Pendarahan pada trimester kehamilan II dan III

Pendarahan pada trimester kedua dan ketiga kehamilan berlaku dalam 6% daripada semua kehamilan dan mempunyai etiologi yang berbeza daripada pendarahan pada trimester pertama. [ 1 ] Dalam kebanyakan kes, pendarahan antepartum adalah faraj dan jelas; [ 2 ] bagaimanapun, dalam kes yang jarang berlaku ia mungkin terletak di dalam rongga rahim, ruang intraperitoneal atau retroperitoneal.

Penyebab pendarahan yang paling biasa ialah plasenta previa dan pemisahan pramatang plasenta yang terletak secara normal. Dalam kes pendarahan antepartum yang teruk, komplikasi termasuk kelahiran pramatang, pembedahan cesarean, pemindahan darah, koagulopati, [ 3 ] ketidakstabilan hemodinamik, kegagalan organ berbilang, salpingektomi/ooforektomi, histerektomi selepas bersalin, dan dalam beberapa kes, kematian perinatal atau ibu.

Plasenta previa adalah perlekatan abnormal plasenta di dalam rahim, lokasinya di kawasan segmen bawah rahim, di atas os dalaman, yang membawa kepada pertindihan separa atau lengkap dan lokasi plasenta di bawah bahagian persembahan janin, iaitu di laluan janin yang dilahirkan.

Epidemiologi

Insiden plasenta previa berhubung dengan jumlah kehamilan ialah 0.2-0.6%. Dalam kira-kira 80% kes, patologi ini diperhatikan pada wanita berbilang (lebih daripada 2 kelahiran dalam anamnesis). Morbiditi ibu adalah 23%, kelahiran pramatang berkembang dalam 20% kes. Kematian ibu dalam plasenta previa berkisar antara 0 hingga 0.9%. Penyebab utama kematian adalah kejutan dan pendarahan. Kematian perinatal adalah tinggi dan berbeza dari 17 hingga 26%. [ 4 ], [ 5 ]

Punca pendarahan pada trimester kedua dan ketiga kehamilan

Plasenta previa

Plasenta previa berlaku apabila sebahagian atau keseluruhan plasenta menutupi os dalaman serviks. Ini berbeza dengan plasenta yang terletak rendah, di mana plasenta terletak dalam jarak 2 cm tetapi tidak melepasi os serviks dalaman. Etiologi plasenta previa tidak diketahui. Faktor risiko termasuk merokok, usia ibu yang lanjut, kehamilan berganda, persenyawaan in vitro, kehamilan berganda, bangsa Asia, kerosakan endometrium sebelum ini, kehilangan kehamilan sebelumnya atau pengguguran spontan, pembedahan cesarean sebelum ini, dan plasenta previa sebelumnya.[ 6 ],[ 7 ] Faktor risiko ini menunjukkan bahawa patogenesis mungkin disebabkan oleh kerosakan endometrium atau kawasan perfusi endometrium yang tidak optimum di kawasan perfusi endometrium yang lain. Insiden plasenta previa pada jangka masa adalah kira-kira 1 dalam 200 kehamilan; Insiden lebih tinggi pada awal kehamilan, tetapi banyak plasenta previas hilang apabila segmen bawah rahim matang dan plasenta mengembang lebih disukai ke arah kawasan rahim yang lebih bervaskular.

Lokasi plasenta yang tidak normal

Plasenta yang melekat secara anomali berlaku apabila plasenta ditanam secara tidak normal ke dalam miometrium rahim, dan bukannya implantasi normal plasenta ke dalam desidua basal rahim.[ 8 ] Peletakan invasif terhasil daripada ketiadaan desidua basalis dan perkembangan atau kerosakan yang tidak lengkap pada lapisan Nitabuch. Insiden plasenta yang melekat secara anomali adalah antara 1 dalam 300 hingga 1 dalam 500 kehamilan. Faktor risiko yang paling ketara ialah plasenta previa dalam konteks satu atau lebih pembedahan caesar atau pembedahan rahim yang lain. Dengan satu pembedahan caesar dan plasenta previa sebelum ini, risikonya ialah 11%; dengan tiga atau lebih pembedahan caesar dan plasenta previa sebelum ini, risikonya melebihi 60%. [ 9 ] Faktor risiko biasa yang lain termasuk usia ibu yang lanjut, pariti tinggi, kehamilan dalam parut pembedahan cesarean, dan persenyawaan in vitro.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gangguan plasenta

Gangguan plasenta berlaku apabila plasenta berpisah pramatang dari tapak implantasi. Secara tradisinya dilihat sebagai peristiwa "akut", selalunya berpunca daripada trauma fizikal abdomen, bukti semasa menunjukkan bahawa gangguan plasenta selalunya kronik.[ 13 ],[ 14 ] Walau bagaimanapun, gangguan plasenta akut masih berlaku. Gangguan mungkin sama ada secara terang-terangan, dengan pendarahan faraj sebagai gejala awal, atau ghaib, dengan darah yang tinggal di dalam rahim. Mekanisme patofisiologi yang terlibat dalam gangguan termasuk kekurangan uteroplasenta, iskemia, infarksi plasenta, dan hipoksia kronik.[ 15 ],[ 16 ] Jarang sekali, gangguan janin mungkin berlaku berikutan prosedur intrauterin diagnostik dan terapeutik pada trimester kedua (amniosentesis, pembedahan kardiovaskular, pembedahan janin). Gangguan menjejaskan kira-kira 1% kehamilan tetapi dikaitkan dengan risiko berulang kira-kira 10-15% untuk satu gangguan sebelumnya, 20-30% selepas dua, dan ≥30% selepas tiga atau lebih gangguan.[ 17 ], [ 18 ] Faktor risiko lain termasuk pendarahan trimester pertama, penggunaan ubat hipertensi, trolifilia, trolifilia. merokok, trauma, persenyawaan in vitro, dan ketuban pecah pramatang.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Kehamilan yang didiagnosis dengan gangguan berakhir 3-4 minggu lebih awal daripada kehamilan lain, dengan lebih daripada separuh melahirkan pramatang. Ini berbeza dengan kadar kelahiran pramatang sebanyak 12% dalam kalangan kehamilan yang tidak terjejas.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

Vasa previa berlaku apabila saluran darah janin melalui dalam membran amniotik pada atau dalam 2 cm dari os serviks dalaman. Jenis I vasa previa berlaku apabila tali pusat dilekatkan pada membran, membenarkan saluran janin melalui bebas di dalam membran antara kord dan plasenta. Jenis II vasa previa berlaku apabila lobus succenturiate plasenta dan lobus utama plasenta disambungkan oleh saluran janin yang mengalir bebas di dalam membran. Vasa previa jarang berlaku, berlaku dalam 1 dalam 2,500 kelahiran. Faktor risiko termasuk plasenta rendah yang direseksi, plasenta previa dan kehamilan berganda.

Kehamilan dalam parut pembedahan cesarean

Kehamilan parut cesarean ialah kehamilan luar rahim yang ditanam padaparut pembedahan cesarean (histerotomi) sebelumnya yang dikelilingi oleh miometrium dan tisu penghubung. Ia berlaku disebabkan oleh kecacatan kecil pada parut cesarean akibat daripada penyembuhan yang lemah dan vaskularisasi yang lemah pada segmen bawah rahim dengan fibrosis seterusnya.[ 24 ] Patofisiologi kehamilan parut cesarean adalah serupa dengan kehamilan intrauterin dengan plasenta yang diimplan secara tidak normal.[ 25 ] Kehamilan parut Cesarean01 berlaku dalam kehamilan pra-seresan2, kira-kira 01 dalam kehamilan agnas2. 6% kehamilan ektopik di kalangan wanita yang pernah menjalani pembedahan caesar. Kerana kehamilan parut cesarean baru-baru ini diiktiraf, faktor risiko masih belum jelas; Walau bagaimanapun, seperti plasenta akreta, kejadian itu nampaknya berkorelasi dengan bilangan pembedahan cesarean sebelumnya.

Kehamilan dalam perut

Kehamilan dalam perut adalah bentuk kehamilan ektopik yang jarang berlaku di mana janin menanam di dalam rongga perut atau organ perut. Ia paling kerap disebabkan oleh kehamilan ektopik dengan penyemperitan tiub atau pecah dan implantasi sekunder; implantasi utama dalam rongga perut juga mungkin. Kehamilan mungkin tanpa gejala atau disertai dengan pendarahan intra-perut yang mengancam nyawa. Insiden sukar ditentukan kerana data diperoleh daripada laporan kes, tetapi ia telah dilaporkan 1–2 setiap 10,000. Faktor risiko termasuk inseminasi buatan, persenyawaan in vitro, pembedahan rahim, dan kehamilan tiub atau kornu sebelumnya.[ 26 ],[ 27 ]

Rahim pecah

Pecah rahim adalah gangguan lengkap tanpa pembedahan pada semua lapisan rahim. Pecah rahim boleh berlaku sama ada dalam rahim yang tidak berparut atau di tapak parut akibat histeriotomi sebelumnya. Insiden pecah rahim yang tidak berparut adalah kira-kira 1 dalam 20,000 bersalin dalam tetapan sumber tinggi, tetapi mungkin setinggi 1 dalam 100 bersalin dalam tetapan sumber rendah, di mana majoriti pecah jenis ini berlaku.[ 28 ],[ 29 ] Faktor risiko untuk rahim diskarpel rahim pecah, diskarpel rahim yang tidak memanjang dalam kontraksi uterus yang tidak terputus. bersalin, kehamilan berganda, plasenta yang tidak betul, malpresentasi, penggunaan ubat uterotonik yang kuat mungkin dengan ketidakkadaran pelvis, penghantaran faraj pembedahan di stesen tinggi, dan kelemahan miometrium kongenital. Dalam tetapan sumber tinggi, pecah rahim paling kerap berlaku dalam konteks parut histerotomi atau pembedahan transfundal sebelumnya. Insiden kejadian ini berkisar antara kira-kira 1 dalam 200 hingga 1 dalam 10, bergantung kepada jenis histerotomi dan penggunaan buruh.[ 30 ], [ 31 ] Faktor risiko tambahan termasuk bilangan pembedahan caesar sebelum ini, selang antara kelahiran kurang daripada 18 bulan, pembedahan satu lapisan rahim][3] penutupan rahim satu lapisan] [ 3 ], dan 3 pembedahan rahim terbuka.

Borang

Mengikut tahap plasenta previa:

• lengkap - os dalaman sepenuhnya dilindungi oleh plasenta;
• separa - os dalaman sebahagiannya dilindungi oleh plasenta;
• marginal - pinggir plasenta terletak di pinggir os dalaman;
• rendah - plasenta ditanam di bahagian bawah rahim, tetapi pinggirnya tidak sampai ke os dalaman.

Diagnostik pendarahan pada trimester kedua dan ketiga kehamilan

Sejarah perubatan termasuk sejumlah besar kelahiran, pengguguran sebelumnya, penyakit septik selepas pengguguran dan selepas bersalin, fibroid rahim, ubah bentuk rongga rahim (parut selepas pembedahan cesarean dan operasi lain, anomali perkembangan rahim), usia lanjut wanita primiparous, kehamilan akibat rangsangan ovulasi, pembuahan in vitro.

Gejala plasenta previa sebelum perkembangan pendarahan adalah sangat sedikit. Mereka perhatikan kedudukan tinggi bahagian pembentangan janin, kedudukannya yang tidak stabil, selalunya kedudukan serong atau melintang, pembentangan sungsang, selalunya terdapat gejala penamatan kehamilan yang terancam, hipotrofi janin.

Gejala klinikal utama plasenta previa adalah pendarahan, dicirikan oleh ketiadaan sindrom kesakitan ("pendarahan tanpa rasa sakit"), pengulangan yang kerap dan anemia progresif wanita hamil. Pendarahan rahim dengan plasenta previa paling kerap berkembang pada 28-30 minggu kehamilan, apabila aktiviti persediaan bahagian bawah rahim paling ketara. Diagnosis plasenta previa adalah berdasarkan data klinikal, terutamanya pada pendarahan dengan darah merah.

Ia adalah perlu untuk memeriksa serviks dengan spekulum faraj dan melakukan pemeriksaan faraj. Semasa pemeriksaan dengan spekulum, darah merah dikesan dari saluran serviks. Semasa pemeriksaan faraj, tisu plasenta dan membran kasar ditentukan di belakang os dalaman. Sekiranya terdapat data ultrasound, pemeriksaan faraj tidak boleh dilakukan.

Saringan

Menjalankan ultrasound pada 10-13, 16-24, 32-36 minggu kehamilan. Lokasi plasenta ditentukan semasa setiap pemeriksaan, bermula dari minggu ke-9 kehamilan.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan hendaklah dibuat dengan syarat berikut:

• detasmen pramatang plasenta yang terletak secara normal;
• pecah sinus marginal plasenta;
• pecah saluran tali pusat pada lampiran membran mereka;
• pecah rahim;
• ektopia serviks;
• pecah urat varikos faraj;
• ektopia pendarahan;
• polip;
• karsinoma serviks.

[ 34 ], [ 35 ]

Rawatan pendarahan pada trimester kedua dan ketiga kehamilan

Matlamat rawatan adalah untuk menghentikan pendarahan.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Plasenta previa lengkap walaupun tanpa gejala klinikal; berlakunya pelepasan berdarah dari saluran kemaluan.

Rawatan pendarahan bukan ubat pada trimester kehamilan kedua dan ketiga

Penghapusan aktiviti fizikal, rehat tidur, pantang seksual.

Terapi ubat untuk pendarahan pada trimester kehamilan kedua dan ketiga

Terapi ini bertujuan untuk melegakan kegembiraan rahim dan menguatkan dinding vaskular:

• larutan drotaverine 2% (2 ml intramuskular);
• hexoprenaline sulfate (500 mcg - 1 tablet setiap 3 jam, kemudian setiap 4-6 jam);
• fenoterol 10 ml secara intravena dengan titisan dalam 400 ml larutan glukosa 5%;
• larutan natrium bisulfit menadione 1% (1.0 v/m);
• larutan etamsylate 12.5% (2.0 i/v, i/m) ^dalam [5, 9].

Dalam kehamilan pramatang (sehingga 34 minggu), untuk mengelakkan sindrom gangguan pernafasan janin, disyorkan untuk memberikan dos tinggi glukokortikoid - dexamethasone 8-12 mg (4 mg 2 kali sehari secara intramuskular selama 2-3 hari atau setiap os 2 mg 4 kali pada hari pertama, 2 mg 3 kali pada hari ke-2, 2 mg 3 kali pada hari ke-23 (lihat artikel 23 mg). "Rawatan buruh pramatang yang terancam").

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Rawatan pembedahan pendarahan pada trimester kehamilan II dan III

Pilihan kaedah terapi bergantung kepada jumlah kehilangan darah, keadaan umum wanita hamil, jenis plasenta previa, tempoh kehamilan, dan kedudukan janin.

Dalam kes plasenta previa pusat tanpa pendarahan, penghantaran melalui pembedahan caesarean pada 37 minggu ditunjukkan secara terancang.

Jika pendarahan berjumlah 250 ml atau lebih, tanpa mengira tahap plasenta previa, penghantaran kecemasan melalui pembedahan cesarean ditunjukkan pada mana-mana peringkat kehamilan.

Oleh kerana perkembangan membran desidua yang tidak mencukupi di bahagian bawah rahim, lampiran padat plasenta, kadang-kadang pertambahan sebenar, sering berlaku. Dalam kes sedemikian, penyingkiran rahim ditunjukkan.

Dalam kes plasenta previa marginal, pengurusan mengandung boleh digunakan sehingga permulaan kelahiran spontan, dan amniotomi awal ditunjukkan semasa bersalin.

Pendidikan pesakit

Wanita hamil perlu dimaklumkan tentang kehadiran plasenta previa, keperluan untuk rehat seksual, rehat tidur, dan kemasukan segera ke hospital sekiranya pendarahan kecil dari saluran kemaluan berlaku.

Pencegahan

Pengurangan dalam bilangan keadaan yang menyebabkan implantasi abnormal telur yang disenyawakan - pengguguran, campur tangan intrauterin, penyakit radang organ genital dalaman.

Ramalan

Prognosis untuk kehidupan ibu dan janin adalah samar-samar. Hasil penyakit bergantung pada faktor etiologi, sifat dan keterukan pendarahan, ketepatan masa diagnosis, pilihan kaedah rawatan yang mencukupi, keadaan badan wanita hamil, dan tahap kematangan janin.

Sumber

1. Hull AD, Resnik R. 6th ed. Saunders; Philadelphia (PA): 2009. Placenta previa, plasenta akreta, abruptio placentae, dan vasa previa.
2. Perak RM Peletakan tidak normal: plasenta previa, vasa previa dan plasenta akreta. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Peningkatan risiko plasenta previa di kalangan wanita asal Asia. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Persatuan Perubatan Maternal-Fetal Opinion Clinical Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR Antepartum dan pendarahan selepas bersalin. Dalam: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editor. Obstetrik: kehamilan normal dan bermasalah. ed ke-5. Elsevier; Philadelphia (PA): 2007.
6. Perak RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Morbiditi ibu yang dikaitkan dengan kelahiran berulang kali melalui cesarean. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Insiden dan faktor risiko plasenta akreta/inkreta/percreta di UK: kajian kawalan kes kebangsaan. PLoS SATU. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH Placenta accreta dikaitkan dengan kehamilan IVF: tinjauan carta retrospektif. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Kehamilan parut Cesarean adalah pelopor plasenta yang melekat secara morbid. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Kejadian gangguan plasenta yang teruk. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Gangguan plasenta. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL Abruptio plasenta dan plasenta previa: kekerapan, kematian perinatal, dan merokok. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Gangguan plasenta ghaib selepas trauma ibu. Obstet Gynecol. 1988;71:449–453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Gangguan plasenta dalam kehamilan jangka dan pramatang: bukti untuk heterogeniti dalam laluan klinikal. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Berulangnya penyakit plasenta iskemia. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Hipertensi kronik dan risiko gangguan plasenta: adakah persatuan itu diubah suai oleh penyakit plasenta iskemia? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Gangguan plasenta di Amerika Syarikat, 1979 hingga 2001: trend temporal dan penentu yang berpotensi. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Gangguan plasenta dan kaitannya dengan hipertensi dan pecah membran yang berpanjangan: kajian metodologi dan meta-analisis. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Hasil perinatal dalam kehamilan tunggal dan kembar selepas pendarahan trimester pertama. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Mewarisi thrombophilia dan hasil kehamilan yang buruk. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Membantu teknologi pembiakan dan risiko komplikasi berkaitan kehamilan dan hasil kehamilan yang buruk dalam kehamilan tunggal: meta-analisis kajian kohort. Steril Subur. 2016;105(73–85):e6.
22. Siri Konsultasi Perubatan Janin Ibu Maternal. Diagnosis dan pengurusan vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Kehamilan ektopik parut Cesarean: etiologi, diagnosis, dan pengurusan. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Akibat yang tidak dijangka daripada peningkatan kadar kelahiran cesarean: plasenta akreta awal dan kehamilan parut cesarean. Satu ulasan. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Kehamilan perut lanjutan: kebimbangan klinikal yang semakin mencabar untuk pakar obstetrik. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Kehamilan perut lanjutan (semakan) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Rahim pecah di negara-negara miskin sumber. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA Morbiditi ibu dan janin yang berkaitan dengan pecah rahim rahim yang tidak berparut. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM WHO kajian sistematik kematian dan morbiditi ibu: kelaziman pecah rahim. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. American College of Obstetricians and Gynecologists Buletin amalan ACOG no. 115: kelahiran faraj selepas bersalin secara caesar sebelumnya. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Mengenal pasti faktor risiko untuk pecah rahim. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.