Kehamilan berganda

Kehamilan berganda adalah kehamilan di mana dua atau lebih janin berkembang dalam tubuh wanita. Genera dua atau lebih buah dipanggil pluriparous.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologi

Kekerapan kehamilan berganda di kebanyakan negara Eropah berkisar antara 0.7 hingga 1.5%. Pengenalan teknologi pembiakan dibantu secara meluas menyebabkan perubahan dalam nisbah kehamilan berganda spontan dan yang diinduksi: 70 dan 30% pada 1980-an berbanding 50 dan 50% pada akhir tahun 1990-an.

Faktor-faktor utama yang menyumbang kepada kandungan kembar termasuk umur ibu lebih tua daripada 30-35 tahun, faktor keturunan (ibu), pariti tinggi, keabnormalan uterus (dua kali ganda), kehamilan serta-merta selepas berhenti penggunaan kontraseptif oral pada latar belakang penggunaan dana untuk merangsang ovulasi , dengan IVF.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Punca pelbagai kehamilan

Penyebab kesuburan berganda adalah pelbagai dan tidak mencukupi dikaji. Keturunan mempunyai peranan tertentu dalam kecenderungan kehamilan berganda. Kemungkinan besar kecenderungan untuk membangunkan kehamilan berganda boleh diwarisi pada garisan ibu dengan jenis resesif.

Dalam kemunculan kehamilan berganda, peranan penting dimainkan oleh peningkatan tahap hormon folikel-stimulasi (FSH), yang menyumbang kepada kematangan beberapa oosit. Ia boleh ditentukan secara hereditarily, dan juga akibat kesan dadah (penggunaan perangsang ovulasi, pengeluaran estrogen-progestogen, persenyawaan in vitro). Peningkatan tahap FSH juga menerangkan hakikat bahawa kekerapan kehamilan janin meningkat dengan usia wanita.

Di antara wanita yang mempunyai kehamilan berganda, bahan-bahan tersebut mendominasi.

Kehamilan berganda boleh menyebabkan persenyawaan dua atau lebih telur yang masak pada masa yang sama - kembar bivalen (berbeza) atau dizygotik, kembar; serta perkembangan dua atau lebih embrio dari satu telur yang dibuahi tunggal - telur tunggal, atau monozigotik, kembar.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Gejala pelbagai kehamilan

Kursus kehamilan berganda berbanding dengan singleton mempunyai beberapa ciri yang tidak menyenangkan. Di samping itu, kursus kehamilan dengan jenis monokorat adalah lebih tidak baik berbanding dengan jenis bichorial.

Jumlah darah yang beredar dengan kehamilan berganda meningkat 50-60%, manakala dalam kehamilan satu digit ia meningkat sebanyak 40-50%. Ini menyebabkan perkembangan hemodinamik yang lebih awal dan kerap.

Komplikasi yang paling kerap kehamilan berganda ialah:

• kelahiran pramatang (dalam 25-50% kes). Purata tempoh kehamilan untuk kembar ialah 37 minggu, dan untuk kembar tiga - 35 minggu;
• pengguguran spontan;
• gestosis wanita mengandung lebih kerap dan lebih teruk daripada dalam kehamilan tunggal;
• pendarahan semasa kehamilan;
• anemia wanita hamil;
• polihidramnios;
• keterlambatan pertumbuhan intrauterin.

Dalam pelbagai kehamilan, kecacatan fetal perkembangan diperhatikan 2 kali lebih kerap daripada janin tunggal, terutama dengan kembar monozigotik.

Dengan kehamilan berganda, urat varikos lebih kerap berkembang. Rahim yang diperbesar menggantikan diafragma, yang merumitkan aktiviti jantung, mengakibatkan sesak nafas, takikardia. Mampatan organ-organ dalaman rahim yang diperbesar mungkin disertai dengan pelanggaran fungsi usus, pedih ulu hati, kencing yang kerap.

Beragam kehamilan - Kursus dan komplikasi

Kursus buruh semasa kehamilan berganda

Kursus buruh dengan kembar sering disertai dengan komplikasi yang ketara. Penyerahan prematur dalam pelbagai kehamilan diperhatikan di hampir setiap wanita kedua. Dalam masa bersalin, sering terdapat aliran keluar cairan amniotik (pramatang atau awal), dengan kemungkinan kehilangan tali pusar umbi janin, bahagian kecilnya.

Oleh kerana overstretch uterus, buruh boleh berlarutan, kerana tempoh dilatasi serviks berpanjangan kerana kelemahan aktiviti buruh.

Selalunya tempoh pengasingan berlarutan. Kadang-kadang bahagian pembukaan janin kedua cuba masuk ke pinggul pada masa yang sama, dan tenaga kerja berpanjangan diperlukan supaya satu kepala dimasukkan ke dalam lembangan.

Komplikasi yang agak kerap tempoh pengasingan adalah pecah belang pundi kencing janin, yang juga membawa kepada pemanjangan tempoh tenaga kerja ini.

Pelepasan cecair amniotik tidak lama lagi, pemanjangan buruh meningkatkan risiko komplikasi selepas bersalin septik selepas ibu dan janin.

Salah satu daripada komplikasi serius tempoh pengasingan ialah kegagalan plasenta pramatang, disebabkan oleh penurunan pesat dalam jumlah rahim dan pengurangan tekanan intrauterin selepas kelahiran janin pertama.

Terlalu jarang berlaku, tetapi komplikasi yang sangat sukar dalam tempoh pengasingan dalam kes kehamilan berganda adalah perlanggaran (kohesi) kembar. Varian berlainan buah-buahan adalah mungkin. Kepala satu janin lebih sering melekat pada kepala yang lain. Ini berlaku apabila kembar pertama lahir dalam persembahan panggul, dan yang kedua - di kepala satu atau yang pertama - dalam persembahan panggul, dan yang kedua - dalam kedudukan melintang.

Selepas kelahiran kembar pertama, kedua dapat menduduki posisi melintang walaupun dalam keadaan ketika berada di arah membujur sebelum permulaan buruh, yang juga menyebabkan pelbagai komplikasi.

Dalam tempoh postpartum berturut-turut dan awal, pendarahan hipotonik sering berlaku disebabkan oleh pertumbuhan rahim.

Dalam tempoh selepas bersalin, subinvolusi uterus juga mungkin.

Pengurusan buruh dalam pelbagai kehamilan mempunyai ciri-ciri sendiri. Faktor utama yang menentukan pengurusan buruh semasa kehamilan berganda ialah:

• tempoh kehamilan;
• keadaan buah;
• kedudukan buah dan persembahan;
• sifat aktiviti buruh;
• integriti pundi kencing janin.

Dengan melakukan tanda-tanda penghantaran Koperasi: seksyen cesarean, pembedahan faraj rodorazreshayuschie (kepala pengekstrakan vakum janin, forsep operasi). Petunjuk untuk seksyen cesarean yang dirancang dan kecemasan untuk multidrug Secara umum, sama seperti dalam kehamilan tunggal. Ia juga harus diketahui bahawa kehamilan berganda dengan pembentangan panggul janin pertama adalah petunjuk untuk bahagian caesar.

Jika berhubung dgn hujung buah pertama previa, seluruh sac, buruh biasa dan baik keadaan buah genera aktif-expectantly bawah status kawalan kardiomonitornym buah-buahan dengan bantuan, sifat aktiviti rahim, dinamik dilatasi serviks, memasukkan dan mengurangkan bahagian semasa untuk buah pertama, keadaan ibu . Dijalankan kelemahan pencegahan buruh, pendarahan hipotonik.

Selepas kelahiran janin pertama, bukan sahaja janin, tetapi juga hujung ibu dibalut. Sekiranya ini tidak dilakukan, dan kembarnya adalah odnoyaytsovoy, buah kedua dengan cepat boleh mati akibat pendarahan melalui tali pusat pertama.

Taktik doktor setelah kelahiran janin pertama mestilah aktif. Selepas kelahiran janin pertama, denyutan jantung janin dikawal, pemeriksaan obstetrik luar dilakukan untuk menentukan keadaan obstetrik. Jika janin selepas kelahiran, keadaan umum yang pertama adalah yg melahirkan memuaskan dan janin berada dalam kedudukan yang membujur dan tanpa tanda-tanda kesusahan, tidak ada keperluan untuk membuka serta-merta membran twin kedua dan pengekstrakannya. Jika selepas kelahiran buah pertama janin kedua tidak dilahirkan untuk 10-1,5 minit mendedahkan janin pundi kencing janin kedua, perlahan-lahan melepaskan cecair amnion dan kedudukan membujur buruh terus menjalankan konservatif. Dengan kedudukan melintang janin kedua di bawah anestesia, putaran gabungan pada batang janin dilakukan, diikuti oleh pengekstrakannya. Jika janin besar, terdapat dalam persembahan pelvis atau melintang, satu bahagian caesar akan dilakukan.

Adalah mungkin bahawa operasi pembanterasan dapat dilakukan untuk mengeluarkan janin kedua, jika buruh rumit oleh kelemahan buruh atau kesusahan janin. Dalam kes ini, bergantung kepada keadaan obstetrik, bahagian caesarea dilakukan, pengekstrakan vakum janin oleh kepala, atau janin dikeluarkan dari akhir pelvis.

Apabila kehamilan adalah tiga buah buah atau lebih, keutamaan diberikan kepada penghantaran melalui bahagian caesar. Seksyen Caesarea juga dilakukan dalam kes gabungan kembar.

Perhatian khusus perlu dibayar untuk tempoh ketiga (berturut-turut) dalam kes kehamilan berganda kerana risiko tinggi pendarahan. Ia perlu memantau dengan teliti keadaan wanita dan jumlah darah yang hilang, untuk mengelakkan pendarahan, termasuk uterotonik.

Dilahirkan dengan teliti untuk memeriksa dengan teliti. Dalam hal ini, perhatikan bukan sahaja kepada integriti, tetapi juga jumlah cangkang pada septum antara lepuh janin.

Dalam tempoh selepas bersalin dengan kehamilan berganda, pendarahan selepas bersalin, sub-rahim rahim, penyakit postpartum purulent-inflammation sering berlaku. Oleh itu, adalah perlu untuk mencegah komplikasi ini tepat pada masanya, khususnya untuk memantau pengecutan rahim selepas bersalin dan, jika perlu, melantik uterotonik.

Borang

Bergantung kepada bilangan buah-buahan, mereka bercakap mengenai dua, tiga, empat, dan lain-lain.

Terdapat dua jenis kembar: bipartite (dizygotic) dan monozygotic (monozygotic). Anak yang dilahirkan kembar seiras, kembar dipanggil (dalam kesusasteraan asing - «persaudaraan atau tidak serupa»), dan anak-anak kembar seiras - kembar (dalam kesusasteraan asing - «serupa»). Kembar boleh sama ada satu atau beberapa jenis kelamin, sedangkan kembar adalah sama sahaja seks.

Kembar seiras adalah hasil daripada dua persenyawaan telur, kematangan yang biasanya berlaku dalam tempoh satu kitaran haid dalam satu atau kedua-dua ovari. Kesusasteraan menerangkan kes yang dipanggil «superfetation» (tempoh di antara dua telur disenyawakan lebih daripada satu kitaran haid) dan «superfecundation» (ova persenyawaan berlaku dalam tempoh satu kitaran ovulasi, tetapi sebagai hasil daripada pelbagai hubungan seks). Apabila kembar dizygotic setiap embrio / janin membangun plasenta sendiri, dan setiap daripada mereka dikelilingi oleh amnion sendiri dan membran chorionic. Oleh itu, septum interstitial terdiri daripada 4 lapisan. Kembar yang sama dikenali sebagai kembar biamniotik bihorial. Kekerapan kembar bermuka dua (antara kembar) adalah 70%.

Dalam telur tunggal telur, satu telur disenyawakan, dengan kembar jenis ini, jumlah plasenta yang terbentuk bergantung pada masa pembahagian telur tunggal yang disenyawakan. Jika pembahagian berlaku dalam tiga hari pertama selepas persenyawaan, maka dua embrio, dua amnion, dua chorion / plasenta terbentuk. Separuh interstitial, seperti dalam hal double double, terdiri daripada 4 lapisan. Kembar yang sama juga dikenali sebagai kembar biamniotik bihorial.

Apabila pembahagian telur berlaku pada selang 3-8 hari selepas persenyawaan, maka dua embrio, dua amnion, tetapi satu chorion / plasenta terbentuk. Septum interstisial terdiri daripada dua lapisan amnion. Jenis kembar monogamous ini dipanggil bi-amniotik monokrom.

Apabila telur dibahagikan pada selang 8-13 hari selepas persenyawaan, satu chorion dan dua embrio terbentuk, dikelilingi oleh satu membran amniotik tunggal, iaitu. Septum interfluorik tidak hadir. Kembar yang serupa adalah monoamniosik monokor.

Hasil pembahagian telur yang disenyawakan ke dalam tempoh kemudian (selepas hari ke-13) adalah kembar bersatu.

Oleh itu, bichorial itu boleh sama ada dua dan kembar, sementara monokorik hanya identik. Kajian tentang plasenta / plasenta dan membran janin selepas kelahiran anak tidak selalu memungkinkan untuk menetapkan zigot secara tepat. Dengan empat kulit mezhplodovyh (yang boleh didapati dengan mono dan kembar dizygotic) hanya kanak-kanak yang berlainan jantina jelas menunjukkan dizygotic. Pada masa yang sama, kehadiran dua cangkerang telur jelas menunjukkan satu monozigot ganda.

Dalam kanak-kanak jantina yang sama, zygosity boleh ditubuhkan dengan ujian darah tambahan (termasuk menaip HLA) atau kajian biopsi kulit kanak-kanak.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostik pelbagai kehamilan

Sebelum pengenalan kepada amalan klinikal ultrasound, diagnosis kehamilan berganda tidak selalu mudah, selalunya diagnosis ditubuhkan pada lewat kehamilan dan bahkan ketika melahirkan

Pada masa ini, diagnosis kehamilan berganda adalah berdasarkan penilaian sejarah pesakit, hasil kajian klinikal, instrumental dan kaedah makmal.

Apabila mengumpul anamnesis, seringkali ternyata bahawa seorang wanita hamil atau suaminya adalah kembar kembar. Petunjuk tentang kemungkinan mengembangkan kehamilan berganda mungkin adalah maklumat bahawa kehamilan itu berlaku selepas rangsangan ovulasi atau penggunaan kaedah pembiakan dibantu.

Pada trimester pertama, adalah perlu untuk memberi perhatian kepada perbezaan antara saiz rahim dan tempoh kehamilan - pertumbuhan rahim, oleh kerana itu, adalah lebih awal daripada tempoh kehamilan. Pertumbuhan uterus yang utuh pesat diperhatikan pada trimester kehamilan kedua.

Pada peringkat akhir kehamilan, lilitan perut mempunyai nilai yang pasti untuk menentukan diagnosis, ketinggian kedudukan bawah uterus adalah lebih besar dari yang seharusnya untuk tempoh kehamilan tertentu. Kadang-kadang terdapat banyak bahagian kecil janin dan dua atau lebih bahagian besar (kepala dan pelvis berakhir).

Tanda auskultatif adalah pengesanan di jabatan yang berbeza dari rahim foci dengan jelas mendengar nada hati buah-buahan. Frekuensi berganda juga ditunjukkan oleh kadar jantung yang berbeza.

Nilai tertentu dalam diagnosis kehamilan berganda mempunyai ujian biokimia: tahap gonadotropin chorionic dan laktogen plasenta lebih tinggi daripada pada kehamilan tunggal. Peningkatan juga boleh menjadi tahap a-fetoprotein.

Kaedah yang paling tepat untuk mendiagnosis kehamilan berganda adalah ultrasound. Diagnosis ultrasonografi kehamilan berganda dalam istilah awal adalah berdasarkan visualisasi dalam rahim beberapa telur janin, dan dari minggu ke-5 hingga kehamilan - dua atau lebih embrio.

Selain pengesanan awal banyak janin ultrasound kehamilan dalam II, III trimester membolehkan untuk mewujudkan sifat kedudukan, persembahan janin, localization, struktur, beberapa placentas dan rongga amnion, jumlah cecair amnion, kehadiran kecacatan kongenital kepada janin dan sifat uteroplacental dan fetoplacental edaran (MIC dan FIC) menggunakan Doppler, definisi PPO. Masalah timbul dalam diagnosis ultrasonik janin kembar zamershego panjang ( "buah kertas") dan bersatu di hadapan kembar.

Diagnosis kedudukan dan pembentangan buah-buahan sangat penting sebelum penghantaran untuk pemilihan cara penyampaian yang optimum.

Varian kemungkinan kedudukan dan persembahan buah-buahan di kembar:

• kedua-dua janin - dalam kedudukan membujur (paling kerap):
  • kedua-duanya di kepala;
  • kedua-duanya di pelvik;
  • satu - di kepala, yang lain - di pelvik dan sebaliknya;
• kedua-dua janin dalam kedudukan melintang;
• satu buah dalam membujur, yang lain dalam kedudukan melintang.

Pengambilan fetometri semasa ultrasound mendedahkan kelewatan dalam perkembangan intrauterin satu atau kedua-dua janin. Tambahan pula, semasa Doppler ultrasound dilakukan, yang menjadikan ia mungkin untuk mengesan peredaran foetoplacental pelanggaran dan placentometry di mana menentukan jumlah dan lokasi plasenta, struktur plasenta, kehadiran dinding partition antara rongga amnion. Dalam ketiadaan visualisasi septum, seseorang harus menganggap kembar monoamnotik, yang dicirikan oleh risiko tinggi dalam melahirkan anak. Fetometri ultrasonik dan placentometry membenarkan pada peringkat awal untuk mengesan sindrom transfusi kembar.

Kawalan kardiomonitor dengan penggunaan ujian bukan tekanan juga sangat penting untuk menilai keadaan janin.

Kehamilan berbilang - Diagnosis

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Rawatan pelbagai kehamilan

Diagnosis awal kehamilan berganda membolehkan kami membuat rancangan yang paling tepat untuk menguruskan kehamilan dan tepat pada masanya untuk mengelakkan komplikasi yang mungkin berlaku.

Pesakit yang mempunyai kembar memerlukan perhatian khusus sepanjang kehamilan. Ia adalah sangat penting untuk memberi perhatian kepada fungsi sistem kardiovaskular, buah pinggang, gejala awal gestosis. Apabila simptom gestosis atau komplikasi kehamilan lain muncul, hospitalisasi di hospital obstetrik diperlukan. Dalam kehamilan yang tidak rumit, pesakit harus dirujuk ke hospital bersalin dalam 2-3 minggu. Sebelum penghantaran, dan kehadiran tiga kali ganda - selama 4 minggu.

Penting semasa mengandung memantau peningkatan berat badan dan langkah-langkah yang tepat pada masanya untuk mencegah anemia.

Komplikasi serius kehamilan berganda adalah keguguran. Dengan sendirinya, kehamilan berganda adalah risiko keguguran. Ia menetapkan keperluan untuk melaksanakan langkah-langkah pencegahan untuk mencegah komplikasi kehamilan ini.

Oleh kerana overstretching ketara rahim, ketiadaan zon kenalan penuh kerana saiz yang kecil membentangkan bahagian janin dalam kehamilan berisiko pecah pramatang membran. Untuk mencegah komplikasi ini, seseorang harus mengesyorkan rejimen yang lembut dan menetapkan agen tocolytic.

Kehamilan berganda - Melakukan

Pencegahan

Pencegahan pelbagai kesuburan hanya mungkin dengan penggunaan teknologi pembiakan dibantu (in vitro fertilization) dan terdiri dalam mengehadkan jumlah embrio yang dipindahkan.

[38], [39], [40], [41]