuk memilih dos yang mencukupi adalah untuk mencapai tahap renin yang normal.

Penghidratan normal dan ketiadaan hipotensi ortostatik menunjukkan terapi penggantian yang mencukupi. Dalam sesetengah pesakit, fludrocortisone menyebabkan hipertensi, yang diperbetulkan dengan mengurangkan dos atau menetapkan ubat nondiuretik antihipertensi. Sesetengah doktor menetapkan dos fludrocortisone yang terlalu rendah dalam usaha mengelak daripada menetapkan ubat antihipertensi.

Penyakit bersamaan (cth, jangkitan) berpotensi berbahaya dan harus dirawat dengan sangat penting; semasa sakit, dos hidrokortison perlu dua kali ganda. Jika loya dan muntah berlaku dengan hidrokortison oral, penukaran kepada pentadbiran parenteral adalah perlu. Pesakit harus diajar bila perlu mengambil prednisolone tambahan dan cara mentadbir hidrokortison parenteral dalam keadaan kecemasan. Pesakit harus mempunyai picagari yang telah diisi dengan 100 mg hidrokortison. Dalam krisis adrenal, gelang atau kad yang memberikan diagnosis dan dos glukokortikoid mungkin membantu. Jika kehilangan garam teruk, seperti dalam iklim panas, dos fludrocortisone mungkin perlu ditingkatkan.

Dalam kes diabetes mellitus bersamaan, dos hidrokortison tidak boleh melebihi 30 mg / hari, jika tidak, keperluan untuk insulin meningkat.

Penjagaan kecemasan untuk krisis adrenal

Bantuan mesti diberikan dengan segera.

PERHATIAN: Dalam krisis adrenal, kelewatan terapi glukokortikoid, terutamanya dengan kehadiran hipoglikemia dan hipotensi, boleh membawa maut.

Sekiranya pesakit sakit teruk, pengesahan dengan ujian rangsangan ACTH harus ditangguhkan sehingga keadaan pesakit bertambah baik.

Hydrocortisone 100 mg ditadbir secara intravena melalui aliran jet selama 30 saat, diikuti dengan infusi 1 liter 5% dextrose dalam 0.9% saline yang mengandungi 100 mg hidrokortison selama 2 jam. Selain itu, 0.9% saline diberikan secara intravena sehingga hipotensi, dehidrasi dan hiponatremia diperbetulkan. Semasa rehidrasi, paras K serum mungkin berkurangan, yang memerlukan terapi penggantian. Hidrokortison diberikan secara berterusan pada 10 mg/j selama 24 jam. Apabila dos hidrokortison yang tinggi diberikan, mineralokortikoid tidak diperlukan. Sekiranya keadaan kurang akut, hidrokortison boleh diberikan secara intramuskular pada 50 atau 100 mg. Tekanan darah perlu dipulihkan dan keadaan umum akan bertambah baik dalam masa 1 jam selepas dos pertama hidrokortison. Ejen inotropik mungkin diperlukan sehingga kesan glukokortikoid dicapai.

Dalam tempoh 24 jam kedua, jumlah dos 150 mg hidrokortison biasanya diberikan jika keadaan pesakit telah bertambah baik dengan ketara, dan 75 mg pada hari ketiga. Dos penyelenggaraan hidrokortison oral (15-30 mg) dan fludrokortison (0.1 mg) diberikan setiap hari selepas itu seperti yang diterangkan di atas. Pemulihan bergantung kepada rawatan punca asas (cth, trauma, jangkitan, tekanan metabolik) dan terapi hormon yang mencukupi.

Bagi pesakit dengan fungsi adrenal separa yang mengalami krisis dengan kehadiran faktor tekanan, terapi hormon yang sama diperlukan, tetapi keperluan cecair mungkin jauh lebih rendah.

[ 28 ]

Rawatan komplikasi penyakit Addison

Kadangkala dehidrasi disertai dengan demam melebihi 40.6°C. Antipiretik (cth, aspirin 650 mg) boleh diberikan secara lisan dengan berhati-hati, terutamanya dalam kes dengan penurunan tekanan darah. Komplikasi terapi glukokortikoid mungkin termasuk tindak balas psikotik. Jika tindak balas psikotik berlaku selepas 12 jam pertama terapi, dos hidrokortison harus dikurangkan ke tahap minimum yang mengekalkan tekanan darah dan fungsi kardiovaskular yang baik. Antipsikotik mungkin diperlukan buat sementara waktu, tetapi penggunaannya tidak boleh berpanjangan.

Dengan rawatan, penyakit Addison biasanya tidak mengurangkan jangka hayat.